Dda atraves de la vida cd. del carmen 2014

Neurólogo PediatraJefe de Neuropediatría del Hospital Infantil de Monterrey

Maestro y Coordinador de Neuropediatria ITESM-HSJ

Neuropediatra de Clínica Cuauhtemoc y Famosa

Práctica Privada

Neurología y Psicología Integral

Edificio Delta Desp. 506 Col. Sertoma

www.neurologopediatra.com

2

Todos los niños son inquietos, distraídos e impulsivos

El TDAH es producto de la mala educación de los padres (falta

de límites)

El TDAH se trata únicamente con disciplina por parte de los

padres

Los medicamentos “drogan” a los niños y los vuelven

dependientes

Los medicamentos dañan el cerebro de los niños

Es preferible usar antidepresivos o anticonvulsivos

No se deben de usar los estimulantes en los adolescentes porque

se harán dependientes

Con el tiempo se les quitarán los síntomas

Algunos Mitos acerca del TDAH


Realidad y Evidencia Clínica

acerca del TDAH

4

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

(TDAH), es una condición neurobiológica

Engloba problemas para mantener la atención, para

controlar los impulsos y el nivel de actividad

Se manifiesta en los ámbitos escolar, familiar y social

(amigos)

www.tdah.org.mx

¿Qué es el TDAH?


5

Origen del TDAH


www.neurologopediatra.com 6

8

Epidemiología

Del 5 al 12% de los niños en edad escolar (10% en niños y 2% en niñas).

Aproximadamente 1.5 millones en México.

Aproximadamente 1 millón de adolescentes y adultos.

Más frecuente en niños que en niñas 4:1.

Las niñas presentan más el tipo de déficit inatento y los niños más el tipo combinado.


El TDAH es un Trastorno Universal1

1 Faraone S, Sergeant J, Gilberg C, Biederman J. World Psychiatry. June 2003; 2:2


10

Origen del TDAH


11

Genética

Bases Genéticas

Estudios en

Gemelos

Estudios en

Adoptados

Estudios en

Familia

Genética

Molecular

La prevalencia es dos a tres veces más elevada en familiares de niños con TDAH.

Hay más prevalencia en padres biológicos que en padres adoptivos.

Los familiares tienen mayor prevalencia de trastorno disocial, abuso de sustancias, personalidad antisocial, trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad.


12

Genética Molecular

Gen receptor de dopamina D4 (DRD4) en el cromosoma 11.

Gen transportador de dopamina (DAT1) en el cromosoma 5.

Gen del receptor de dopamina D2.

Gen de dopamina beta-hidroxilasa.

Asociación incierta de genes noradrenérgicos.

– Hay diversos genes involucrados y sus efectos son acumulativos.

Genes específicos asociados al TDAH

Sunohara G. Et al J. Am. Acad. Adolesc. Psychiatry 2000;39:1537-1592

Patología Neuroquímica del

TDAH

Receptores

Sinapsis

Impulso

Nervioso

Transportador

Norepinefrina

Dopamina


15

Bases bioquímicas

• Las catecolaminas neurotransmisoras, dopamina y

norepinefrina, en las funciones cognitivas

Vía Noradrenérgica Prefrontal

Vía

Vías noradrenérgicas prefrontales:

– Mantenimiento y concentración de la atención.

– Mediación de la energía, la fatiga, la motivación y el interés.

16

Bases bioquímicas

Dompaminérgica

Mesocortical

Vía

–Mediación de funciones cognitivas:

Fluidez verbal

Aprendizaje en serie

Vigilancia en funcionamiento ejecutivo

Mantenimiento y concentración de la atención

Establecimiento de prioridades conductuales y modulación de la conducta en función de las señales sociales

Proyección dopaminérgica mesocortical:

Circuitos catecolaminérgicos en TDAH

Locus Coeruleus

VTA

SubstantiaNigra

Corteza Parietal

Posterior

Sensory

input

Corteza Prefrontal

Estriado

NE incrementa la señal

relevante

DopaminaSuprime la

señal irrelevante

NE incrementa la señal


A B C D F C G H I J K L M

0 + 0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0


A B C D F C G H I J K L M

0 + 0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0


Brain scan images produced by positron emision tomography (PET) show differences

between an adult with Attention deficit Hyperactivity Disorder (right) and an adult free of the

disease (left).


•

ADD BrainNotice decreased blood flow and neuron activity shown as black areas (no activity, cold) as person attempts to focus and pay attention.

Normal Brain

•(Two brain images shown above courtesy Daniel Amen, M.D., Amen Clinic, www.amenclinic.com


undersurface view, NO MEDS

overall severe decreased activity

undersurface view, w/Ritalin

overall marked improved activity

Brain SPECT (Single Photon Chromatized Tomography)

Imaging Camera

•Courtesy Daniel Amen, M.D., Amen Clinic, www.amenclinic.com)


http://amenclinics.com/bp/atlas/viewlargeimage.php?img=ADD6.jpg






http://www.amenclinic.com/ac/faq_spect.php

http://www.amenclinic.com/ac/faq_spect.php

http://www.amenclinic.com/


RMN + Flow

in ADHD


• DSM-IV

El paciente muestra 6+ síntomas tanto de inatención como de conducta hiperactiva-impulsiva.

Los síntomas son inapropiados para la edad del paciente.

Han existido por lo menos desde hace 6 meses.

Ocurren en más de un ambiente, ej. hogar y escuela .

Resultan en un deterioro en las principales actividades de su vida.

La manifestación de los síntomas han producido deterioros desde los 7 años de edad.

Criterio de Diagnóstico para el TDAH



Inatención:• Comete errores por descuido en la escuela, el trabajo u otras actividades.

• Dificultad para mantener la atención en actividades o juegos.

• Parece no escuchar cuando se le habla directamente.

• No termina de escuchar instrucciones y no termina las tareas domesticas

y escolares.

• Dificultad para organizar tareas y actividades.

• Evita, le desagrada o es reacio a participar en tareas que

requieren esfuerzo mental sostenido.

• Frecuente perdida de objetos necesarios para sus actividades

• Es distraído fácilmente por estímulos extrínsecos.

• Frecuentemente olvida actividades diarias.



Impulsividad:• Frecuentemente interrumpe o contesta antes

de que se le terminen de formular las preguntas.

• Dificultad para hacer esperas o seguir un turno.

• Interrumpe o se entromete en actividades de otras personas.



Hiperactividad:• Constante movilidad de las manos y los pies o se retuerce

sentado.

• A menudo se levanta de su lugar cuando debería permanecer sentado.

• Frecuentemente corre o escala objetos cuando esto es inapropiado.

• Dificultad para incorporase a juegos o actividades de manera tranquila.

• Frecuentemente esta “encendido” o actúa como si lo moviera un motor.

• Frecuentemente habla en exceso.www.neurologopediatra.com 31


• DSM-IV

Los síntomas no se explican con otro trastorno

3 Tipos:

Inatento 30%

Hiperactivo-Impulsivo 9%

Mixto 61%

• En Europa, otro criterio comúnmente utilizado para el diagnóstico del TDAH es el ICD-10.


Inatento

H-IMixto




Conclusiones de Investigaciones ya

Existentes1

• 25-70% tienen problemas de aprendizaje.

• 90% tienen un pobre desempeño escolar.

• 50–70% tienen pobres relaciones con sus pares.

• 25-45% desarrollan conductas antisociales.

• Mayor estrés en los padres y familia.

En niños

1. Barkley R A. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. 1998, Guildford Publications, New York


Conclusiones de Investigaciones ya

Existentes1

• 32% no terminan la secundaria.

• 75-95% no terminan la universidad.

• 38% están involucrados en embarazos adolescentes.

• 20-25% tienen trastornos de uso de drogas.

• 3-4 veces más accidentes de carro.

• 2-3 veces más multas en el tráfico.

• Mantienen menos empleos, cambian de empleo más

a menudo y reciben disparos más frecuentemente.

En adolescentes y Adultos

1. Barkley R A. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. 1998, Guildford Publications, New York



¿Ves una pareja o a la muerte?

o ¿ambas?www.neurologopediatra.com 38

• A. Síntomas Prenatales

– Excesivo movimiento fetal

– Contracciones prematuras

– Parto prematuro

• B. Síntomas de Lactante

– Llanto incontrolable

– Sueño fraccionado

– Ritmos de sueño vigilia alterados

– Ritmos de alimentación alterados

– Excesiva movilidadwww.neurologopediatra.com 39

• C. Síntomas en el Preescolar

– Berrinches

– Irritabilidad

– Desinhibidos

– Absorbentes

– Parece que no escucha

– Sueña despierto

– Inquietud

– Impulsividad

– Comportamiento agresivo

– Hiperactividad motora

– “Dolores de piernas”

– Problemas de sueño

– Baja ganancia de peso

– Propensión a accidentes

– Algunos criterios del DSM IV


• D. Síntomas en el Escolar

– Bajo rendimiento escolar

– Problemas de conducta

– Distractibilidad

– Impulsividad

– Hiperactividad

– Alteración de funciones ejecutivas

– Criterios del DSM IV (100%)


• E. Síntomas en el Adolescente

– Nerviosismo

– Falta de confianza en sí mismos

– Baja autoestima

– Depresión

– Desorganización

– Fallas de memoria

– Distractibilidad

– Impulsividad

– Inquietud

– Temeridad

– Conductas antisociales

– Propensión a estimulantes

– Abuso de drogas y/o alcohol

– Criterios del DSM IV (50-80%)


Problemas relacionados al TDAH

sin tratamiento

44 www.neurologopediatra.com

45

TDAH – Riesgo a Largo Plazo

de Abuso de Sustancias

Wilens et al, Pediatrics 2003

Meta análisis de 7 estudios (N = 1195)

Tratamiento con estimulantes a los 10 y 11 años

Seguimientos: entre 4 y 15 años después

%

0

10

20

30

40

50

TDAH No

Medicados

Controles TDAH medicados


• F. Síntomas en el Adulto

– Inquietud física y cognitiva

– Dificultades de organización y planificación.

– Tendencia a dejar cosas para más adelante.

– Dispersión entre diferentes proyectos.

– Inconstancia.

– Búsqueda de situaciones de alta estimulación.

– Distracción.

– Impulsividad (física, cognitiva, verbal, emocional).

– Cambios (laborales, personales).

– Poca tolerancia a la frustración, impaciencia.

– Dificultades de auto-observación.

– Dificultades en seguir “canales establecidos”.

– Criterios del DSM IV (10-65%)


http://www.cord.edu/dept/sports/mx02ddah.html

http://www.cord.edu/dept/sports/mx02ddah.html

Síntomas de DDAH comunes en Niños y Adultos


Síntoma Niños Adultos Impacto

Postergación Hace la tarea tarde Deja proyectos para

última hora

Producen

Adrenalina = Estimulante

Desorganización Cuarto tirado Casa u oficina

tirados

Castigos/Reclamos

Impulsividad Dificultad en

relaciones sociales

Sobrepasan límites

de crédito y fondos

de cheques

Conflictos con amistades y

compañeros/Conflictos

con pareja e instituciones.

Inatención Bajas

calificaciones

Baja productividad Pérdida de grados

escolares/pérdida de

empleos.

Hiperactividad Fuera de su lugar Comportamientos

de alto riesgo

Castigos/Accidentes

Hipersensibilidad a

estímulos

Hiperreactividad. Problemas en la

intimidad.

Poco descanso/Problemas

de pareja.

Organización Atención Sociales Comportamiento

No registra sus

actividades

No atiende a las

instrucciones

No comunica sus

necesidades

Llega tarde o falta a

clases

No lleva los materiales

necesarios

No termina los

trabajos

escolares

Dificultades para

relacionarse con

maestros y

autoridades

Interrumpe en clases

No termina a tiempo

No prepara clases

Olvidos Dificultades para

relacionarse con

los compañeros

Dificultad para

mantenerse sentado

Dificultad en trabajos a

largo plazo

Errores simples Rechaza su

necesidad de

ayuda

Se sale de las clases

Síntomas de DDAH comunes en Adolescentes


Cambios Autoestima Otros Otros

Dificultad para manejar

los cambios en rutinas

Se siente infeliz Mala letra Pobre comprensión

Dificultades al cambiar

de clases

Disgusto por la

escuela

Malos apuntes Hace poco por sí

mismo

Dificultades al cambiar

de grado escolar

Se queja

constantemente

Malos resultados

en exámenes

Malas técnicas de

estudio

Mala dicción Dificultad en

matemáticas

Pobre lectura

Síntomas de DDAH comunes en Adolescentes


Escala de Evaluación para Déficit de Atención

Stephen B. McCarney

Area de riesgo bajo

Area de riesgo alto

Masculino 5 años, hiperactividad e impulsividad..

Escala de Evaluación de Vanderbilt para Déficit de AtenciónVersión PADRE y MAESTRO informante



0

5

10

15

20

25

PAPA MAMA MAESTRA RANGO

Distracción

Impulsividad

Hiperactividad

Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez Edificio DELTA Desp. 506. Col. Sertoma Mty. Tel: 15228986


Stephen B. McCarney

Area de riesgo bajo

Area de riesgo alto

0

5

10

15

20

25


Distracción

Impulsividad

Hiperactividad

Masculino 8 años, distractibilidad, inquietud, bajo rendimiento.

Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez


Stephen B. McCarney



www.neurologopediatra.com 53Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez Edificio DELTA Desp. 506. Col. Sertoma Mty. Tel: 15228986


Stephen B. McCarney

Area de riesgo bajo

Area de riesgo alto

0

5

10

15

20

25


Distracción

Impulsividad

Hiperactividad

Masculino 9 años, distractibilidad y déficits perceptuales.


Stephen B. McCarney





02468

101214

MAM

A

PAPA

MAESTR

O

RANGO

Encuestado

No

. C

rite

rio

s DDA Déficit de atención

IH Impulsividad-Hiperactividad

Desempeño

TOD T. Oposicionista Desafiante

TDC T. de Conducta

A/D S. Ansiedad-Depresión

Interpretación: De acuerdo a los resultados de esta prueba se observan sólo criterios significativos de Déficit De Atención

Sin hiperactividad. Así mismo no hay indicadores consistentes de comorbilidad como Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD),

Trastorno de conducta (TDC) o S. depresivo-ansioso.

Criterios de positividad

DDA = 6 o más + 1 Desempeño

IH = 6 o más + 1 Desempeño

Dese= 1 o más

TOD = 4 o más + 1 Desempeño

TDC = 3 o más + 1 Desempeño

A/D = 3 o más + 1 Desempeño



02468

101214

MAM

A

PAPA

MAESTR

O

RANGO

Encuestado

No

. C

rite

rio



Desempeño


TDC T. de Conducta


Interpretación: De acuerdo a los resultados de esta prueba se observan criterios significativos de Trastorno Oposicionista

Desafiante (TOD) e impulsividad.




Dese= 1 o más








AVM femenina de 9 años

02468

101214

MAM

A

PAPA

MAESTR

O

PSIC

OLO

GA

RANGO

Encuestado

No

. C

rite

rio



Desempeño


TDC T. de Conducta


Interpretación: Existen indicadores consistentes con Défict de Atención tipo Mixto con coomorbilidad de tipo

Trastorno de Conducta Oposicionista Desafiante y Ansiedad.




Dese= 1 o más







0

5

10

15

20

25

MAM

A

PAPA

MAESTR

O

RANGO

Encuestado

No

. C

rite

rio

s

DDA Déficit de atención


DDA Mixto

TOD T. Oposicionista

Desafiante

TDC T. de Conducta


Desempeño

Interpretación: No se observan indicadores para Déficit de Atención e Hiperactividad .




Dese= 1 o más







Avance tecnológico en el diagnóstico de

Déficit de la Atención e

Hiperactividad (TDAH).

Estudio neuropsicológico de la atenciónasistido por computadora . Es unestudio objetivo , estandarizado ycientífico de gran ayuda para eldiagnóstico del TDAH en cualquiera desus tipos . Tambien ofrece un métodode medir el efecto de los medicamentosy/o terapias aplicadas .

Caraterísticas :DIAGNOSTICO DE DEFICIT DE ATENCION EHIPERACTIVIDAD POR COMPUTADORA

TEST AUTOMATIZADO EN 20 MINUTOS .

DIAGNOSTICO Y MEDICION DE RESPUESTA AL TX.

DIFERENCIAL ENTRE TDAH Y OTRAS CAUSAS .

UTIL EN NIñOS , ADOLESCENTES Y ADULTOS .

The Test of Variables

of Attention

(T.O.V.A.™) is a

computerized test of

attention that assists

in the screening,

diagnosis, and

treatment monitoring

of children and

adults with attention

disorders.



Caso clínico: FUG Femenina de 9 años. Gdo. 3ero. Primaria regular.

Motivo: Problema de rendimiento académico.

Indicadores de TDA sin hiperactividad, deficit de habildiades

visoespaciales y visoperceptuales, memoria inmediata y

corto plazo, dificultad de lectoescritura y matemáticas.

Batería de pruebas Neuropsicológicas

CIG>92 CIV>91 CIE>96 TDA tipo inatento en DSM-IV.

Plan:

Test de variables de atención. Ritalin LA (20) 1 - 0

Peso: 34.6 Kg. Dósis ponderal de 0.57 mg/Kg/Dia) +

Terapia de aprendizaje.

Cita para test de atención y retest con TX.


Abril 11, 2008


Mayo 12, 2008


66

• El tratamiento del TDAH debe de ser integral y se le

denomina:

• “Tratamiento Multimodal”

– Tratamiento farmacológico:

– Estimulantes (MFD, Anfetaminas, Premolina)

– No Estimulantes (Atomoxetina)

– Psicoeducación

– Terapia Familiar

– Psicoterapia cognitiva

– El apoyo de padres y maestros es fundamental

Tratamiento del TDAH


67

Tratamiento farmacológico

• Abundante Evidencia de que el manejo farmacológico es útil en el niño con TDAH

– Modifica el curso

– Permite un mejor desarrollo

– Previene complicaciones

– Hace efectivo el esfuerzo

– Contribuye a un mejor futuro

1. Etapa con medicamento

2. Etapa con terapia

3. Resultado final

Programa específico de trastorno por déficit de atención

Lineamientos para su diagnóstico y tratamiento. SERSAME, CONADIC


Estimulantes Metilfenidato (Concerta)

Metilfenidato (Ritalin)Metilfenidato (Ritalin LA)

No Estimulantes Atomoxetina (Strattera)

Antidepresivos ImipraminaSertralinaBupropion

Antihipertensivos ClonidinaGuanfacina

Wilens T, Biederman J, Spencer T. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53.

Greenhill L. Childhood attention deficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE,

Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, Pa: Saunders; 1998:42-64.

Farmacología de los Agentes usados en

el Tratamiento del TDAH*

* No todos los fármacos están disponibles en algunos países


69

Medicamentos Estimulantes

•Estimulantes

– Primera línea de tratamiento1

– 80% de probabilidades de funcionar

– Son los medicamentos psicotrópicos más ampliamente prescritos y efectivos1,2

– Amplia evidencia científica del uso de estimulantes2

– Bien tolerados1American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001: 108:1033–1044.

2Greenhill L, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002: 41(2 Suppl):26S–49S.


70


•Estimulantes

– El uso de estimulantes comenzó en los años 30‘s cuando se descubrieron los efectos de los estimulantes y psicotrópicos en el sistema dopaminérgico

– Los primeros estimulantes utilizados fueron la Anfetamina* y

la Metanfetamina

– Primeras descripciones del uso de Metilfenidato en los años

1960‘s

– Descripción detallada en los años 1980‘s por Wender et.al

*Anfetaminas no disponibles en México


Estimulantes

Activan y regulan el sistema de atención a través de la Dopamina lo cual mejoratambién el aprendizaje.

Sobre las regiones frontales mejora la atención y sobre los ganglios basales la hiperactividad.







Se consideran como de primera línea en DDAH sin

comorbilidad.


72Swanson et al. Except Child 1993;60:154

ADHD Practice Parameters, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997;36:85S

Y

Síntomas Objetivo

Inatención

Impulsividad

Hiperactividad Agresión Impulsiva

Interacciones sociales

Productividad Académica


Los estimulantes mejoran:


Metilfenidato 0.3 – 0.6 mg/kg/día hasta 1mg/kg/día.

• Acción Inmediata <4 horas (Ritalín, Tradea) 2-3 dósis

• Acción Larga (Concerta Sistema OROS) 1 dósis

• Acción Larga (Ritalín LA Sistema SODAS) 1 dósis

• Efectos secundarios como cefalea, gastralgia, hiporexia e insomnio.








74

Falta de apetito

Cefalea

Dolor abdominal

Taquicardia

Palpitaciones

Insomnio

Irritabilidad

AACAP Clinical Practice Guidelines, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,

1997;36(suppl):85S-121S

Efectos Adversos Potenciales de los Estimulantes:


Los efectos secundarios pueden controlarse mediante la

reducción de la dosis y ajustando el tiempo de la titulación de

la dosis


75

Estimulantes - Metilfenidato (MFD )

Medicamento de 1a. elección

Eficacia comprobada por MÁS DE 40 años

• NO TIENE EFECTO ADICTIVO COMPROBADO

Mejoría de síntomas en 75-90%• Hiperactividad

• Atención

• Impulsividad y el autocontrol

• Agresión

• Interacción social

• Productividad académica

Cyr M. et al. Drugs 1998, Aug 56(2):215-2003

Elia Josephine, New Eng Jour Med, March 11, 1999 Biderman J, J Clin Psychiatry 2003;64(Suppl 11)


76

Mecanismo de acción de Metilfenidato

Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.


77

Presentaciones de MFD

de Acción prolongada

Producto Ritalin® LA Metadate CD Concerta

Tecnología SODAS Diffucaps OROS

Presentación 20, 30 y 40 mg 10, 20 Y 30 mg 18, 27, 36 y 54 mg

Liberación inmediata

50%

10, 15 y 20 mg

30%

3, 6 y 9 mg

22%

4, 6 y 8 mg

2a liberación/ sostenida

50%

10, 15 y 20 mg

70%

7, 14 y 21 mg

78%

14, 21 y 28 mg

Tiempo en alcanzar Cmax

1a/2a liberación

1-2 h/4h - - --/6-8 h

Concerta,: información del producto, Metadate CD: información del producto, Ritalín® LA Información del producto, Markowitz J S, Clin Pharmacokinet 2003


78

Ritalín® LA – Objetivos

Rápido inicio de acción con una dosis alta matutina

Doble pico farmacocinético con altos niveles plasmáticos durante

el día

Duración de acción alrededor de 8–10hrs para cubrir el día

escolar/laboral, pero que no interfiera con el sueño por la noche

Fácil de deglutir, sin interacción con alimentos

Fácil de cambiar de la medicación estándar

Dosificación individualizada


79

Metilfenidato deLiberación Inmediata vs Liberación Sostenida*

* No comercializado en todos los paísesMarkowitz J S, Clin Pharmacokinet 2003

Tiempo

Co

nce

ntr

ació

n (

μg

/L)

MFD Libración Inmediata

MFD Genérico Liberación Sostenida

Ritalín® Liberación Sostenida


80

Metilfenidato – Ritalin® LA

(Duración del efecto: 8 hs)


81

Ritalín LA® Sistema de Liberación extendida Tecnología

SODAS®

SODAS™ : Spheroidal Oral Drug Absorption System

Ritalin LA® emplea el sistema de liberación SODAS™

(sistema esferoidal de absorción oral del medicamento)

Contiene un 50% de esferas de liberación inmediata para

una rápida liberación de Ritalín®

La mitad de la dosis remanente (50%) es liberado ≈4 h

más tarde para la duración de acción extendida

50/50 la liberación bimodal imita la administración de

Ritalin® dos veces al día pero con menores fluctuaciones

en pico


82

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 4 8 12 16 20 24

Markowitz J S, Clin Pharmacokinet 2003

Ritalín® LA

Tiempo en horas

Conce

ntr

aci

ón (

μg/L

)

Mismo inicio de acción que Ritalín® de liberación inmediata.

Liberación bimodal que simula 2 tomas diarias (1O liberación inmediata, 4 horas después liberación sostenida)


83

0

2

4

6

8

10

0 4 8 12 16 20 24Tiempo (h)

MF

D c

on

cen

tració

n(n

g/m

l)

Markowitz J, et al. Clin Pharmacokinet, 2003

Ritalín® LA vs MFD OROS

Tiempo desplegado en reloj con fines ilustrativoswww.neurologopediatra.com

84

Eficacia comparativa de Ritalina LA 20mg vs. Concerta

36mg, 18mg y Placebo

1

- 1

2

3

- 2

- 3

Ritalina LA

Concerta 18

Concerta 36

Placebo

P = 0.04

P = 0.01

SKAM

P A

ttention

Mejo

ría

Primeras 4 hs del día escolar-Efecto sobre atención-

Lopez F, et al Pediatr Drugs 2003


85

1

- 1

2

3

- 2

- 3

Ritalina LA

Concerta 18

Concerta 36

Placebo

P = 0.004

P = 0.001

SKAM

P D

eport

ment

Mejo

ría

Primeras 4 hs del día escolar- Efecto en el comportamiento -

Eficacia comparativa de Ritalina LA 20mg vs. Concerta 36mg, 18mg y Placebo

Lopez F, et al Pediatr Drugs 2003


86

Ritalín® LA: Dosificación

Dosis inicial recomendada: 20 mg/día

Cápsulas de 20 y 30 mg

Incrementos recomendados: 10 mg/d

Opción “sprinkle” (disolver en alimentos)

Fácil conversión desde otras formulaciones de Metilfenidato

Ritalín® LA, monografía del producto


87

• Otras opciones de tratamiento:

– Medicamentos No estimulantes

– Bupropión (Anfebutamona)

– Venlafaxina

– Modafinil

– Atomoxetina

– Antidepresivos Tricíclicos (ADT)

Tratamiento del TDAH


88

No Estimulantes:

Atomoxetina Atomoxetina es un inhibidor de la recaptura de norepinefrina,

originalmente desarrollado como antidepresivo (Pharmacia)

No tiene actividad dopaminérgica

Es el primer no-estimulante aprobado para tratamiento del

TDAH

Inicio de acción retardado como con otros antidepresivos

(4 – 6 semanas como mínimo)

Limitación en su titulación

Tratamiento de segunda línea para niños (pre-escolares,

escolares y adolescentes) y en TDAH en adultos sin

comorbilidad

Atomoxetina: Información para prescribir

II Consenso en el tratamiento del TDAH, Querétaro, 2004


No Estimulantes Atomoxetina

Recomendado como 2a elección con algunasexcepciones

Es un nuevo agente no estimulante que actúa porinhibición específica de norepipnefrina conexlusividad de los circuitos que intervienen en lafisiopatología del TDAH y en forma indirecta sobrelos ciurcuitos dompaminérgicos, mejorando tantola atención como la hiperactividad.








Atomoxetina 1.2 – 1.8 mg/kg/día

• Dósis única o en dósis matutina y nocturna.

• Efecto de mejoría se observa después de las 3 o 4 semanas.

• Recomendado en DDA con tics y ansiedad.

• Efectos secundarios como nausea, hiporexia, hipersomnia.








Antidepresivos

Imipramina; 20-50 mg/día.

Bupropion (anfebutamona); 150-300 mg/día.

Reboxetina; 4-8 mg/día.

Venlafaxina; 75-150 mg/día

Antihipertensivos

Clonidina

Guanfacina





92

TDAH: Medicina alternativa

Manejo dietético

Manejo de mega dosis de vitaminas

Manejo de piridoxina

Suplemento de acidos grasos de cadena media

Terapias visuales (?)


93

• Mayor eficacia:

– Entrenamiento a padres

– Modificación de conducta en salón de clases

– Ubicación en educación especial

• Valor:

– Reducen los síntomas temporalmente más NO CURAN el

TDAH

– Reducen dificultades conductuales y emocionales asociadas

– Mejoran rendimiento académico

Tratamientos Psicosociales

Barkley 2002


TDAH - Conclusiones

Es un trastorno que posee:

Base biológica y fuerte componente genético

Afectación funcional significativa

El tratamiento del TDAH debe ser de manera integral y, la piedra

angular del tratamiento para el TDAH son los medicamentos

El tratamiento mejora la calidad de vida y previene futuras

complicaciones

Tiene una muy alta respuesta al tratamiento

Los niños que no reciben tratamiento pueden desarrollar falta de

confianza en sí mismos, depresión, ansiedad, baja autoestima, etc.

Mirando hacia adelante

Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez


96

Gracias


Opciones Terapéuticas como parte del

Programa de Tratamiento

• Terapia Conductual

• Manejo de Medicamentos

• Combinación: Farmacoterapia / Terapia

Conductual

• Educación: Padres/Paciente acerca del TDAH

• Apoyo y Servicios Educacionales


Algoritmos de Tratamiento de

TDAH

ETAPA 0

Cumplir con los criterios del DSM-IV, antes de los 4 años no existen elementos diagnósticos específicos.

En esta edad predomina la impulsividad y la hiperactividad; la inatención es un síntoma menos evidente. Utilizar para la evaluación informes y/o cuestionarios de la familia y maestros Tomar en cuenta el diagnóstico diferencial, el cual en esta edad es más complejo

Decidir el inicio del tratamiento farmacológico de acuerdo a la severidad de los síntomas y las repercusiones escolares, sociales y familiares. Informar a los familiares del trastorno del paciente y del alcance del tx. La respuesta a los fármacos es menos predecible Es importante el abordaje de terapias conductuales en este grupo de edad

ETAPA 1• Estimulantes

ETAPA 2• Otro estimulante

ETAPA 3• Imipramina*. Atomoxetina**

ETAPA 4• Clonidina

* Requiere de valoración cardiovascular** La información actual es insuficiente en este grupo de edad, tiene un perfil de efectos colaterales bajo

Prescolares



TDAH

Escolares

ETAPA 0 Cumplir con los criterios del DSM-IV

Utilizar para la evaluación informes y/o cuestionarios de la familia, maestros y paciente.

Tomar en cuenta el diagnóstico diferencial

Decidir el inicio del tratamiento farmacológico de acuerdo a la severidad de los síntomas y a las repercusiones escolares, sociales y familiares.

Informar a los familiares y al paciente del trastorno así como del alcance del tx.

ETAPA 1• Estimulante de corta o larga acción

ETAPA 2• Otro estimulante

ETAPA 3• Atomoxetina

ETAPA 4• ADT* *Requiere valoración cardiovascular

ETAPA 5• Modafinil

ETAPA 6• Bupropion

ETAPA 7• Alfa adrenérgicos

ETAPA 8• Tratamientos farmacológicos combinados (sólo especialistas)



TDAH

Adolescentes

ETAPA 0 Cumplir con los criterios del DSM-IV

Utilizar para la evaluación informes y/o cuestionarios de la familia, maestros y paciente.

Tomar en cuenta el diagnóstico diferencial

Decidir el inicio del tratamiento farmacológico de acuerdo a la severidad de los síntomas y a las repercusiones escolares, sociales y familiares.

Informar a los familiares y al paciente del trastorno así como del alcance del tx.

Investigar comorbilidad y abuso de sustancias ( en este caso pasar al algoritmo correspondiente)

El adolescente deberá participar en la toma de decisiones

Considerar si ha sido tratado con anterioridad o es la primera vez

ETAPA 1• Estimulante de corta o larga acción

ETAPA 2• Atomoxetina

ETAPA 3• Anfebutamona. Modafenil

ETAPA 4• ADT* * Requiere valoración cardiovascular

ETAPA 5• Venlafaxina

ETAPA 6• Clonidina www.neurologopediatra.com 100

101

Presentaciones de MFD de Acción prolongada

Producto Ritalin® LA Metadate CD Concerta

Tecnología SODAS Diffucaps OROS

Presentación 20, 30 y 40 mg 10, 20 Y 30 mg 18, 27, 36 y 54 mg

Liberación inmediata

50%

10, 15 y 20 mg

30%

3, 6 y 9 mg

22%

4, 6 y 8 mg

2a liberación/ sostenida

50%

10, 15 y 20 mg

70%

7, 14 y 21 mg

78%

14, 21 y 28 mg

Tiempo en alcanzar Cmax

1a/2a liberación

1-2 h/4h - - --/6-8 h

Concerta,: información del producto, Metadate CD: información del producto, Ritalín® LA Información del producto, Markowitz J S, Clin Pharmacokinet 2003


102

Metilfenidato deLiberación Inmediata vs Liberación Sostenida*

* No comercializado en todos los paísesMarkowitz J S, Clin Pharmacokinet 2003

Tiempo

Co

nce

ntr

ació

n (

μg

/L)

MFD Libración Inmediata

MFD Genérico Liberación Sostenida

Ritalín® Liberación Sostenida


103

Metilfenidato – Ritalin® LA

(Duración del efecto: 8 hs)


104

0

2

4

6

8

10

0 4 8 12 16 20 24Tiempo (h)

MF

D c

on

ce

ntr

ac

ión

(ng

/ml)

Markowitz J, et al. Clin Pharmacokinet, 2003

Ritalín® LA vs MFD OROS

Tiempo desplegado en reloj con fines ilustrativoswww.neurologopediatra.com


Cómo mejorar el Déficit de Atención

• Hacer que los niños soliciten más instrucciones de sus maestros cuando sea necesario.

•Si les das instrucciones a un niño con ADHD, debes confirmar con él que entendió lo que quisiste decir.

• Ayuda a los más pequeños a dividir una tarea en pequeñas actividades.

•Prémialos cuando finalicen cada trabajo.

• Ayuda al niño a realizar listas de lo que debe hacer, de tal manera que pueda planificar su día.

• El niño debe trabajar en sitios tranquilos y callados. • Es importante que cada cierto tiempo, tome un descanso de por lo menos 10 minutos.

• Ayuda al niño a que sea más ordenado con sus cosas. • Ayúdalo a que se cree una rutina. • Que se despierte, haga las tareas y se bañe a la misma hora, de la misma manera, todos los días.

Fuente: Tomado de la publicación: "Cognitive Remediation Strategies", de Weinstein, C. www.neurologopediatra.com 106

Health & Medicine

Dda atraves de la vida cd. del carmen 2014