Crisis asmatica

Crisis asmaticaCabrera cardenas Julio

Que es?

Son episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias u opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo espiratorio (PEF).

Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN

PREVALENCIA

Según el estudio ISAAC en Latinoamérica, entre 4,1 y 32,1% de los niños tienen asma. No hay duda de que la prevalencia y la morbilidad por la enfermedad han aumentado. En Colombia, de acuerdo con el Estudio Nacional de Prevalencia, cerca de 40% de los niños con asma han tenido, al menos, una consulta por urgencias o una hospitalización al año como consecuencia de una crisis, lo que resalta el impacto negativo que causan las crisis en términos de calidad de vida, con ausentismo e s col a r, l abor a l y cos to económi co importantes.

Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-

junio de 2008

Patogenia

Estrechamiento progresivo de la vía aérea

Inflamación bronquial Broncoespasmo

Aumento de la resitencia al flujo aéreo

Hiperinsuflación pulmonar Alteración de la relación V/Q

Aumento del trabajo respiratorio

Fatiga muscular

Insuficiencia respiratoria Muerte

Características evolutivas de laexacerbación asmática

Tipo I (Instauracion lenta) Tipo II (Instauracion rápida)

Inicio progresivo Inicio súbito (asma hiperagudo)

Deterioro progresivo ( > 6 hs.; días ó semanas)

Deterioro rápido ( < 6 hs)

80-90% de los ptes. 10-20 % de los ptes.

Predominio en mujeres Predomino en hombres

Desencadenante : Infección respiratoria o falla del tartamiento

Desencadenante: Alergenos, ejercicio, stress

Obstrucción menos severa al inicio

Obstrucción más severa al inicio

Lenta respuesta al tto. Más internaciones

Rápida respuesta al tto. Menos internaciones

Inflamación de la vía aérea Broncoespasmo

Evaluacion de paciente

Evaluacion

La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento y por lo tanto es esencial hacer una rápida evaluación inicial del paciente. La valoración de la crisis se realiza en dos etapa:

Inicial : Sus objetivos son: identificar a los pacientes con factores de riesgo, identificar los signos y síntomas de compromiso vital y medir de forma objetiva el grado de obstrucion, mediante la determinación del PEF y su repercusión en el intercambio gaseoso.

Tras la respuesta al tratamiento. Sus objetivos son: comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción alflujo aéreo respecto a los valores iniciales y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas.


EVALUACION INICIAL- Historia clica

- Exploracion fisica-Examenes complementarios

Como se realiza?

Historia clinica

Interrogatorio enfocado a los aspectos relacionados con el asma.

Tratamientos realizados ultimas dosis previas.

Identificar factores de riesgo

Factores de riesgo para muerte por asma

Episodios previos de ingreso en UCI o intubación/ventilación mecánica.

Hospitalizaciones frecuentes en el año previo. Múltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el año

previo. Mala percepcion de la gravedad, trastornos psicológicos

(actitudes de negación) o enfermedades psiquiátricas (depresión) que dificulten la adhesión al tratamiento.

Comorbilidad cardiovascular. Abuso de agonista β2 Adrenérgico de acción corta. Instauración brusca de la crisis.* Pacientes sin control periódico de su enfermedad


Evaluacion inicial

Examen fisico (Tener en cuenta Tabla de la gravedad de la crisis). Inspeccion, auscultacion.

La apariencia general del pacienteLos signos vitalesEspirometría , medic ión del flujo espi ratorio pico (PEF)

Gravedad de las crisis de asma (GINA)

Frecuencia respiratoria en niños• Menor de 2 meses < 60 min• 2 a 12 meses <50 min• 1 a 5 años <40 min• 6 a 8 años <30 min

Límite de f. cardiaca en niños• Lactantes 2 a 12 meses < 160 • Preescolar 1 a 2 Años < 120 • Escolar 2 a 8 años < 110

LEVE MODERADA GRAVE PARO RESPIRATORIO INMINENTE

DISNEA Al caminar Hablando. Lactantes, llanto debil y corto, dificultad alimentarse ,

En reposo.Lactantes,dificultad alimentarse.

POSICION Puede estar acostado

Prefiere estar parado

Hacia adelante

HABLA EN Oraciones Frases Palabras

ESTADO DE CONCIENCIA

Puede estar agitado

Generalmente,agitado.

Generalmenteagitado.

Adormecido o confuso

F. RES Aumentada aumentada + de 30 mins

USO DE MUSCS ACC. Y RETRACCION

No Usualmente Usualmente Movimientos paradojicos T-A

SIBILANCIAS Moderadas Fuertes Usual. fuertes Ausente

F. cardiaca < 100 100 - 120 >120 Bradicardia

Pulso paradojico Ausente presente presente Ausente

PaO2 Normal > 60mmHg <60 Sianosis

PaCO2 <45 (mar)< 35 mmHg

<45 (mar)< 35 mmHg

>45 (mar)>35 mmHg

FEP >80 60 -80 <60

%SaO2 >91 a 95% 85 a 90%

91 a 95% (mar)85 a 90

<90% (mar)<85%

Examenes complementarios

Radiografía Si es primera crisis Sospecha de complicación

Oximetria de pulso Gases arteriales : en el más crítico

Oximetria de pulso

Unico parametro objetivo en < de 5 años

Monitoreo periodico obligado Hipoxemia signo precoz de obstruccion

severa Buen predictor de requerir

Hospitalizacion Valor pronostico importante

Gases arteriales

No se recomienda de rutina

Paciente muy critico Sospecha de insuficiencia respiratoria En niños con Saturacion de oxigeno

baja por oximetria

Tratamiento

Terapia inicialLos objetivos :

- Evitar la muerte del paciente-Revertir con rapidez la obstrucción

de la vía aérea. - Corregir clínicamente la hipoxemia

- Restaurar la función pulmonar lo antes posible.-Establecer un plan de manejo a largo pl a zo

pa r a evi t a r nueva s c r i sis


Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro des a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s . 1998;38:156-65.

Terapia

Oxigenoterapia

Broncodilatadores• Beta2: inhalados, nebulizados, IV• Bromuro de Ipratropio• Sulfato de Magnesio• Teofilina

Antiinflamatorios• Glucocorticoides: Sistémicos

1. Asthma Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm.

2. British Guideline on the management of asthma (SIGN Updated November 2005). A national clinical guideline. British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign63.pdf

3. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006. http://www.ginasthma.com/4. Guía de Práctica Clínica sobre Asma. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, 2006. Disponible en: http://www.avpap.org

http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm

http://www.sign.ac.uk/pdf/sign63.pdf

http://www.ginasthma.com/

http://www.avpap.org/

Oxigenoterapia

Conseguir una Sat O2 ≥ 92%

Gloval iniciative for asthama 2010

Broncodilatadores• Beta2: inhalados, nebulizados, IV

• Bromuro de Ipratropio• Sulfato de Magnesio

• Teofilina

Agonistas β2adrenérgicos

(Inhalados – nebulizados-sistemico)

Son la piedra angular en el tratamiento de la crisis asmática. Actúan estimulando la síntesis de AMP cíclico,que es el metabolito activo responsable de la relajación del músculo liso.

El agonista β2 de acción corta más usado es el salbutamol

Dosis: nebulización minima es de 2,5 mg. Se puede calcular según el

peso, a razón de 0.05mg - 0,15 mg/kg, sin pasar de 5 mg por dosis cada 20 minutos por tres dosis. (depende de la severidad)

En nebulización continua, de 10 a 15 mg por hora (0,5 mg/kg por hora) de preferencia con oxígeno a un flujo de 6 a 8 litros por minuto. Se debe diluir con un mínimo de 4 ml de solución salina al 0,9%.

Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s .1998;38:156-65. Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la

crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.

Agonistas β2adrenérgicos

Inhalaciones: 2 – 4 inhalaciones cada 20 mins en la primera hora luego 2-4 inhalaciones cada 3 o 4 horas (leves) 6-10 inhalaciones cada 1-2 horas (moderadas)

Sistemico dosis salbutamol: – 200 µg IV en 20 min seguido por 0,1-0,2 µg/kg/min.

Formeterol aunque es de accion prolongada tambien es utilizado dosis de 24-36 µ.

Gloval iniciative for asthama 2010Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de

2008

Bromuro de Ipratropio(Nebulizado – inhalado)

Los anticolinérgicos actúan inhibiendo la broncoconstricción mediada por el GMP cíclico.

El más usado es el bromuro de ipratrop i o ; d e b

e s e r c o n s i d e r a d o c omo coadyuvante junto con un agonista β2de acción corta por sus efectos sinérgicos, en las crisis asmáticas moderadas a graves, y en leves que no responden adecuadamente al agonista β2 solo. Esta terapia debe iniciarse antes de proponer el uso de metilxantinas.

Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.

Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s .1998;38:156-65.R e y e s M , A r i s t i z á b a l G , L e a l F. Neumología pediátrica. Infección, alerg i a y e n f e r m e d a d r e s p i r a t o r i a d e l niño. Quinta edición. Editorial Médica

internacional Panamericana. Bogotá. 2006;558-63.

Bromuro de Ipratropio

Dosis: inicia con 0,25 mg en niños con menos de 40 kg de peso y de 0,5 mg con menos de 40 kg, cada 20 minutos por tres dosis.

La dosis de mantenimiento con menos de 40 kg

de peso es de 0,25 mg y, con mas de 40 kg, de 0,5 mg cada 2 a 4 horas.

2-4 inhalaciones cada 20 minutos por una a tres

horas y, luego, igual dosis cada 4 a 6 horas.

Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.

Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s .1998;38:156-65.R e y e s M , A r i s t i z á b a l G , L e a l F. Neumología pediátrica. Infección, alerg i a y e n f e r m e d a d r e s p i r a t o r i a d e l niño. Quinta edición. Editorial Médica

internacional Panamericana. Bogotá. 2006;558-63.

Sulfato de magnesio

El uso del sulfato de magnesio NO se recomienda de rutina en las exacerbaciones de asma.

Su efecto se produce mediante relajación del músculo liso por disminución de la entrada del calcio.

Hay estudios que demuestran que,en pacientes con crisis asmática grave con un broncoespasmo pronunciado con volumen espiratorio forzado en un segundo menor del 25% del valor predicho, la administración de sulfato de magnesio mejora la obstrucción al flujo de aire y disminuye la estancia hospitalaria.

Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s . 1998;38:156-65. Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños.

México. 2004;13(3):109-19.S o c i e d a d A r g e n t i n a d e P e d i a t r í a . Consenso Nacional Asma Bronquial en la Infancia Criterios de diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires, Argentina.

2006;5-30.Becker C, Bérubé D, Chad Z, Dolovich M, Ducha rme F, D’Ur zo T, Erns t P, F e rg u s o n A, Gi l l e s p i e C , Ka p u r S , Kovesi T, Lyttle B, Mazer B, Montgomery M, Pedersen S, Pianosi P, Reisman J, Sears M, Simons S, Spier S, Thivierge S, Watson W, Zimmerman W. Canadian Paediatric Asthma Consensus guideline. JAMC • 13

sept. 2005;173(6)

Sulfato de magnesio

Dosis: 25mg/kg IV

Los efectos colaterales incluyen: sedación y relajación levepérdida de los reflejos osteotendinososRubor Depresión respiratoria hipotensión.

Los pacientes con disminución de la función renal deben ser controlados en forma estrecha pa r a evi t a r los e f e c tos tóxi cos causados por la depuración renal del magnesio

Teofilina oral o aminofilina intravenosa

han sido ampliamente estudiadas; hay reportes que recomiendan precaución al utilizar estos fármacos por su bajo índice terapéutico y la estrecha relación entre su dosis terapéutica y su dosis tóxica.

Se ha observado que el efecto broncodilatador de la teofilina se alcanza con dosis mucho más elevadas que las dosis terapéuticas habituales, por lo que consideramos que estos medicamentos sólo deben utilizarse actualmente en pacientes con crisis asmáticagrave resistente cuando otras terapiashayan fallado. Es importante recordar q u e p u e d e n d i s m i n u i r l a t a s a d e intubación en pacientes con crisis grave.

Amiofilina dosis de 5 – 6 mg/kg a pasar en 30 min, seguido por 0,3-0,9 mg/kg/h IV - oralVásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento

de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.

© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN

ANTIINFLAMATORIOS

Corticoides(Oral – IV)

Aceleran la resolución de la exacerbación y pueden ser utilizados en las crisis, except o e n l a s l e v e s especialmente si:

• Hay fallas en la terapia inicial con agonistas β2.• Se desarrolla crisis a pesar de que el paciente esté recibiendo glucocorticoides

orales.• Las exacerbaciones previas requirieron

glucocorticoides orales.Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento

de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.

Corticoides

La dosis sugerida de glucocorticoide sistemico es de 1 mg – 2mg por kilogramo de peso al día, durante 3 a 5 días

Via oral - En todo en que no este contraindicada esta

(vomito, distencion, SDR severo)• Prednisolona: 1-2 mg/k/dia 3 a 5 dias

Endovenoso • Metilprednisolona

2 mg /k/ dosis inicio 1mg / K/ dosis c/6 h primeras 48horas1mg-2mg/k /dia • Hidrocortisona: 4-6mg/kg

Dosis equivalentes

FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA 2009

OTROS

Antibioticos : No indicados Terapia respiratoria : No indicada Mucoliticos : NO indicados Hidratacion : Cuidadosa

TERAPIA DEPENDIENDO DE LAS CRISIS ASMATICAS

Tratamiento de la crisis asmática leve

a . Agonistas b2. Se usa salbutamol inhalado, con espaciador o sin él, o en nebulizaciones a las dosis ya recomendadas cada 20 minutos por una hora y, de acuerdo con la respuesta clínica, se espaciará para ser a dmi n i s t r a d o c a d a h o r a d u r a n t e tres horas y luego cada dos horas hasta la mejoría. El tratamiento ambulatorio s continúa cada cuatro a seis horas durante las siguientes 24 a 36 horas.

b. Esteroides orales. Si la crisis lleva más de 4 horas de instaurada o el paciente viene recibiendo esteroides previamente, se debe valorar la posibilidad del uso de un ciclo corto de esteroides orales a dosis de 1 a 2 mg por kilogramo de peso al día durante tres a cinco días.

2 – 4 inhalaciones cada 20 mins en la primera hora

C R I S I S L E V E

Reevaluar en 20 mins

Respon

de

No

Res

ponde

Crisis intermediaca d a h o r a d u r a n

t e tres horas y luego cada dos horas.

ALTA

Tratamiento de la moderada

a. Oxígeno. Se usa en todo paciente con saturación de oxígeno menor de 90%.

b. Agonistas b2. Se usa salbutamol inhalado o en nebulizaciones a dosis ya enunciadas, cada 20 minut o s po r u n a h o r a y, s e g ú n l arespuesta, se espaciará para ser administrada cada hora durante treshoras y luego cada dos horas hastaobtener disminución de la dificultad respiratoria y auscultación simétrica, con uso posterior cada 4horas.

c. Esteroides sistémicos. Se preferirá la vía oral a la intravenosa. d. Bromuro de ipratropio. Se usa en crisis de moderada a grave. Se

puede administrar en ciclo inicial de tres micronebulizaciones con intervalosde 20 minutos y luego continua rcada seis horas. Con el inhalador, la dosis es de 250 a 500 µg por inhalación y de 1 a 2 inhalacionescada 4 a 6 horas.

e. Aminofilina. Se usa en pacientes cuya crisis evoluciona a grave yc omo p a s o p r e v i o a l ma n e j o e n unidad de cuidado intensivo.

Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de

2008

Tratamiento de la crisis grave

Si la condición clínica del paciente lo permite, se inicia el manejo igual a la crisis asmática moderada; de lo contrario, debe trasladarse a la unidad de cuidados intensivos pediátricos, previa toma de gases arteriales.


2008

EVALUACION DESPUES DE LA TERAPIA INICIAL

Evaluación despues de la terapia inicial

Para guiar el manejo subsecuente, es esencial reevaluar a todos los pacientes a quienes se les suministró un tratamiento inicial. El paciente debe ser eva luado nuevament e , aproximadamente, 20 minutos después de cada int e r v e n c i ó n ; s e d e b e r e v a l u a r l a saturación de O2 en forma continua en aquéllos con riesgo de deterioro rápido y progresivo


2008

Esquema de manejo del paciente

Respuesta al tratamiento


2008

Criterios de hospitalización

Criterios clínicos

- Percepción de empeoramiento por parte del paciente. - Persistencia de los signos de dificultad respiratoria. Criterios funcionales

Saturación de oxígeno menor de 92% a nivel del mar o menor de 90% a alturas intermedias.

- Volumen espiratorio forzado en un s egundo o f lujo e spi r a tor io pi co antes del tratamiento menor de 25% del predicho o mejor personal.

- Volumen espiratorio forzado en un s egundo o f lujo e spi r a tor io pivo después del tratamiento por debajo del 40%.

Criterios funcionales

- Saturación de oxígeno menor de 92% a nivel del mar o menor de90% a alturas intermedias.

- Volumen espiratorio forzado en un segundo o f lujo e spi r a tor io pi co antes del tratamiento menor de 25%

del predicho o mejor personal.- Volumen espiratorio forzado en un segundo o f lujo e spi r a tor io pivo después del tratamiento por debajo del 40%.


2008

INDICACIONES DE UCI

Hipercapnia progresiva o persistente Hipoxemia refractaria Apnea o coma o alteracion del estado de

conciencia Inminencia de falla respiratoria Alteración del estado mental

Indicaciones de asistenciarespiratoria mecánica paramanejo en unidad de

cuidados Intensivos

Se debe recurrir a esta modalidad ter a p é u t i c a , e n p a c i e n t e s c o n cr i s i s asmática grave, como último recurso de mane jo cuando los demá s t r a t a mientos han fallado. Las indicaciones establecidas de asistencia respiratoria mecánica son:

• PaCO2 >55 mm Hg. • PaO2 <60 mm Hg (con FiO2 >60%) • Fatiga respiratoria. • Incremento del trabajo respiratorio o incrementos de 5 mm Hg

por hora. • Alteración del estado de conciencia • Hipoventilación grave. • Inestabilidad hemodinámica


2008

Health & Medicine

Crisis asmatica