A S E S O R : D R . J O S É E D U A R D O O L I VA M A R Í NI N F E C T Ó L O G O - P E D I AT R A .

P O N E N T E : D R A . A N A J U L I A U R Q U I Z A B U R U C AR 3 D E P E D I AT R Í A

DENGUE GRAVE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperaciónde la enfermedad:

Shock Hemorragia

Reabsorción de líquidosDeshidratación

Daño de órganos

PI: 4-10 días

Días de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos potenciales

Cambios en el laboratorio

Serología y virología

Plaquetas

Hematocrito

IgM / IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Dengue. Curso Clínico

1

DOLOR ABDOMINAL

Dolor intenso en epigastrio

Dolor en hipocondrio derecho

Dolor abdominal en cualquier localización

VÓMITOS PERSISENTES: Tres o más en una hora o cuatro o más en 6

horas. Reconocido como marcador clínico de gravedad.

ACUMULACIÓN CLÍNICA DE LÍQUIDOS. Derrame pleural Ascitis Derrame pericárdico

SANGRADO DE MUCOSAS.

ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA

AUMENTO DEL HÍGADO

AUMENTO PROGRESIVO DEL HEMATÓCRITO, CONCOMITANTE CON DISMINUCIÓN PROGRESIVA DE LAS PLAQUETAS

BAJA LA FIEBRE

Mejoría - recuperació

n

Deterioro clínico – signos de

alarma

Dengue grave

ChoqueSangrado

grave

Daño grave a órganos

Con o sin dificultad

respiratoria

Caída de la fiebre

Incremento de la permeabilidad vascular

Día 4 ó 5

Uno ó más signos de alarma

Empeora la hipovolemia

Estado de choque

Etapa inicial del shock

•PA sistólica normal•Taquicardia•Disminución de la perfusión cutánea

•Desciende presión sistólica•Presión diastólica aumenta•Presión de pulso se estrecha

Aumento de la resistenciaVascular periférica.

Descienden presión arterial sistólica y diastólica de forma

abrupta hasta desaparecer

Estadíos avanzados

Las hemorragias graves son multicausalesFactores vascularesDesequilibrio entre coagulación y fibrinólisisTrombocitopenia .

Sangrado mayo

r

Choque

profundo

Hipoxia y

acidosis

Daño múltiple de órganos y

coagulopatía de consumo

Criterios de dengue grave.

Insuficiencia hepática aguda.

Miocardiopatía Bradicardia Inversión de la onda T Disminución de la fracción de eyección del ventrículo

izquierdo).

Afectación grave del SNC Convulsiones Trastornos de la conciencia

Iniciar cristaloides 20 ml/kg en 15-30 minutos

Evolución clínica satisfactoria y 2do HTC disminuye respecto al primero

Disminuir LIV 5-7 ml/kg/h durante 2-4

horas

Disminuir LIV 3-5 ml/kg/h por las

siguientes 24-48 horas

Continúa con signos de choque

Repetir volumen de cristaloide 20 ml/kg y tomar nueva

muestra HTC

Si mejora y hay

disminución de HTC

Continúa inestable

y HTC alto

Cristaloides2

0 ml/kg

Si mejora,

reducir

progresivamente.

3ª carga de cristaloides 20ml/kg sin mejoría

Reevaluar condición hemodinámica

Valoración de función de bombaCondiciones médicas coexistentes

Valorar acidosis persistente y riesgo de hemorragia

Choque persistente

Valorar la administración de coloides.Albumina 0.5-1g/kg en 30 min

Cambiar coloide a cristaloide

10ml/kg/h por 1-2h

Continuar hasta una 2da

dosis

Disminución súbita del HTCSin mejoría del paciente Hemorragia importante

Si es fibrinógeno es menor de 100mg/dl se debe priorizar la Tranfusión de crio precipitados 1U/10kg

Fibrinógeno >100mg/dl y el TP es mayor 1.5 veces el valor normal

PFC

Principales criterios de ingreso a UCI

Choque que no responde a tratamiento convencional con cristaloides.

Fuga importante de plasma con o sin distress respiratorio.

Pulso débilHemorragia graveSobrecarga de volumenDisfunción orgánica

La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado.

Se debe considerar tranfusión de plaquetas: Sangrado persistente no controlado, después del

estado de choque con factores de coagulación corregidos.

En caso de operación cesárea de urgencia.

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

La hemorragia de mucosas puede ocurrir en cualquier paciente con dengue.

Pacientes con riesgo de hemorragias graves son aquellos con: Choque prolongado o resistente al tratamiento Choque con hipotensión e insuficiencia renal o hepática y

acidosis metabólica grave y persistente Uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos Enfermedad ulcerosa péptica preexistente Tratamiento anticoagulante Alguna forma de trauma, incluyendo inyección IM

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

Las hemorragias graves pueden manifestarse por:

Hemorragia profusa y persistente. Descenso del hematócrito después de la reanimación

con líquidos, junto con el estado hemodinámico inestable

Choque persistente que no responde a la reanimación con cristaloides después de 60 ml/kg.

Choque con disminución del HTC basal, antes de reanimación con líquidos.

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS.

La tranfusión de sangre debe ser administrada con cuidado.

No esperar que HTC caiga a niveles peligrosos antes de decidir sobre las tranfusiones.

HTC < 30% no es aplicable para dengue grave.

Catéteres centrales y SNG deben colocarse con cuidado.

TRATAMIENTO DE LA SOBRECARGA DE VOLÚMEN

Es una causa común de insuficiencia respiratoria aguda.

CAUSAS: Administración rápida de soluciones cristaloides hipotónicas en

lugar de isotónicas.

Uso inapropiado de grandes volúmenes de líquido intravenoso en pacientes con sangrado grave no detectado.

Tranfusión inapropiada de plasma fresco y coloide.

Continuación de los LIV después de la fuga del plasma hay resuelto.

Presencia de comorbilidad

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS TEMPRANAS

Dificultad respiratoria Taquipnea Tirajes intercostales Estertores crepitantes y sibilancias Grandes derrames pleurales Ascitis a tensión Ingurgitación yugular

CARACTERISTICAS CLÍNICAS TARDÍAS.

Edema agudo de pulmón Choque irreversible

TRATAMIENTO DE LA SOBRECARGA DE VOLÚMEN

Oxígeno de inmediatoDetener la terapia hídrica intravenosa

durante la fase de recuperación o cuando: Ausencia de fuga de plasma Presión sanguínea, pulso y perfusión periférica

normales Disminución del HTC en presencia de PAM y presión

de pulso normales. Afebril por más de 24 a 48 horas Resolución de los síntomas abdominales Diuresis adecuada

TRATAMIENTO DE LA SOBRECARGA DE VOLÚMEN

Hemodinámicamente normal

•Fuera de la fase crítica.•Suspender LIV pero continuar vigilancia estricta.

Hemodinámicamente estable

•Todavía en la fase crítica.•Reducir LIV•Evitar los diuréticos durante esta fase de fuga de plasma.

Permanecen en choque

•Valores de HTC normales o bajos•Muestran signos de sobrecarga de volúmen hemorragia oculta.

ATENCIÓN DE APOYO Y TERAPIA ADYUVANTE

Esto puede incluir:

Diálisis.

Terapia vasopresora con drogas inotrópicas como medidas temporales para prevenir la hipotensión potencialmente mortal.

Tratamiento de la insuficiencia de órganos, tales como la insuficiencia hepática grave con encefalopatía o encefalitis.

Tratamiento de alteraciones cardíacas, como trastornos de la conducción.

Existe poca o ninguna evidencia a favor del uso de esteroides y las inmunoglobulinas intravenosas, o de Factor VII recombinante activado.

GRACIAS…