CAPITULO NO. 16 CRECIMIENTO YDESARROLLO DEL NIÑO EN SUS DIFERENTES EDADES Luis Manuel Avalos Chávez DCSP OBJETIVO TERMINAL Ante un caso real o simulado, al final del capitulo el lector será capaz de determinar si existen deficiencias en el peso, la talla o en el desarrollo psicomotor de un niño en cualquiera de las edades pediátricas. OBJETIVOS CONDUCTUALES 1.- Definir y explicar los términos crecimiento y desarrollo, señalando las variantes con la edad. 2.- Interpretar y explicar sus leyes. 3.- Juzgar factores que lo determinan. 4.- Comparar características del crecimiento y desarrollo por edades 5.- Analizar como influyen los factores ambientales, hereditarios, hormonales y sociales en el crecimiento. 6.- Valorar los principales factores causales de un crecimiento y desarrollo inadecuado. 7.- Describir las técnicas de evaluación en las diferentes edades.

INTRODUCCION Las medidas corporales y los rasgos sobresalientes del desarrollo, constituyen el mejor apoyo clínico para evaluar la salud del niño, pues el crecimiento físico y el desarrollo se apegan a un patrón relativamente uniforme y claramente definido. El conocimiento de este patrón es de importancia, ya que las enfermedades tienden a producir mayor daño cuando ocurren en periodos de crecimiento y desarrollo rápidos, que en momentos de cambios lentos. ¿Cuales son las cuestiones básicas que el médico que atiende niños debe conocer para evaluar su crecimiento y desarrollo ? Considero que son las siguientes: l.-¿Cuáles son los patrones normales ?. 2.-¿ En qué condiciones se alteran dichos patrones? 3.-¿ Cómo prevenir sus alteraciones ?. 4.-¿ Cuáles son las causas más frecuentes que lo alteran ?. Se entiende por crecimiento al aumento en el número y tamaño de las células, lo que incrementa la masa corporal viviente, por la acción combinada de replicación celular y aparición de materia viva. Desarrollo será la adquisición de funciones con aumento de la maduración, complejidad bioquímica y fisiológica de dichas funciones a través del tiempo. Crecimiento y desarrollo son dos fenómenos paralelos interrelacionados. De esta manera forman una sola unidad determinada por factores ambientales, neuroendócrinos y genéticos, que sólo por razones didácticas se describen de manera separada. El crecimiento y desarrollo tienen características propias que son: Dirección, velocidad, ritmo, momento y equilibrio. Describamos cada una de ellas : Dirección.- Esta es en sentido céfalo/caudal y próximo/distal, caracterizada por cambios anatómicos y funcionales que progresan de la cabeza hacia las extremidades y del centro a la periferia hasta alcanzar la madurez. Por ejemplo, la cabeza del feto de 28 semanas de edad gestacional representa la mitad de la longitud total del cuerpo del adulto (Ver fig. 1). Velocidad.- Es el incremento, por unidad de tiempo, que en las etapas tempranas de la vida intrauterina, experimenta su máxima rapidez y disminuye gradualmente hasta la edad adulta (Ver No.1). Ritmo o secuencia.- Cada tejido tiene un ritmo particular de desarrollo a través del tiempo . El nivel de madurez que alcanza para cada uno de ellos es diferente en determinado momento de la vida; así, el sistema nervioso central es el primero en alcanzar un desarrollo total, mientras que el aparato genital es el último en madurar ( Tabla No.2).

FIGURA No.1 CAMBIOS EN LAS PROPORCIONES CORPORALES ENTRE

EL FETO DE 28 SEMANAS Y EL ADULTO JOVEN Feto Adulto joven

Fuente: Avalos LM :Apuntes de Pediatría 1. Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara.

1989. Momento u oportunidad.- Cada tejido tiene una oportunidad particular en el tiempo para crecer, desarrollarse y alcanzar su madurez. En condiciones óptimas, dicho tejido crece en forma típica -en ritmo y velocidad-, lo que llevó a Scammon a describir el crecimiento de los tejidos en cuatro modalidades.

TABLA No.1

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO DE LA MASA ENCEFALICA Edad Duración Perímetro Vital en meses cefálico

Intrauterina 9 35 2.52 Lactante menor ll 36 l9.64 Lactante mayor l2 51 8.92 Preescolar 48 53 3.57 Escolar 48 54 l.78 Adolescente 72 56 3.57 Adulto 396 56 0.00

Fuente: Avalos LM: Apuntes de Pediatría I. 7mo. Semestre. Facultad

de Medicina. Universidad de Guadalajara. 1989. Equilibrio.- Aunque el crecimiento y desarrollo de los tejidos tiene diferente velocidad, se alternan entre ellos y alcanzan, en cada momento, el nivel armónico que tipifica al niño normal.

FACTORES QUE DETERMINAN CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Factores Ambientales: La nutrición es el factor ambiental que determina el crecimiento y a una nutrición adecuada, corresponde un crecimiento adecuado. El ambiente psicológico, definido como el conjunto de actitudes de los individuos que rodean al niño, tiene la misma correspondencia. El ambiente cultural, definido como el quehacer social, implica diferentes modalidades para que los integrantes de la colectividad se desarrollen en lo físico, en lo intelectual y en lo emocional. El ambiente social determina la organización de los individuos, y esta, a su vez, determina la capacidad de compra, la cual facilita el nivel de vida y define el grado de crecimiento integral de cada individuo. La herencia proporciona en los genes lo que podemos hacer, y el medio ambiente lo que en realidad hacemos. La influencia del medio ambiente sobre el niño, dotado de potencialidades genéticas, implica una capacidad de adaptación que alcanza su equilibrio.

TABLA NO. 2 COMPARACION DEL CRECIMIENTO DE TEJIDOS

SELECCIONADOS AL NACER Y A LOS 18 AÑOS

Tejido seleccionado en % por edad

recién nacido adolescente adulto

Testículos 2 g 17 g 12 Pené 5 cm 15 cm 33 Mama 10 g 250 g 4 Amigdalas 2 g 120 9 1

Músculo 2 Kg 60 Kg 3 Nervioso 900 g 1350 g 62

Fuente: Avalos LM: Apuntes de Pediatría 1. Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara. 1989.

TABLA No.3

DIVISION Y DURACION DE LA ESPECIE HUMANA POR EDADES Edad Duración Prenatal Concepción al nacimiento Recién nacido Nacimiento a 28 días Lactancia 28 días a los 24 meses Preeescolar 24 meses a 6 años Escolar Mujer 6 a 10 años Pubertad Mujer 11 a 13 años Adolescencia Mujer 14 años Juventud Hombre 18 a los 30 años Adulto 31 a los 50 años Vejez 51 años en adelante Fuente: Avalos LM : Apuntes de Pediatría 1. Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara. 1989

CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN LAS DIFERENTES EDADES: El proceso de crecimiento es continúo desde la concepción hasta la madurez. Sin embargo, no es uniforme, ya que cada edad es precedida y seguida por una breve modificación en el equilibrio, motivada por una brusca necesidad de readaptación frente a cambios internos y externos. Las diferentes edades de la especie humana son: EDAD PRENATAL O INTRAUTERINA. Esta edad se divide en: fase embrionaria, que abarca desde la concepción, hasta la 12 va. semana de gestación, fecha en que ya tiene forma humana el embrión; se puede identificar el sexo, y están formadas las 5/6 partes de sus aparatos y sistemas; mide 9 cm. En este periodo de organogénesis, ocurren muchas anomalías congénitas y su tasa de mortalidad es la más alta en la especie humana. Fase fetal, va desde la décima segunda, a la cuadragésima semana de gestación, y se caracteriza por rápido crecimiento. Estas etapas tienen una duración de 280 +-12 días promedio desde la concepción; aunque se han encontrado algunas diferencias según los grupos étnicos que se estudien. Siguiendo a Monie podemos considerar en esta etapa, tres ambientes fundamentales: a) Microambiente: representado por el útero y sus características. El cordón umbilical, la placenta y las alteraciones de dichos órganos, podrán afectar al crecimiento y desarrollo del producto (miomatosis, prolapso,l etc.) b) Matroambiente: lo integra el organismo materno como un todo, donde la gestación ideal debería ocurrir en la mujer entre los 20 y 30 años de edad, que estuviera integramente formada sin secuelas de enfermedad ni estigmas heredados, su talla, superior a 1.51 metros, con una paridad menor de cinco embarazos y periodos de intergesta mayor de 2 años y menor de 5, que reciba una dieta diaria de 2,200 calorías con 85 g de proteína de origen animal. c) Macroambiente: Formado por el ambiente externo que rodea a la futura madre, situación económica, grado de escolaridad, trabajo del esposo, estado civil, exposición a radiaciones ionizantes, tóxicos, infecciones, etc. En el nacimiento, se pasa del medio acuoso al aéreo, representa la culminación de una etapa en la que se ha luchado por mantener la dirección, ritmo, velocidad y magnitud del crecimiento. Si hubo circunstancias desfavorables que pudieron evitarse, bloquearse o controlarse , el resultado será un ser vivo sano o habrá un aborto, un óbito o un producto enfermo. El recién nacido ha de adaptarse a la vida extrauterina; siendo la respiración el acto más urgente y rápido que debe realizar. Al suprimirse la circulación placentaria, se efectúa una readaptación del flujo sanguíneo «invirtiéndose» para establecer una circulación de izquierda a derecha. La pérdida de peso, los primeros días, se debe a la pérdida de agua; ya que es incapaz de concentrar adecuadamente la orina. Su madurez renal se completa entre la tercera y cuarta semana de vida,en este lapso el contenido de agua corporal es mayor que en otras edades. Al nacimiento , el sistema nervioso no está completamente mielinizado, actúa por reflejos primitivos preestablecidos propios de la especie. Con ellos, logra respuestas de tipo nociceptivo y no-nociceptivo; presenta automatismos primarios que son transitorios durante el primer mes de vida , como el reflejo de prensión, extensión cruzada, Moro , de la marcha, reacción de

enderezamiento, etc. A medida que crece, estos reflejos desaparecen paulatinamente y son sustituidos por los de la cabeza, la modificación del tono, la aparición de la mímica, etc. LACTANTE Se considera lactante al niño que su principal alimento es la leche. Lo más sobresaliente de esta etapa, es el rápido crecimiento y desarrollo general y especializado que sigue una dirección céfalocaudal, resultando que el lactante duplica su peso a los cuatro meses y lo triplica a los doce. La superficie corporal y la talla se duplican al año y a los cuatro años, respectivamente. La capacidad gástrica, de 50 cm cúbicos al nacre se triplica a los tres meses, alcanzando al año de edad los 300 ml.La grasa se acumula rápidamente durante la vida intrauterina y los primeros nueve meses; el músculo, durante los primeros seis años. El agua disminuye del 75 al 60% en relación al peso corporal durante el primer año de la vida.Los dientes caducos aparecen entre los cinco y nueve meses; siendo lo incisivos medios inferiores, los primeros que aparecen; al cumplir el año, se tienen de seis a ocho dientes. La inmunidad natural se desarrolla a medida que el niño se pone en contacto con agentes adversos, resultando que la lactancia es un periodo con elevadas tasas de morbilidad por infecciones. Otra característica del lactante, es la rápida maduración motora; al segundo mes de vida es capaz de liberar la nariz y la boca cuando se le coloca en decúbito ventral; al tercer mes, levanta la cabeza hasta la posición erguida; a los cinco, reconoce objetos y trata de tomarlos, se mantiene sentado con ayuda ; a los seis meses, puede cambiar de decúbito dorsal a decúbito abdominal; del séptimo al octavo mes de vida, se sienta solo y se mantiene por más de diez minutos; gatea entre el octavo y noveno; inicia la bipedestación con ayuda y a los doce o quince meses, inicia la marcha solo. Este desarrollo motor va paralelo con el desarrollo intelectual y afectivo y el lactante supera la adaptación del recién nacido, logrando las habilidades que le permiten iniciar la adquisición del significado del mundo y de sí mismo. A los tres meses ocurre el primer nivel organizador del lactante con la sonrisa social; es capaz de emitir sonidos; a los ocho, pronuncia consonantes repetidas como ma-má, ne-ne; a los diez meses, es menos dependiente de la presencia física de la madre e inicia el balbuceo. A los doce meses inicia el tercer nivel organizador con el «no» en sentido semántico de tal. Al terminar la lactancia, surge la capacidad de discriminar las distancias, volúmenes, colores; es capaz de emitir sonidos, entendiendo parte del lenguaje hablado principiando con el uso del no. Termina de ser lactante, cuando la leche ya no es su alimento predominante PREESCOLAR. Durante el tercero , cuarto y quinto años de la vida, el niño gana dos kilogramos de peso por año, y de 6 a 8 cm de talla, esto es constante. A los 36 meses, tiene su dentición completa; maneja la cuchara, controla el esfínter vesical y anal; puede subir escaleras, saltar, brincar con un solo pie; domina el lenguaje hablado distinguiendo persona, género y número. Los niños con problemas, pueden presentar enuresis, succión del pulgar, dificultades del aprendizaje o el lenguaje, hiperquinesia, agresividad, etc. Las patologías diagnosticadas más a menudo, son la desnutrición e infecciones de las vías respiratorias. ESCOLAR. En esta edad, el promedio de aumento es de 3 a 3.5 Kg. por año, siendo constante el crecimiento; la talla aumenta 6 cm por año; el perímetro cefálico 3 cm. En todo este periodo, casi alcanza el

primer metro del adulto; también brotan los dientes permanentes y se desarrollan los senos frontales.Durante los primeros años escolares se incrementa el desarrollo cognitivo, preparando al escolar para la lectura y aritmética. Adquiere seguridad en sus relaciones familiares, lo que aviva su deseo de aprender y conocer. Su objetivo en esta etapa es lograr la socialización. Se impulsa el lenguaje escrito y se aprende a manejarlo. ADOLESCENTE. Se entiende por pubertad, a los cambios físicos, hormonales y de funcionamiento, que experimenta el ser humano entre los once y dieciocho años hasta terminar con los procesos básicos de crecimiento. Se llama crisis puberal a la posibilidad de ejercer funciones de reproducción en esta edad. El término adolescencia se aplica a los cambios psicológicos, a las actitudes emocional y sociales, adaptadas al ideal perseguido, para tomar un lugar entre los adultos en igualdad de condiciones y a la elaboración de un plan personal de vida. Este periodo se caracteriza por los siguientes rasgos íntimamente relacionados: a) Aceleración estatural manifestada por el aumento de talla de 20 cm en los varones y 20 Kg de peso, fenómeno que acontece entre los 12 y 15 años, variando de aparición y duración, de un niño a otro. En la mujer comienza dos años antes que en los varones y es menor, o sea, de 8 a 10 cm por año en talla y 10 Kg en peso aproximadamente. b) Existen cambios en la composición corporal manifestados por distribución de la grasa corporal, en forma diferente y en distinta cantidad, lo que acentúa el dimorfismo sexual. Entre los 12 y 20 años se completa el crecimiento de la base del cráneo; la hemoglobina y el hematócrito son mayores en el varón; y la presión arterial alcanza las cifras del adulto. c) Aparición de los caracteres sexuales secundarios, manifestados por aumento del volumen testicular y del escroto, seguido por aumento del tamaño del pene; coincidiendo con la aparición del vello pubiano, axilar y facial. Las poluciones nocturnas aparecen un año después de estos cambios. En las mujeres, se incrementa la anchura de la pelvis antes de la menarquia; lo primero es el desarrollo de las glándulas mamarias, seguida del vello pubiano, el vello axilar aparece un año después. Hay cambios de la mucosa vaginal, así como en la acidez (pH) de la vagina estableciéndose como flora normal, el bacilo de Dóderlein. La menarquia aparece a los 12 años, +- 9 meses, pero depende del estado de nutrición de la niña, la cual solamente aumenta 6 cm en talla, después de la primera menstruación. Pueden existir irregularidades menstruales, dismenorrea y ciclos anovulatorios; aparece el acné, el cual es más frecuente en el varón. Los testículos de 2 gramos antes de los once años, llegan a 17 gramos después de los 18 años; el pene triplica su longitud; en la mujercita, el útero y la vagina se desarrollan simultáneamente a las glándulas mamarias, doblando su peso los ovarios durante la pubertad. El desarrollo de los caracteres sexuales secundarios depende de la secreción de gonadotrofinas (LH y FSH), las que aumentan en el suero de ambos sexos, alcanzando niveles iguales al adulto: en la mujer, entre los 14 y 16 años; y en el varón, entre los 16 y 17 años. El adolescente tiene necesidad de desarrollar su individualidad y voluntad; autoafirmarse, independizarse, en conclusión: ser un adulto maduro.

ETIOLOGIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO INADECUADOS. 1.- Ingesta Inadecuada de Nutrientes. 1.1 Bajo poder de compra de la mayoría de la población. 1.2 Dieta hipocalórica, hipograsa e hipoprotéica en la población. 1.3 Hábitos culturales ancestrales e inadecuados. 1.4 Poca educación formal en relación a nutrición. 2.- Infecciones Sistémicas Frecuentes. 2.1Virales, Bacterianas, Parasitarias 3.- Anomalías Congénitas. 3.1 Cardiopatías , labio y paladar hendido, trisomía 21, hipertrofia congénita del píloro, malrotación intestinal, síndrome de Turner. 4.- Alteraciones de la Absorción. 4.1 Malformaciones congénitas cardiovasculares, renales, intestinales, hígado vías biliares. 4.2 Parasitosis como giardiasis, strongyloidiasis. 4.3 Alteraciones del metabolismo hipotiroidismo, deficiencias vitamínicas y errores metabolismo de los nutrimentos. 4.4 Enfermedades que producen absorción intestinal deficiente,como la fibrosis quistita del páncreas y la alergia a la proteína de la leche. 4.5 Enfermedades de la colágena, lupusy púrpura de Henoch. 5.- Aumento pérdidas y requerimientos 5.1 Convalecencia de enfermedades agudas (diarrea, neumonía), 5.2 Cardiopatía, enfermedad celiaca, etc. 5.3 Diabetes mellitus, hipertiroidismo, neoplasias, etc. 6.- Endocrinopatías. 6.1 Hipotiroidismo, enanismo hipopituítario, etc. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1.- Talla baja constitucional. 2.- Talla baja primordial. 3.- Hipopituitarismo idiopático. 4.- Síndrome de privación emocional. CAUSAS FRECUENTES DE ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO. El estudio de la epidemiología del crecimiento y desarrollo, es análogo al de la nutrición y desnutrición en nuestro país. Observemos el tipo de alimentación consumida la semana previa al Censo Nacional de Población en 1970. Con los datos del Cuadro No.2 , se podría formular la hipótesis de que cuando menos el 20 ó 30 % de la población, presenta desnutrición en México y por ende, retardo en el crecimiento o talla baja. Además de presentar posibles trastornos en el desarrollo. En el mismo censo, se puede evaluar lo relativo al saneamiento ambiental, así como al ingreso económico, al consumo de alimentos y al número de nacimientos.

Estos indicadores muestran en nuestro país, un bajo nivel de vida en casi todas las zonas geoeconómicas; la existencia de estos niveles explica tanto la presencia de desnutrición en lactantes y preescolares, así como la elevada morbilidad y mortalidad infectocontagiosa, determinando, que los que logran salvarse, ostentarán talla baja. Dependiendo del tiempo que duren estos factores actuando en la población, ocurrirá lo que viene sucediendo con los Masahuas del estado de México, donde sus mujeres cada día son más bajas, lo contrario a lo que pasa con los universitarios mexicanos, que al parejo con los de otros países, cada día son más altos. Este fenómeno se llama crecimiento secular y es universalmente aceptado, observándose en todos los estratos poblacionales. Aunque las cifras de niños con alteraciones del crecimiento y desarrollo no son exactas en México ,podemos considerar que, dependiendo de la clase social a que pertenezcan, aproximadamente el 50% de los niños presentan grados de desnutrición variable que repercuten en su crecimiento y desarrollo para formar niños de talla baja. En México nacen aproximadamente tres millones de niños al año, de los cuales la mitad pertenecen a familias que no tienen recursos económicos suficientes para cuidarlos y alimentarlos adecuadamente. Se estima que morirán unos 100,000 a 130,000 niños ,y el resto crecerá y se desarrollará precariamente, sin alcanzar al máximo sus capacidades físicas e intelectuales. Estas situaciones, extremadamente nocivas, comprometen el futuro del país.

CUADRO NO. 2 POBLACION QUE CONSUMIA Y QUE NO CONSUMIA CARNE, LECHE, HUEVO

Y PESCADO DURANTE LA SEMANA PREVIA LA REALIZACION DEL CENSO EN DIFERENTES ZONAS DE LA REPUBLICA 1970.

Número Zona A+ B++ C+++

1o. III 20.4 20.8 58.8 2o. VII 21.3 16.6 62.1 3o. I 23.8 12.2 64.0 4o. VI 25.4 22.8 51.8 5o. II 26.9 11.2 61.9 6o. VIII 28.3 24.8 46.9 7o. V 30.1 I5.7 45.9 8o. IV 43.1 16.6 40.3

A+ Por ciento de la población que no consumió ninguno de los alimentos básicos durante la semana. B++ Por ciento de población que consumió los 4 alimentos de 1 a 3 días a la semana. C+++ Por ciento de población que consumió 4 alimentos 4 a 7 días x semana. Martínez y Col. del Instituto Nacional de la Nutrición, han realizado estudios en comunidades rurales mostrando que las madres mal alimentadas, no pueden aumentar su producción láctea más arriba de los 700 ml. por día, cantidad que aportan principios nutritivos para un niño de 7 Kg. de peso. Momento en que estos niños tienden a disminuir su velocidad de crecimiento. Los síntomas son tan comunes que pasan desapercibidos tanto para los padres como para los médicos. A continuación se enumeran los más sobresalientes: Disminución del peso y la talla, niño que no crece de acuerdo a su percentila del nacimiento, niño «muy bueno» según los padres que no

es nada «latoso». El diagnóstico se establece usando adecuadamente las técnicas de evaluación del crecimiento y desarrollo que se describen a continuación: TECNICAS DE EVALUACION DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO: El crecimiento del organismo se mide por el aumento de la masa corporal valorada mediante el peso y la talla, el perímetro cefálico, con lo cual puede deducirse la superficie corporal. Superficie corporal = Peso Kg x 4 + 7 / Peso Kg + 90 Para interpretar adecuadamente estas medidas, y obtener de ellas la mayor información, es necesario comparar el valor del parámetro explorado con patrones de referencia obtenidos del estudio de niños normales de la misma edad, sexo y clase social. Dichos patrones deben incluir las características de dispersión de una muestra aleatoria con distribución normal, en donde la zona central comprende el promedio más una desviación estándar; incluye el 66 por ciento de los individuos. El promedio mas dos desviaciones estándar, comprende el 95 por ciento de los individuos, y el promedio más tres desviaciones, incluirá el 99.7 por ciento de la población estudiada. La segunda técnica consiste en representar las desviaciones estándar por medio de porcentajes (percentiles). El número de estos indica la posición que un individuo ocuparía en la serie total de 100 sujetos; así, por ejemplo, el percentil 90 nos daría el valor del nonagésimo niño para un grupo de cien; de los cuales, 89 serían más bajos y 10, más altos. Si utilizamos gráficas de distancia, la variable independiente sería la edad cronológica y la dependiente, el peso y la talla. En nuestro medio contamos con las curvas de crecimiento intrauterino Jurado, Avalos, etc.), y para edades posteriores, las de Ramos-Galván, Faulhaber y las cartas antropométricas de Cuba, así como las del NCHS, que proporcionan información sobre la dirección y ritmo del crecimiento. En las curvas de velocidad se estudian los incrementos de peso por unidad de tiempo. Las más usadas, son las de Tanner, donde para situar el valor obtenido, al medir a un niño en ambas gráficas, se sigue el método de coordenadas cartesianas en las que las abscisas corresponden a la edad cronológica, y las ordenadas, al peso y la talla. El punto en que convergen las líneas de cada valor, será la posición percentilar del niño en estudio. Al seguir un caso, debe recordarse que un niño normal crece siguiendo un mismo canal percentilar. Un cambio es indicativo de crecimiento anormal. Así mismo, se considera anormal el crecimiento por fuera de tres desviaciones estándar o por abajo del percentil tres. Por arriba del percentil 110 se traduce en obesidad. Para obtener información veraz y útil, es necesario observar técnicas de medición tan exactas como sea posible, v. gr. Peso.-Se obtiene con el niño en ropa interior, reduciendo el peso. Talla.- Debe ser tomada con el niño descalzo, de pie, los talones en ángulo de 45 grados , espalda y nalgas en contacto con la superficie posterior del pediómetro, puede ser la pared del consultorio. La cabeza con vista al frente, donde la órbita y meato auditivo externo, formen un plano horizontal que no se altere al momento de hacer el «estiramiento», técnica que reduce al mínimo, la variación que tiene lugar entre la noche y el día.

Perímetro cefálico.- Se obtiene pasando la cinta métrica por el occipucio, glabela y protuberancias parietales. Circunferencia de pierna.- Se mide con el niño de pie, y con las piernas separadas veinte centímetros, con el peso igualmente distribuido en ambas extremidades. Es útil para valorar el estado nutricional infantil. Circunferencia del brazo.- Se toma con el individuo sentado, dejando que el brazo izquierdo cuelgue libremente a lo largo del cuerpo , se efectúa la medición entre el acromion y el olécranon. En aras de la exactitud se deben observar cuidadosamente todos los procedimientos señalados. EVALUACION DE LA MADUREZ BIOLOGICA Al evaluar 1000 escolares de catorce años de edad, encontraremos enormes diferencias entre ellos, tanto en la talla, como en el desarrollo sexual y psicomotor. En el extremo inferior de la escala resultante suele encontrarse un niño que aparente 10 años, y en el extremo opuesto, uno que aparente 18 años. Existen diferencias en el ritmo de crecimiento en todas la edades, diferencias que serán más marcadas cuando comparemos ambos sexos, las mujeres maduran dos años antes que los varones. Estas variantes fisiológicas, morfológicas y sexuales, se pueden medir evaluando el crecimiento y desarrollo con la edad dental, la edad ósea y la evaluación comparativa mediante tablas de crecimiento y desarrollo como las de Ramos-Galván, Faulhaber, de Cuba, Denver, NCHS, etc. La edad dental.- Puede obtenerse al contar los dientes presentes y compararlos con la norma establecida para la edad. La primera dentición aparece entre los seis meses y el segundo año de edad, utilizándose como medida de madurez durante este periodo. La dentición permanente, sirve de medida entre los 6 y 13 años. Fig 2. La edad ósea.- Es el indicador más usado de maduración fisiológica. La maduración ósea se juzga teniendo en cuenta el número de centros de osificación presentes y el grado de desarrollo de cada uno en el momento del examen; en la práctica, la radiografía de mano y muñeca izquierda, representan la evaluación más conveniente y adecuada. Los datos son: a).- Número y tamaño de los núcleos de osificación b).- Tamaño, forma y nitidez del contorno óseo. c).- El grado de fusión entre epífisis y diáfisis. Siguiendo el método de Greulich Pyle, las áreas del cuerpo que proporcionan mayor información en el recién nacido, son: la rodilla y pie, los núcleos distal del fémur y proximal de la tibia, el cuboides y el astrágalo. En los lactantes, estarán presentes dos o tres núcleos; en el preescolar, evaluando mano u rodilla; a los tres años, deberán existir tres núcleos en el carpo, además del distal del radio. A los cuatro años existirán cuatro núcleos y en las rodillas, el núcleo proximal del peroné y la rótula. A los siete años tendrá siete núcleos y el proximal del radio; a los ocho años aparece el calcáneo y a los nueve, observaremos el del codo. Esta evaluación debe practicarse en radiografía de mano izquierda, pie y codo del mismo lado.

TABLA No. 3

DETERMINACION DE LA EDAD OSEA CON RELACION AL NUMERO DE NUCLEOS DE OSIFICACION PRESENTES EN EL NIÑO

Edad Número de núcleos Recién nacido 1 + fémur Lactante 2 ó 3 Preescolar: de 3 años 3 de 4 años 4 Escolar: de 7 años 7+ proximal del radio de 8 años 8 + calcáneo de 9 años 9 + el del codo Fuente: Avalos LM: Apuntes de Pediatría 1. Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara. 1989.

TABLA No. 4 EDAD DENTAL

I = Incisivos 6 a 9 meses P = Premolares 12 a 15 meses C = Caninos 18 a 20 meses M = 2do.Premolares 24 a 30 meses

Diagnóstico laboratorial y de gabinete.- El diagnóstico por el laboratorio incluye pruebas como la determinación de: hormonas tiroideas T3 y T4; Yodo butanoico, hormona del crecimiento por radioinmunoanálisis en plasma sanguíneo, cariotipo y cromatina sexual, y los exámenes apropiados de acuerdo a la patología existentes que determine la talla escasa o baja. En los exámenes de gabinete el más importante es la edad ósea determinada en la mano izquierda, según Greulich Pyle. Diagnóstico diferencial.- La causa más común de crecimiento inadecuado es la pobre ingestión de nutrientes, provocando la desnutrición llamada primaria; seguida por las anomalías congénitas, como las malformaciones del corazón y tubo digestivo después, el hipotiroidismo y por último, las endocrinopatías. El pronóstico.- Dependerá de la eficacia y oportunidad con que se elabore el diagnóstico y del tratamiento instituido. Por eso el médico que atiende niños, siempre deberá pesar y medir a su paciente, por que sólo esa acción le permitirá detectar algún retardo en el crecimiento físico y le ayudará a establecer el diagnóstico y tratamiento apropiados. Resumiendo a mayor retraso en el diagnóstico y tratamiento, el pronóstico es menos favorable.

PREVENCION. La prevención estará dirigida a que la población tenga la misma oportunidad de adquirir los alimentos necesarios para una buena nutrición, y que toda la población tenga acceso a los servicios de salud para establecer un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.Incrementar el nivel de vida de la comunidad nacional en mi opinión es el único remedio profiláctico. TRATAMIENTO. El tratamiento se puede establecer adecuadamente con una buena nutrición, y la corrección de la causa determinante del problema varía desde el uso de alimentos hasta el uso de hormona del crecimiento en caso de poder establecer el diagnóstico de enanismo hipopituitario. Pos ultimo es necsario enfatizar que isin depender de la ideología procesada lo que realmente determina el crecimiento y desarrollo disminuidos son los factores ambientales y el más importante es la alimentación que tiene un costo entonces dependiendo de la cantidad de dinero invertido en la alimentación se explica la talla mayor observada en sectores de una misma población.

FORMULAS Y REGLAS NEMOTECNICAS Edad gestacional en semanas =Talla x 0.8 Edad gestacional en semanas =Talla / 1.25 Perímetro cefálico = (Talla/2)+10 Estatura del adulto= Talla x 2 a los 2 años Estatura a los cuatro años =Doble de la talla al nacer Estatura a los doce años = Triple de la talla al nacer Aumento talla por mes 1er año = 4,3,3,2,2,2,1,1,1,1,1 Aumento talla por año = 10,10,6,6,6,6,6,etc, Superficie corporal = Peso kgx4+7/Peso kg+90 Peso en kilogramos = Edad en meses x 9/10 Peso al cuarto mes = Lo doble del peso al nacer Peso al año =Lo triple del peso al nacer Peso en kg hasta los 10 años = Edadx2 + 8 Peso en kg hasta los 18 años= Edadx2.5 + 10

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