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Disfunción eréctil:signo centinela de enfermedad crónica en el hombre moderno
Dr. Manuel de J. Araña RosaínzDepartamento de Inmunología
Instituto Nacional de Endocrinología, La Habana
La etiología vasculogénica es la mas común en la DE orgánica
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
DISFUNCION ERECTIL
PSICO-NEURAL VASCULAR HORMONAL
Disrupción de la señalización
DE es más frecuente en pacientes con enfermedad crónica:
hipertensión arterial 15 %hipertensión + tabaquismo 20 %diabetes mellitus 28 %cardiopatía isquémica 42-64 %enfermedad vascular periférica 39-58 %
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
DIABETES MELLITUS 75 % riesgo de DE durante la vida The Massachusetts Male Aging Study, 1994
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
Guay et al., J Sex Med 2007;4:1046–1055
Incidencia de DE (154 pacientes)Síndrome metabólico (SM) ATP-III 35 %Síndrome metabólico (WHO) 43 %
Incidencia de DE (159 pacientes)Síndrome metabólico (SM) ATP-III 44 %
Bansal et al., J Sex Med 2005; 2: 96–103
DE ligera DE moderada DE severa
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
3921 hombres; 40-88 años; DE 49 % prevalencia
Grover et al., Arch Intern Med. 2006;166:213-219
Diabetes mellitus OR 3.13 (2.35-4.16)Enfermedad cardiovascular (ECV) OR 1.45 (1.16-1.81)Síndrome metabólico (SM) OR 1.45 (1.24-1.69)Hiperglucemia no diagnosticada OR 1.46 (1.02-2.10)Glucemia en ayunas alterada OR 1.26 (1.08-1.46)
grupo etario (años)
Prob
abilid
ad d
e DE
(%)
no ECV, no DMECVDMECV + DM
Múltiples factores de riesgo de ECV como predictores de DE
EdadObesidadHipercolesterolemiaHipertrigliceridemiaHábito de fumar
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
The Rancho Bernardo Study 1972/74-1998 (25 años seguimiento promedio)570 pacientes: 129 sin DE
Fung et al, J Am Coll Cardiol 2004;43:1405–11
Hábito de fumar:
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
1580 participantesEdad: 20-80 años
Chew et al, J Sex Med 2009;6:222–231
Fumadores (n = 571) OR 1.57 (1.02-2.42)Fumadores actuales (n = 942) OR 1.40 (1.02-1.92)Ex-fumadores (n = 687) OR 1.33 (0.95-1.37)
hábito de fumar vs. ED
hábito de fumar vs. ECV
Asociación independiente
Perfil lipídico:
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
Nikoobakht et al, Internat J Impotence Res (2005) 17, 523–526
colesterol total (>240 mg/dl) OR 1.74 (0.98–2.50) LDL (> 160 mg/dl) OR 1.97 (1.13–2.81)
¿Precede la disfunción eréctil el desarrollo de la manifestaciones clínica de estas enfermedades crónicas?
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
DE primer síntoma de diabetes en 12 % pacientes con DM1
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
Koncz et al, Med Times 1970;98:159–70.
DE no precede diagnóstico (n = 100) 64.5 %DE precede diagnóstico (n = 55) 35.5 %Total pacientes con DE (n = 155)
Relación temporal entre presencia de DE sintomática y diagnóstico de DM2
Araña et al.
DE y riesgo de enfermedad cardiovascular
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
n Tipo estudio OR ajuste
Blumentals et al, 2004
1285 cohorte retrospectiva
IMA 1.99 (1.17-3.38) edad hábito de fumar obesidad
Gazzaruso et al., 2004
133 DM2
transversal Enfermedad coronaria silente
14.8 (3.8-57) edad hábito de fumar
Thompson et al., 2005
9457 prospectivo anginaIMAECV
1.99 (1.48–2.67)1.86 (1.50–2.30)2.72 (1.76–4.20)
HR no ajustado
Min et al., 2006 221 transversal CIDVI
2.50 (1.24–5.04)2.86 (1.43–5.74)
edad hábito de fumarHTA, DM2
Ponholzer et al., 2010
2506 prospectivo CI, ECV 1.20 (0.92–1.56) edad (HR)
ED precede síntomas de enfermedad coronaria 69 % pacientes
Montorsi et al, Eur Urol 2003; 44: 360–365
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
Montorsi et al, Eur Heart J 2006; 27: 2632–2639
ED precede entre 2-3 años el desarrollo de enfermedad
arterial coronaria sintomáticaThe COBRA Trial
Relación temporal entre presencia de DE y enfermedad arterial coronaria sintomática
DE y riesgo de enfermedad cardiovascular
Enfermedad de un vaso
Enfermedad de dos vasos
Enfermedad de tres vasos
Inte
rval
o de
tiem
po (m
eses
)
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
Prevalencia de calcificaciones coronarias en pacientes sin historia de enfermedad arterial coronaria
Chiurlia et al, J Am Coll Cardiol 2005
edad (años)
Prev
alen
cia d
e ca
lcific
acio
nes
(%)
pacientes con DE (n = 70)controles sanos (n = 73)
DE y riesgo de enfermedad cardiovascular
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
DE asociada a incremento de mortalidad total a expensas primariamente del aumento de la mortalidad de causa cardiovascular
Araujo et al, J Sex Med 2009;6:2445–2454
DE y mortalidad
mortalidad total mortalidad cardiovascular
DE ligera
DE moderada
DE severa
No DE
Mor
talid
ad x
1000
per
sona
-año
(IC
95%
)
DE ligera
DE moderada
DE severa
No DEM
orta
lidad
x10
00 p
erso
na-a
ño (I
C 95
%)
Estudio prospectivo1709 hombres; 40-70 años
Tiempo promedio seguimiento: 15 años
Modificar hábitos de vida y prescribir tratamiento a pacientes con otros factores de riesgo
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
¿Qué hacer?
Equipo multidisciplinario !!
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
Distress psicológico, DE y aterosclerosis
247 hombres sin otros factores de riesgo de ateroesclerosis
Grosor intima-media arterias carótidas comunes OR 3.36 (1.38–8.15)DE severa OR 2.60 (1.01–6.70)
Asociación con características obsesivo-compulsivas
Mihalca et al, Internat J Impotence Res (2007) 19, 597–601
Las arterias helicinas son de menor calibre que las arterias coronarias El sustrato fisiopatológico de la DE y estas enfermedades crónicas está en los fenómenos de disfunción endotelial y resistencia periférica a insulina La presencia de inflamación de bajo grado constituye un fenómeno subyacente en DE y estas enfermedades crónicas
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
¿Cómo explicar estas asociaciones temporales entre DE y estas enfermedades crónicas?
¿Existe una asociación diferente entre citocinas proinflamatorias-antinflamatorias y marcadores de activación endotelial en pacientes con DM2 y DE respecto a pacientes sin DE?
¿Es mas evidente esta asociación en la medida en que se aumenta la gravedad de la DE?
¿Es dependiente esta asociación de la presencia de otros trastornos endocrino-metabólicos coexistentes?
Disfunción eréctil en pacientes con DM2
Flujo de caja de participantes en el estudio
Total evaluadon = 247
Pacientes con DM2 y DE
sintomática n = 164
Pacientes con DM2 sin DE n = 83
Excluidosn = 41 Excluidos
n= 24Excluidos
n= 17infección reciente, n = 10enfermedad autoinmune/maligna, n = 7Rx esteroides/anti-inflamatorios, n = 13no consentimiento, n = 6
Elegiblesn = 206
Analizadosn = 190
Excluidos n= 10DE psicógena, n = 4 macroalbuminuria, n = 2FG > 10.9 mmol/L, n = 4
Excluidos n= 6Macroalbuminuria, n = 1 FG > 10.9 mmol/L, n = 5
DM2 y DE n = 130
DM2/ no DE n = 60
n = 140 n = 66
Disfunción eréctil en pacientes con DM2
NO SI
n 130 60
Edad** 41.2 (38.5-43.9) 50.7 (49.7-51.8)
DM (años)** 1.3 (0.57-2.03) 8.5 (6.81-9.28)
IIEF-5** 25.7 14.6
HOMA-IR2* 1.91 (1.16-2.67) 4.51 (2.1-6.9)
HDL 1.26 (0.96-1.55) 1.19 (1.09-1.28)
Triglicéridos 1.84 (1.48-2.19) 2.02 (1.8-2.24)
HbA1c 6.31 (5.97-6.65) 6.72 (6.54-6.9)
C. cintura 102.1 100.5
IMC (kg/m2) 29.3 (26.9-31.6) 28.7 (27.3-28.8)
TT (nmol/L) 12.87 (10.7-14.9) 11.96 (10.8-13.0)
microalbuminuira (mg/24h)†
31.0 (26.7-35.4) 47.3 (39.8-54.8)
* p<0.001; * p< 0.01; † p<0.05
Comorbilidades en pacientes con DM2 y DE
NO n (%)
SIn (%)
Hipertensión arterial* 18 (30) 72 (55.7)
Cardiopatía isquémica§ 6 (10) 12 (9.2)
Retinopatía diabética† 4 (6.7) 39 (30.4)
Neuropatía diabética* 10 (16.7) 67 (51.8)
Nefropatía diabética insipiente† 23 (38.5) 77 (59.3)
Resistencia a insulina 16 (26.1) 60 (46.3)
Hipogonadismo 25 (42.2) 53 (41)
Síndrome metabólico (ATP-III) 24 (40.7) 56 (43.3)
Síndrome metabólico (ATP-III) 54 (90) 122 (94.3)
* p<0.001; * p< 0.01; † p<0.05; § sintomática
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
1 2
IL-6
(ng/
mL)
DE no DE
p = 0.037
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
1 2
TNF-
a (n
g/m
L)
DE no DE
Disfunción eréctil y marcadores de respuesta inflamatoria en pacientes con DM2
TNF-a
p = 0.190
IL-6
0
2.5
5
7.5
10
12.5
15
1 2In
terle
ucin
a-10
(ng/
mL)
DE no DE
IL-10
p = 0.003
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2
E-se
lect
ina
(ng/
mL)
DE no DE
Disfunción eréctil y marcadores de activación endotelial en pacientes con DM2
E-selectina soluble
p = 0.003
ICAM-1 soluble
p = 0.820
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2
ICA
M-1
(n
g/m
L)
DE no DE
Marcadores endocrino-metabólicos en pacientes con DM2 y DE
Testosterona Total
p = 0.410
Leptina
p = 0.339
0
2
4
6
8
10
12
1 2
leptin
a (m
g/m
L)
DE no DE
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2
TT (n
mol/L
)
DE no DE0.00
2.00
4.00
6.00
8.00
10.00
1 2HO
MA-IR
2 DE no DE
Resistencia a insulina HOMA-IR2
p = 0.007
Asociación entre marcadores de disfunción endotelial y gravedad de la DE
n = 190 pacientes; IIEF-5: índice internacional de función eréctil. Ajustado para la edad, años de evolución y HbA1c.
r = - 0.360; p = 0.006
E-selectina soluble
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
0 5 10 15 20 25 30
IIEF-5
E-s
elec
tin
a (n
g/m
L)
Asociación entre marcadores anti-inflamatorios y gravedad de la DE
r = - 0.301; p = 0.065Interleucina-
10
n = 190 pacientes; IIEF-5: índice internacional de función eréctil. Ajustado para la edad, años de evolución, y HbA1c.
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
0 5 10 15 20 25 30
IIEF-5
IL-1
0 (n
g/m
L)
IL-10 y E-selectina: predictores relevantes de DE en pacientes con DM2
OR IC 95% p
IL-10 1.078 1.012-1.148 0.019
E-selectina 0.760 0.577-0.892 0.022
Ajuste para edad, duración de DM2, HBA1c, HOMA-IR e IMC
Odd ratios para DE de acuerdo a incrementos en la concentración sérica de IL-10 y E-selectina
OR IC 95% p
IL-10 (< 2.11 ng/mL) 2.800 1.047-9.44 0.039
E-selectina (> 54.9 ng/mL)
5.699 1.643-9.76 0.006
Ajuste para edad, duración de DM2, glucemia, HBA1c, IMC, uso de insulna, HOMA_IR y TT.
Efecto de la DE sobre los niveles séricos de IL-10 y E-selectina
CONCLUSIONES
La gravedad de la DE en pacientes con DM2 se asoció al incremento de E-selectina soluble, indicador humoral de función endotelial alterada, y a disminución de IL-10, lo que sugiere un defecto de respuesta contrareguladora anti-inflamatoria.
En pacientes con DM2, la relación entre disfunción eréctil e indicadores de respuesta inflamatoria de bajo grado no regulada y de activación endotelial, no depende de la presencia o ausencia de hipogonadismo, síndrome metabólico, u obesidad.
Estos hallazgos sugieren que en pacientes con DM2 la presencia de un patrón de respuesta inflamatoria de bajo grado predominante pudiera estar asociado al deterioro de la función eréctil.
Dr. Ramiro FragasHosp. “Cmdte. Manuel Fajardo”, La
Habana
Ms.C. Caridad Teresita GarcíaDra. Lizet Castelo Elias-CallesDr. Neraldo OrlandiDr. Mario EstévezDra. Elvira MaciquezDr. Eduardo Álvarez
Dra. Miriam OjedaDr. Manuel de J. Araña
Instituto Nacional de Endocrinología, La Habana
BECA DE INVESTIGACION CLINICASLAMS 2005
Dra. Omaida TorresHosp. “Julio Trigo”, La Habana
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA
Todo hombre con DE sin síntomas cardiovasculares debe ser considerado portador de enfermedad cardiovascular hasta que no se pruebe lo contrario…
Second Princeton Consensus Guidelines
Jackson G. et al., J Sex Med 2006; 3: 28–36.