Dilema éticoHasta cuándo continuar tratamiento oncológico

V JORNADAS ONCOLOGICAS HOSPITALARIAS.

CCR.FOPA 2015

DR. HUGO FORNELLS. CUIDADOS PALIATIVOS. ROSARIO

Cáncer de Colon avanzadoSobrevida Media

Estadío IV sin terapia específica: 5 a 6 meses

Subgrupo de pacientes con aislados sitios de metástasis, cirugía potencialmente curativa

Estadío IV con 5Fu/Lv: 12 meses

Estadio IV con 5Fu/Lv más oxaliplatino/irinotecan: aproximadamente 24 meses con primera y segunda línea

Más recientemente los agentes biológicos como bevacizumab, cetuximab, panitumumab han mejorado la eficacia de tratamientos sistémicos

Objetivos en Medicina

Los dos grandes objetivos de la medicina: Curar la enfermedad Aliviar el sufrimiento

Dentro de estos dos objetivos globales, múltiples objetivos: curación completa prolongar la sobrevida mejorar la calidad de vida alivio de múltiples sufrimientos apoyo a la familia y seres queridos buena muerte

Objetivos en Medicina cuando la curación no es posible

Los dos grandes objetivos de la medicina: Curar la enfermedad Aliviar el sufrimiento

Dentro de estos dos objetivos globales, múltiples objetivos: curación completa prolongar la sobrevida mejorar la calidad de vida alivio de múltiples sufrimientos apoyo a la familia y seres queridos buena muerte

Development of a Municipal Palliative Care Program in the Public Health Department in Rosario, Argentina

Fornells H, Mc Garrell D, Alvarez M, Conforti V, Willems D, Binelli S, Armando A, Amigo P*. Municipal Palliative Care Program, Department of Public Health, Rosario, Argentina. *Capital Health Palliative Care Program, Edmonton, Alberta, Canada.

Introduction:Rosario is a city in Argentina with a million inhabitants. The public health system serves 300,000 people, with around 500 deaths peryear due to cancer. The Municipal Palliative Care Program wascreated in 2004, consisting of the Adult Palliative Care Unit(UCPAR), the Pediatric Palliative Care Unit (UCPP) and theDomiciliary Palliative Care Unit (UCPD).

Methods:

Data from all patients admitted to the program from 2004 to

2005 was reviewed. The opioid consumption was evaluated

and compared to the year before the creation of the program.

Other items evaluated were the percentage of the palliative

population seen, the waiting time for the admission to the

program, symptom control using ESAS and place of death.

Results:

The opioid consumption per year by adult patient expressed in

MEDD (Morphine equivalent daily dose) increased from 1,038

grams before the creation of the program to 4,576.18 grams the

year after the creation of the program and to 4,691.31 grams the

subsequent year.

0

1000

2000

3000

4000

5000

YEAR

2003

2004

2005

Before the program : 2003 1038.76 grs

After the program: 2004 4576.18 grs

2005 4691.31 grs

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Year

20

04

not seen

UCPARinpatient

UCPARambulatory

Access:

In the year 2004, of the population served by the Municipal Health

Service of Rosario, 500 deaths were due to advanced cancer. Of

these, 136 patients were seen by the ambulatory service and 72

patients were admitted to the UCPAR. It is estimated that 41.6% of

the population requiring palliative care services was seen by the

Program, and the waiting time for the patient to be assessed was 1

day (mean).

Symptom On admission Controlled

Pain 72,5% 64,8%

Low mood 54,9% 50%

Anxiety 47% 50%

Dyspnea 27% 57%

Nausea 15% 50%

Symptom control:

In over 50% of the patients seen, adequate symptom

control was obtained for pain, dyspnea, nausea,

anxiety and low mood.

Place of death:

39% of adult patients admitted to the UCPAR died in

hospital (45 of 93 patients in 2004, 31 of 71 patients in

2005), whereas 100% of the pediatric palliative patients

admitted to the UCPP died in hospital (85 patients in

2004, 70 patients in 2005).

66% of the palliative patients admitted to UCPD died at

home (45 of 69 patients in 2004 and 2005).

Conclusion:

It was possible to provide good interdisciplinary palliative

care services with little waiting time and good symptom

control, increasing the opioid consumption and providing

adequate support for those who chose to die at home and

their families.

Future goal: to increase access to the service and to

extend this care to non-cancer patients.

The development of the Municipal Palliative Care Program in Rosario, Argentina was made possible by an agreement between the IAHPC and the Public Health Department of Rosario

Multidisciplinary team:

In all the Units, the teams are comprised by full-time nurses

and physicians; and part-time pharmacists, physiotherapists,

social workers and psychologists. The care is provided mainly

to palliative cancer patients.

Es difícil decirle a un paciente: “Sí es cáncer” o “Sí, parece que la enfermedad está ganando”. Y especialmente difícil cuando el paciente tiene 16 ó 26 años. Incluso a los 76 u 86 no es fácil. De hecho si alguna vez parece fácil el médico puede estar seguro de que ya no está siendo de mucha utilidad para sus pacientes.

Robert Twycross. Acta Bioethica. OPS/OMS

Masa Tumoral l Función TumoralNervio somático Nervio autónomo Productos tumorales Inmunidad celular

CerebroDolor

Náuseas

Fatiga

Ansiedad

Delirio

Depresión

Obstrucción Intestinal

Obstrucción Intestinal

Cáncer ginecológico avanzado

Cáncer gastrointestinal avanzado

Complica 5 a 51% de cáncer de ovario

Complica 10 a 28% de cáncer de colon

Cáncer de pulmón, de mama y melanoma son los más frecuentes extra-abdominales

Obstrucción Intestinal

FISIOPATOLOGÍA: Obstrucción ------ Secreciones

proximales no absorbidas ------- Distensión Abdominal y Cólico Intestinal

Peristalsis inefectiva Hipertensión endoluminal --- Daña

epitelio ----- Respuesta inflamatoria ----- Cicloxigenasas-----Prostaglandinas---- Aumento de secreción intestinal ----- Aumenta presión endoluminal----- Bloquea drenaje venoso ----- Interfiere con consumo de O2 ----- Gangrena o Perforación

Obstrucción Intestinal

Fisiopatología: Hipoxia---- aumenta secreción de

VIP----- VIP en circulación portal y circulación periférica------VIP produce hiperemia y edema pared intestinal y mayor secreción endoluminal, vasodilatación esplácnica e hipotensión-----Falla sistémica multiorgánica

Sobrecrecimiento bacteriano + Isquemia----Sepsis

Obstrucción Intestinal

Cuándo ocurre? Cómo estaba el paciente previo a la

obstrucción?

Qué rol ya presentaban los productos tumorales: citokinas, TNF, inmunidad celular en el estado previo del paciente?

Agonía vs Agudización

No hay caquexia/anorexia

Síndrome de caquexia/anorexia. Fatiga. PS 3/4

AgudizaciónDe

Enfermedad crónica

↑ PainIntensity

ChemicalCoping

Ischemia

Tumor Growth Infection

Opioid ToleranceDelirium

Fracture

MoodChange

Cancer Related

Patient Related

Cómo se construye un síntoma y cómo se trata?

1. FACTORES ETIOLÓGICOS

2. PERCEPCIÓN

3. EXPRESIÓN

MODULACIÓN

ESTADO COGNITIVO

ÁNIMO

CREENCIAS

CULTURA

BIOGRAFÍA

TRATAMIENTO

Cómo se construye un síntoma y cómo se trata?

1. FACTORES ETIOLÓGICOS

2. PERCEPCIÓN

3. EXPRESIÓN

MODULACIÓN

ESTADO COGNITIVO

ÁNIMO

CREENCIAS

CULTURA

BIOGRAFÍA

TRATAMIENTO

Sobrevida es el resultado más importante esperado

Mejoría en sobrevida libre de enfermedad es un requisito para indicar adyuvancia

En enfermedad avanzada los resultados referidos al paciente son más importantes que los resultados referidos al tumor

Qué es más importante?

1. El manejo de los síntomas físicos

2. El control de los síntomas psicológicos

3. La contención social

4. La calidad de vida

5. El trato digno

6. Evitar sufrimientos innecesarios

El sufrimiento es experimentado por personas, no por cuerpos, por lo tanto es físico, psicológico, social.

Es un estado de distrés severo que es personal, individual y subjetivo

Es la percepción de que hay algo que amenaza la integridad de uno mismo

Hay más sufrimiento en sus pacientes que lo que Ud. sospecha. Eric Cassell

Calidad de Vida

deseos esperanzas ambiciones

estado funcional actual

QUIMIOTERAPIA PALIATIVA?

El Enfoque Inclusivo con tratamiento del tumor y con

cuidados paliativos debería ser el standard de alta calidad en

todo Departamento de Oncología

Estudio prospectivo multicéntrico de cohorte: 386 adultos con cáncer metastásico progresados al menos a un plan de QT

216 (56%) recibían quimioterapia paliativa con una media de 4 meses antes de la muerte

14% del grupo QT : ARM o RCP o ambas en semana previa a la muerte comparado con 2% del grupo no QT

34% del grupo QT tardía derivación a hospice vs 47% no QT

11% del grupo QT tardía murieron en UTI vs 2% del grupo no QT

47% del grupo QT murieron en casa vs 66% del grupo noQT

Sobrevida Global igual en ambos grupos Prigerson H. BMJ 2014; 348:g1904

Datos comparativos:Hospital público municipal c/ UCPSanatorio Privado s/ UCP

Sanatorio Privado (datos Sanatorio Privado (datos setptiembre 2009)setptiembre 2009)

UCPAR (datos septiembre UCPAR (datos septiembre 2008)2008)

Muertes por cáncer en un Muertes por cáncer en un mes: 20mes: 20

Muertes por cáncer en un Muertes por cáncer en un mes: 15mes: 15

Muertes internados: 18 Muertes internados: 18 90%90% (domicilio 10%) (domicilio 10%)

Muertes internados: 6 Muertes internados: 6 39%39% (domicilio 61%)(domicilio 61%)

Quimioterapias último mes de vidaQuimioterapias último mes de vida

35%35%Quimioterapias último mes de vidaQuimioterapias último mes de vida

0%0%

Control síntomas distresantesControl síntomas distresantes

No hay registrosNo hay registrosControl síntomas distresantes Control síntomas distresantes > > 50%50%

The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

ORIGINAL ARTICLE

PARA TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS

. . .. . . Escala de Karnofsky como Escala de Karnofsky como predictor de supervivenciapredictor de supervivencia

. . .. . . Escala de Karnofsky como Escala de Karnofsky como predictor de supervivenciapredictor de supervivencia

KPSKPS Supervivencia en díasSupervivencia en días

≥≥ 5050 86.186.1

30-4030-40 49.849.8

10-2010-20 16.816.8

Reuben DB, Mor V, Hiris J. Arch Intern Med. 1988.

Impacto de PronósticoImpacto de PronósticoImpacto de PronósticoImpacto de Pronóstico

ÍndiceÍndice Supervivencia promedio Supervivencia promedio (Meses)(Meses)

HipercalcemiaHipercalcemia 1 - 4.51 - 4.5

Metástasis cerebral Metástasis cerebral más cirugíamás cirugía 9.59.5

Metástasis cerebral sin Metástasis cerebral sin cirugíacirugía 44

Efusión pleuralEfusión pleural 33

Dar información directamente sobre pronóstico y tratamiento es deseada y útil. Leighel. J Clin Oncol 2007

No hay trabajo que demuestren que dar información cuidadosa a los pacientes aumente el daño. Tobias J.S. BMJ 1993. Fallowfield L. BMJ 2001

98% de 126 pacientes terminalmente enfermos dijeron que querían que su oncólogo fuera realista, sincero, compasivo y siga tratándolo durante su enfermedad. Hagerty R.G. J Clin Oncol 2005. Canadian and Australian Qualitative Study. BMJ 2004

CONCEPTO DE INTEGRACIÓN DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON CÁNCER Y SU FAMILIA

Dr. Hugo Fornells Congreso de Cancerología Cali, Colombia 2008

PS 0 PS 1 PS 2 PS3 PS 4 Control Psicosocial y Espiritual

Dimensión

Control de Síntomas Fisicos

Duelo

C U I D A D O S P A L I A T I V O S : Equipo – Paciente Familia

Inicio de Enfermedad Muerte

TratamientoOncológico

Terapia de Soporte

DILEMA ÉTICO

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