Dabigatrn en la prevencin 1aria. del tromboembolismo venoso

DABIGATRAN e IDARUCIZUMAB

Mar 2015

Prevalencia de la Fibrilacin auricular: pregunta 1Un hombre de 82 aos viene a consulta para su revisin anual. Que chance tiene de tener una fibrilacin auricular?

1%5%10%25%

2

Prevalencia de FA diagnosticada Go AS, JAMA. 2001 May 9;285(18):2370-5. Pub Med PMID: 11343485# Women5303105668961498157212911132# Men15296349341426190718861374759

Men surpass women in every age rangeEstratificada por edad y sexo x-axis = %y-axis = # of men/women

10%

JAMA.2001 May 9;285(18):2370-5.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. Go AS,Hylek EM,Phillips KA,Chang Y,Henault LE,Selby JV,Singer DE.Source Division of Research, Kaiser Permanente of Northern California, 3505 Broadway, 12th Floor, Oakland, CA 94611, USA. axg@dor.kaiser.orgCONTEXT: Atrial fibrillation is the most common arrhythmia in elderly persons and a potent risk factor for stroke. However, recent prevalence and projected future numbers of persons with atrial fibrillation are not well described.OBJECTIVE: To estimate prevalence of atrial fibrillation and US national projections of the numbers of persons with atrial fibrillation through the year 2050.DESIGN, SETTING, AND PATIENTS: Cross-sectional study of adults aged 20 years or older who were enrolled in a large health maintenance organization in California and who had atrial fibrillation diagnosed between July 1, 1996, and December 31, 1997.MAIN OUTCOME MEASURES: Prevalence of atrial fibrillation in the study population of 1.89 million; projected number of persons in the United States with atrial fibrillation between 1995-2050.RESULTS: A total of 17 974 adults with diagnosed atrial fibrillation were identified during the study period; 45% were aged 75 years or older. The prevalence of atrial fibrillation was 0.95% (95% confidence interval, 0.94%-0.96%). Atrial fibrillation was more common in men than in women (1.1% vs 0.8%; P 1 episodio) autolimitada(Hasta 7 das de su inicio). Incluye FA < 48 horas que se cardiovierte elctrica o farmacolgicamente.

3. Persistente: FA 7 das o requiere su terminacin por cardioversin (elctrica o farmacolgica, pasadas las 48 horas iniciales.

4. Permanente: FA aceptada por el mdico y el paciente o cuandola cardioversin no fue exitosa o no se intentar.Forma de presentacin o duracin de FA

6

Fibrilacin auricular: formas clnicas IIOtras formas de FA

1. FA solitaria: se desarrolla en pacientes < 60 aos (sin enfermedad cardiopulmonar demostrable, sin FdeR CV, sin historia familiar de FA y sin antecedentes de prctica deportiva de alto rendimiento).

2. FA no valvular: se presenta en pacientes sin valvulopata moderada a grave ni antecedentes de cardiopata reumtica prtesis valvular o plastia valvular.

3. Persistente de larga duracin: Es aquella que perdura por ms de 1 ao y en la que se prev intervenir sobre el paciente para tratar de restaurar el ritmo sinusal.

7

Fibrilacion auricular: manejo general

Manejo de la arritmia

Control de FC

Control de Ritmo

Deteccin de FA

AntiagregarAnticoagularDeterminacin de riesgo tromboemblico CCS Atrial Fibrillation Guidelines: Management Of AF In 2014: Putting The New Guidelines Into Practice

8

Pacientes con FA tienen un riesgo de ictus isqumico 5 veces mayor que la poblacin general

9

1.0

ICTUS isqumico y fibrilacin auricular.

Rahman, F. et al. (2014) Global epidemiology of atrial fibrillationNat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2014.118Prevalencia de FA en pacientes con un ICTUS isquemico agudo15%

10

Fibrilacin auricular: evaluacin riesgo emblico

11

Fibrilacin auricular: evaluacin riesgo hemorrgico

12

Fibrilacin auricular: prevencion ictus isqumico

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation

13

Nuevos anticoagulantes en fibrilacin auricular: mayor peso de la evidencia

1.0ANTICOAGULANTES: cascada de coagulacin

Common PathwayXa Blocker

XaRIVAROXABANAPIXABANEDOXABAN

Prothrombin (II)Thrombin (IIa)

DABIGATRAN

Fibrinogen (I)Fibrin (Ia)

ClotWARFARINAACENOCUMAROLII, VII, IX, X

15

1.0

Tratamientos anticoagulantesAntivitaminas K (AVK):

Estrecho margen teraputicoPk/Pd Variable e impredecibleInteracciones con frmacos y comidaNecesidad de monitorizacin y ajuste de dosisLento inicio y finalizacin de su accinAnticoagulantes orales de accin directa (ACODs):

Perfil de eficacia igual o mejor que la warfarinaPerfil de seguridad igual o mejor que la warfarina Inicio y final rpido de la accin Pk/Pd predecible Dosis fijaAmplia ventana teraputicaMnimas interacciones con frmacos y alimentosNo necesita monitorizacin continua

En los aos 50, revolucionaron la medicina pero en la actualidad, presentan limitaciones 16

1.0Tratamientos anticoagulantes: estudios pivotales

En los aos 50, revolucionaron la medicina pero en la actualidad, presentan limitaciones 17

Anticoagulacin clsica: vida real en Espaa CALIFA n:105674a- cardilogos

FANTASIIA n:131873a- cardilogos 81%

PAULA n:152477a- AP

ANFAGAL n:51178a- AP

En los aos 50, revolucionaron la medicina pero en la actualidad, presentan limitaciones 18

1.0Tratamientos anticoagulantes: estudios pivotalesObjetivo primario: No inferioridad respecto a warfarina (AVC- embolias)

Objetivo secundario: Seguridad (sangrado mayor)

En los aos 50, revolucionaron la medicina pero en la actualidad, presentan limitaciones 19

CHADS 2.1 3.4 2.1 2.8

EficaciaSeguridadDabigatrn 110/12hNo inferior a warfarinaDisminucin significativa de HM y HICNo diferencias en HGIDabigatrn 150/12hSuperior a warfarinaDisminucin significativa HICNo diferencias en HM Aumento de HGI

Ribaroxaban 20/24hNo inferior a warfarinaDisminucin significativa HICNo diferencias en HM Aumento HGI

Apixaban 5/12hNo inferior a warfarinaDisminucin significativa de HM y HICNo diferencias en HGI

Edoxaban 30/24hInferior a warfarinaDisminucin significativa HMEdoxaban 60/24hNo inferior a warfarinaDisminucin significativa HICNo diferencias en HM Aumento HGI

ACOD: eficacia y seguridad de los pivotales

Eleccin del anticoagulante

Rocio Hinojar et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2015;1:134-145

Warfarin increases hemorrhagic stroke mortalityRosand J et al. Arch Intern Med. 2004;164:880-4.ICH = intracerebral hemorrhage*Relative to no warfarin; P < 0.01 for trend across INR categories

20

0Nowarfarin

%Patients40

60

28.6Warfarin

57.6

Lobar ICH

20

0Nowarfarin

40

60

22.5Warfarin

44.2

Deep hemispheric ICH

INROdds ratio* (3-mos mortality)3.01.92.75.5

24

1.0AVC hemorrgico y warfarina

Poblacin afectada: ancianos >80 a

2/3 ocurren con un INR 2-3

46% mortalidad

17% secuela mayor

Hylek EM, et al Ann Intern Med 1994; 120:897

25

Hospitalizaciones en Espaa: hemorragia+ACO+FANV

Otras 10,8 % (ORL, respiratoria, ginecolgica. no especificada)

H. Cerebral 30,6%

H. Digestiva 43,6% ..52% (bajas)

H. Gnito-urinaria 14,5 %Base de datos IASIST (ao 2014)2.081.138 altas /151 Hospitales SNS5700 hemorragias reportadasEdad media: 79,8 aHombres: 70%Hosp. Media: 7,7 d Mortalidad global hemorragias: 10,8%Mortalidad H. cerebral: 15,6%

MEDICARE. Estudio independiente: prctica clnica real.27

Registro retrospectivo en el que se identific a aquellos pacientes de ms de 65 aos beneficiarios del sistema Medicare en Estados Unidos

En los que se inici dabigatran o warfarina para el tratamiento de FANV entre octubre de 2010 y diciembre de 2012.

Para la comparacin de ambos tratamientos se emple emparejamiento por ndice de propensin (propensity score matching)

Finalmente el estudio const de dos grupos de 67207 pacientes (uno tratado con warfarina el otro con dabigatran), similares en cuanto a caractersticas basales y con un seguimiento total de 37597 pacientes/ao.

27

Edad 75a:59%

Hombres:49%CHAD 3:31%

DM:33%

MEDICAREN:67207

RELYN:12091

25%

64%32%

23%

ARISTOTLEN:9120

31%

65%30%

25%

ROCKET-AFN:7131

25%

60%87%

40%

ENGAGE-AFN:14069

40%

62%23%

36%DabigatrnRivaroxabnEdoxabnApixabnDabigatrnFDA Medicare anlisis incluy ms pacientes aosos y ms mujeres que los estudios pivotales

28

MEDICARE. Estudio independiente: prctica clnica real.29

29

1. Graham DJ et al. Circulation 2015http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm396470.htmLos resultados del FDA Medicare confirman el perfil clnico favorable de dabigatran versus warfarina

SummaryDabigatrn 150 mg BID se asocia con un menor riesgo de ictus isqumico, HIC, y mortalidad. Similar riesgo de IM y HM, y mayor riesgo de HGI vs warfarina en el subgrupo pacientes ancianos con FANV. Estudio independiente llevado a cabo por la FDA 1Los resultados del Medicare reproducen lo observado en el EC pivotal RE-LY. Como resultado, la FDA no hizo cambio en las recomendaciones de uso ni FT del frmaco.

Graham DJ et al. Circulation 2015;131:15764

30

Dabigatrn etexilato: Caractersticas Semivida terminal: 12-17 horas.Administracin oral.No es necesaria la monitorizacin rutinaria.Sin interacciones alimentarias. Eliminacin principalmente renal. Escasas interacciones farmacolgicas: no se metaboliza por CYP450

TEV: tromboembolia venosaFicha Tcnica Pradaxa.

La dosis recomendada de Dabigatrn es de 150 mg dos veces al da. (total 300mg/dia)

Para situaciones/poblaciones especiales, existe dosis 110 mg dos veces al dia (total 220mg/dia)

31Importante tener en cuenta que es el ACOD con menor numero de interacciones farmacologicas al no metabolizarse por el Citocromo P450.

Posologa: dosis poblaciones especiales Poblaciones especiales, ajuste de dosis:

Pacientes de 80 aosVerapamilo concomitante.

Para los siguientes grupos, se debe seleccionar la dosis diaria de Dabigatrn Etexilato de 300 mg o de 220 mg en base a una evaluacin individual del riesgo tromboemblico y del riesgo de hemorragia:

Pacientes entre 75-80 aos Pacientes con insuficiencia renal moderada Pacientes con gastritis, esofagitis o reflujo gastroesofgico Otros pacientes con mayor riesgo de hemorragia

Ficha Tcnica Pradaxa.

En pacientes con insuficiencia renal, NO hay que hacer ajuste de dosis. Solo si adems, tiene riesgo hemorrgico.32

Posologa: inicio tratamiento

Seguimiento de la funcin renal.

Se puede tomar con o sin alimento.

Nunca abrir el comprimido, siempre tragar entero.

Dosis olvidada: Se puede tomar una dosis olvidada hasta 6 horas antes de la prxima dosis programada. A partir de 6 horas antes de la prxima dosis programada, se debe omitir la dosis olvidada. Nunca tomar doble dosis

Ficha Tcnica Pradaxa.

Con todos los ACODs, el IPT obliga a hacer medicin de la funcin renal para descartar en caso de insuficiencia renal severa o hacer ajuste enecesario segn los factores de riesgo y el ACOD.33

Cambio de tratamientoDabigatrn VK:Tratamiento con Dabigatrn etexilato a antagonistas de la vitamina K (AVK)Se debe ajustar el tiempo de inicio del AVK en funcin del ACr de la siguiente forma: ACr 50 ml/min, iniciar AVK 3 das antes de suspender dabigatrn etexilato ACr 30-< 50 ml/min, iniciar AVK 2 das antes de suspender dabigatrn etexilato

AVK Dabigatrn :Los AVK deben suspenderse. Se puede administrar dabigatrn etexilato tan pronto como el Ratio Internacional Normalizado (INR) sea < 2,0.Ficha Tcnica Pradaxa.

Reacciones adversasLas reacciones adversas ms frecuentes con dabigatrn son de tipo gastrointestinal.

La dispepsia se puede tratar sin interrumpir dabigatrn.

89% ANTIACIDO

INHIBIDOR DE LA BOMBA DE PROTONES89%

83% ANTAGONISTA H2

TOMAN DABIGATRAN CON COMIDA89%

LOS SINTOMAS SE RESUELVEN POR SI SOLOS28% 35Nieuwlaat et al. ESC 2013

ReferenceNieuwlaat R et al. Presented at ESC 2013

35

ContraindicacionesHipersensibilidad al frmaco o excipientes.Insuficiencia renal grave (ACr 18a c/dabigatrn) Grupo A: hemorragia grave amenazante de vida o incontrolableGrupo B: cirugia urgente en < 8 hs

5 gr de idarucizumab: 2 bolos de 50 ml (2,5 gr) separados x < 15 min Farmacocintica y farmacodinmica : 1er bolo: post- 10 y 30 min / 2do bolo: 1,2, 4 ,24hs End point primario: mximo porcentaje de reversin de efecto anticoagulante de dabigatran dentro de las 4 hs post administracin de idarucizumab (segn determinacion del tiempo de trombina diluda dilute thrombin time y el tiempo de coagulacion ecarin ecarin clotting time. (cuantifica la inhibicion directa de trombina).

End point secundario: restablecimiento de la hemostasis.Estudio de fase III, de un solo brazo, abierto y multicntrico

N:90 (51 grupo A - 39 grupo B) >90% dabigatran en contexto FA Edad media: 76,5a- ClCr medio: 58 ml/min tiempo medio ltima dosis dabigatrn: 15,4 hs.Grupo A:18 (HIC)- 20 (GI)- 9 (H post trauma) 11 (otras causas)Grupo A: hemorragia incontrolada + tto. con dabigatrn

Grupo B: ciruga o procedimientos de urgencia + tto. con dabigatrn

N=300

015 min

90 d. seguimiento

024 hLlegada al hospital5 g idarucizumab (dos infusiones separadas de 2,5 g)

Pre2 vial2 h4 h12 h24 h30 d90 dPre1er. vial1 h

Muestras de sangreAnlisis interino: 06/2014-02/2015

La media del porcentaje mximo de reversin (siguientes 4 hs) fue del 100% en ambos grupos (IC95%, 100100), medidos por TTd (tiempo de dilucin de trombina) y TCE (tiempo de coagulacin de ecarin). Evidente trs 1er. vial de idarucizumab

TTd se normaliz en el 98% y 93% de los ptes (grupo A y B, respectivamente)TCE normalizado en el 89% y 88% de los ptes (grupo A y B, respectivamente)

A 12 y 24 hs: TTd debajo del limite superior de la normalidad en el 90% y 81% de los ptes (grupo A y B, respectivamente) A 12 y 24 Hs: TCE debajo de limite de la normalidad en el 72% y 54% de los ptes (grupo A y B, respectivamente) y el tiempo de trombina Resultados similares con el tiempo de activacion parcial de tromboplastina (TTPa) y el tiempo de trombina (TT) medidos en laboratorio central)

RESULTADOS: variable principal

43

RE-VERSE AD: variable principal

44

RE-VERSE AD: variable principal

45

Grupo A (n = 51)Grupo B (n = 39)Dabigatrn libre (ng/mL)1500700300200100010006005004001h2h4h12h24hBasalEntre viales10-30minTiempo posidarucizumab

Dabigatran libre (ng/mL)01h2h4h12h24hBasalEntreviales10-30minTiempo posidarucizumab

15007003002001001000600500400

Los niveles de dabigatrn ya estaban por debajo de 20 ng/ml en 89/90 pacientes tras la infusin del 1er. vial

Idarucizumab 2 x 2,5 g

Idarucizumab 2 x 2,5 gNiveles de dabigatrn pre y posidarucizumab

No se observ ningn caso de hipersensibilidadOcurrieron 5 episodios tromboemblicos1 episodio temprano (TVP + EP) durante las 72 h tras la administracin de idarucizumab4 pacientes presentaron episodios tras las 72 h posteriores a la administracin de idarucizumab (TVP, TVP + EP + trombo AI, IAM, ictus isqumico) En ningn caso se pudo relacionar el cuadro oclusivo con la administracin de idarucizumab, sino ms bien con la situacin de base.

Se observaron 18 muertes (9 en cada Grupo)Relacionadas con el motivo de consulta/comorbilidades

Seguridad

RE-VERSE AD: conclusionesLos resultados del estudio REVERSE-AD muestran que una dosis de 5g de Idarucizumab consigue una reversin immediata, completa y sostenida de la anticoagulacin con dabigatrn. Estos resultados fueron independientes del sexo, edad o funcin renal de los pacientes.1. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Minutes from 2124 September 2015 meeting; 2. U.S. FDA press release 16 October 2015No se han detectado reacciones adversas ni efecto procoagulanteEn una cohorte de pacientes ancianos, con multimorbilidad y en tto. con dabigatrn, que presentaban urgencias potencialmente mortales:Tras la administracin de idarucizumab, es posible iniciar otro tratamiento antitrombtico (por ejemplo, con HBPM) en cualquier momento, siempre que el paciente se encuentre clnicamente estable y se haya alcanzado una hemostasia adecuada.El tratamiento con Pradaxa (dabigatrn etexilato) puede reiniciarse 24 h despus de la administracin de idarucizumab, siempre que el paciente se encuentre clnicamente estable y se haya alcanzado una hemostasia adecuada.

1. U.S. FDA press release October 2015. Available at: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm467300.htm; accessed October 20152. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Minutes from 2124 September 2015 meeting. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Summary_of_opinion_-_Initial_authorisation/human/003986/WC500194147.pdf; accessed October 2015

48

La dosis recomendada de idarucizumab es de 5 g (22,5 g) por va intravenosa *Solucin de transparente a ligeramente opalescente y de incolora a ligeramente amarilla. idarucizumab es para un solo uso y no contiene conservantes. Conservar el embalaje original para protegerlo de la luz. Antes de su uso, el vial puede mantenerse a temperatura ambiente (25 C) durante hasta 48 horas, si se conserva en el embalaje original para protegerlo de la luz, o durante 6 horas, si est expuesto a la luz. Una vez abierto, idarucizumab es para uso inmediato.ComposicinCada vial contiene 2,5 g de idarucizumab*en 50 ml.Los viales contienen solucin preparada para perfusin. No es necesario reconstituir fcil de usar.

Una dosis completa 5 g (22,5 g) la constituyen dos viales de 50 ml.Idarucizumab se conserva en nevera (entre 2 - 8C ).

Dosis recomendada de idarucizumab 5 g (2 x 2,5 g/50 ml)

Praxbind (2 x 2,5 g/50 ml) se administra por va intravenosa en dos perfusiones consecutivas de entre 5 y 10 minutos cada una.Perfusin intravenosa Formas de administracin de idarucizumabO en una inyeccin rpida (bolo).Inyeccin rpida (bolo)

49

La dosis recomendada de idarucizumab es de 5 gr administrados por va intravenosa.La presentacin de idarucizumab es una caja que contiene dos viales de 50 ml, conteniendo 2,5 gr de idarucizumab cada uno. La administracin de los dos viales de 50 ml constituye la dosis completa y autorizada. La solucin es incolora o ligeramente amarilla.Muchos preparados biolgicos vienen preparados como un polvo seco, que necesita ser reconstituido con el solvente apropiado. Los viales de idarucizumab contienen solucin preparada para perfusin; no hay necesidad de reconstituir nada fcil de usar. Como comentamos se puede administrar mediante perfusin intravenosa: 2 perfusiones consecutivas de 5-10 min cada una; o mediante inyeccin intravenosa en bolo. Es importante destacar que si bien en el estudio se esperaban 15 minutos entre las dos administracines para tomar las muestras plasmticas cinticas; en la prctica clnica no es necesario. El efecto de reversin se produce a los 5-10 min tras la administracin.

Notas adicionalesAdministracin IV (intravenosa): administracin de sustancias lquidas directamente en una vena a travs de una aguja o tubo que se inserta en el vaso, permitiendo el acceso inmediato al torrente sanguneo.Administracin en bolo o Bolus: laadministracinintravenosa de un medicamento a una velocidad rpida, pero controlada (por ejemplo, durante 2-3 minutos).Bomba de infusin externa: un dispositivo electrnico capaz de suministrar, mediante su programacin y de manera controlada, una determinada sustancia por va intravenosa a pacientes que por su condicin as lo requieran.

49

El tratamiento con Pradaxa (dabigatrn etexilato) puede reiniciarse 24 horas despus de la administracin de idarucizumabLa ausencia de tratamiento antitrombtico expone a los pacientes al riesgo trombtico derivado de su enfermedad o afeccin subyacentes. Tras la administracin de idarucizumab, es posible iniciar otro tratamiento antitrombtico (por ejemplo, con heparina de bajo peso molecular) en cualquier momento, siempre y cuando el paciente se encuentre clnicamente estable y se haya alcanzado una hemostasia adecuada.Paciente con dabigatrnCon hemorragia potencialmente mortal o no controlada o que requiere una intervencin quirrgica de urgencia o procedimiento urgenteDiscontinuar dabigatrn24 horas0 horas

El tratamiento con Pradaxa (dabigatrn etexilato) puede reiniciarse 24 horas despus de la administracin de idarucizumab, siempre y cuando el paciente se encuentre clnicamente estable y se haya alcanzado una hemostasia adecuada.Administrar idarucizumab

Reiniciar dabigatrn50

El tratamiento con dabigatrn puede ser reiniciado a las 24 horas tras la administracin de idarucizumab, segn criterio mdicoEl efecto de la readministracin de dabigatrn 24 horas tras idarucizumab fue investigado en voluntarios sanos de mediana edad como parte del ensayo 1321.2.1,2 Resultado: la readministracin de dabigatrn a las 24 horas tras idarucizumab, restaur completamente la anticoagulacin. La recomendacin est basada en los resultados de este estudio.

Referencias1. Glund S et al. ASH 2014;abstr 3442. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01955720

Notas adicionales en el reinicio de dabigatrn y el uso de otros anticoagulantesTras la ciruga de emergencia/procedimeinto de urgencia, el tratamiento antitrombtico puede estar clnicamente indicado poco despus o incluso durante la ciruga (por ejemplo en ciruga de revascularizacin coronaria).En pacientes con una hemorragia grave para los cuales est indicado idarucizumab, una hemorragia activa es una contraindicacin para restaurar dabigatrn. El reinicio del tratamiento antitrombtico al paciente, se realizar siempre segn el criterio del mdico responsable.Como idarucizumab es un agente de reversin especfico solo para dabigatrn, cualquier otro anticoagulante puede utilizarse si es necesario (ej. algunas intervenciones quirrgicas requieren el uso de heparina). Esto es diferente para los agentes de reversin no especficos para otros ACOD que estn en desarrollo, porque estos agentes de reversin no especficos s que interfieren con la heparina.

50

Ahora las Guas de Prctica Clnica EHRA, incluyen idarucizumab en su protocoloAdaptado de Guas de Prctica Clnica EHRA en el uso de ACOD (Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:62551)*La definicin de hemorragia grave no corresponde con la utilizada en los ensayos clnicos; el grado de hemorragia y opciones de tratamiento en situaciones de emergencia clnica han de ser juzgados por el mdico; **Cuando la hemorragia es evaluada como no controlada. Hb, hemoglobina; CCP, concentrado de complejo de protrombina; CCPa, concentrado de complejo de protrombina activado; CH, concentrado de hemates; rFVIIa, factor VII recombinante; PFC, plasma fresco congelado.

Retrasar o discontinuar la prxima dosis.

Reconsiderar la medicacin concomitante.Pacientes tratados con dabigatrn: idarucizumab (5 g)

Todos los ACOD: considerar- CCP 25 UI/kg; repetir 1/2 si est indicado.- CCPa 50 UI/kg; mximo 200 UI/kg/da.- rFVIIa 90 g/kg.Medidas de soporte- Compresin mecnica.- Hemostasia endoscpica si hay sangrado gastrointestinal.- Hemostasia quirrgica.- Reemplazo de fluidos (coloides si es necesario).- CH, sustitucin si es necesario.- PFC (como expansor del plasma).- Sustitucin de plaquetas(si el recuento de plaquetas 60109/L).Opciones adicionales para dabigatrn: - idarucizumab (5 g)**Mantener diuresis adecuada (considerar hemodilisis).Hemorragia leveej. heridas superficiales, hemorragias nasales, hematuria.Hemorragia potencialmente mortalej. HIC, hemorragia que conduce a shock.

++Hemorragia* mientras se est usando un ACOD51Hemorragia moderada/graveej. hemorragia GI grave, hemorragia que causa un descenso de Hb o compromiso hemodinmico.

Podemos situar la indicacin de idarucizumab en este algoritmo, que es una adaptacin de la recomendacin de un grupo de expertos:

Idarucizumab est indicado en situaciones de hemorragia grave, potencialmente mortal/o no controlada de acuerdo al criterio del mdico.Aunque la hemodilisis puede seguir siendo una opcin en teora, en la prctica clnica idarucizumab probablemente ser la primera opcin de tratamiento para eliminar el efecto anticoagulante de dabigatrn.En caso de hemorragia potencialmente mortal, los concentrados de factores de coagulacin pueden ser utilizados como una parte de la terapia de apoyo, tambin en combinacin con idarucizumab, segn criterio mdico. Por ejemplo:Concentrado de complejo de protrombina (CCP) 25 UI/kg (puede repetirse una o dos veces (pero sin evidencia clnica))CCP activado (CCPa) 50 UI/kg, mximo 200 UI/kg/da: no hay datos firmes del beneficio adicional sobre CCP. Se puede considerar antes del CCP si est disponibleFactor VII activado recombinante (rFVIIa; 90 g/kg): no hay datos sobre beneficios adicionales (solo evidencia en animales), + caro

ReferenceHeidbuchel H et al. Europace 2013;15:6255151

Chart10.10.20.40.911.71.733.4557.37.210.39.111.1

WomenMen

Sheet1Column1WomenMen 859.111.1