DIABETES MELLITUS:CLASIFICACIÓN-DIAGNÓSTICO-TRATAMIENTO-COMPLICACIONES AGUDAS

UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTAUNIDAD MEDICINA INTERNA

2014

Definición DM

La Diabetes Mellitus es un grupo de

enfermedades metabólicas caracterizadas

por hiperglicemia, consecuencia de

defectos en la secreción y/o en la acción de

la insulina. La hiperglicemia crónica se

asocia en el largo plazo daño, disfunción e

insuficiencia de diferentes órganos

especialmente de los ojos, riñones,

nervios, corazón y vasos sanguíneos.

Clasificación

Diabetes Mellitus tipo 1

Caracterizada por una destrucción de las células beta pancreáticas, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes). Se distinguen dos sub-grupos:

Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutámico) y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 ß. Esta forma también se asocia a genes HLA.

Diabetes idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores de autoinmunidad ni de HLA.

Diabetes Mellitus tipo 2

Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposición genética no bien definida.

Con niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes).

Diagnóstico

Diabetes Mellitus: El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios:

1. Glicemia (en cualquier momento) ≥ 200 mg/dl, asociada a síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, baja de peso)

2. Dos o más glicemias ≥ 126 mg/ dl.

3.-Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos post sobrecarga ≥ 200 mg/dl.

Intolerancia a la glucosa: Glicemia de ayuno < 126 mg/dl y a los 120 minutos (PTGO) entre 140 -199 mg/dl.

Glicemia de ayuna alterada: Glicemia de ayunas con valores entre 100 y 125 mg/dl. Será conveniente estudiarla con una sobrecarga oral a la glucosa.

1. Glicemia (en cualquier momento) ≥ 200 mg/dl, asociada a

síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, baja de peso)

2. Dos o más glicemias ≥ 126 mg/ dl.

3.-Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una

glicemia a los 120 minutos post sobrecarga ≥ 200 mg/dl.

Etiopatogenia Diabetes Tipo I

Mayor prevalencia en personas con el complejo mayor de histocompatibilidad HLA (Human Leucocyte Antigen) que se encuentran en el cromosoma 6 y que controlan la respuesta inmune. La asociación de la Diabetes Mellitus tipo 1 con antígenos HLA DR3, DR 4, DQA Arg 50 y DBQ No Asp 57, estaría reflejando una mayor suceptibilidad a desarrollar la enfermedad.

Para que ello ocurra se requiere de otros factores ambientales como virus, tóxicos u otros inmunogénicos.

En la actualidad, es posible detectar el proceso en su fase pre-clínica (Prediabetes) a través de la detección de anticuerpos antiislotes (ICA) y antiGAD, los cuales en concentraciones elevadas y persistentes, junto a un deterioro de la respuesta de la fase rápida de secreción de insulina permiten predecir la aparición de la enfermedad.

Etiopatogenia Diabetes Tipo II

Su naturaleza genética ha sido sugerida por la altísima concordancia de esta forma clínica en gemelos idénticos y por su trasmisión familiar.

Hay errores genéticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos casos, pero en la gran mayoría se desconoce el defecto, siendo lo más probable que existan alteraciones genéticas múltiples

El primer evento es una resistencia insulínica que lleva a un incremento de la síntesis y secreción insulínica, e hiperinsulinismo compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metabólica por años. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia insulínica y secreción, se inicia la expresión bioquímica (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetes clínica.

Componente frecuente es el llamado Síndrome de Resistencia

a la Insulina o Síndrome Metabólico. Otros: hipertensión

arterial, dislipidemias, obesidad tóraco-abdominal (visceral),

gota, aumento de factores protrombóticos, defectos de la

fibrinolisis y ateroesclerosis.

La obesidad y el sedentarismo son factores

que acentúan la insulina-resistencia. La

obesidad mayor secreción de ácidos grasos libres y

de adipocitoquinas (factor de necrosis tumoral alfa,

interleuquinas 1 y 6) y disminución de adiponectina,

induce resistencia insulínica. Si coexiste con una

resistencia genética, explica la mayor precocidad en la

aparición de DM tipo 2 que se observa incluso en

niños.

Agotamiento de la capacidad de secreción de

insulina en función del tiempo, coexistencia de

un defecto genético que interfiere con la síntesis y

secreción de insulina, interferencia de la secreción de

insulina por efecto de fármacos e incluso por el

incremento relativo de los niveles de glucosa y ácidos

grasos en la sangre (glucolipotoxicidad).

La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva.

Manejo DM

No Farmacológico:

Educación

Dietas

Ejercicio Físico

Farmacológico

DM2

Hipoglicemiantes Orales:

1. BiguadinasMetformina (Ram G.I., no Hipoglicemia, no peso)

2. GlitazonasPioglitazona (Hipoglicemia, peso)

3. Inhibidores Alfa GlucosidasaAcarbosa (No hipoglicemia)

4. SulfonilurieasGlibenclamida (Hipoglucemia, peso)

5. Agonistas Receptor Glp-1Exenatide ( Peso, ramg.i.)

Insulinoterapia… ¿A quién?

Tipos de Insulina

Pauta fisiológica

Terapias Intensivas

Emergencias

Hiperglicémicas

CetoacidosisDiabética

EstadoHiperglicémicoHiperosmolar

Epidemiología

Hospitalizaciones por CAD han ido en aumento

desde los 90'

Rangos de edad de CAD

56%

24%

18%

entre los 18 y 44 años.

entre 45 y 60 años. <20

años.

De los pacientes conCAD, 75% fueronDM tipo 1

y 25% tipo2

En adultos la mortalidad por CAD es <1%.

La mortalidadpor EHH es mayor, llegandoa 5 –20%

Tasa de mortalidad especifica por edades. US. 1985-

2002

Fisiopatología y Patogenia

CAD

Debido a diversas causas (infecciones, cese tto, debut

DM,etc) se produce una disminución de la insulina, llevándola

hasta un déficit absoluto, inhibiendo sus 3 funciones:

-Traslocacion Glut 4 en las células

-Frenar la neoglucogenesis hepática

-Frenar la lipólisis hepática

Eliminado vía

ciclo de CrebTG

Ácidos

grasos libres

B-oxidación hepática

Acetil CoA

Beta-

OH

butírico

Aceto

acetato

Cuerpos

cetónicos que

aumentan acides

del plasma ->

acidosis metab.

Fisiopatología y Patogenia

EHH

Gatillantes:

-Déficit relativo de insulina asociado a un aumento de las

hormonas de contra regulación de la glicemia

(glucagón, catecolaminas, cortisol)

-Aporte insuficiente de líquidos

Cualquier alteración o estresante que lleve a un déficit relativo de la

insulina va a llevar a una mayor producción hepática y renal de glucosa y

menor uso de esta a nivel periférico.

Como la disminución de insulina es relativa, queda un pequeño % que

sirve para frenar la lipólisis hepática.

Como en EHH no tiene ketoacidosis no se presentan sus síntomas típicos

(dolor abdominal, vomitos, respiración de kussmaul), por ende el paciente

no consulta hasta etapas avanzadas o llega a compromiso de conciencia.

(50% llega a coma)

Factores Precipitantes

Cetoacidosis en paciente DM2

Casosdecetoacidosissin factor

precipitante en pacientes diabéticos tipo 2

Generalmente pacientes obesos, con

historia familiar de DM.

Debutcondéficit casi total de insulina

ydéficitensuacción periférica.

Con unbuenmanejo dejande requerir

insulina por un tiempo demeses a años.

Clínica

Síntomas:

Poliuria

Polidipsia

PolifagiaPérdida Peso

Náuseas, Vómitos y Dolor abdominal

Fatigabilidad

Compromiso de conciencia

Clínica

Signos

Piel y mucosas secas, turgor disminuido.

Taquicardia

Hipotensión

Oligoanuria

Respiración de Kussmaul,

aliento cetónico

Examen neurológico alterado

Compromiso de conciencia

Signos focales

Laboratorio

Glicemia

PH

Bicarbonato

Cetonuria

Cetonemia

Osmolaridad

Anion GAP

Alteración

sensorial

Laboratorio

CálculodelaOsmolaridad:

Osm pl = [2 x Na (meq/L)] + glicemia /18 + BUN/2.8

Valor Normal=285–295mOsm/kg

En EHH = > 320 mOsm/kg

Anion GAP = Na – (Cl + HCo3)

Valor Normal=12-14

Cuando el anion Gap esta:

-Aumentado: implica la presencia de otros ácidos

participando (cetoacidos, acidosis láctica,etc)

-Disminuido: acidosis metabolica debido a perdida de

HCO3 (vómito o diarreas)

Laboratorio

Otros Hallazgos:

Hiponatremia

Debido al movimiento de agua del IC al EC enpresencia de hiperglicemia severa.

Hipokalemia

Leucocitosis

Generalmente entre 10.000 y 15.000

Hiperamilasemia

Hiperlipidemia

Diagnóstico Diferencial

Cetoacidosisalcohólica

Cetosisdelayuno

Otras causas de acidosis metabólica con

AG

Diagnóstico: Pilares

Tratamiento: Pilares

IDENTIFICAR FACTOR PRECIPITANTE

(Previa Regulación

De Kalemia)

Terapia con Volumen

Expansión del intravascular, intersticio e intracelular

Restablece Perfusión Eleva pH

Determinar si existe compromiso hemodinámico.

Administrar SF 0.9% 1 – 1.5 L durante la primera hora

Calcular aprox 1L por cada 100mg de glicemia

sobre los 200mg/dl.

La corrección de debe realizar durante las primeras24 hrs.

Evaluar respuestaa fluidos por diuresis, PAM,

parámetros de lab y examen físico.

Insulinoterapia

Las guías recomiendan la víaendovenosa continua.

Dosis inicial:

Bolo de 0.1U/kg

BIC de 0.1U/kg/hr

Respuesta esperada

Disminución de 50 – 75 mg/dl/hr de glicemia (bajar en 10%)

Si esto no ocurre, aumentar dosis por BIC.

Cuando los niveles de glicemia bajan..

Bajar BIC a 0.02 – 0.05U/kg/hrEn CAD hasta 200 mg/dl

En EHH hasta 300 mg/dl

e iniciar suero glucosado.

Mantener glicemias entre150 –200 para CADy entre 200 – 300 para

EHHhasta que la cetosisesté resuelta o hasta que se recupere el

compromiso de conciencia

Corrección del Medio Interno

Potasio:

A pesar del déficit total de potasio, al inicio existe hiperkalemia (K+/H+)

La insulinoterapia, el volumen y la corrección

de la acidosis precipitan la hipokalemia.

Corrección precoz de potasio

a corregir con K < 5 mEq/L

– 30 mEq de K por cada litro de

Comenzar

Indicar 20

volumen.

Mantener niveles entre 4 – 5.

Control de EKG.

La acidosis metabólica severa puede llevar a deterioro en la contractilidad miocárdica, vasodilatación cerebral y coma.

Las guías recomiendan la infusión de

bicarbonato con pH <6.9 beneficio

potencial >> riesgo.

Corrección del Medio Interno

Bicarbonato:

Hipoglicemia: secundario a tto. Insulina. Se

debe controlar HGT c/1 hora para evitarlo.

Hipercloremia: por reposición de volumen

Edema cerebral: en 0,3-1% de las CAD, en

niños Sd. Hipert. Endoc.

EPA por reposición vol. enérgica

Complicaciones del Tratamiento

Traspaso a insulina Subcutánea

Criterios de Resolución de la Cetoacidosis:

Glicemia <200 mg/dl

Bicarbonato > 15 mEq/L

pH > 7.3

Anion Gap < 12

CriteriosdeResolucióndeSHH:

Osmolaridad en rangos normales.

Ausencia de compromiso de conciencia.

Asegurar inicio de víaoral

Iniciar régimen de 50 – 100 grs de HdC c/6hrs.

Si no se logra esto, continuar con BIC de insulina.

En pacientes con:

Insulina previo a la emergencia iniciar con dosis

habitual.

“Vírgenes a la insulina” calcular 0.5 – 0.8 U/kg/día.Opción : Dosis programada basal + prandial REGLA DEL 50/50

•Insulina basal (NPH, NPL, Levemir o Lantus) 50% de la dosis total (60% mañana - 40%

noche)

•Insulina prandial (regular) 50% del total en 3 dosis (1/3-1/3-1/3)

Continuar control hidroelectrolítico hasta alcanzar niveles normales

Traspaso a insulina Subcutánea

Bibliografía

Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes ABBAS E.

KITABCHI, PHD, MD, GUILLERMO E. UMPIERREZ, MD, JOHN M.

MILES, MD, JOSEPH N. FISHER, MD. DIABETES CARE, VOLUME 32,

NUMBER 7, JULY 2009.

UpToDate.

Ketosis-Prone Type 2 Diabetes-Time to revise the classification of

diabetes. DIABETESCARE, VOLUME 29, NUMBER 12, DECEMBER

2006.