LICENCIATURA EN MEDICINA OBSTETRICIA

Ponentes: López Urbina GuillermoMendoza Morales JesusMuratalla Chavarria Agustín Ocaña Lorenzo RubénJimenez Olmedo DanielMancera Cruz Ana Karen

DIABETES GESTACIONAL

DEFINICIÓN • Aquella diabetes en la cual

se detecta por primera vez durante el embarazo y la gestante permanece con sintomatología normal.

• Mujeres con DMG tienen el 45% de riesgo de presentarla en el siguiente embarazo.

• Pacientes de alto riesgo a los 8 años en 50% progresan a DM2.

Diabetes 55, 792-797, 2006

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EPIDEMIOLOGIA

• Aumento gradual en su incidencia a nivel mundial.

• 4 % del total de embarazos en E. U.

• Representa el 90% de todos los embarazos con diabetes.

Diabetes care, volumen 32, supplement 1, january 2009

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EPIDEMIOLOGIA

PATOGENIA • El embarazo es considerado como factor diabetogeno, al producir

resistencia la insulina

CAMBIOS METABÓLICOS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Somatotropina corionica humana placentaria

Cortisol y glucagon

Resistencia a la insulina

↓ Tolerancia a la

glucosa

Prolactina decidual e hipofisiaria

↓ Reservas hepáticas de glucógeno

Producción de glucosa hepática

Efecto diabetogénic

o

Anabolismo facilitado en la ingesta

Lactogeno placentario, leptina

Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E Complicaciones médicas en el embarazo.. 2ª edición McGraw Hill

DETECCION DE DMG

* Pacientes con factores de riesgo: realizar tamiz con 50 gr de glucosa (24 a 28 sdg).

• > 140 mg/dl se identifica 80% de DMG.• > 130 mg/dl se identifica 90% de DMG.

Diabetes care 29, supplement 1, january 2006

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• Síntomas de diabetes más una glucosa en plasma > de 200 mg/dl en cualquier momento del día.

• Glicemia en ayuno > de 126 mg/dl en 2 ocasiones.

• 2 valores alterados en la curva de glucosa de 100 gr.

• Intolerancia a CH con un valor alterado de la CTG de 100 gr.

Diabetes care 29, supplement 1, january 2006

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DIAGNOSTICO DMG

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA:

• Indicador indirecto de glucemias de 8-12 semanas antes

• Normal: 4.4 – 6.5 %

• Niveles igual o mayor a 8.5% se asocian a tasas de malformaciones de aprox. 3.4%.

• Niveles de 9.5% aumenta tasa a 22%.Reece 1999.

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DIABETES GESTACIONAL

DIAGNÓSTICOO´SULLIVAN

MAHAN (1964) 100 gramos

NDDG (1979)

100 gramos

CARPENTERCOUSTAN

(1997)100 gramos

ADA1997

75 gramos

AYUNO90

AYUNO105

AYUNO95

AYUNO95

1 HORA165

1 HORA190

1 HORA180

1 HORA 180

2 HORAS145

2 HORAS165

2 HORAS155

2 HORAS155

3 HORAS125

3 HORAS145

3 HORAS140

Diabetes care 2006, vol. 29, january 2006

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d.

CONTROL PRENATAL FRECUENCIA DE

CONSULTASPARA

CLINICOS ULTRASO

NOGRAFIA RIESGOS

PRIMER TRIMESTRE

Cada 3 semanas

Prenatales P Fn renalUrocultivo

HbA1c

En la 1ª consulta

Aborto espontáneo

SEGUNDO TRIMESTRE

Cada 2 semanas

Alfa fetoprotein

a Hb A1c

Cada 4 semanas

• Descontrol metabólico

TERCER TRIMESTRE Cada

semana

PSS :una por semana

(28)Dos por semana

(32)

Cada 4 semanas

Perfil biofísico semanal

(34)

Muerte fetal intrauterina

Parto prematuro distocias

Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E Complicaciones médicas en el embarazo. 2ª edición McGraw Hill

CONTROL METABÓLICO • Objetivo = mantener glucosa

rangos normales

• Tx con hipoglucemiantes después que dieta y ejercicio no funcionen

Carbohidratos 40-55%Proteínas 20-30%

Grasa 25%

DIETA• 30-35 Kcal /kg peso ideal. • Ganancia total de peso: 10 a 13 kg. • Glucemia controlada en 2 semanas.

Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E. Complicaciones médicas en el embarazo. 2ª edición McGraw HillCabero i R., Sanchez M. Protocólos de medicina materno fetal 3ª edición, Ergon 2008

OBJETIVO:

Disminuir la resistencia periférica a la acción de la insulina.

EJERCICIO

Aeróbico de bajo impacto. Ejercicios de extremidades

superiores. Caminata o natación 20 min, 3 veces por

semana.

Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E. Complicaciones médicas en el embarazo. 2ª edición McGraw Hill

VALORES DE GLICEMIA

• Ayuno: 60 a 95 mg/dl.

• Glucosa sanguínea: en ayunas menor de 95 mg/dl.

• 1 hora post prandial: glucosa menor de 140 mg/dl.

• 2 horas post prandial: glucosa menor de 120 mg/dl.Diabetes care, vol. 32, supplement 1, january 2009.

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CONTROL METABOLICO

TRATAMIENTO ORALMETFORMINADOSIS:

Inicial; 500 a 850 mgMáxima: 2550 mg

/día en 2 o 3 dosis al día .

Efecto secundario: Acidosis láctica

Disminuye la gluconeogénesis hepática.

Incrementa la sensibilidad a la insulina, a nivel celular

Mejora el perfil de lípidos

Refuerzo J. MD Oral hipoglucemic agents en pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 38 (2011)227-234Langer O. MD From educated guess to accepted practive:the use of oral antidiabetic agents in pregnancy. Clinic Obstet

Gynecol Vol 50 Num 4 diciembre 2007

• Disminuye la absorción de carbohidratos en el intestino.

DOSIS:

150 a 300 mg /día en 3 dosis Exito en monoterapia 58%

ACARBOSA

EFECTOS SECUNDARIOS:

Alteraciones gastrointestinales

Refuerzo J. MD Oral hipoglucemic agents en pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 38 (2011)227-234Langer O. MD From educated guess to accepted practive:the use of oral antidiabetic agents in pregnancy. Clinic Obstet

Gynecol Vol 50 Num 4 diciembre 2007

INDICACION DE INSULINA:

• Se iniciara si después de 48 hr (hospitalización o 2 sem ambulatoria). con plan de alimentación no se ha logrado mantener la glucosa en niveles normales:

• Ayuno 95 mg/dl.• 1 hora 140 mg/dl.• 2 horas 120 mg/dl.

De Cherney A. Current Obstetric ang Ginecologyc 9a ed. 2010.

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TRATAMIENTO

Dosis inicial: 0.1 a 1 U/kg peso ideal 2/3 por la mañana. Proporción 2:1 (insulina intermedia y rápida) 1/3 por la noche. Proporción 1:1

INSULINA

Incrementos de 15-20% cada 3 días en caso de mal control metabólico

Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E Complicaciones médicas en el embarazo.. 2ª edición McGraw Hill

ULTRASONIDO BUSCANDO:

1.- Malformaciones fetales .2.- Datos de macrosomía. 3.- Cantidad de líquido amniótico.

HGO No. 4 LCA

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VIGILANCIA OBSTETRICA

• Continuar una dieta rica en fibra y baja en grasa• Mantenerse en su peso ideal• Ejercicio• Lactancia• Anticoncepción

• Hormonales orales a dosis bajas• DIU

• Reclasificación con una prueba de tolerancia a la glucosa a las 8 semanas posparto

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DIABETES Y EMBARAZO POS PARTO

De Cherney A. Current Obstetric and Gynecologic . 9th Ed. 2003.326-337

= Macrosomia: 10 a 20%.= Grande para la edad gestacional > percentil 90: 15 a 35%.= Distocia de hombros: 3%.= Prematurez: 8%= Mortalidad perinatal: 7%= Polihidramnios: 10%= Trauma obstétrico.

Diabetes care, 2003.

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COMPLICACIONES FETALES DMG

CARDIACAS:

= Transposición de grandes vasos = Defecto septal ventricular y auricular.= Coartación de la aorta.= Cardiomegalia.

Reece 1999.

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ANOMALIAS CONGENITAS

RENALES:

= Hidronefrosis.= Agenesia renal.= Duplicación uretral.

Reece 1999.

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ANOMALIAS CONGENITAS

GASTROINTESTINALES:

= Atresia duodenal.= Atresia ano rectal.= Síndrome del colon izquierdo pequeño.

Reece 1999.

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ANOMALIAS CONGENITAS

CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE PEDERSON = Trastornos hipertensivos 40= Polihidramnios 18= Cetoacidosis 9.3= Pielonefritis 10.3= Negligencia

Fiorreli-Alfaro, complicaciones médicas en el embarazo, 3a ed. 2000

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DMG

DIABETES PRE GESTACIONAL

CLASIFICACIÓN• Diabetes pregestacional: la diabetes ya existe y es conocida cuando la

mujer queda embarazada:• Tipo 1: autoinmune, reserva pancreática disminuida o inexistente.

Habitualmente en menores de 30 años, tiende a la cetosis y es necesario tratamiento con insulina.

• Tipo 2: no autoinmune. Reserva insulina conservada, mayores de 30 años y mujeres obesas, sin tendencia a la cetosis, de dependen de insulina.

MUJERES EMBARAZADA CON DIABETES

• Antes de 1921:mujer diabética considerada estéril, recomendado evitar el embarazo y aborto terapéutico, elevada mortalidad materno-fetal.

• Descubrimiento de la insulina por Frederick Banting• Después de 1922: con el tratamiento con insulina mejoro el curso del

embarazo en mujeres con diabetes pregestacional• La tasa de malformaciones congénitas aun es elevada

PREVALENCIA• Complicacion metabolica mas frecuentemente asociada al embarazo• Total de diabetes y gestacion :

• Diabetes gestacional: 88% • Diabetes pregestacional tipo 1: 4%• Diabetes pregestacional tipo 2: 8%

INFLUENCIA DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

• Incrementa incidencia de algunas complicaciones:• Hipertensión en el 10 – 20% • Amenazaa de parto pretermino 3 veces mas elevada• Polihidramnios en 5-25%, se asocia a feto macrosomico• Infecciones vaginales y urinarias

HIJO DE GESTANTE DIABETICA• Producen efectos a corto y largo plazo

• ABORTO• Hiperglucemia —> causa apoptosis de células del blastocisto• Ocurre en diabéticas dependientes de insulina no controladas

• MUERTE FETAL• 4-6 veces mayor riesgo de mortalidad• Muerte intrauterina mayor en tercer trimestre• Hiperglucemia —> acidosis —> hiperinsilinemia fetal —> hipoxia —> muerte

fetal• Hiperglucemia reduce flujo placentario—> retraso en crecimiento• Aumenta eritropoyetina: metodo para detectar hipoxia fetal

MALFORMACIONES CONGÉNITAS• En 6-10% • Lesiones habitualmente entre 3 y 6 semana de gestación• Defectos mas frecuentes:

• Cardiopatías• Defectos en tubo neural• Anomalías intestinales• Agenesia renal• Síndrome de regresión caudal

MACROSOMIA• Hipeglucemia principal causa• Aa y lipidos + glucosa = sobrepeso fetal• Factores de crecimiento tipa insulina • Factor 2 de crecimiento de fibroblastos• Se acompaña de viscero megalia y miocardiopatica hipertrofica• Puede causar traumatismo durante el parto= fractura de clavicula o

paralisis braquial• Elevada frecuencia de asfixia perinatal• Incrementa el riesgo de mortalidad postnatal

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

• Feto en mujer diabética presenta retraso en la maduración pulmonar• Hiperglucemia materna—> hiperinsulinemia fetal—> inhibe acción del

cortisol para estimular para estimular producción de lecitina en células B de pulmón—> disminución de lecitina = deficit de surfactante.

• Hipoglucemia neonatal • Policitemia neonatal• Hiperbilirrubina neonatal• Hipocalcemia neonatal• Hipertrofia cardiaca• Obesidad y diabetes en nacidos de madres diabéticas• Retraso de crecimiento intrauterino

CONSULTA PRECONCEPCIONAL• Valorar riesgo, reducirlo antes y después de la concepción• Tratamiento adecuado • Participación activa de la pareja • Posponer embarazo hasta conseguir normalización de niveles sanguíneos

de glucosa

RENUNCIAR A LA GESTACIÓN• HbA1c superiores a la media +7 • Nefropatía grave: creatinina plasmática >2 mg/dl o proteinuria >3/día y/o

hipertensión arterial de difícil control• Cardiopatía isquémica• Retinopatía proliferativa grave de mal pronóstico• Neuropatía autonómica grave

CONTROL METABÓLICO• Normoglicemia en todos los estados del embarazo, preconcepción y

posparto• Mantener peso adecuado• Realizar autocontroles glucemicos frecuentes• Dieta adecuada:

• añadir 100-200 mcg diarios de Yodo preconcepción. • Acido fólico 4 mg/día preconcepción

• Ejercicio físico

TRATAMIENTO INSULINICO PREVIO

• Dosis múltiples o sistemas de infusión continua subcutánea• Insulina humana o lispro• Buen control metabólico materno no es suficiente para asegurar un

estado de oxigenación y un medio metabólico normal para el feto de gestante diabética

ESTUDIOS ADEMAS DE EXPLORACIÓN FISICA COMPLETA

• Somatometria• Presión arterial• Fondo de ojo• Microalbúmina/proteinuria, aclaración de creatinina• Cardiopatía isquémica• Función tiroidea• Dislipidemia• Alteraciones autoinmunes• Neuropatía

CONTROL DURANTE EL EMBARAZO

• Mantener niveles de glucosa dentro de la normalidad• Basal : 70-95 mg/dl• Pospandrial 1 hr: 90-140 md/dl• HbA1c= media + 2 DE • Ausencia de cetonuria e hipoglucemia• Dieta apropiada + ejercicio + insulina

HIPOGLUCEMIANTES ORALES E INSULINA

• La sensibilidad a la insulina aumenta al comienzo del embarazo• Resistencia a la insulina aumenta en la segunda mitad

CONTROL DEL FETO • Método de elección para la detección: ecografía semana 20-22.• Malformaciones fetales—> 2do trimestre mediante ecografía.• Casos de obesidad, Hba1c elevada Bh fetal debajo de la media,

polihidramnios, cetoacidosis—> exploración ecografica temprana semanas 14 y 16.

DETECCIÓN DE MACROSOMIA• Practica seriada de Bh fetal • Volumen de liquido amniótico • Exploraciones ecograficas mensualmente de la 28-30

TIEMPO DE TERMINAR EL EMBARAZO

• Sin complicaciones esperar parto espontáneo • Valorar adelanto del parto:

• Causas maternas: enfermedad vascular, descontrol metabólico, antecedentes obstétricos

• Causas fetales: perdida de bienestar fetal, macrosomia, amenaza de parto prematuro

PUERPERIO• Inmediatamente después del parto la sensibilidad a la insulina aumenta .• La dosis diaria debe reducirse al 50%• Controlar niveles de glucosa y ajustar Tx.• 3o 4 meses portparto determinación tiroxina libre, TSH, Ac antitiroideos.• Informar de riesgos.