ANESTESIOLOGÍA

DISRITMIAS

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

Salinas Bustamante Tania.Sanchez Torres Belem

DEFINICIÓN

PERTURBACIÓN DEL RITMO CARDÍACO QUE AFECTA SU FRECUENCIA, LA INTENSIDAD DE SUS CONTRACCIONES Y SU REGULARIDAD. TAMBIÉN SE TRATA DE ARRITMIA CUANDO EL CORAZÓN LATE A MENOS DE 60 PULSACIONES O A MÁS DE 100 PULSACIONES POR MINUTO SIN CAUSA APARENTE. 

SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDIACA

Haz de Bachmann

Rama izquierda

División posterior

División anterior

Fibras de PurkinjeRama derecha

Haz de His

Nódulo AV

Vías internodulares

Nódulo sinusal

ONDA P: Representa la despolarización de ambas aurículas.

INTERVALO PR: Conducción a través del nodo AV y del Haz de His.

COMPLEJO QRS: Despolarización de ambos ventrículos.

ONDA T: Corresponde a la repolarización ventricular.

REPRESENTACION EN ECG

RITMO SINUSAL NORMAL

Onda P: su forma es redondeada y positiva. Todas las ondas P son iguales en tamaño y forma en el trazado.

Existe una onda P antes de cada complejo QRS.

Onda P No mayor de 2.5mm de alto.

Tiempo no mayor de 0.11 seg.

Intervalo PR: Dentro de los límites normales (.12 - .20 seg.)

Frecuencia : de 60 a 100 latidos por minutos

Complejo QRS: Dentro de limites normales (.04 - .12 seg.)

DEFINICION DE ARRITMIA

• Las arritmias se definen como todo trastorno en la formación y / o conducción de los impulsos cardíacos.

CAUSAS

• Lesiones del miocardio:• SCA• Pericarditis• traumatismo

• Alteraciones del medio interno:• Hipoxemia• Acidosis• Trastornos del potasio y calcio

• Cambios de tono del S. vegetativo• Agentes tóxicos: digital.

CLASIFICACIÓN DE LAS ARRITMIAS

• Trastornos en la formación de impulsos normotópicos o sinusales: Bradicardia,taquicardia y arritmia respiratoria

• Trastornos en la formación de impulsos heterotópicos: Activos (Extrasístoles, FA, flutter) y pasivos

• Trastornos de la conducción de los estímulos (Bloqueos)

Frecuencia intrinseca de marcapasos cardiaco

SISTEMATICA Y BASES DE LECTURA

1.FRECUENCIA

www.intramed.net

Nodo S-A ‣60-100Nodo A-V ‣40-60Ventrículo <40

2.REGULARIDAD

Regular

Irregular

3.TAMAÑO DEL QRS

A. Supraventricular

• Morfología Normal• Duración Normal

A. Ventricular

• Morfología Anormal• QRS Ancho ( 0,12 seg)

4.ACTIVIDAD AURICULAR

Buscar las ondas P

5.RELACION INTERVALO P-QRS

CLASIFICACIÓN ELECTROFISIOLOGÍA DE DISRRITMIAS CARDIACAS

Arritmia cardíaca:

Implica una alteración del ritmo cardiaco, así como cualquier cambio de lugar en la iniciación o secuencia de la actividad eléctrica del corazón que se aparte de lo normal.

Un simple retardo en la conducción de los impulsos o una secuencia de activación anormal—Bloqueos de ramas y preexcitaciones—también se consideran una arritmia cardíaca.

Los mecanismos responsables de las arritmias cardiacas se dividen en:

1.Trastornos en la conducción de los impulsos

2.Trastornos del automatismo

3.Combinación de ambos

TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN

• Puede determinar la aparición de un bloqueo cardiaco

• Clasificados según el grado de severidad en:o Bloqueo de primer

grado: cuando un impulso atraviesa con lentitud la zona de bloqueo

o Bloqueo de segundo grado: cuando no todos los impulsos atraviesan la zona de bloqueo

o Bloqueo de tercer grado: cuando ningún impulso atraviesa la zona de bloqueo

De acuerdo al sitio donde ocurren los bloqueos:• Bloqueo sinoauricular:

entre el nódulo sinusal y la aurícula

• Bloqueo intra e interauricular: a nivel del tejido auricular

• En el nódulo auriculoventricular, en el His o en las ramas del haz de His.

Estos determinan la aparición de:• Bradiarritmias por

bloqueos• Extrasístoles• Taquicardia de

mecanismo reentrada

Reentrada:

El impulso no se extingue después de activar el corazón completamente, sino que vuelve a excitar las fibras previamente despolarizadas.

Las condiciones necesarias para que se produzca una reentrada son:

1. Bloqueo unidireccional de un impulso en algún lugar extrasístole

2. Lenta propagación por una ruta alterna

3. Reexcitación del tejido proximal al lugar inicial del bloqueo en dirección retrograda

Si estas condiciones se dan, se establecerá un movimiento circular del impulso o ritmo reciproco.

Y para que este se mantenga, es necesario que el tiempo que demore el impulso en recorrer el circuito sea mayor que el periodo refractario de las fibras que lo componen.

Trastornos del automatismoSe clasifican en dos:

1. Automatismo exagerado:

Mecanismo involucrado en taquicardias sinusales, en muchas taquicardias auriculares y en una forma de taquicardia incesante originada en fascículos del haz de His en niños y adolescentes.

La hipokalemia y la estimulación simpática favorecen la aparición de arritmias por exageración del automatismo.

2. Postpotenciales:

Cuando un potencial de acción es seguido de una oscilación de voltaje

si alcanza el umbral, se producirá un nuevo potencial de acción.

Muchas de las arritmias por intoxicación digitalica son atribuibles a pospotenciales tardíos.

Origen:

• Supraventricular: si se origina encima del haz de His

• Ventricular: Si es por debajo del haz de His

Frecuencia:

• Taquiarritmia: Mas de 100 lpm

• Bradiarritmia: Menos de 60 lpm

• Aislado al ritmo: cuando solo de vez en cuando el ritmo sinusal normal es interrumpido por algún complejo anormal.

Ritmo:

• Regular: Frecuencia constante

• Irregular: Frecuencia variable

Anchura de QRS

• Fino: Supraventricular

• Ancho: Supraventricular como ventricular

Forma de presentarse:

• Paroxística: Comienzo brusco y bien definido, terminación brusca.

• No paroxística: comienzo solapado

• Incesante: casi permanente, alterna periodos sinusales normales con manifestaciones de arritmia

Contexto clínico:

• Esporádica: Tiene una causa extracardiaca

• Recurrente: existencia de un sustrato anatómico que favorece la repetición de los fenómenos arrítmicos

Pronostico:

• Benigna: no entraña riesgo de muerte

• Maligna: cuando existe riesgo de muerte por paro eléctrico o fibrilación ventricular

Hemodinámica:

• Estable: Tolerancia clínica buena

• Inestable: Mal tolerada con hipotensión y signos de bajo gasto cardiaco

Cuando se habla de taquicardias ventriculares:

• No sostenidas: duración inferior a 30 segundos

• Sostenidas: duración superior a 30 segundos

• Monomorfas: todos los QRS son iguales

• Polimorfas: con cambios en los QRS

ARRITMIAS

Activas o taquiarritmias

Auriculares

Nodales

Ventriculares

Pasivas o bradiarritmias

Auriculo- ventriculares

Intraventriculares

BRADICARDIA SINUSAL

Esta es una situación en la que los latidos del corazón se originan y se transmiten de forma normal, pero son más lentos de lo necesario. Hablamos de bradicardia sinusal cuando la frecuencia cardíaca es inferior a 60 latidos por minuto

Taquicardia Ventricular (T.V.)

Las taquicardias se clasifican como Ventriculares cuando se originan por debajo de las ramas del haz de His.

Las T.V. pueden ser sostenidas o autolimitadas y se clasifican en monomorfas cuando el QRS es uniforme y polimorfas cuando la morfología de éste cambia durante la arritmia.

FLÚTER AURICULAR

• Mecanismo: Foco ectópico rápido o circuíto de reentrada que origina estímulos auriculares rítmicos a una frecuencia de 250-350 lpm. No todos los estímulos auriculares alcanza los ventrículos

• Identificación ECG: línea isoeléctrica sustituida por ondas “F” (rítmicas, rápidas y de morfología similar)

FLÚTER AURICULAR

Ondas FOndas F

FIBRILACIÓN AURICULAR

• Mecanismo: Estímulos muy rápidos (350-700 lpm), irregulares que originan contracciones auriculares incoordinadas y absolutamente irregulares. No todos pasan a los ventrículos.

• Identificación ECG: no existen ondas P. La líne isoeléctrica es sustituida por innumerables ondas “f” (arrítmicas, rápidas y de morfología similar). QRS arrítmicos.

FIBRILACIÓN AURICULAR

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

• Mecanismo: Estímulos muy rápidos (150-500 lpm), irregulares que origina contracciones ventriculares incoordinadas y absolutamente irregulares e inefectivas (parada cardiaca).

• ECG: No pueden identificarse complejos QRS, sólo ondas rápidas, arrítmicas, irregulares de desigual voltaje.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

Disrritmias cardiacas pasivas

Aurículoventriculares

Bloqueo A-V

Trastorno en el nodo aurículoventricular, que genera

dificultad para la conducción del estimulo auricular hacia los

ventrículos.

Bloqueo A-V de primer grado

Se presenta en procesos inflamatorios del nodo A-V, procesos degenerativos o medicamentos

• Fiebre reumática• Aterosclerosis• Digitalicos

BenignosSi se asocian a IAM pueden ser malignos

Frecuencia: depende de la frecuencia del ritmo subyacenteRitmo: RegularOndas P: normales (ascendentes y uniformes)Intervalo PR: Prolongado > 0.20 sQRS: normal 0.06-0.10 s

Bloqueo A-V de segundo grado, Mobitz

Una de cada dos o tres ondas P no es conducida hacia el ventrículo.

Frecuencia: depende de la frecuencia del ritmo subyacenteRitmo: Auricular, regular; Ventricular IrregularOndas P: normales (ascendentes y uniformes); mas ondas P que complejos QRSIntervalo PR: Se alarga de manera progresiva hasta que se bloquea una onda P y desaparece un complejo QRSQRS: normal 0.06-0.10 s

Mobitz tipo 1 o de Wenckebach

El PR de cada latido subsecuente va en aumento hasta que el tercer o cuarto estimulo auricular no se conduce, iniciándose un nuevo ciclo.

Puede deberse a medicamentos como:

• B-Bloqueadores• Digitalicos• Bloqueadores de los

canales de calcio• Isquemia que afecta la

arteria coronaria derecha

Frecuencia: Auricular: 60-100 lpm; ventricular mas lento que el auricularRitmo: Auricular, regular; Ventricular, regular o irregularOndas P: normales (ascendentes y uniformes); mas ondas P que complejos QRSIntervalo PR: normal o prolongado pero constante > 0.08 < 0.40QRS: normal, generalmente es ancho > 0.10 s, si las ramas están involucradas.

Mobitz tipo 2

Algunas ondas P son conducidas al ventrículo pero otras no, a menudo en un patrón repetitivo: una conducida por cada dos, tres o cuatro no conducidas.

Se presenta en:• Cardiopatia isquémica• Intoxicacion digitalica

La bradicardia resultante puede comprometer el gasto cardiaco y conducir a un bloqueo AV completo.

Bloqueo A-V de tercer grado o completo

Complicacion grave del IAM, frecuentemente transitorio o de forma permanente en la enfermedad esclerosa del corazón.

Trastorno muy grave

El estimulo auricular no puede conducirse hacia el ventrículo, lo que origina que tejido distal al nodo AV, asuma la función de marcapaso ventricular.

Frecuencia: auricular 60-100lpm; ventricular 40-60 lpm si el foco de escape es la unión, < 40 lpm si el foco de escape es ventricularRitmo: Regular; Auricular y ventrículos actúan de forma independienteOndas P: normales (ascendentes y uniformes); Pueden estar sobreimpuestas en los complejos QRS y ondas TIntervalo PR: muy variable < 0.08 > 0.20QRS: normal si los ventrículos son activados por un foco de escape de la unión; ancho si el foco es ventricular

Bradicardia sinusal

Se trata de un ritmo sinusal lento; el nodo SA se descarga con mas lentitud.

Es normal en atletas y durante el sueño.

Puede ser causada por:• Tono vagal excesivo• Disminución de tono

simpático• Medicamentos: B-

bloqueadores, propafenona, Calcio antagonistas.

• Vomito• Sincope

En el IAM, puede ser protectora y benéfica, pero una frecuencia baja afecta al GC.

Frecuencia: lenta < 60 lpmRitmo: RegularOndas P: normales (ascendentes y uniformes)Intervalo PR: Normal 0.12-0.20sQRS: normal 0.06-0.10 s

Bloqueo sinoauricular

Esta arritmia se reconoce por la evidencia de una pausa debida a la ausencia de la onda P que se debería registrar de forma habitual.

El bloqueo sinoauricular se debe a un trastorno de la conducción durante el cual un impulso procedente del nodo sinusal no puede despolarizar a la aurícula o lo hace con retraso.

Con el ECG convencional sólo puede diagnosticarse el bloqueo de segundo grado.

Puede disminuir el GC y causar mareos.

Frecuencia: normal a lenta; determinada por la duración y frecuencia del bloqueo SARitmo: Irregular cuando ocurre un bloqueo SAOndas P: normales (ascendentes y uniformes) excepto en áreas de ausencia de latidosIntervalo PR: Normal 0.12-0.20sQRS: normal 0.06-0.10 s

Bloqueo SA de 2º grado tipo I

Acortamiento progresivo del intervalo P-P hasta que aparece un intervalo P-P más largo (que contiene el impulso bloqueado). El intervalo P-P más largo es inferior a la suma de dos intervalos consecutivos.

Bloqueo SA de 2º grado tipo II

Un intervalo sin ondas P que equivale aproximadamente a 2, 3 o 4 veces el ciclo P-P normal.