OSTEOPOROSISConceptos y tratamiento actual

Dr. Manuel Fernández Prada S. de Reumatología H. Universitario Guadalajara

Qué nos debe preocupar de la OP posmenopáusica?

Objetivo: Disminuir la fractura por fragilidad

• Aquella ocasionada por una caída desde la propia altura o por un traumatismo menor (agacharse, incorporarse), que en un hueso normal no provocarían daños

• Más frec en cadera, vértebras, 1/3 distal del radio y húmero

• Se excluyen las debidas a un accidente

Las fracturas por fragilidad son la consecuencia clínica de la osteoporosis

Fractura por fragilidad

Factores de riesgo de la fractura por fragilidad

● Permiten identificar a los pacientes susceptibles de enfermedad

● Clasificar a los pacientes según su perfil de riesgo ● Actuar sobre los pacientes que realmente

necesitan tratamiento ● Optimizar los recursos existentes

● Edad

● Sexo

● Raza

● Historia familiar de fractura

● Menopausia precoz

Factores de riesgo no modificables

● Peso (índice de masa corporal) ● Tabaco y alcohol ● Dieta

● Ejercicio físico

● Enfermedades y fármacos osteopenizantes

Factores de riesgo modificables

Mayores ● Historia personal de Fx en edad adulta ● Historia familiar de Fx ● Bajo peso (IMC<19) ● Tabaquismo ● Uso de corticoides durante más de 3 meses

Factores de riesgo predictores de baja masa ósea (I)

Menores ● Mala visión ● Menopausia precoz (< 45) ● Demencia ● Salud débil ● Caídas frecuentes ● Baja ingesta de calcio ● Actividad física escasa ● Alcohol (> 2 unidades por día)

Factores de riesgo predictores de baja masa ósea (II)

Identificación de pacientes con alto riesgo de fractura

● Presencia de factores de riesgo (mayores-menores).

● Calculadoras de riesgo: – Garvan. – Q-Fracture. – FRAX.

Evaluación del riesgo de Fractura y OP: Cómo?

FRAX® http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp

►No existe un consenso en la literatura médica sobre el umbral por encima del cual un riesgo de fractura se consideraría «alto» en la población española. Una aproximación sería:

➢Riesgo absoluto de fractura a 10 años < 10%: bajo ➢Riesgo absoluto de fractura a 10 años ≥ 10% y < 20%: moderado ➢Riesgo absoluto de fractura a 10 años ≥ 20%: alto !

➢Riesgo de Fx cadera >3%: alto

FRAX®

Riesgo de Fx cadera >3%: alto

Prevención de fracturas por fragilidad: medidas no farmacológicas, nutrición y estilo de vida, vitamina

D y prevención de caídas

Medidas no farmacológicas (I)

● Aplicables en la prevención primaria (desarrollo del pico de masa ósea en edades tempranas)

● Prevención secundaria (evitar una pérdida acelerada o un traumatismo)

● Prevención terciaria (cuando ya se ha producido una fractura por fragilidad)

● Hábitos dietéticos sanos

● Eliminación de hábitos tóxicos

● Actividad física

● Aporte adecuado de vitamina D

● Prevención de caídas

● Uso de protectores de cadera

Medidas no farmacológicas (II)

● La capacidad de los fármacos para reducir el riesgo de fractura se encuentra establecida fundamentalmente en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis !

● La evidencia de la eficacia antifracturaria de las intervenciones farmacológicas disponibles en pacientes con osteopenia y sin fracturas prevalentes es, por el momento, limitada !

● Los pacientes de edad avanzada se benefician tanto del tratamiento farmacológico como aquellos más jóvenes.

Tratamiento farmacológico (I)

Tratamiento farmacológico (II)● Todas las intervenciones farmacológicas disponibles

para prevenir fracturas por fragilidad pueden presentar efectos adversos !

● Plan de actuación terapéutica individualizado !

● La adherencia y persistencia de los tratamientos farmacológicos es variable y tiene una influencia relevante en los resultados finales

Cuando tratar, según la OMS:

Cuando tratar:

Eficacia antifractura

Tratamiento farmacológico (III)

Perfiles de pacientes

● Agentes de primera línea (con eficacia demostrada en reducción de fracturas vertebrales, cadera y no vertebrales, algunos de ellos con un único estudio de referencia):

● Alendronato, risedronato, zolendronato ● Denosumab (alternativa en mujeres posmenopáusicas

con alto riesgo de fracturas) ● Pacientes de muy alto riesgo o fracaso a antirresortivos

(más de 2 fracturas vertebrales): ● Teriparatida

● Agentes de segunda línea (sin eficacia demostrada en reducción de fracturas en todas las localizaciones o haberlo hecho en análisis post hoc de subpoblaciones específicas):

● Ibandronato, ranelato de estroncio, raloxifeno y bazedoxifeno

* Para seleccionar la intervención más adecuada, debe ser establecida una estrategia que incluya análisis de coste-efectividad.

Criterios diagnósticos de respuesta inadecuada

● Presencia de dos o más nuevas fracturas !

● Presencia de una nueva fractura y una reducción no significativa de CTX o P1NP durante el tratamiento o un descenso significativo de la DMO (≥ 5% a nivel de columna o ≥ 4% a nivel del cuello del fémur) !

● Una reducción no significativa de CTX o P1NP durante el tratamiento y un descenso significativo de la DMO (≥ 5% a nivel de columna o ≥ 4% a nivel del cuello del fémur)

Tiempo de tratamiento (I)

● ALN o RS: 5 años, según riesgo del paciente y máximo 10 años, con posibilidad de alargar asumiendo riesgo de efectos secundarios

● ZLN: 3 años o máximo 6 en algunos pacientes ● Denosumab: experiencia hasta 7 años publicada, se espera llegar a 10

años ● Ranelato de estroncio: experiencia a 10 años, cuidado con edad y riesgo

vascular ● SERMS: experiencia hasta 8 años ● TERIPARATIDA: máximo 2 años

Tiempo de tratamiento (II)

● La fragilidad ósea integra diversas propiedades del hueso y constituye el principal riesgo de fractura

● Es importante considerar los factores de riesgo y evaluar mediante escalas el riesgo de padecer una fractura

● Establecer perfiles de pacientes según su riesgo ● Considerar siempre medidas no farmacológicas ● Adecuar los tratamientos al perfil de los pacientes ● Optimizar los tratamientos asegurando su cumplimiento ● Adecuar el tiempo de tratamiento al perfil de riesgo

Conclusiones

Situaciones clínicas en la consulta diaria

● Mujer 68 años ● AP: AIT a los 65 años ● FX Colles izqdo a los 56 años; FX L2 a los 60 años ● Menopausia precoz (45 años) ● Tratamiento con BFs durante 10 años (ALN 7 años;

RSN 3 años) ● Desde hace 2 años tto con Ranelato Estroncio ● No AF de Fx cadera

❑Analítica: hemograma y SMAC normales. Ca y P normales. VitD 21 (N>30). Calciuria 24h normal. PTH normal. Proteinograma e Igs normales. H. tiroideas normales. !

❑RX coluna dorso-lumbar: acuñamiento vertebral antiguo de L2. No nuevos aplastamientos !

❑DMO: C. lumbar: 0.677 (T-3,44; 68.1%) C. femoral: 0.543 (T-2.78; 65.6%) !❑FRAX: 16.3% RR Fx mayor OP a 10 años 5.2% RR Fx cadera a 10 años

Exploraciones complementarias

Ranelato de Estroncio:

Ranelato de Estroncio:

¿Qué actitud tomaríais?

Teriparatida

Denosumab

Bazedoxifeno

● Suspender Ranelato de Estroncio ● Opciones:

Bazedoxifeno

● Indicado el tto con SERMs para el tto de la OP en mujeres con menopausia reciente (sin síntomas vasomotores)

● Acción sobre fracturas vertebrales y no-vertebrlaes (estudio post hoc). NO sobre Fx de cadera !

● Riesgo efectos tromboembólicos

Teriparatida:

● Indicada en pacientes con ALTO RIESGO DE FRACTURA

● Pacientes con >1 ó 2 FXs ● Único fármaco OSTEOFORMADOR !!

● Limitación del tto a 24 meses

Denosumab:

● Indicado en pacientes con ALTO RIESGO DE FRACTURA ● Potente acción ANTIRESORTIVA ● Comodidad posológica. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO !!

● ON mandibular. Fx atípicas de fémur

CASO

En nuestro caso…

● Seguir igual por: – Una sóla nueva fractura por fragilidad

– No hay un descenso significativo (>4% en c. lumbar o 5% en cadera) rerspecto a DMO

– No se determinaron marcadores de remodelado óseo

Insistir en Adherencia al tto

Caso• Mujer 65 años, remitida por dolor dorsolumbar severo

• HT quirúrgica a los 44 años.

• No tto habitual • GAV 1/0/1 • No hábitos tóxicos. • Consumo de leche: un café con leche y algún cortado al día. No

consume derivados lácteos. • Vida activa. Camina 1h diaria. Indepdte ABVD • Ningún otro antecedente relevante

!

Exploración física

• Talla: 1,58 m; peso: 62,50 kg; IMC: 23. !

• Exploración gral normal. !

• Aumento de la cifosis dorsal y dolor selectivo a la palpación de columna dorsal

!• Adopta la bipedestación desde la sedestación con gran dificultad; utiliza

los brazos para ayudarse. !

• Hiperlorodosis lumbar

❑Analítica: hemograma y SMAC normales. Ca y P normales. VitD 28 (N>30). Calciuria 24h normal. PTH normal. Proteinograma e Igs normales. M. tumorales (CEA, AFP, Ca 125, Ca 153 y Ca 19.9) normales. H. tiroideas normales. Acs antigliadina y transglutaminasa (-) !

❑RX coluna dorso-lumbar: acuñamientos vertebrales de D7, D8, D9, L2 y L3 !

❑DMO: C. lumbar: 0.589 (T-4.41; 56.1%) C. femoral: 0.517 (T-2.97; 61.6%)

Exploraciones complementarias

❑RMN columna dorsal: Fracturas- hundimiento de las plataformas superiores de D6, D7, D8 y D9 en fase evolutiva subaguda. Marcado acuñamiento anterior de D7 y D8. No compromiso de muros posteriores ni canal raquídeo !

❑RMN columna lumbar: Fractura-hundimiento de las plataformas superiores de L2 y L3 en fase evolutiva crónica y de probable origen osteoporótico-traumático sin compromiso del canal raquíeo.

Exploraciones complementarias

T2 T1

T1 T2

OSTEOPOROSIS SEVERA CON APLASTAMIENTOS VERTEBRALES SUBAGUDOS DE D6, D7, D8 y D9 y crónicos de L2 y L3

Caso

• Varón 76 años

• Dolor dorsolumbar mecánico crónico. Remitido por Urología

• AP: • HTA • Fumador activo (15 cig/d) • Ca de próstata (prostatectomía radical + RT) en tto con Bicalutamida • Ingesta pobre en lácteos • Vida activa. Camina 1h diaria. Indepdte ABVD • Ningún otro antecedente relevante.

❑Analítica: hemograma y SMAC normales. Ca y P normales. VitD 28 (N>30). Calciuria 24h normal. PTH normal. Proteinograma e Igs normales. M. tumorales (CEA, PSA, AFP y Ca 19.9) normales. H. tiroideas normales. !

❑RX coluna dorso-lumbar: no evidencia de acuñamientos vertebrales. Cambios degenerativos !

❑DMO: C. lumbar: 0.671 (T-3.61; 66.1%) C. femoral: 0.536 (T-2.77; 69.6%)

Riesgo de Fractura..

Risedronato

Teriparatida

Ac. Zolendrónico

Denosumab

OP del varón: tto

Varones con Ca de próstata, alto RF y tto con deprivación androgénica

● Tratamiento de la pérdida ósea asociada con la supresión hormonal en hombres con cáncer de próstata con riesgo elevado de fracturas. En hombres con cáncer de próstata sometidos a supresión hormonal, Denosumab reduce significativamente el riesgo de fracturas

Denosumab: indicación en varones

Caso• Mujer 68 años, asintomática

• HTA en tto

• GAV 3/0/3. Menopausia fisiológica 50 años

• No hábitos tóxicos

• No AP de Fx óseas por fragilidad

• Ingesta media lácteos

• Vida activa. Camina 1h diaria. Indepdte ABVD

• Tratamiento con Bifosfonatos (ALN) desde hace 9 años

• No AF de Fx cadera

• Remitida para valoración de DMO

❑Exploración física normal ❑Analítica: hemograma y SMAC normales. Ca y P normales. VitD 22

(N>30). Calciuria 24h normal. PTH normal. Proteinograma e Igs normales. H. tiroideas normales. !

❑RX coluna dorso-lumbar: no evidencia de acuñamientos vertebrales !

❑DMO: C. lumbar: 0.795 (T-2,41; 78.1%) C. femoral: 0.765 (T-1,47; 84.6%)

Riesgo de Fractura..

Actitud terapéutica

● VACACIONES TERAPÉUTICAS

● Insistir medidas generales ● Calcio + vitamina D !

● Reevaluación en 2 años o en caso de aparición de Fx por fragilidad

Objetivos reales….