Dilema ético: Hasta cuándo continuamos el tratamiento oncológico?.

Rol de los Cuidados PaliativosXI JORNADAS NACIONALES

ASOCIACIÓN ARGENTINA DE GINECOLOGÍA ONCOLÓGICADR. HUGO A. FORNELLS

Objetivos en Medicina

Los dos grandes objetivos de la medicina: Curar la enfermedad Aliviar el sufrimiento

Dentro de estos dos objetivos globales, múltiples objetivos: curación completa prolongar la sobrevida mejorar la calidad de vida alivio de múltiples sufrimientos apoyo a la familia y seres queridos buena muerte

Objetivos en Medicina

Los dos grandes objetivos de la medicina: Curar la enfermedad Aliviar el sufrimiento

Dentro de estos dos objetivos globales, múltiples objetivos: curación completa prolongar la sobrevida mejorar la calidad de vida alivio de múltiples sufrimientos apoyo a la familia y seres queridos buena muerte

Cuidados Paliativos: Dignidad. Respeto. FlexibilidadControl de Síntomas. Apoyo Psicosocial. Trabajo en Equipo

Development of a Municipal Palliative Care Program in the Public Health Department in Rosario, Argentina

Fornells H, Mc Garrell D, Alvarez M, Conforti V, Willems D, Binelli S, Armando A, Amigo P*. Municipal Palliative Care Program, Department of Public Health, Rosario, Argentina. *Capital Health Palliative Care Program, Edmonton, Alberta, Canada.

Introduction:Rosario is a city in Argentina with a million inhabitants. The public health system serves 300,000 people, with around 500 deaths peryear due to cancer. The Municipal Palliative Care Program wascreated in 2004, consisting of the Adult Palliative Care Unit(UCPAR), the Pediatric Palliative Care Unit (UCPP) and theDomiciliary Palliative Care Unit (UCPD).

Methods:

Data from all patients admitted to the program from 2004 to

2005 was reviewed. The opioid consumption was evaluated

and compared to the year before the creation of the program.

Other items evaluated were the percentage of the palliative

population seen, the waiting time for the admission to the

program, symptom control using ESAS and place of death.

Results:

The opioid consumption per year by adult patient expressed in

MEDD (Morphine equivalent daily dose) increased from 1,038

grams before the creation of the program to 4,576.18 grams the

year after the creation of the program and to 4,691.31 grams the

subsequent year.

0

1000

2000

3000

4000

5000

YEAR

2003

2004

2005

Before the program : 2003 1038.76 grs

After the program: 2004 4576.18 grs

2005 4691.31 grs

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Year

2004

not seen

UCPARinpatient

UCPARambulatory

Access:

In the year 2004, of the population served by the Municipal Health

Service of Rosario, 500 deaths were due to advanced cancer. Of

these, 136 patients were seen by the ambulatory service and 72

patients were admitted to the UCPAR. It is estimated that 41.6% of

the population requiring palliative care services was seen by the

Program, and the waiting time for the patient to be assessed was 1

day (mean).

Symptom On admission Controlled

Pain 72,5% 64,8%

Low mood 54,9% 50%

Anxiety 47% 50%

Dyspnea 27% 57%

Nausea 15% 50%

Symptom control:

In over 50% of the patients seen, adequate symptom

control was obtained for pain, dyspnea, nausea,

anxiety and low mood.

Place of death:

39% of adult patients admitted to the UCPAR died in

hospital (45 of 93 patients in 2004, 31 of 71 patients in

2005), whereas 100% of the pediatric palliative patients

admitted to the UCPP died in hospital (85 patients in

2004, 70 patients in 2005).

66% of the palliative patients admitted to UCPD died at

home (45 of 69 patients in 2004 and 2005).

Conclusion:

It was possible to provide good interdisciplinary palliative

care services with little waiting time and good symptom

control, increasing the opioid consumption and providing

adequate support for those who chose to die at home and

their families.

Future goal: to increase access to the service and to

extend this care to non-cancer patients.

The development of the Municipal Palliative Care Program in Rosario, Argentina was made possible by an agreement between the IAHPC and the Public Health Department of Rosario

Multidisciplinary team:

In all the Units, the teams are comprised by full-time nurses

and physicians; and part-time pharmacists, physiotherapists,

social workers and psychologists. The care is provided mainly

to palliative cancer patients.

Trabajo en Equipo

COMUNICACIÓN

Es difícil decirle a un paciente: “Sí es cáncer” o “Sí, parece que la enfermedad está ganando”. Y especialmente difícil cuando el paciente tiene 16 ó 26 años. Incluso a los 76 u 86 no es fácil. De hecho si alguna vez parece fácil el médico puede estar seguro de que ya no está siendo de mucha utilidad para sus pacientes.

Robert Twycross. Acta Bioethica. OPS/OMS

Síntomas por crecimiento tumoral

Masa Tumoral l Función Tumoral

Nervio somático Nervio autónomo Productos tumorales Inmunidad celular

Cerebro

Dolor

Náuseas

Fatiga

Ansiedad

Delirio

Depresión

DOLOR TOTAL

Cómo se construye un síntoma y cómo se trata?1. FACTORES ETIOLÓGICOS

2. PERCEPCIÓN

3. EXPRESIÓN

MODULACIÓN

ESTADO COGNITIVO

ÁNIMO

CREENCIAS

CULTURA

BIOGRAFÍA

TRATAMIENTO

Cómo se construye un síntoma y cómo se trata?1. FACTORES ETIOLÓGICOS

2. PERCEPCIÓN

3. EXPRESIÓN

MODULACIÓN

ESTADO COGNITIVO

ÁNIMO

CREENCIAS

CULTURA

BIOGRAFÍA

TRATAMIENTO

Medir Resultados en tratamientos del cáncerJ Clin Onc 1996. FEB 14 (2) 671-9 ASCO

Sobrevida es el resultado más importante esperado

Mejoría en sobrevida libre de enfermedad es un requisito para indicar adyuvancia

En enfermedad avanzada los resultados referidos al paciente son más importantes que los resultados referidos al tumor

Registro por autoevaluación

Enfermedad avanzadaRespuesta subjetiva

Qué es más importante?

1. El manejo de los síntomas físicos

2. El control de los síntomas psicológicos

3. La contención social

4. La calidad de vida

5. El trato digno

6. Evitar sufrimientos innecesarios

SUFRIMIENTO

El sufrimiento es experimentado por personas, no por cuerpos, por lo tanto es físico, psicológico, social.

Es un estado de distrés severo que es personal, individual y subjetivo

Es la percepción de que hay algo que amenaza la integridad de uno mismo

Hay más sufrimiento en sus pacientes que lo que Ud. sospecha. Eric Cassell

CALIDAD DE VIDA

Es un juicio de valor hecho por la propia persona

Performance status: el estado funcional según escala Karnosky o ECOG evaluado por el profesional

En Calidad de Vida intervienen otros factores, como realizaciones sociales o emocionales, que pueden ser más importantes que el estado funcional

Calidad de Vida

deseos esperanzas ambiciones

estado funcional actual

Hasta cuándo un tratamiento oncológico?

QUIMIOTERAPIA PALIATIVA?

Quimioterapia paliativa

El Enfoque Inclusivo con tratamiento del tumor y con

cuidados paliativos debería ser el standard de alta calidad en

todo Departamento de Oncología

Quimioterapia paliativaversus

Mejor terapia de soporte Quimioterapia paliativa de primera línea provee mayor

sobrevida, mayor control de síntomas y mayor calidad de vida en numerosas enfermedades malignas

Estos beneficios también se demostraron en segunda línea en cánceres frecuentes: colon, pulmón, mama

Nuevos agentes antitumorales con menos efectos adversos y nuevas terapias antieméticas tornan más aceptables algunos tratamientos oncológicos paliativos

Discontinuar quimioterapia si no hay control de síntomas o hay significativos efectos adversos o progresa la enfermedad

Archer VR et al Palliative Chemotherapy: No longer a contradiction in terms. Oncologist 1999. 4: 470-477

Quimioterapia Paliativaqué desea el paciente?

Why do patients choose chemotherapy near the end of life? A review of those facing death from cancer. Matsuyama R. J. Clin Oncol. 2006

Revisión de la literatura de 25 años.

Muchos pacientes eligirían quimioterapia aún con pequeñas chances de beneficio, aunque los médicos y enfermeros que los atienden no la elegirían

Los efectos adversos serían un problema menor para los pacientes que para los profesionales de la salud

Las perspectivas de un paciente son diferentes a las de una persona en buen estado de salud

Pacientes en Quimioterapia paliativa más probablemente irán a

UTI Estudio prospectivo multicéntrico de cohorte: 386 adultos con

cáncer metastásico progresados al menos a un plan de QT

216 (56%) recibían quimioterapia paliativa con una media de 4 meses antes de la muerte

14% del grupo QT : ARM o RCP o ambas en semana previa a la muerte comparado con 2% del grupo no QT

54% del grupo QT tardía derivación a hospice vs 37% no QT

11% del grupo QT tardía murieron en UTI vs 2% del grupo no QT

47% del grupo QT murieron en casa vs 66% del grupo noQT

Sobrevida Global igual en ambos grupos Prigerson H. BMJ 2014; 348:g1904

Quimioterapia Paliativa con Cuidados Paliativos vs

Quimioterapia Paliativa sin Cuidados Paliativos

The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

ORIGINAL ARTICLE

Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-

Cell Lung CancerJennifer S. Temel, M.D. Massachusetts General Hospital Boston

N. ENGL J MED 363;8 August 19, 2010

Estudio randomizado:

Mejoría significativa en Calidad de Vida y Estado de Ánimo. Menos tratamientos agresivos al final de la vida. Mayor sobrevida

Pronóstico

. . . Escala de Karnofsky como predictor de

supervivencia

. . . Escala de Karnofsky como predictor de

supervivenciaKPS Supervivencia en

días

50 86.1

30-40 49.8

10-20 16.8

Reuben DB, Mor V, Hiris J. Arch Intern Med. 1988.

Impacto de PronósticoImpacto de Pronóstico

Índice Supervivencia promedio (Meses)

Hipercalcemia 1 - 4.5

Metástasis cerebral más cirugía

9.5

Metástasis cerebral sin cirugía

4

Efusión pleural 3

Hablar del pronóstico?

Dar información directamente sobre pronóstico y tratamiento es deseada y útil. Leighel. J Clin Oncol 2007

No hay trabajo que demuestren que dar información cuidadosa a los pacientes aumente el daño. Tobias J.S. BMJ 1993. Fallowfield L. BMJ 2001

98% de 126 pacientes terminalmente enfermos dijeron que querían que su oncólogo fuera realista, sincero, compasivo y siga tratándolo durante su enfermedad. Hagerty R.G. J Clin Oncol 2005. Canadian and Australian Qualitative Study. BMJ 2004

“El óptimo tratamiento oncológico requiere la provisión de terapia del cáncer -state of the art- y de un impecable cuidado paliativo.

“El cuidado paliativo no sólo es cuidado al final de la vida sino que también se focaliza en el alivio del sufrimiento del paciente y su familia a través de una eficiente prevención, evaluación y tratamiento del cáncer y los síntomas relacionados a la terapia, ya sea el cáncer curable o no”

CONCEPTO DE INTEGRACIÓN DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON CÁNCER Y SU FAMILIA

Dr. Hugo Fornells Congreso de Cancerología Cali, Colombia 2008

PS 0 PS 1 PS 2 PS3 PS 4 Control Psicosocial y Espiritual

Dimensión

Control de Síntomas Fisicos

Duelo

C U I D A D O S P A L I A T I V O S : Equipo – Paciente Familia

Inicio de Enfermedad Muerte

TratamientoOncológico

Terapia de Soporte

“Hasta cuándo continuamos

el tratamiento oncológico?”

Si conocemos el objetivo del tratamiento oncológico,

si conocemos los factores pronósticos,

si hemos evaluado más allá de la respuesta tumoral,

si consideramos la calidad de vida,

si conocemos los deseos del paciente,

si tenemos empatía , comunicación adecuada, y un equipo de trabajo…… ahí tenemos la respuesta

“Hasta cuándo continuamos

el tratamiento oncológico?”

“Hasta cuándo continuamos el

tratamiento oncológico?”

La respuesta es individualizada

“Hasta cuándo continuamos el tratamiento

oncológico?”

La respuesta es individualizadaGracias