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Dra. Fresia Cárdenas García
Directora Ejecutiva
San Vicente de Cañete, Diciembre 2014
DIRECCIÓN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD – DAIS
Agosto 2014
DIRECTIVA SANITARIA QUE ESTABLECE LA SUPLEMENTACIÓNCON MULTIMICRONUTRIENTES Y HIERRO PARA LA PREVENCIÓN
DE ANEMIA EN NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 36 MESES
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RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°706-2014/MINSA
Publicada en el Peruano el20 de Setiembre 2014
MARCO LEGAL
Dejar sin efecto: RM N°945-2012/MINSA
Directiva Sanitaria N°050-MINSA/DGSP-V.01
DGSP, DGPS, INS: Asistencia Técnica,
Difusión y supervisión.
IGSS, DIRESA,GERESA: Implementación,
Monitoreo y Supervisión.
FINALIDAD
Contribuir a reducir laprevalencia de anemia pordeficiencia de hierro en niñas yniños menores de 36 meses deedad y a la protección del estadode salud y el desarrollo infantiltemprano del mismo.
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Establecer los criterios técnicos para lasuplementación universal con multimicronutrientesy hierro, para prevenir la anemia en las niñas yniños menores de 36 meses de edad, en losEstablecimientos de Salud del ámbito de aplicación.
OBJETIVOSOBJETIVO GENERAL
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1. Establecer los esquemas de suplementación con MMN yhierro en las niñas y niños menores de 36 meses deedad.
2. Definir los procedimientos técnicos para elcumplimiento del esquema de suplementación conmultimicronutrientes y hierro en las niñas y niñosmenores de 36 meses de edad.
3. Definir las acciones que los establecimientosprestadores de servicio de salud realizan con laparticipación activa de la comunidad para elcumplimiento del esquema de suplementación.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
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La presente Directiva Sanitaria es de aplicaciónobligatoria en todos los establecimientosprestadores de servicios de salud públicos(establecimientos de salud a cargo del Instituto deGestión de Servicios de Salud-IGSS, del Ministeriode Salud, de los Gobiernos Regionales, GobiernosLocales, de Es Salud, de las Sanidades de las FuerzasArmadas y la Policía Nacional del Perú).
ÁMBITO DE APLICACIÓN
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Servirá como referencia para otros EESSPrivados y otros prestadores de salud
La suplementación con multimicronutrientes y hierro:◦ Tiene como objetivo garantizar el suministro en las niñas
y niños menores de 36 meses de edad para asegurarniveles adecuados de hierro en su organismo, prevenir laanemia y favorecer su crecimiento y desarrollo.
◦ Forma parte de la Atención Integral de Salud de la Niña yel Niño y está incluida en el Plan Esencial deAseguramiento en Salud (PEAS).
DISPOSICIONES GENERALES (1)
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La suplementación con multimicronutrientes y hierro:◦ Se entrega con la consejería correspondiente y el
monitoreo de consumo se realiza en los establecimientosprestadores de servicios de salud, en domicilio u otrosespacios de atención y cuidado infantil.
DISPOSICIONES GENERALES (1)
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La suplementación con MMN o hierro:o Es GRATUITA.
o Se inicia con o sin dosaje de hemoglobina, elexamen para descartar parasitosis intestinal noes requisito para iniciar o recibir lasuplementación con MMN.
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DISPOSICIONES GENERALES (2)
EL IGSS, las GERESAs /DIRESAs /DISAs o las que hagan susveces en el ámbito regional son responsables de laorganización, supervisión, monitoreo y evaluación de losservicios de salud de su jurisdicción para garantizar elcumplimiento de la presente Directiva Sanitaria.
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DISPOSICIONES GENERALES (3)
Las Unidades Ejecutoras correspondientes del IGSS, lasDIRESAS/GERESAS y las redes y EESS en coordinacióncon los equipos técnicos, son los responsables degarantizar de manera oportuna, suficiente ypermanente los recursos humanos, infraestructura,equipos, insumos, material medico, laboratorio,medicamentos, material educativo, comunicacionalpara el cumplimiento de la presente Directiva Sanitaria.
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DISPOSICIONES GENERALES (4)
El Ministerio de Salud a través de la Dirección deAbastecimiento de Recursos estratégicos DARES,es responsable y financia la adquisición del insumonecesario para la suplementación conmultimicronutrientes y hierro, establecido en lapresente directiva sanitaria, y destinados a lapoblación que se encuentra bajo la atención de losestablecimientos de salud de los GobiernosRegionales y del Ministerio de Salud.
DISPOSICIONES GENERALES (5)
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El Ministerio de Salud a través de la Dirección General deMedicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), es responsablede vigilar la calidad e inocuidad de los multimicronutrientes, yque su composición sea la establecida en la presente directivasanitaria, asimismo es responsable de monitorear y evaluar elfuncionamiento y proceso del Sistema Integrado delSuministro de Medicamentos e Insumos Médico quirúrgico(SISMED) es responsable de la adquisición y distribución delos suplementos con su respectivo seguimiento y monitoreo.
DISPOSICIONES ESPECIFICAS
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El seguro integral de salud (SIS), es responsable degarantizar a sus asegurados el financiamiento de lasuplementación con MMN.
Es Salud, las sanidades de las fuerzas armadas ysanidad de la policía nacional del Perú, a través delórgano competente, son responsables de laadquisición y distribución de los MMN, asegurando lacalidad y disponibilidad en sus entidadesprestadoras.
DISPOSICIONES ESPECIFICAS
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INDICACIONES PARA LA SUPLEMENTACION.En el EESS el personal que contacte primero (triaje,admisión u otro) a la niña, niño menor de 36 meses,verificara si esta recibiendo la suplementación con MMN ohierro, según el esquema que le corresponda.; de no serasí derivar inmediatamente al consultorio responsable dela atención integral de salud del niño para su atención.
SUPLEMENTACIÓN CON MMN Y HIERRO
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En los casos que la niña o el niño no hubierainiciado la suplementación con MMN a los 6 mesesde edad, se deberá iniciar la suplementación acualquier edad, dentro del rango de edadrecomendado ( 6 a 35 meses).
SUPLEMENTACIÓN CON MMN Y HIERRO
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ESQUEMA DE SUPLEMENTACIÓN.En niñas y niños nacidos con bajo peso al nacer ( menor de2,500 gr.) o prematuros (menor de 37 semanas). Desde los 30 días de vida hasta antes de cumplir los 6
meses de edad reciben 2 mg de hierro elemental/kg depeso/día, por vía oral (en soluciones / gotas orales).
SUPLEMENTACIÓN CON MMN Y HIERRO
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ESQUEMA DE SUPLEMENTACIÓN.En niñas y niños nacidos con bajo peso al nacer ( menor de2,500 gr.) o prematuros (menor de 37 semanas). A partir de los 6 meses o cuando inicie la alimentación
complementaria recibe 01 sobre de multimicronutientespor día durante 12 meses continuos. (360 sobres).
SUPLEMENTACIÓN CON MMN Y HIERRO
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ESQUEMA DE SUPLEMENTACIÓN.En niñas y niños nacidos a termino ( mayor de 37 semanas) ycon peso igual o mayor a 2,500 gramos. A partir de los 6 meses recibe 01 sobre de
multimicronutrientes por día durante 12 meses continuos.(360 sobres en total).
SUPLEMENTACIÓN CON MMN Y HIERRO
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ESQUEMA DE SUPLEMENTACIÓN
CONDICIÓN DEL NIÑOPRESENTACIÓN DEL
HIERRO
EDAD DE
ADMINISTRACIÓN
DOSIS A
ADMINISTRAR POR
VÍA ORAL X DÍA
DURACIÓN DE
SUPLEMENTACIÓN
Niñas y niños nacidos
con
Bajo peso y/o
prematuros
Gotas sulfato ferroso
25 mg Fe elemental/1
ml frasco por 30 ml.
Desde los 30 días
hasta antes de cumplir
los 6 meses
2 mg de hierro elemental
/kg/día
Suplementación
diaria hasta antes de
cumplir los 6
meses
Sobre de 1 g
(multimicronutrientes
en polvo)
A partir de 6 meses a
18 meses1 sobre diario
Suplementación
diaria durante 12
meses continuos (360
sobres)
Niñas y niños nacidos A
término y con adecuado
peso al nacer
Sobre de 1 g
(multimicronutrientes
en polvo)
A partir de los 6 meses 1 sobre
Suplementación diaria
durante12 meses
continuos
(360 sobres)
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EDAD NORMAL LEVE MODERADA SEVERA
6 – 59 MESES 11 – 14 g/dl 10.0-10.9 9.9 – 7.0 < de 7.0
VALORES NORMALES DE LA CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA EN NIÑOS DE 6 A 59 MESES
Fuente: OMS 2007
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MULTIMICRONUTRIENTES: COMPOSICIÓN
Composición Dosis
Hierro 12.5 mg
Zinc 5 mg
Acido Fólico 160 ug
Vit. A 300 Ug RE
Vit. C 30 mg
Presentación: en polvo, sobre x 1 gramo
MULTIMICRONUTRIENTES: IMPORTANCIA
Presentación: en polvo, sobre x 1 gramo
• La fortificación con MMN de la alimentación en el hogarreduce la anemia en 31% (06 estudios RR 0.69 IC 95%: 0.60-0.78) Biblioteca Cochrane.
• Actualmente recomendado por OMS.• Vit. A y C refuerzan estado inmunológico.• Zinc reduce episodios de diarrea.
Para determinar el valor de la hemoglobina en la niña y el niñomenor de 36 meses, se utilizarán métodos directos como laespectrofotometría (Cianometahemoglobina) y elhemoglobinómetro (azida meta hemoglobina).
En zonas por encima de los 1000 metros sobre el nivel del marse realizará el ajuste de la hemoglobina observada.
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
El dosaje de hemoglobina puede ser realizado en elconsultorio de atención integral de salud del niño a cargo delpersonal que lo atiende, utilizando el hemoglobinómetro o enlaboratorio si los establecimientos cuentan con este servicio.
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
El dosaje de hemoglobina forma parte de la atención integralde salud del niño, incluida son financiadas por lasInstituciones Administradoras de Fondos de Aseguramientoen Salud – IAFAS según corresponda. En el caso de niños queno cuenten con ningún tipo de seguro se financiará conrecursos ordinarios del Programa Presupuestal ArticuladoNutricional (PAN).
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
En las niñas y niños de bajo peso o prematuros el dosaje dela hemoglobina se realiza antes de iniciar lasuplementación (01 mes) y posteriormente al finalizar los05 meses de suplementación con hierro en gotas, luego elcontrol de hemoglobina a los 6 meses de iniciada lasuplementación con MMN 180 SOBRES (12 meses) y controlde hemoglobina al finalizar los 12 meses de suplementacióncon MMN (360 SOBRES) según lo establece la Guía dePractica Clínica del Prematuro.
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
La determinación de hemoglobina en niñas y niños nacidos conpeso mayor o igual a 2,500 gramos y/o mayor o igual a 37semanas de gestación se realiza a los 6 meses de iniciada lasuplementación con Multimicronutrientes y al término de lamisma (a los 12 meses de la suplementación).
Si en algún momento el valor de la hemoglobina es menor de 11g/dl ajustado a nivel del mar, mantener la suplementación conMultimicronutrientes y referir al médico para definir elprocedimiento a seguir.
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
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Si el establecimiento de salud no dispone de manera inmediatade un médico para la atención de estos casos, continuar con lasuplementación y organizar el servicio a fin de que pueda serevaluado por dicho profesional lo antes posible.
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
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El personal de salud (médico, enfermera, nutricionista,técnico de enfermería) responsable de la suplementacióncon multimicronutrientes y hierro, debe brindar consejeríaa la madre o cuidador de la niña o el niño utilizandomaterial educativo de apoyo, enfatizando los siguientescontenidos: (DT: Consejería/RMN°870-2009/MINSA).
CONSEJERÍA PARA LA SUPLEMENTACIÓN
Importancia de la prevención de la anemia:• Causas y consecuencias de la anemia en el desarrollo
infantil.• Importancia del hierro y otros micronutrientes
(contenidos en el sobre del suplemento) para eldesarrollo de la niña y el niño durante los 3 primerosaños de vida.
• La importancia del cumplimiento del esquema desuplementación y de los controles periódicos.
• Importancia de conocer los valores de la hemoglobinadurante la suplementación y al finalizar el esquema.
CONSEJERÍA PARA LA SUPLEMENTACIÓN
Indicaciones para la administración del suplemento demultimicronutrientes en polvo:• En el plato servido, separar dos cucharadas de la comida de
la niña o niño. El alimento debe encontrarse tibio y ser deconsistencia espesa o sólida, según la edad de la niña o niño.
• Mezclar bien el total del contenido del sobre demultimicronutrientes con las 2 cucharadas de comidaseparadas.
• Primero alimentar al niño con esta mezcla y luego, continuarcon el resto del plato servido.
CONSEJERÍA PARA LA SUPLEMENTACIÓN
Advertencias del uso y conservación del suplemento dehierro en gotas y multimicronutrientes:• Explicar a la madre o cuidador que el suplemento no le
cambiará el sabor ni color a la comida.• Explicar a la madre o cuidador que en casos
excepcionales se podrían presentar las deposiciones decolor oscuro y que pueden ocurrir molestias, tales comonáuseas, estreñimiento o diarrea, que son leves ypasajeras. Si continúan las molestias, se recomiendallevar a la niña o niño al establecimiento de salud, para suevaluación.
Advertencias del uso y conservación del suplemento dehierro en gotas y multimicronutrientes:• El consumo del suplemento de hierro en soluciones
orales y los multimicronutrientes deberán sersuspendidos cuando las niñas y niños se encuentrentomando antibióticos y reiniciarse en forma inmediata alterminar el tratamiento.
• Mantener el frasco del suplemento de hierro en gotas olos sobres de multimicronutrientes bien cerrados yprotegidos de la luz solar y la humedad, en lugares noaccesibles a las niñas y niños para evitar su ingestiónaccidental o intoxicaciones.
El personal de salud que realiza la atención de salud deniñas y niños (medico, enfermera, nutricionista, técnico deenfermería), es el responsable del monitoreo de lasuplementación, a nivel intra y extramural.
SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA SUPLEMENTACIÓN CON MULTIMICRONUTRIENTES
Y HIERRO
En el Establecimiento de Salud
El personal que realiza la atención de la niña o el niño en elestablecimiento de salud (médico, enfermera, nutricionista,técnico), debe aprovechar cualquier motivo de contacto oconsulta en el establecimiento de salud para monitorear laaceptación y la adherencia al consumo de los suplementos dehierro y multimicronutrientes, fortalecer los mensajes delbeneficio de esta suplementación y registrarlos en la historiaclínica y carné.
En el HogarEl monitoreo en el hogar se realiza a través de la visitadomiciliaria, utilizando la “Ficha de monitoreo de lasuplementación en la vivienda”.• La primera visita domiciliaria se realiza dentro de la segunda
semana (7–15 días) de iniciada la suplementación conmultimicronutrientes o hierro.
• La segunda visita se recomienda realizarla a los 02 meses deiniciada la suplementación o cuando las madres no acudenoportunamente al recojo de los suplementos.
• La tercera visita se recomienda realizarla a los 9 meses deiniciada la suplementación.
En el HogarEn toda visita domiciliaria independientemente del motivo, elpersonal de salud (médico, enfermera, nutricionista u otropersonal de salud), debe monitorear el consumo de lossuplementos con multimicronutrientes y hierro, y fortalecer losmensajes del beneficio de esta suplementación y verificar losiguiente:• Consumo del suplemento de multimicronutrientes con
preparaciones sólidas/semisólidas y frecuencia del consumo dealimentos de origen animal ricos en hierro.
• Prácticas adecuadas de almacenamiento y conservación delsuplemento de los multimicronutrientes (bien cerrados yprotegidos de la luz solar y la humedad).
En el Hogar• Explorar sobre ocurrencia de efectos no deseados relacionados
con el consumo de los suplementos y práctica adoptada por lospadres o cuidadores en tal caso.
• Las prácticas de lavado de manos, condiciones sanitarias deldomicilio (consumo de agua segura y eliminación adecuada deresiduos sólidos) y condiciones de higiene de la madre y/ocuidador.
• Según la situación encontrada en la familia, se brindaráorientación, consejería, consulta y/o demostración, fortaleciendolos mensajes del beneficio de la suplementación conmultimicronutrientes.
• Cumplimiento del esquema de vacunación según la edad de laniña y niño; y práctica de lactancia materna exclusiva yprolongada según corresponda.
En Otros EspaciosEn espacios de atención y cuidado de niños y niñas menores de36 meses como Cuna Más, albergues, centros de promoción yvigilancia comunitaria del cuidado materno infantil (CPVC) yotros, el personal del establecimiento prestador de servicios delámbito de la jurisdicción (médico, enfermera, nutricionista,técnico u otro), monitorea las condiciones de almacenamiento yconservación de los suplementos, prácticas de administración delsuplemento conjuntamente con los alimentos, aceptación orechazo y efectos no deseados de los suplementos y promueveprácticas adecuadas de cuidado y alimentación de la niña y niño.
El personal de salud responsable de la suplementación conmultimicronutrientes y hierro debe realizar el registro de lasactividades brindadas, como la indicación del suplemento,seguimiento del consumo, dosaje de hemoglobina, consejeríanutricional, sesiones demostrativas, visita domiciliaria, entreotras que se registrarán obligatoriamente, según correspondaen:
REGISTRO DE INFORMACIÓN
1. Historia Clínica de la niña y el niño.2. Carnet de Atención Integral de la niña y el niño.3. Registro Diario de Atención de acuerdo al sistema vigente en
la institución (para los EESS del Ministerio de Salud yGobiernos Regionales – HIS) .
Según corresponda:1. Registro en el Sistema de Información del Estado Nutricional –
SIEN.2. Formato Único de Atención del Seguro Integral de Salud (FUA
– SIS).3. Registro del seguimiento a la Atención Integral del Niño (usar
lo correspondiente al seguimiento de la suplementación conmultimicronutrientes o hierro).
4. Registro de consumo Integrado ICI – SISMED.
REGISTRO DE INFORMACIÓN
El registro del monitoreo del consumo de los multimicronutrientes en la HC se hace
desde la 2da. entrega, consignando la cantidad de sobres consumidos por niña/
niño, de los entregados el mes anterior según referencia de la madre; este dato
permite contabilizar la cantidad total por esquema.
REGISTRO EN HISTORIA CLINICA
REGISTRO EN EL CARNET
El registro en el carné se hace cada vez que se entrega los multimicronutrientes o
sulfato ferroso.
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Ante una sospecha de reacciones adversas a lossuplementos el personal de salud realizará el registro dela información, en el formato de Reacciones AdversasMedicamentosas, quien a su vez lo entregará al serviciode farmacia de cada establecimiento de salud, para elrespectivo procesamiento de la información.
FARMACOVIGILANCIA
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ACCIONES COMPLEMENTARIAS A LA SUPLEMENTACIÓN
En el establecimiento de salud• Atención prenatal en el primer trimestre con exámenes
auxiliares (hemoglobina y examen de orina), vigilancianutricional (IMC), consejería nutricional y administración desuplementos de hierro y ácido fólico, Tratamiento de anemia,infecciones u otra morbilidad si fuera el caso.
• En el parto institucional asegurar ligadura del cordónumbilical oportuna, contacto piel a piel (apego) y el inicio dela lactancia materna en la primera hora de nacido.
• Promoción y protección de la lactancia maternaimplementando los 10 pasos.
• Prevención y control de la parasitosis intestinal.
En el hogar y la comunidad:El personal de salud aprovecha toda oportunidad de contactocon adultos responsables del cuidado infantil, autoridades yotros actores sociales de la comunidad para reforzar mensajesclave.El personal fomenta la implementación y funcionamiento de losgrupos de apoyo comunal que promuevan y protejan la lactanciamaterna.El personal de salud realiza sesiones demostrativas depreparación de alimentos, promoviendo una adecuadaalimentación complementaria.
ACCIONES COMPLEMENTARIAS A LA SUPLEMENTACIÓN
En el hogar y la comunidad:El personal de salud aprovecha cualquier motivo de contactocon adultos responsables del cuidado infantil, autoridades yotros actores sociales de la comunidad para reforzar mensajesque promuevan la estimulación del desarrollo integral medianteel juego, crianza con afecto y sin violencia.
ACCIONES COMPLEMENTARIAS A LA SUPLEMENTACIÓN
En el hogar y la comunidad: El PERSONAL DE SALUD.Promueve la participación activa de los Agentes Comunitarios enSalud para fortalecer las acciones relacionadas a lasuplementación con multimicronutrientes y hierro, y accionescomplementarias.
ACCIONES COMPLEMENTARIAS A LA SUPLEMENTACIÓN
En el hogar y la comunidad: El PERSONAL DE SALUD.En los distritos en donde se cuente con Centros de Promoción yVigilancia Comunal para el Cuidado Integral de la Madre y el Niño(CPVC), se deberá enfatizar la importancia de la suplementaciónen niñas y niños menores de 36 meses y la suplementación conhierro en las gestantes, en las consejerías la promoción de unaadecuada alimentación complementaria de las niñas y niños apartir de los 6 meses de edad, lavado de manos, entre otros.
Considerar estas acciones en otros espacios comunales: casas deespera materna, Cuna Más, cunas infantiles, entre otros.
ACCIONES COMPLEMENTARIAS A LA SUPLEMENTACIÓN
ACCIONES COMUNICACIONALES
• En todo nivel se implementan estrategias de comunicación,orientadas a prevenir la anemia; considerando la diversidadcultural.
• Las acciones comunicacionales orientadas a la prevención deanemia deberán ser diferenciadas para los ámbitos urbanos yrurales.
• Los mensajes claves y materiales comunicacionales elaboradospor el Ministerio de Salud, servirán de referencia para los nivelesregional y local, quienes lo adecuarán teniendo en cuenta lapertinencia cultural regional y local.
En el marco del Aseguramiento Universal la suplementacióncon multimicronutrientes y hierro en niñas/niños. menores de36 meses, son financiadas por las Instituciones Administradorasde Fondos de Aseguramiento en Salud — IAFAS, de acuerdo alas normas legales vigentes.
FINANCIAMIENTO (1)
El Ministerio de Salud a través de la Dirección deAbastecimiento de Recursos Estratégicos (DARES), financia laadquisición de multimicronutrientes destinados a la poblaciónque se encuentra bajo la responsabilidad de losestablecimientos de salud de los gobiernos regionales y delMinisterio de Salud, así como su distribución hasta el nivel dealmacenes y sub almacenes del nivel regional, para lo cualrealiza las acciones correspondientes para garantizar ladisponibilidad presupuestal oportunamente.
FINANCIAMIENTO (2)
El IGSS, las GERESAs/DIRESAs/DISAs o las que hagan sus vecesen el ámbito regional financian la distribución de losmultimicronutrientes hasta nivel de establecimientos de salud,para lo cual realiza las acciones correspondientes paragarantizar la disponibilidad presupuestal oportunamente.
FINANCIAMIENTO (3)
MONITOREO Y EVALUACIÓN
Indicadores de proceso:• % de niñas y niños menores de 36 meses que han
iniciado suplementación con Multimicronutrientes.• % de niñas y niños menores de 36 meses con dosaje de
hemoglobina a los 6 meses de iniciada lasuplementación.
• % de niños menores menores de 36 meses con dosaje dehemoglobina al finalizar la suplementación.
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MONITOREO Y EVALUACIÓN
Indicadores de resultado:• % de niñas y niños menores de 36 meses que culminaron la
suplementación con Multimicronutrientes (360 sobres).• % de niñas y niños prematuros o con bajo peso al nacer que
recibieron la suplementación con hierro en gotas (de 30 días a5 meses de edad).
• % de niñas y niños de menores de 36 meses con anemia de losque culminaron la suplementación con Multimicronutrientes.
• % de niñas y niños menores de 36 meses atendidos consuplementación de Multimicronutrientes con respecto a lapoblación total de menores de 3 años, en el ámbito dejurisdicción.
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