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Propuesta de 10 actuaciones que deberían mejorar resultados y ahorrar con criterio clínico
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Actuaciones para mejorar resultados y ahorrar con criterio clínico
Jordi Varela 29 d’abril de 2013
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Decálogo de actuaciones para mejorar resultados y ahorrar con criterio clínico
1. Reducir hospitalizaciones potencialmente evitables
2. Mejorar la ges@ón de camas
3. Potenciar la ambulatorización de los procesos quirúrgicos
4. Reducir las actuaciones desproporcionadas en oncología e impulsar la atención palia@va
5. Mejorar el manejo clínico de los pacientes geriátricos frágiles hospitalizados
6. Reducir la tecnificación desproporcionada de final de vida de los pacientes crónicos y frágiles
7. Reducir pruebas diagnós@cas inú@les o redundantes
8. Reducir visitas sucesivas innecesarias y reducir readmisiones
9. Actualizar protocolos para mejorar resultados y costes
10. Aumentar la seguridad clínica de los pacientes
Reducir hospitalizaciones potencialmente evitables 1
El poder del benchmarking hospitalizaciones potencialmente evitables
La hospitalización potencialmente evitable es un indicador que evalúa la capacidad de la atención primaria para evitar situaciones clínicas que requieren hospitalización, o bien para resolver las situaciones en estadios iniciales
En el supuesto de que los territorios que hospitalizan más la casuís@ca evitable se comportaran como los más resolu@vos (con datos de Cataluña) habría un ahorro equivalente a la liquidación de un hospital de 500 camas lleno todo el año, y ello sin afectar la calidad asistencial
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gesEonclinicavarela.blogspot.com
Mejorar la gesEón de camas 2
El poder del benchmarking estancias hospitalarias potencialmente evitables
Las estancias hospitalarias en exceso, una vez se ha ajustado por complejidad, son un indicador que mide la eficiencia interna de los hospitales para ges@onar camas
En el supuesto de que los hospitales que ges@onan las camas con menos eficiencia se comportaran como los más resolu@vos (con datos de Cataluña) habría un ahorro equivalente a la liquidación de 725 camas, y ello sin afectar a la calidad asistencial
Potenciar la ambulatorización de los procesos quirúrgicos
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El poder del benchmarking estancias hospitalarias potencialmente evitables debido a las
eficiencias del programa de cirugía ambulatoria
La cirugía ambulatoria está implantada en todos los hospitales, pero no todos la impulsan con la misma intensidad
En el supuesto de que los hospitales que @enen tasas de sus@tución más bajas se comportaran como los más resolu@vos (con datos de Cataluña) habría un ahorro equivalente a la liquidación de al menos 50 camas
Reducir las actuaciones desproporcionadas en oncología e impulsar la atención paliaEva
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www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933-‐980
Tanto los oncólogos como la industria relacionada deberían ser más responsables y no aceptar evidencias subóp@mas. Se debería comba@r contra la é@ca que defiende pequeños resultados a cualquier coste. Habría que dar, pues, un valor más real y ajustado a las nuevas tecnologías.
En los países del primer mundo, el tratamiento del cáncer ha adoptado la cultura del exceso: se diagnos@ca en exceso, se trata en exceso y se promete en exceso.
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www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933-‐980
Proveer tratamientos fú@les, como quimioterapia en las úl@mas semanas de vida, @ene consecuencias económicas, pero también puede comprometer la calidad de la vida de los pacientes, porque esta ac@tud hace que el equipo asistencial no ponga el foco en las pautas palia@vas, seguramente mucho más necesarias.
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Limitar la segunda y tercera líneas de tratamiento en el cáncer metastásico de tumores sólidos a la monoterapia secuencial
Los pacientes a los que se les administra quimioterapia deberían ser capaces de llegar caminando sin ayuda al hospital de día
A los pacientes con metástasis no se les debería forzar la quimioterapia hasta el extremo de tenr que necesitar factores es@muladores de células blancas
Tanto los médicos como los pacientes deberían tener expecta@vas más realistas
Habría que integrar más el pensamiento palia@vo en la ges@ón clínica oncológica ordinaria
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Mejorar el manejo clínico de los pacientes geriátricos frágiles hospitalizados
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La evaluación geriátrica global mejora la probabilidad de sobrevivir y de retornar al domicilio a los pacientes geriátricos que ingresan en un hospital por una urgencia
Estos buenos resultados se demuestran en los estudios que se han hecho en unidades de hospitalización ges@onadas por geriatras, en comparación a las unidades convencionales (tengan o no consultoría geriátrica)
El trabajo geriátrico en el marco de las hospitalizaciones está asociado con una potencial reducción de costes
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Otro meta-‐análisis demuestra que las unidades geriátricas de agudos son más eficientes que las unidades convencionales: reducen el deterioro funcional, mejoran la probabilidad de retorno a domicilio y disminuyen estancias y costes
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Reducir la tecnificación desproporcionada de final de vida de los pacientes crónicos y frágiles
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La proximidad de la muerte es el trazador principal de los costes sanitarios
El gasto en provisión de servicios sanitarios en el úl@mo año de la vida es 13,5 veces superior a la del consumo estándar
En los pacientes ingresados en los hospitales, en el úl@mo mes de la vida los costes son 8,6 veces superiores que en los ingresos de los mismos pacientes en los úl@mos seis meses de vida
Seshamani M, Gray AM. A longitudinal study of the effects of age and @me to death on hospital costs. J Health Econ 2004;23(2):217-‐35.
Polder JJ, Barendregt JJ, van Oers H. Health care costs in the last year of life. The Dutch experience. Soc Sci Med 2006;63(7):1720-‐31.
Kardamanidis K, Lim K, Da Cunha C et al. Hospital costs of older people in New South Wales in the last year of life. Med J Aust
2007;187(7):383-‐6.
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Comparación de 3 indicadores de experiencia final de vida en pacientes con condiciones crónicas entre los dos hospitales más extremos del benchmark
NYU Med Center
Sco^ & White
Memor Hosp
Número de estancias de hospital en los úlEmos 6 meses de vida
31,2 días 9,6 días
% pacientes visitados por 10 o más especialistas en los úlEmos 6 meses de vida
64,8% 30,8%
% muertos en el hospital con estancia en UCI 35,1% 13,0%
Reducir pruebas diagnósEcas inúEles o redundantes
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Características de los estudios Tipo estudio País Año Ahorro
Búsqueda de pruebas redundantes en 6.007 altas de hospital
Revisión de historias clínicas
EUA 1998 1 M$[i]
+50% población se había hecho algún test de laboratorio en el último año. 30% eran repeticiones. Se estiman los costes de las pruebas redundantes
Poblacional Canadá 2003 13,9-35,9 M$Can[ii]
El trabajo demuestra que las pruebas preoperatorias para cataratas no mejoran la seguridad clínica de la intervención
Cochrane collaboration
2009 4-40$Can per
pacient[iii]
[i] Bates DW, Boyle DL, Ri^enberg e, et al. What proporEon of common diagnosEc tests appear redundant? Am J Med 1998;104:361-‐8. [ii] Walraven CV, Raymond M. PopulaEon-‐based study of repeat laboratory tesEng. Clinical Chemistry 2003;49(12):1997-‐2005. [iii] Keay L, Lindsley K, Tielsch J, et al. RouEne preoperaEve medical tesEng for cataract surgery. Cochrane Database of SystemaEc Reviews 2009. Issue 2. Art. No:CD007293. DOI: 10.1002/14651858.CD007293.pub2.
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-‐30-‐40%
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Reducir readmisiones y visitas sucesivas innecesarias
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En este informe se extraen lecciones de los 4 hospitales norteamericanos que presentan las tasas de reingresos más bajas en un benchmarking:
Invierten en calidad: si mejora la calidad de la atención y la seguridad clínica, las tasas de readmisiones bajan
U@lizan ampliamente tecnología de la información y @enen soiware de estra@ficación de pacientes como instrumento básico de ges@ón integrada
Al ingreso iden@fican pacientes de riesgo de manera muy prematura y garan@zan internamente un buen trabajo en equipo mul@disciplinar
Educan a los pacientes y a sus familias en el manejo de condiciones y síntomas y aseguran que hay comprensión de cada uno de los temas claves
Man@enen una línea abierta con el paciente tras el alta: teléfono, telemonitorización u otras prác@cas
Alinean esfuerzos entre el hospital, la primaria y otros servicios comunitarios para garan@zar el con@nuum asistencial
Actualizar protocolos para mejorar resultados y costes
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Algunas especialidades están revisando guías y protocolos, concentrándose no sólo en la evidencia, sino además intentando averiguar qué actuaciones mejoran resultados clínicos y dan más confort a los pacientes
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El “Fast track” en cirugía colorectal:
Implicar al paciente en el proceso
Medidas de preservación de la función intes@nal
No laxar Preservar temperatura corporal durante la intervención
Evitar sondeos Reducir sueroterapia Anestesia por catéter peridural Intervención por invasión mínima
No opiáceos Acelerar la deambulación
Planear el alta prematura de acuerdo con el paciente
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El equipo de Pronovost redujo las bacteriemias e infecciones de catéter de 2,7 a 0 por mil días con un protocolo sistemá@co, pero tan sencillo como el siguiente:
Lavado de manos
Precauciones quirúrgicas
Limpieza de la piel con clorhexidina
Evitar la vía femoral
Re@rar catéteres lo antes posible
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En el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla se puso en marcha un programa de ges@ón de an@bió@cos basado en la detección del uso inapropiado, evaluación por parte de expertos y un formación personalizada de los médicos prescriptores
En un año el uso inapropiado de an@bió@cos bajó del 53% al 26%, y los gastos por an@bió@cos se redujeron en un 42%
Los médicos prescriptores valoraron el programa como posi@vo
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Aumentar la seguridad clínica de los pacientes
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IdenEficación de enfermos
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Check list quirúrgico
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Registro de incidencias
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A modo de conclusiones Del decálogo sugerido destacaría algunas recomendaciones que están implícitas en él, la primera de las cuales sería la necesidad de aumentar la capacidad preven@va y resolu@va de la atención primaria para mantener alejados de los hospitales a los pacientes crónicos y a los pacientes frágiles, otra sería introducir un poco más de sen@do común en la terapéu@ca oncológica, además de evitar la tecnificación desproporcionada de los periodos de final de vida. Tampoco hay que olvidar que la implicación de médicos y enfermeras es clave para la mejora de resultados, como hemos visto en ejemplos como el fast-‐track. Y para terminar, después de haber puesto manos a la obra a la seguridad clínica estructural, creo que ahora toca afrontar la seguridad clínica que ofrece la actuación de los propios profesionales, asunto espinoso pero imprescindible
