NATALIA ANDREA GELES CARMONA

MINIAMBIENTE DEL UTERO

Exposición in útero a hiperglucemia materna Hiperinsulinemia fetal

células adiposas fetales Obesidad y Resistencia a la Insulina .

Es una de las complicaciones mas frecuentes durante el embarazo .

Riesgo de diabetes individuos nacidos en 2000

33% varones39 % mujeres

Causa D.M 2 (diabesidad) Frecuente en jóvenes a conducido a un numero creciente de embarazos con esta complicación.

CARACTERÍSTICA DE LA DIABETES MELLITUS (Marcada hiperglucemia)

CLASIFICACIÓN EN BASE A LOS PROCESOS PATOGENICOS INVOLUCRADOS.

• Destrucción de células B.

• Mediada por mecanismos inmunitarios

• Idiopática

D.M 1

• Resistencia a la insulina

D.M 2

• Mutaciones genéticas de la función de las células B

• Anomalías genéticas de la acción de la insulina

• Síndromes genéticos

OTROS TIPOS

DIABETES GESTACIONAL

INSULINODEPENDIENTE- NO INSULINODEPENDIENTE ¿EDAD?

CLASIFICACION DURANTE EL EMBARAZO

Las mujeres pueden dividirse en las que se sabia que tenían diabetes antes del embarazo (diabetes Pregestacional o manifiesta) y las que se diagnostican durante el embarazo (gestacional).

El sistema de WHITE recalca que las alteraciones de órgano diana, que afectan en especial a los ojos, riñones y corazón, tienen efectos importantes sobre el resultado del embarazo.

CLASIFICACIÓN AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS

ETIOPATOGENIAEMBARAZO

Modificaciones endocrinas actúan sobre el sistema glucorregulador

La corteza adrenal responde con hipercorticalismo y elevación de la glucogénesis

Con aumento de Glucocorticoides y cortisol libre activo.

Hiperpituitarismo (por aumento de ACTH y H. somatotrófica) posee influencia manifiesta sobre la hiperglucemia y el umbral renal.

Hormona Lactogénica placentaria.

Concentración en plasma sigue una curva similar a la insulina

Posee mayor efecto antiinsulinico

Placenta (Sistema Insulinasa) – Aumento de insulina para mantener los niveles.

Traslado del dismetabolismo glucidico a otros metabolismo

Proteico ( albumina y de las globulinas)

Graso (aumento de la lipolisis y de los ácidos grasos)

Antagonistas periféricos de la insulina

DIAGNOSTICO DE LA DIABETES

DIABETES MANIFIESTA

Concentraciones plasmáticas altas de glucosa Glucosuria Cetoacidosis

ADA Glucosa medida al azar > 200 mg/dl Polidipsia- poliuria- reducción inexplicable de peso Glucosa de ayuno > 125 mg/dl (Riesgo de retinopatía)

ALTERACION DEL METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS Antecedentes familiares : Lactantes grandes, GLUCOSURIA, perdidas fetales

inexplicables.

FILTRACION GLOMERULAR

DIABETES GESTACIONAL

Intolerancia a carbohidratos de severidad variable con inicio o primera identificación durante el embarazo .

Insulina o no para el tratamiento

Diabetes manifiesta no identificada

Hiperglucemia en ayuno en etapas tempranas del embarazo Diabetes manifiesta.

PRUEBAS DE DETECCION

DETECCION SELECTIVASemana 24 y 28 en aquellas mujeres que no se sabe tengan intolerancia de la glucosa en etapas previas del embarazo.

2 ETAPAS.

BAJO RIESGO: No requiere de prueba de glucemia de manera sistemática si todo lo siguiente esta presente :

Miembro de un grupo étnico con baja prevalencia GDM Ausencia de diabetes en parientes de primer grado Edad menor de 25 años Peso normal antes del embarazo Sin antecedentes de metabolismo anormal de la glucosa Sin antecedentes de un mal resultado obstétrico.

RIESGO PROMEDIO(Glucosa en sangre a las 24 a 28 sem)

ALTO RIESGO. De inmediato Antecedentes familiar solido de D.M2 Antecedentes de GDM Alteración del metabolismo de glucosa o glucosuria

50 gr de glucosa por vía oral seguida por un análisis de tolerancia a la glucosa con fines diagnósticos, con 100 g de glucosa por vía oral, si los resultados exceden una concentración plasmática predeterminada de glucosa.

La concentración plasmática de glucosa se mide 1 h después de una carga de 50 g de glucosa.

Independientemente de la hora del día o de la hora de la ultima comida.

Valores de > 140 mg/dl o mas alto identifica a 80 % de las mujeres que presentan diabetes gestacional.

DIAGNOSTICO

La OMS recomienda por vial oral 75 g, de 2 h. EUROPASe administran 100 g de glucosa de 3 h después un ayuno durante toda la noche.RECOMENDACIONES.

CRITERIOS RECOMENDADOS PARA LA INTERPRETACION DE LA PRUEBA DX DE TOLERANCIA DE LA GLUCOSA DE 100 G Y 75 G.

2 O MAS CONCENTRACIONES DE GLUCOSA EN PLASMA VENOSO

EFECTOS MATERNOS Y FETALES

En embarazos de mujeres con diabetes manifiesta el riesgo de muerte fetal es mayor.

ADA. Hiperglucemia en ayuno > 105 mg/dl posee riesgo de muerte fetal en las ultimas 4 a 8 sem de gestación.

Efectos maternos adversos: aumento de FC de hipertensión y Cesárea.

La preocupación perinatal mas importante es la macrosomía

Objetivo perinatal(Distocias)

Deposito excesivo de grasa.

La hiperglucemia materna - Hiperinsulinemia fetal - Crecimiento somático excesivo.

Factores de crecimiento perecidos a insulina I y II (IGF-I e IGF-II)

Polipéptidos parecidos a la proinsulina.

Producido en casi todos los órganos fetales

Estimulantes (Diferenciación y División celular)

Obesidad materna (Troncular) Mayor riesgo de D.M.G

TRATAMIENTO

AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS

INSULINA GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNO < 95 mg/dl GLUCOSA POSPRANDIAL A LAS 2 H. <120 mg/dl

ALIMENTACIÓN

Recomendación de ADA (Individualización)

Dieta que proporcione un promedio de 30 Kcal/kg/día con base en el peso corporal previo al embarazo para mujeres no obesas.

IMC > 30 Kg Restricción calórica de 30 %

Vigilarse con pruebas semanales para cetonuria.

EJERCICIO

VIGILANCIA DE LA GLUCOSA

Aparatos de autovigilancia

Modificación de la alimentación

Vigilancia posprandial (menos casos de hipoglucemia neonatal)

La hemoglobina glicosilada se controlara cada 3 meses

INSULINA

Tema de controversia (Complicaciones)93 % si el plan terapéutico con dieta

SE RECOMIENDA UNA DOSIS TOTAL DE 20 A 30 U 1 VEZ AL DIA ANTES DEL DESAYUNO.

DOSIS TOTAL CASI SIEMPRE SE DIVIDE EN 2/3 (ACCION INTERMEDIA - BREVE)

DE MANERA ALTERNATIVA DOSIS DIVIDIDA CON BASE AL PESO 2 VECES AL DIA.

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

AMERICAN COLLEGE no ha recomendado estos fármacos durante el embarazo.

Alternativa de la insulina ? Gliburida <7.5 mg diarias

Menos hipoglucemia comparado con la insulina (Atraviesa la placenta. (2008)

ESQUEMA

TRATAMIENTO OBSTETRICO

¿El parto con Cesárea electiva para evitar lesiones del plexo braquial ?

El American College Of Obstetricians and Gynecolists Peso fetal estimado con ecografía > 4500 g.

¿ Inducción electiva para la prevención de distocias ? Dx con ultrasonografía

No se hallaron ventajas .

La sospecha ecográfica de macrosomía era muy imprecisa para recomendar la inducción o la cesárea primaria sin una prueba de trabajo de parto.

VALORACION DESPUES DEL PARTO

Mujeres con diagnostico de diabetes gestacional se efectuara valoración con una OGTT, con 75 g, a las 6 a 12 semanas después del parto.

probabilidad de 50 % de que las mujeres con diabetes gestacional presenten diabetes manifiesta en el transcurso de 20 años.

Complicaciones cardiovasculares

Concentración de Glucosa en ayuno > 100 mg/dl con OGTT. FACTOR DE PREDICCION INDEPENDIENTE DEL SINDROME METABOLICO.

Los cambios del estilo de vida, control de peso y ejercicio.

ANTICONCEPCION

Las mujeres con diabetes gestacional reciente pueden usar sin riesgos anticonceptivos hormonales a dosis bajas.