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DIALISIS PERITONEAL EN EL PACIENTE DIABETICO
DRA. INGRID ARCEHOSPITAL DE VALDIVIACLINICA ALEMANA DE VALDIVIAUNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE
o La nefropatía diabética es la causa mas común de ingreso a diálisis.
o Entre todas las causas de ERC V, la sobrevida de los pacientes diabéticos es la PEOR.
o La mortalidad esta determinada por la alta prevalencia de enfermedad cardiovascular
Existen diferencias…Los pacientes diabéticos inician diálisis antes que los no diabéticos:
Manifestaciones precoces de sobrecarga de volumen y de insuficiencia cardiaca congestiva.
Desnutrición calórico-proteica.
Micro y macroangiopatía
Anemia severa
Resultados del trabajo cooperativo de los registros espanoles de diálisis peritoneal:
Análisis de 12 anos de seguimiento Nefrología 2014;34(1):18-33
Estudio de supervivencia (registros de Andalucía, Cataluna y Levante); curvas de supervivencia mediante el test de log-rank, según presencia de diabetes.
Jose Ignacio MinguelaServicio de Nefrología, Osakidetza, Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz, Álava, España
Estudio observacional de los registros de USRDS, que iniciaron diálisis entre 1995 y 2000.
Se comparó la sobrevida de los pacientes que ingresaron a HD vs PD, en diabéticos y no diabéticos, distintas edades, con o sin comorbilidades.
Seguimiento a 3 años, hasta la muerte o hasta el trasplante.
En toda la cohorte de pacientes no hubo diferencia en sobrevida en ninguna modalidad.
En el análisis del subgrupo Diabéticos:
Los diabéticos menores de 45 años con o sin comorbilidades, tenían mejor sobrevida en DP.
Los diabéticos mayores de 45 años tenían mejor sobrevida en HD.
Al ver la evolución del primer ano en diálisis:
Diabéticos hasta los 64 años tenían mejor sobrevida el primer año si iniciaban con DP.
Los diabéticos mayores de 65 años tenían mejor sobrevida en HD
Los autores concluyeron que; iniciar diálisis en DP, en la mayoría de los diabéticos, podría ofrecer una ventaja en cuanto a sobrevida.
Usando la metodología de “pareamiento por propensión”
Se comparó un paciente incidente de HD con otro de PD, con similar edad, sexo, tamaño corporal y comorbilidades, todo ello en forma retrospectiva.
6.337 pacientes de HD y 6.337 pacientes de DP, que ingresaron a TRR el año 2003 y que tenían un seguimiento de 5 años.
En un seguimiento desde el día 0, los diabéticos en DP tenían mejor sobrevida en el primer año. A partir de ese punto, la sobrevida era mayor en HD.
Al partir el análisis en el día 90, la evolución de los diabéticos era similar en HD que en PD, hasta el primer año. Luego de eso el riesgo de muerte era mayor que en HD.
Los autores concluyeron que se debe considerar una abordaje “dual” en el manejo de los pacientes diabéticos:
Partir en DP y transferencia a HD luego del primer ano.
El riesgo de mortalidad de PD respecto de HD puede variar con la edad y las comorbilidades. Se benefician los pacientes menores de 45 años con poca comorbilidadPunto de inflexión ¿1-5 años?...Beneficio adicional posterior ? (tratamiento integrado)
DP como tecnica de inicio no tiene diferencias con HD-FAVI y es mejor que HD-catéter en los primeros años (1-3 años).
En pacientes diabetícos “añosos”, la diálisis peritoneal parece ofrecer peor supervivencia que la hemodiálisis
Mensaje de estudios de supervivencia
DIABETES INFLUENCES PERITONEAL MORPHOLOGY IN UREMIC PATIENTS AT THE INITIATION OF PERITONEAL
DIALYSIS Perit Dial Int 2013; 33(2):175-181
El espesor del tejido conectivo submesotelial era significativamente mayor en los diabéticos que en los no diabéticos
El numero de capilares también era mayor en los pacientes diabéticos
DIABETES INFLUENCES PERITONEAL MORPHOLOGY IN UREMIC PATIENTS AT THE INITIATION OF PERITONEAL DIALYSIS Perit Dial Int 2013; 33(2):175-181
7. CHAPTER 1: ISSUES RELATED TO RENAL REPLACEMENT MODALITY SELECTION IN PATIENTS WITH DIABETES AND
END-STAGE RENAL DISEASE
¿Deben los pacientes con Diabetes y ERC etapa V comenzar con DP o con hemodiálisis, como primera modalidad de terapia de sustitución de la función renal?
“Nosotros recomendamos dar prioridad a la condición y a la preferencia del paciente en la
selección de la terapia de reemplazo renal, esto debido a la ausencia de la superioridad de una
modalidad sobre otra en este grupo de pacientes (1C)”
Recomendamos proporcionar a los pacientes información no sesgada acerca de las diferentes
opciones de tratamiento disponibles (1 A)
Ventajas de la DP en pacientes diabéticos
Terapia continua y domiciliaria
Mejor control de la Presión Arterial
Menos episodios de hipotensión y de arritmias *
Mejor preservación de la función residual
No requiere acceso vascular *
No hay punciones
No necesita anticoagulación *
Desventajas Gastroparesia diabética
Enfermedad oseometabólica adinámica
Mayor tasa de infecciones?
Y el control metabólico???
GLUCOSA en la cavidad peritoneal!!!!
Absorción Aumento de la dosis de insulinaAumento de pesoMayor resistencia a la insulinaAlteraciones del perfil de lípidos
Hay disminución de la secreción de insulina por la células Beta del páncreas
Hay insulinoresistencia en los tejidos periféricos
El catabolismo de la insulina esta disminuido
Es difícil alcanzar un control estricto de la glicemia debido a la ingesta irregular y al efecto de la diálisis.
Factores que influyen en el metabolismo de los hidratos de carbono en ERC
Por que el control metabólico óptimo?
Menor progresión de la complicaciones relacionadas a la micro y macroangiopatía diabética.
Se mantiene la gradiente osmótica dializado/plasma necesaria para alcanzar una buena UF.
Pero además..Evitar el catabolismo proteico y la desnutrición.Prevenir la sobrecarga de volumen.Disminuir la incidencia de trastornos hidroelectrolíticos.Mejorar el perfil lipídico.Disminuir el riesgo cardiovascular.Mejorar la calidad de vida.
Como conseguirlo:
Insulinoterapia
Estrategias para horrar glucosa:
Restricción de sodio
Control de la ingesta de agua
Icodextrina
Icodextrina
Almidón oligosacórido
Absorcion: via linfaticaAmilasa sérica se metaboliza a maltosa y otros polisacaridos de cadena corta.Maltosa se degrada a compuestos de glucosa vía la enzima maltasa en el intracelular.
Estrategias de ahorro de glucosa
Metabolismo de la icodextrina
AmilasaIcodextrina Oligosacáridos (maltosa, maltotriosa, etc)
Maltasa
Maltosa Glucosa
Precaución!!! No usar dispositivos, para medir glucosa en sangre capilar, que
emplean el reactivo Glucosa Dehidrogenasa Pyrrololinequinona
(GDP-PQQ) que no es especifíco para glucosa y detecta también
maltosa.
Los pacientes deben usar un brazalete o identificación que
advierta al personal médico acerca de este error potencial.
Factores que influyen en la glicosilación de la hemoglobina
Factores que elevan HA1c Factores que disminuyen HA1cHiperglicemia HipoglicemiaHipotiroidismo Aumento del pH en el Glóbulo RojoAnemia ferropriva Acortamiento de la sobrevida del
GRDéficit de Vitamina B12 Agentes estimulantes de la
eritropoyesisEsplenectomía HemoglobinopatíasHemoglobinopatías Pérdidas sanguíneasHipoxia TrasfusionesAlcoholismo
En 1982 Roger N. Johnson introdujo el término "fructosaminas" en la literatura para referirse de manera general a las proteínas glicosiladas del suero, pero en la práctica este refleja básicamente la concentración de albúmina glicosilada.
La fructosamina seria un promedio de las glicemias de 1 a 2 semanas previas.
Considerar: Perdida de albumina a través del dializado y proteinuria en caso de FRR.
¿Insulina subcutánea o intraperitoneal?Nevalainen et al 1997 encontró que la Insulina ip ofrecía mejor control de la glicemia y reducía el perfil de resistencia insulínica propia de la DM+ERC
Ventajas de la insulina intraperitoneal
Se absorbe a través del sistema portal, simulando la actividad pancreática.
“Su acción seria más fisiológica” con menores concentraciones séricas de insulina; mayor sensibilidad a insulina y mayor potencial de control glicémico.
El paciente evita “los pinchazos” La absorción sería mas homogénea que la observada en algunas
formulaciones de insulina
Desventajas Se ha descrito esteatosis subcapsular hepática (Nevalainen, 1997)
Mayor dosis de insulina (la droga queda adsorbida a bolsa y líneas con pérdida estimada entre 30 y 70%)
Posible riesgo de infección por la manipulación.
Efecto deletéreo sobre los lípidos. Aumento del LDL y de triglicéridos junto a una disminución de la APO A1 y de HDL3 lo cual es aterogénico.
Para finalizar… Los pacientes diabéticos tienen mas riesgo de presentar problemas de
acceso vascular y enfermedad cardiovascular lo que constituye una indicación importante de ingreso a diálisis peritoneal.
La diálisis peritoneal es una opción recomendable como terapia de sustitución de la función renal en pacientes diabéticos menores de 45 años.
Considerar a los pacientes con visión, habilidades motoras y cognitivas acordes a la técnica.
Las nuevas formulaciones de insulina permiten mantener glicemias en rangos seguros, garantizando un buen control metabólico.
En nuestra experiencia, los pacientes diabéticos mejoran su control metabólico gracias al cambio de conducta en relación al autocuidado.