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Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Diabetes Mellitus Tipo II
Autores:
Juan Diego Abad García
Jorddy Esqueche Gómez
Frank Carlos Isla Paz
Chiclayo, junio de 2011
Diabetes Mellitus Tipo II
AREA DE INVESTIGACIÓN: CIENCIAS CLÍNICAS Línea de Investigación: Enfermedades prevalentes del adulto mayor.
Justificación:
La Diabetes Mellitus Tipo II es un tema muy controversial en el mundo actual dado que en estos tiempos es más frecuente debido a la presencia de un conjunto de situaciones que conllevan a este síndrome. Por lo que se trata de presentar diferentes situaciones y explicaciones sobre la evolución de esta enfermedad.
Importancia:
La presente investigación es realizada para concientizar a la persona acerca de la enfermedad de Diabetes Mellitus Tipo II, que es uno de los trastornos endocrinos más frecuentes, caracterizado por el aumento de glucosa en la sangre (hiperglucemia). Se ha considerado el estudio de esta enfermedad, porque en ella interviene muchos factores, no solamente en sus génesis sino en su historia natural y posibilidad de manejo, dando a conocer su definición, características, su debida prevención y control adecuado, tras presentarse esta enfermedad.
Diabetes Mellitus: Tipo II
Objetivos:
Dar a conocer los conceptos y características de la Diabetes Mellitus Tipo 2.
Describir la relación entre dieta, ejercicios y medicamentos (es decir, insulina o agentes hipoglucemiantes orales) para personas diabéticas.
Contenido:
INDICE
RESUMEN Y ABSTRTACT INTRODUCCIÓN CONTENIDO.
DIABETES MELLITUS: TIPO II
Capítulo I: Generalidades de la Diabetes Mellitus Tipo II:
1.1.- Antecedentes 1.2.- Conceptos Previos 1.3.- Características: 1.3.1.- Edad de inicio 1.3.4.-Obesidad-resistencia a la insulina 1.3.2.- Hipertensión arterial1.4.- Definición de Síntomas: 1.4.1.- Polidipsia 1.4.2.- Polifagia 1.4.3.- Poliuria
Capitulo II: Prevención y control de la Diabetes Mellitus Tipo II:
2.1.- Principios Generales del Tratamiento: 2.1.1.- Medicamentos: 2.1.1.1.- La insulina 2.1.1.2.- Hipoglucemiantes orales 2.1.2.- Ejercicios 2.1.3.-Dieta: 2.1.3.1.- Aporte Calórico
2.1.3.2.- Carbohidratos 2.1.3.3.- Fibras 2.1.3.4.- Proteínas 2.1.3.5.- Grasas 2.1.3.6.- Vitaminas y Minerales
CONCLUSIONES ANEXOS REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
RESUMEN:
Objetivos: Dar a conocer los conceptos y características de la Diabetes Mellitus Tipo 2 y Describir la relación entre dieta, ejercicios y medicamentos (es decir, insulina o agentes hipoglucemiantes orales) para personas diabéticas. Materiales y Métodos: Se ha realizado la técnica del fichaje para la recolección de la información; se ha revisado páginas del internet, revistas científicas, libros relacionados con el tema a tratar, consulta con los médicos especialistas en la materia, etc. Resultados: La Diabetes Mellitus (DM) es una de las patologías que genera mayor discapacidad y mortalidad, especialmente en el adulto y adulto mayor, ocupando gran parte de los recursos sanitarios en todos los países. Actualmente, los sistemas sanitarios se han focalizado en acciones muy específicas, con monitoreo estricto de resultados dirigidos a reducir el riesgo cardiovascular global de las personas con DM. Entre ellas, y con la misma importancia que el control de los niveles de glucosa en sangre, está la normalización de los niveles de presión arterial, lípidos en sangre, la cesación del hábito de fumar y el uso de aspirina en quienes esté indicado. Conclusiones: La diabetes mellitus es un grupo de trastornos metabólicos que trae consigo niveles elevados de glucosa en la sangre. Sus características son las siguientes: Obesidad, Hipertensión arterial, Poliuria, Polifagia y Polidipsia. En la dieta de un paciente con diabetes mellitus tipo II debemos tener en cuenta: horario, cantidad de consumo actual de alimentos; Cantidad de calorías que se debe consumir. En ejercicio: se debe tener los efectos de este sobre la captación de glucosa e investigar ejercicio previo habitual( tipo frecuencia y duración ), calentamiento previo y una evaluación cardiovascular. En medicamentos: la inyección de insulina e hipoglucemiantes orales. Palabras Clave: Hipoglucemia, Insulina, Hiperglucemia, Nefropatía, Glucosa.
ABSTRACT
Objectives: Telling someone to know concepts and the Diabetes Mellitus Tipo's characteristics 2 and Describing the relation between diet, exercises and medications ( that is, insulin or agents oral hipoglucemiantes ) for diabetic people. Materials and Methods: The technique of the signing-up for the information's anthology has come true ; Pages have been checked of the internet, scientific magazines, books related with the theme to try, consultation with the specialists in the matter, etc. Results: The Diabetes Mellitus ( DM ) is an one belonging to the pathologies that generates bigger disability and mortality, specially in the adult and older adult, occupying great part of the sanitary resources at all of the countries. At present, the sanitary systems have focalized in very specific actions, with strict monitoring of results addressed to reduce the risk global cardiovascular of the people with DM themselves. Enter they, and with the same importance than the control of the levels of glucose in blood, be the normalization of the levels of blood pressure, lipids in blood, the cessation of the smoking habit and the use of aspirin in those who, be indicated. Findings: Diabetes a group of metabolic upsets that brings along levels lifted of glucose in blood is mellitus. His characteristics are the following: Obesity, Hypertension, Poliuria, Polifagia and Polidipsia. In the diet of a patient with diabetes mellitus type we must take II into account: Schedule, quantity of present-day consumption of foodstuff; Quantity of calories that must burn away. Practicing: The comprehension of glucose and investigating previous habitual exercise ( type frequency and duration ), previous heating and an evaluation must have the effects of this envelope itself cardiovascular. In medications: The injection of insulin and oral hipoglucemiantes. Key words: Hypoglycemia, Insulin, Hyper-Glucemia, Nefropatía, Glucose.
INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus (DM) es una de las patologías que genera mayor discapacidad y mortalidad, especialmente en el adulto y adulto mayor, ocupando gran parte de los recursos sanitarios en todos los países. Actualmente, los sistemas sanitarios se han focalizado en acciones muy específicas, con monitoreo estricto de resultados dirigidos a reducir el riesgo cardiovascular global de las personas con DM. Entre ellas, y con la misma importancia que el control de los niveles de glucosa en sangre, está la normalización de los niveles de presión arterial, lípidos en sangre, la cesación del hábito de fumar y el uso de aspirina en quienes esté indicado.1
El conjunto de anormalidades causadas por la deficiencia de insulina se denomina diabetes mellitus. Los médicos griegos y romanos usaban el término diabetes para referirse a los trastornos en los cuales el hallazgo cardinal era un gran volumen ordinario, y se distinguían dos tipos: la diabetes mellitus, en la cual la orina tenía un saber dulce y la diabetes insípida en la cual tenía poco sabor. Hoy en día, se reserva el término diabetes insípida para trastornos con deficiencia en la producción o actividad vasopresina, y la palabra diabetes sin adjetivo es siempre utilizada como sinónimo de la diabetes mellitus.2
Por lo expuesto anteriormente es factible plantearse la siguiente interrogante ¿Qué debemos conocer y como debemos tratar la Diabetes Mellitus Tipo II?
A la vez se considera pertinente plantear los siguientes objetivos que ayudaran a trazar la orientación del trabajo de investigación:Dar a conocer los conceptos y características de la Diabetes Mellitus Tipo 2 y Describir la relación entre dieta, ejercicios y medicamentos (es decir, insulina o agentes hipoglucemiantes orales) para personas diabéticas
El presente trabajo de investigación se ha estructurado en dos capítulos: el I capitulo se explica las generalidades de la Diabetes Mellitus Tipo II; el II Capitulo trata sobre la Prevención y control de la Diabetes Mellitus Tipo II; y se incluyen las respectivas Conclusiones, las cuales darán respuesta a los objetivos trazados en el presente trabajo.
La Diabetes Mellitus Tipo II es un tema muy controversial en el mundo actual dado que en estos tiempos es más frecuente debido a la presencia de un conjunto de situaciones que conllevan a este síndrome. Por lo que se trata de presentar diferentes situaciones y explicaciones sobre la evolución de esta enfermedad.
La presente investigación es realizada para concientizar a la persona acerca de la enfermedad de Diabetes Mellitus Tipo II, que es uno de los trastornos endocrinos más frecuentes, caracterizado por el aumento de glucosa en la sangre (hiperglucemia). Se ha considerado el estudio de esta enfermedad, porque en ella interviene muchos factores, no solamente en sus génesis sino en su historia natural y posibilidad de manejo, dando a conocer su definición, características, su debida prevención y control adecuado, tras presentarse esta enfermedad.
LOS AUTORES
Resultados:Capítulo I: Generalidades de la Diabetes Mellitus Tipo II
1.1.- Antecedentes
La Diabetes Mellitus (DM) es una de las patologías que genera mayor discapacidad y mortalidad, especialmente en el adulto y adulto mayor, ocupando gran parte de los recursos sanitarios en todos los países.Actualmente, los sistemas sanitarios se han focalizado en acciones muy específicas, con monitoreo estricto de resultados dirigidos a reducir el riesgo cardiovascular global de las personas con DM. Entre ellas, y con la misma importancia que el control de los niveles de glucosa en sangre, está la normalización de los niveles de presión arterial, lípidos en sangre, la cesación del hábito de fumar y el uso de aspirina en quienes esté indicado.1
Este enfoque más integral y con metas terapéuticas más exigentes en los diabéticos requiere, además de las medidas no farmacológicas, adicionar fármacos en la mayoría de los casos. Las enfermedades cardiovasculares, isquémicas y cerebrovasculares son la principal complicación de esta enfermedad y su prevención requiere intensificar las medidas terapéuticas para lograr las metas terapéuticas. Un aspecto central del control de la DM es la detección e intervención oportuna de las complicaciones por daño microvascular, a través de exámenes específicos de tamizaje para prevenir la retinopatía, la nefropatía y el pie diabético. Está demostrado que la educación del paciente y su familia por un equipo de salud interdisciplinario capacitado, es la base del tratamiento para lograr un buen control de la enfermedad y evitar las complicaciones.1
El conjunto de anormalidades causadas por la deficiencia de insulina se denomina diabetes mellitus. Los médicos griegos y romanos usaban el termino diabetes para referirse a los trastornos en los cuales el hallazgo cardinal era un gran volumen ordinario, y se distinguían dos tipos: la diabetes mellitus, en la cual la orina tenía un saber dulce y la diabetes insípida en la cual teníapoco sabor. Hoy en día, se reserva el termino diabetes insípida para trastornos con deficiencia en la producción o actividad vasopresina, y la palabra diabetes sin adjetivo es siempre utilizada como sinónimo de la diabetes mellitus.2
1.2.- Conceptos Previos
La diabetes mellitus es un grupo de trastornosmetabólicoscaracterizados por niveles elevados de glucosa en la sangre( hiperglucemia) ocasionando defectos en la secreción de insulina. Normalmente circula en la sangre cierta cantidad de glucosa. La principal fuente de esta glucosa es la absorción de alimentos en el tractogastrointestinal y la síntesis de glucosa en el hígado a partir de otros compuestos en la dieta.3
1.3.- Características:
1.3.1.- Edad de inicio
La Diabetes tipo 2 resulta de la resistencia a la insulina junto a un defecto en la excreción de insulina, en la cual cualquiera de las dos puede predominar. La incidencia de la Diabetes tipo 2 aumenta con la edad y usualmente se presenta en adultos, pero se está
diagnosticando con mayor frecuencia en personas más jóvenes a medida que aumenta la obesidad, asociado a malos hábitos de alimentación y sedentarismo.4
Las personas latinas tienen mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad. En el manejo de la Diabetes se debe tener en cuenta no sólo el metabolismo de la glucosa, sino también a factores de riesgo como la obesidad, la hipertensión, alteraciones de lípidos, el Hábito de fumar, las enfermedades cardiovasculares, infecciones, interacciones farmacológicas y los efectos secundarios del tratamiento. El personal de salud requiere conocimiento para brindar atención y las personas diabéticas para aprender a vivir con la enfermedad.4
1.3.4.-Obesidad-resistencia a la insulina
La resistencia a la insulina se define como la resistencia a los efectos de la Insulina sobre la capción, metabolismo o almacenamiento de la glucosa. La resistencia a la insulina es un hecho característico de la mayoría de los pacientes con diabetes tipo2, y casi un hallazgo universal en los diabéticos obesos. La asociación de la obesidad con diabetes tipo 2 se conoce desde hace décadas, siendo la obesidad visceral un fenómeno común en la mayoría de los diabetes tipo2. La relación entre obesidad y diabetes esta mediada por los efectos sobre la resistencia a la insulina.5
La resistencia a la insulina está presente incluso en casos de obesidad simple no acompañada de hiperglucemia, indicando una alteración fundamental de la señalización de la insulina en los estados de excesos de grasas. El nivel de grasa corporal (una medida de del de grasa corporal) lo hace. No se solo la cantidad absoluta de grasa corporal si no también su distribución lo que tienen efecto sobre la sensibilidad a la insulina.5
1.3.2.- Hipertensión arterial
Existe un relación continua entre la presión arterial y el riesgo de presentar Una episodio cardiovascular (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, arteriopatia periférica o insuficiencia cardiaca). En pacientes diabéticos, el punto de corte se reduce 130 y/o 80 mm H/g. La determinación de la presión arterial debe realizarse de forma sistemática en todos los diabéticos en el diagnostico. La forma de realizarla debe ser rutinaria e integrada. La hipertensión arterial y diabetes es una combinación de alto riesgo, la ausencia la ausencia de tratamiento o un mal de control, de la presión puede desarrollar complicaciones micro y macrovasculares. En cambio el control intensivo, de la presión arterial mejora la evolución del paciente y su pronóstico.6
1.4.- Definición de Síntomas: Las manifestaciones clínica de la diabetes incluyen las “tres P”: polidipsia, poliuria y polifagia. Así mismo otros síntoma incluyen fatiga y debilidad, cambios visuales repentinos, hormigueo o parestesias en las manos o pies, piel seca, heridas que tardan en cicatrizar e infecciones recurrentes.7
1.4.1.- Polidipsia
La polidipsia se define como la como la ingestión crónica o intermitente de grandes cantidades de agua. La polidipsia puede producir múltiples complicaciones: dilatación de la vejiga urinaria, enuresis, incontinencia. El tratamiento inmediato es de apoyo, con restricción de líquidos y administración de sueros salino normal, a veces suero salino hipertónico.8
1.4.2.- Polifagia
La polifagia se define como el aumento exagerado de la ingesta, el cual puede ser causado por un aumento del apetito o por una incapacidad para lograr saciedad. La polifagia compulsiva que alterna atracones de comida o comilonas repetidas, al menos dos veces por semana con periodos de ayuno voluntario incluso de inducción de vomito, se denomina bulimia. La polifagia indiscriminada por el paciente o inadvertida por el paciente suele ser un síntoma de patología hipotalámica de tipo orgánico. Finalmente los problemas de origen endocrino que causan un gasto metabólico exagerado, como el hipertiroidismo y la diabetes descompensada, pueden manifestarse, con polifagia, generalmente acompañada de pérdida de peso.9
1.4.3.- Poliuria
La poliuria es la producción excesiva de orina diluida y suele acompañarse de polidipsia (aumento de ingestión de líquidos) y es causado por un fallo de vasopresina (diabetes insípida central) o bien porque los conductos colectores dejan de responder a la vasopresina (diabetes insípida nefrógena)10
Capítulo II: Prevención y control de la Diabetes Mellitus Tipo II:
2.1.- Principios Generales del Tratamiento:
La atención de las complicaciones macro vasculares incluye prevención y tratamiento de los factores de riesgo comúnmente aceptados del arteriosclerosis. La dieta y el ejercicio son importantes en el tratamiento de la obesidad, hipertensión e hiperlipidemia. Además, para controlar estas dos últimas esta indicado el uso de medicamentos. Por otro lado se debe insistir en que el paciente deje de fumar. Hay una prueba de que es posible mejorar la concentración elevada de triglicéridos si se controla el nivel de glucosa sanguínea. Cuando aparecen complicaciones macrovasculares, el tratamiento es el mismo que para los pacientes no diabéticos. Además los pacientes pueden necesitar aumento en las cantidades de insulina o cambiar de medicamentos hipoglucemiantes orales a insulina durante las enfermedades.11
2.1.1.- Medicamentos:
2.1.1.1.- La insulina
La insulina la secretan las células beta de los islotes de Langerhans y su función es disminuir la glucosa sanguínea después de consumir alimentos para facilitar su captación y utilización en las células musculares, tejido diposo e hígado.11
En la diabetes tipo 2, la insulina puede requerirse a largo plazo para controlar los niveles de glucosa sino dan los resultados de la dieta y lo hipoglucemiantes orales. Además algunos pacientes con DM tipo 2 que por lo regular se controlan con dieta sola o con dieta e hipoglucemiantes orales quizá requieran insulina de manera temporal durante enfermedades, infecciones, embarazos, cirugías o algún otro acontecimiento que ocasione estrés.11
Con frecuencia se aplican inyecciones de insulina dos veces al día e incluso mas para controlar los niveles de glucosa en sangre. Debido a que la dosis de insulina requiere un paciente la determina la glucemia, es indispensable instituir una vigilancia precisa de la concentración de glucosa en la sangre, convirtiéndose esta en la base de la insulina terapia.11
2.1.1.2.- Hipoglucemiantes orales
Los hipoglucemiantes orales son efectivos para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no pueden tratarse únicamente dieta y ejercicio; no obstante no pueden ser utilizados durante el embarazo. Los hipoglucemiantes orales que se utilizan son sulfonilureas, biguanidas, inhibidores de glucosidasa alfa, tiazolidinedionas y meglitinidas.11
2.1.2.- Ejercicios
Una persona diabética puede realizar prácticamente cualquier tipo de actividad física y/o ejercicio durante por lo menos 30 minutos todos los días de la semana, bien puede ser de predominio aeróbicocomo: caminar, pedalear, bailar, natación, ejercicio en el agua entre otros y los de fuerza muscular. Existen limitaciones y contraindicaciones para realizar ejercicio intenso en presencia de retinopatía diabética y enfermedad cardiovascular, que requieren una valoración adicional por el especialista.11
2.1.3.-Dieta:
El control dietético y ponderal son fundamentales en el tratamiento de la diabetes. La nutrición del diabético tiene los siguientes objetivos11
- Proporcionar todos los constituyentes esenciales de la diabetes.- Obtener y mantener el peso ideal.- Satisfacer las necesidades energéticas.- Prevenir grandes variaciones diarias en la glucemia y lograr
concentraciones seguras y practicas cercanas a la normalidad.- Disminuir la concentración de lípidos en sangre si esta elevada.
2.1.3.1.- Aporte Calórico:
El aporte calórico debe ser suficiente para mantener el ritmo de crecimiento adecuado y alcanzar el peso normal o ideal y mantenerlo. En los diabetes con sobre peso u obesidad el aporte calórico deberá permitir la reducción del exceso de peso. Los requerimientos calóricos individuales de un niño diabético no son diferentes de aquellos no diabéticos; como en el no diabético, el requerimiento calórico difiere con la edad el sexo y la actividad física.14
La distribución calórica recomendada depende del estado nutricional previa, pero en general se recomiendo que sea normal.12
2.1.3.2.- Carbohidratos
Siempre a existido controversia con la cantidad de carbohidratos que una persona con diabetes podría consumir. En años recientes la tendencia a sido hacia su liberación; si aceptan que cuando los carbohidratos proporcionan del 50% al 60% de las necesidades energéticas necesarias se logra mantener un buen equilibrio glucémico yvalores más bajos lipoproteínas de baja densidad ( LVDL), siempre y cuando se mantengan una adecuada ingesta de alimentos.12
2.1.3.3.- Fibras
Se ha observadoque dietas con alto contenido con fibra, mejoran el control de la diabetes disminuyendo los niveles séricos de glucosa y lípidos; sin embargo, la fibra disminuye la absorción de alimentos traza y por tanto su ingesta no debe superar los 35 gr. Por dia.12
Aunque no se ha podido establecer una recomendación exacta en cuanto a la cantidad de fibra diaria, es razonable una dosis de 15 a 20 gr. Por dia.12
2.1.3.4.- Proteínas
El aporte proteico en general deberá cubrir en forma adecuada la necesidad parael crecimiento, siendo recomendable que estas aporten en promedio el 15% de la energía suministrar. Están inconvenientes dar dietas altas en proteínas, como hacer restricciones innecesarias que puedan afectar el crecimiento. Dietas con un alto contenido de proteínas se han visto implicadas en la nefropatía diabética y aunque el papel de la proteína en el desarrollo y progresión de la nefropatía aun no ha sido claramente definido, una tercera parte de los pacientes con DMID presenta nefropatía diabética 15 años después de su diagnostico. Así la dieta baja en proteínas se establecerá para el tratamiento de la etapa final de la enfermedad renal asociada.12
2.1.3.5.- Grasas
La DMID no controlada esta frecuentemente asociada con los niveles elevados de lípidos en el plasma y se ha visto que con un adecuado tratamiento estas anormalidades son menores. La diabetes mal controlado ocasiona aumento de colesterol, triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad, contrariamente los paciente diabéticos con un buen control metabólico tienen niveles de lípidos séricos similares a los niños no diabéticos con la misma edad y sexo.12
2.1.3.6.- Vitaminas y Minerales
La suplementacion de vitaminas y minerales y oligoelementos debe Considerarse cuando exista riesgo de estados carenciales, dieta hipocalórica o ingesta inadecuada de ciertos nutrientes, con el caso del calcio.12
No hay evidencia de que los requerimientos de estos nutrientes en los niños diabéticos sean diferentes a los niños diabéticos sean diferentes a los niños sanos; sin embargo en la diabetes mal controlada donde el niño presenta glucosurias importantes hay perdidas de vitaminas, especialmente vitamina C y el complejo B y de ciertos oligoelementos.12
CONCLUSIONES
La diabetes mellitus es un grupo de trastornos metabólicos que trae consigo niveles elevados de glucosa en la sangre. Sus características son las siguientes: Obesidad, Hipertensión arterial, Poliuria, Polifagia y Polidipsia.
En la dieta de un paciente con diabetes mellitus tipo II debemos tener en cuenta: horario, cantidad de consumo actual de alimentos; Cantidad de calorías que se debe consumir. En ejercicio: se debe tener los efectos de este sobre la captación de glucosa e investigar ejercicio previo habitual( tipo frecuencia y duración ), calentamiento previo y una evaluación cardiovascular. En medicamentos: la inyección de insulina e hipoglucemiantes orales.
ANEXOS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- Ministerio de Salud. Guía clínica de Diabetes Mellitus tipo 2. 1era edición. Santiago: Minsal; 2006.
2.- Ganomg. Filosofía Médica. 20 edición. México. Editorial El Manual Moderno; 2006.
3.- Brunner y Suddarthe. Tratado de enfermería Médico-Quirúrgico. 9º edicion. Mexico, DF. McGraw-Hill International Editors; 2002.
4.- Caja Costarricense de Seguro Social. Guía para la atención de las personas Diabéticas Tipo 2. 2 ed. Costa Rica: Organización Panamericana de la Salud; 2007.
5.- Kuman, Robbins V. y Cotran. Patología Estructural y Funcional. 7º edición. España: Madrid. Editorial Elsevier; 2007.
6.- Tébar F. y Escobar F. La diabetes Mellitus en la Practica Clínica. 1º edición. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana; 2009.
7. - Brunner y Suddarthe. Tratado de enfermería Médico-Quirúrgico. 9º edicion.
Mexico, DF. McGraw - Hill International Editors ;2002.
8.- Cassem N. Manual de Psiquiatría en hospitales generales. 4 ed. Madrid: Harcourt Braceé; 1998.
9.- Alvarado J. Introducción a la clínica. 1 ed.Bogotá D, C: Medicas Latinoamericanas; 2003.
10.- Page C y Curtis M. Farmacología Integrada. 1 ed. España: Elsevier; 1998
11. - Brunner y Suddarthe. Tratado de enfermería Médico-Quirúrgico. 9º edición. México, DF. McGraw-Hill Internacional Editors; 2002.
12.- Agudelo M. y Rojas. Nutrición en Diabetes. En: Rojas C. Nutrición Clínica y Gastroenterología pediátrica. 1º edición. Bogotá, DF. Editorial medica
Panamericana; 1999.p.165 - 171.
