DIABETES MELLITUS

DEFINICION DE DIABETES MELLITUS

• La Diabetes mellitus es una enfermedad metabólica, caracterizada por la presencia de hiperglucemia crónica, que resulta de defectos en la secreción de la insulina, resistencia a la insulina o por la coexistencia de ambas.

Epidemiologia

• La OMS estima que en el mundo hay más de 347 millones de personas con diabetes.

• El Ministerio de Salud de la Nación estima que el 8,5% de los argentinos padecen esta enfermedad, además se observa una leve prevalencia en hombres y un aumento progresivo con la edad.

SE CLASIFICA EN:

• DIABETES MELLITUS TIPO 1

• DIABETES MELLITUS TIPO 2

• DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

• OTROS TIPOS ESPECÍFICOS: Defectos genéticos de la célula betaDefectos genéticos en la acción de insulinaEnfermedades del páncreas exocrinoEndocrinopatíasInducida por medicamentosInfecciones

Los dos factores más importantes son la resistencia a la insulina y lasecreción anómala de insulina. Ambos son factores que debenconsiderarse mecanismos patogénicos claves en el desarrollo de la DBT.

DIABETES MELLITUS TIPO 1

• Diabetes mediada por procesos autoinmunes debida a una destrucción la célula beta pancreática.

• Aunque puede ocurrir a cualquier edad, lo más frecuente es que aparezca en la infancia o adolescencia, generalmente antes de los 30 años, siendo frecuente la cetoacidosis como forma de presentación. Habitualmente el peso puede ser normal o por debajo de lo normal pero la obesidad no debe excluir el diagnóstico.

• Los factores genéticos son importantes y se ha demostrado la asociación con algunos antígenos de histocompatibilidad.

• La destrucción de los islotes es bastante variable, rápida en algunos casos, especialmente en niños, y lenta en otros, principalmente en adultos.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

• Su comienzo suele ser en la vida adulta y se caracteriza por una resistencia insulínica asociada con frecuencia a un déficit relativo a la insulina.

• Representa el 90-95 % de los pacientes con diabetes mellitus.• Estos pacientes suelen ser obesos y los pacientes que no son

obesos suelen tener una mayor proporción de grasa abdominal.• El riesgo de aparición de este tipo de diabetes aumenta con la

edad, el peso y la falta de actividad física y es más frecuente en mujeres con diabetes gestacional y en individuos con hipertensión y dislipemia. No precisan insulina para mantener la vida aunque pueden requerirla para conseguir el control glucémico.

• Tiene una pronunciada agregación familiar y causas múltiples y diferentes, y la genética es compleja y no esta totalmente definida.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL:

Es una forma de diabetes inducida por el embarazo. No se conoce unacausas específica de este tipo de enfermedad pero se cree que lashormonas el Embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo deutilizar y responder ala acción de la insulina. El resultado es lahiperglucemia. La incidencia de LaDMG ese un 3-10% de las mujeresembarazadas. Una de las consecuencias más frecuentes es un incrementode peso desproporcionado del bebé y una mayor probabilidad de que elbebé desarrolle obesidad y/o diabetes de tipo 2 en su vida adulta.

OTROS TIPOS ESPECÍFICOS: Defectos genéticos de la célula betaDefectos genéticos en la acción de insulinaEnfermedades del páncreas exocrinoEndocrinopatíasInducida por medicamentosInfecciones

Objetivos terapéuticos

Los objetivos generales del tratamiento de la diabetes son:

evitar las descompensaciones agudas, prevenir o retrasar la aparición de

las complicaciones tardías de la enfermedad, disminuir la mortalidad y

mantener una buena calidad de vida.

Dentro de los objetivos terapéuticos de la DBT mellitus podemos citar

los recomendados por la American Diabetes Association (ADA):

Drogas utilizadas en el tratamiento

• Insulina

• Drogas que disminuyen la insulinoresistencia.– Metformina – Tiazolidindionas (TZD o glitazonas)

• Drogas que aumentan la secreción de insulina.– Sulfonilureas – Meglitinidas– Agonistas y/o Análogos del Receptor de Glucagon Like Peptide 1 (GLP-1) – Inhibidores de la Enzima Dipeptidil.Peptidasa-4, DPP4

• Drogas que disminuyen la absorción de la glucosa: Inhibidores de Αlfa Glucosidasa.– Acabose

La insulina es una hormona "Anabólica" por excelencia: permite disponer a las células del aporte necesario de glucosa para los procesos de síntesis con gasto de energía. Se produce en el Páncreas, en los "Islotes de Langerhans", mediante las células llamadas Beta.

La insulina tiene una importante función reguladora sobre el metabolismo, sobre el que tiene los siguientes efectos:

• Estimula la gluconeogenesis.

• Inhibe la glucogenolisis.

• Disminuye la glucosecreción hepática

• Promueve la glucólisis.

• Favorece la síntesis de triacilgleceroles.

• Estimula la síntesis de proteínas.

Insulinas• La administración de insulina por vía subcutánea es la terapéutica primaria para todo paciente con diabetes

tipo 1, para individuos con DBT tipo 2 que no se controlan de manera adecuada por medio de dieta, o hipoglucemiantes orales, o ambos, y para personas con DBT pospancreatectomía o DBT gestacional.

• El régimen que se utiliza más a menudo es el llamado “mixto dividido”, que comprende la inyección antes del desayuno y antes de la cena, de una mezcla de insulinas regular y de acción intermedia.

• La insulina regularmente se inyecta en los tejidos subcutáneos de abdomen, nalgas, parte anterior del muslo o porción dorsal del brazo.

• Una bomba puede constituir una alternativa atractiva en lugar de varias inyecciones diarias.

• Reacciones adversas:

-Hipoglucemia, es la reacción adversa más frecuente a la insulina. Los síntomas de hipoglucemia son sudación, hambre, parestesias, palpitaciones, temblor y ansiedad, principalmente originados en el SNA. Las dificultades para concentrarse, la confusión, debilidad, somnolencia, sensación de calor, desvanecimiento, visión borrosa y pérdida del conocimiento se denominan síntomas neuroglucopénicos y, por lo general, aparecen ante concentraciones plasmáticas más bajas de glucosa que los síntomas del SNA.

-Alergia y resistencia a la insulina.

-Lipoatrofia y lipohipertrofia.

-Edema por insulina, se atribuye de modo primario a retención de sodio.

• Requerimientos diarios: pacientes con DBT tipo 1, la dosis promedio de insulina regularmente es de 0.6 a 0.7 U/kg de peso corporal/día. Los obesos por lo general requieren más.

¿Cómo insulinizar a un paciente?

• Criterios de insulinización: Diabetes tipo 1 Diabetes Gestacional Diabetes tipo 2: Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >8%) a pesar de combinación a dosis plenas de antidiabéticos orales Descompensaciones hiperglucémicas agudas. Embarazo.

• Con una dosis de insulina: Esta pauta se utilizará en pacientes con diabetes tipo 2 que ya no se controlan con antidiabéticos orales (ADOs). Una dosis de insulina intermedia (antes de acostarse) o una insulina prolongada (a cualquier hora). La dosis inicial será de 10 unidades (UI) o también 0,1- 0,2 UI/Kg/ día. Habrá que subir progresivamente la dosis de insulina hasta conseguir un buen control. El parámetro que nos va a dirigir en este proceso es la glucemia capilar en ayunas.

• Con múltiples dosis de insulina: El objetivo de esta pauta es conseguir un control glucémico estricto a lo largo de todo el día en diabetes tipo 1. En pacientes no tratados previamente con insulina se comenzará administrando 0,2-0,3 UI/Kg/día de insulina en una sola dosis a cualquier hora si esta es prolongada o dos dosis de intermedia (60% antes del desayuno y 40% antes de la cena). En cuanto tengamos un buen control de las glucemias preprandiales se añadirá insulina rápida

• Horario de comidas e insulina: Se recomienda administrar la insulina rápida o intermedia antes de las comidas, si es insulina regular 20 a 30 minutos antes y en el caso de las ultrarrápidas inmediatamente antes o incluso al terminar la comida. En el caso de utilizar insulina prolongada, se puede administrar a cualquier hora.

Biguanidas

Es un antihiperglucemiante y no un hipoglucemiante. No causa liberación de insulina a partir del páncreas, ni produce hipoglucemia.

• Farmacodinamia:disminuye las concentraciones de glucosa de manera primaria al aminorar la producción hepática de glucosa y aumentar la acción de la insulina en el músculo y la grasa. También puede disminuir la glucosa plasmática al reducir la absorción de la glucosa desde el intestino.

• Contraindicaciones y advertencias: Hipersensibilidad al medicamento o componente de la formulación, alcoholismo crónico o agudo, embarazo, insuficiencia renal, hepática y/o cardiovascular. Anorexia, náusea y diarrea. Suspender en caso de situaciones predisponentes a hipoxemia, incluyendo colapso cardiovascular, IM agudo, ICC aguda, disfunción renal; acidosis metabólica aguda o crónica y septicemia. En ancianos, la función renal debe ser monitoreada regularmente.

• Efectos adversos: Náusea/vómito, diarrea, flatulencia; Debilidad, mialgias;Cefalea, mareo; Rash; Indigestión, distensión abdominal, heces anormales

• Posología y dosificación: Adultos: Iniciar tratamiento con 850 mg en la mañana con el desayuno durante 8 días y luego continuar con 850 mg cada 12 horas. Dado el caso que se requiera una dosis superior, se asociará con sulfonilureas.

• Medicamento P

Sulfonilureas

• Farmacodinamia: La molécula de sulfonilurea bloquea un canal de salida de potasio en la célula beta, el cual normalmente se cierra por influencia del ATP (adenosintrifosfato). Dicha acción conduce a un aumento del calcio libre intracelular que, en últimas, estimula la secreción de insulina a partir de los gránulos de almacenamiento.

• Reacciones adversas: Alteraciones visuales transitorias, incremento de enzimas hepáticas, ictericia colestasica, hipersensibilidad cutánea, prurito, rash o urticaria; hipoglucemia, aumento de peso, trastornos gastrointestinales, agranulocitosis, reacción disulfiram (con clorpropamida) y trastornos neurológicos.

• Posología: Establecer según resultados de glucosa en sangre y orina. Oral. Inicial: 1 mg/día, si el control es satisfactorio, emplear como mantenimiento; si no es satisfactorio, incrementar según control glucémico, intervalos de 1-2 semanas entre cada aumento hasta 2, 3 ó 4 mg/día. Máx.: 6 mg/día.

• Medicamento P

Glitazonas

• Farmacodinamia:Las tiazolidinodionas son agonistas selectivos para el receptor gamma activado por proliferador de peroxisomas (PPAR gamma) nuclear. Estos fármacos se unen al PPAR gamma que, a su vez, activa a genes que tienen capacidad de respuesta a la insulina y que regulan el metabolismo de carbohidratos y lípidos. La acción de las tiazolidinodionas exige la presencia de insulina.

• Efectos adversos: los productos de esta clase causan anemia, incremento ponderal, edema y expansión del volumen plasmático.En término de 6 meses de usar alguna tiazolidinediona e observa a veces retención de líquidos e incluso insuficiencia cardíaca manifiesta.

• Reacciones adversas: Anomalías de visión; infecciones tracto respiratorio superior; aumento de peso; hipoestesia.

• Posología: Oral: inicial 15 ó 30 mg/día, puede aumentarse hasta 45 mg/día.

• Medicamento P

Metiglidinas

• Farmacodinamia:La Repaglinida es un secretagogo de insulina, que se administra por vía oral. Estimula la liberación de insulina al cerrar canales del potasio dependientes de ATP en las células B pancreáticas.

• Farmacocinetica: Se absorbe con rapidez a partir del tubo digestivo. La semivida del medicamento es de alrededor de 1 h, se metaboliza de manera primaria en el hígado a derivados inactivos: debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática. En pacientes con insuficiencia renal, su dosis también debe aumentarse con precaución.

• Efectos Adversos: hipoglucemia.• Posología: Las dosis aceptadas para repaglinida son entre 0.5 y 4 mg

antes de cada una de las comidas principales (12 mg/día) y para la nateglinida: hasta 120 mg antes de cada comida (360 mg/día).

• Medicamento P

Inhibidores de la Alfa Glucosidasa

• Farmacodinamia:Reducen la absorción intestinal de almidón, dextrina y disacáridos al inhibir la acción de la A-glucosidasa del borde en cepillo intestinal.

• Farmacocinética: Es importante administrarlos en el comienzo de una comida y es pequeña su absorción después de ingeridos.

• Reducen las concentraciones plasmáticas posprandiales de glucosa en sujetos con DBT 1 y 2.

• Efectos adversos: malaabsorción, flatulencia, diarrea y meteorismo abdominal vinculados con la dosis.

• Posología:La titulación lenta de la dosis del fármaco (25mg al principio de una comida, durante 4 a 8 semanas, hasta 75 mg antes de cada comida) reducirá los efectos secundarios gastrointestinales.

• Medicamento P

Inhibidores de la Enzima Dipeptidil.Peptidasa-4, DPP4 • En la actualidad se dispone en la Argentina de tres drogas: sitagliptina, saxagliptina y

vildagliptina. Existen otros fármacos en ensayo clínico o fase de registro. • Modo de acción. Estos efectos se producen por aumento de los niveles circulantes de GLP-1 ya

que frenan su degradación pues bloquean a la enzima dipeptidilpeptidasa 4 (DPP 4). Restablecen así los niveles reducidos de GLP-1 descripta en personas con DM2.

• Eficacia: En promedio, disminuyen los valores de HbA1c en un 0.5 a 0.8%. Tienen efecto neutro sobre el peso corporal.

• Dosis recomendadas : Sitagliptina: 100 mg una vez al día. Vildagliptina: 50 mg, 2 veces al día. Saxaglitptina; 5 mg una vez al día

Agonistas y/o Análogos del Receptor de Glucagon Like Peptide 1 (GLP-1)• La única droga disponible es el agonista de GLP-1 exenatida que estimula los receptores de GLP -1

y aumenta losniveles circulantes del mismo y/o establece la acción reducida del GLP-1 que se describe en pacientes con DM2.

• Eficacia : Al igual que otras drogas su efecto sobre la HbA1c depende de su valor inicial y se estima que disminuye entre0,5% y 1%.

• Dosis recomendadas: Exenatida se inicia con 2 inyecciones diarias de 5 mcg, 60 minutos antes de las comidas principales. Luego de 1 mes, se puede incrementar en base a la respuesta clínica (eficacia y tolerabilidad) a 10 mcg, 2 veces por día.

• Seguridad y efectos adversos: Se han descripto casos de pancreatitis aguda. Sin embargo, el riesgo de pancreatitis sería similar al registrado con glibenclamida, metformina.

• No se ha establecido la seguridad de esta droga en el largo plazo (más de 3años). • Al inicio del tratamiento, hasta en el 40% de casos puede provocar náuseas, vómitos y diarrea,

que en general ceden al continuar el tratamiento.

Nuevas Drogas

Tratamiento DBT 2