Distocias de contractibilidad uterinas

Ginecología y obstetricia.Hospital Cruz Azul DDistocias deistocias de CC

Managua, Nicaragua Jueves 10 Septiembre2015

Erickmar Morales-MedranoPre interno

ontractibiliontractibilidaddad

DEFINICION

anormal parto o nacimiento

Distocias de contractibilidad

CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS

Anormalidades de la fuerza o de la contractibilidad Anormalidades del canal Anormalidades del pasajero o distocias fetales


FISIOLOGIACONCEPTOS : Tono: Es la presión mas baja registrada entre las contracciones. Intensidad : Es el aumento de la presión intrauterina causado por cada contracción. Frecuencia : Se expresa por el numero de contracciones producidas en 10 minutos. Intervalo : Es el tiempo que transcurre entre los vértices de dos contracciones consecutivas. Actividad uterina : Es el producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones uterinas y se expresa en mmHg por 10 minutos (Unidades Montevideo).


CARACTERÍSTICAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA


ORIGEN DE LA ONDA CONTRACTIL Reynolds (1948), estableció que las contracciones normales presentan un gradiente descendente, siendo de mayor intensidad y duración a nivel del fondo, disminuyendo hacia el cervix. Caldeyro-Barcia y cols (1950), confirman esto con la instalación de varios balones en el miometrio a diferentes niveles, agregando a la teoría de Reynolds el hecho de que existía una diferencia de tiempo de inicio de la contracción entre fondo, parte media y baja del útero. Larks (1960) describe que el estímulo se inicia en un cuerno y luego de varios milisegundos en el otro cuerno, para luego estas ondas de excitación recorrer el fondo y descienden hasta el cuello.

El grupo de Montevideo (Caldeyro-Barcia y cols), realiza otra gran contribución al entendimiento de la disfunción uterina, con la inserción de un cateter a la cavidad amniótica, determinando que la presión mínima de contracción uterina para dilatar el cervix es de 15 mm Hg. Esto es confirmado por los hallazgos de Hendrics (1959) quien reportó que la contracción normal espontanea tiene una presión de 60 mm Hg.


En base a esto se definen dos tipos de disfunción uterina, las hipotónicas y las hipertónicas. Las primeras son caracterizadas por un bajo tono basal y las contracciones uterinas tienen una adecuada gradiente descendente (sincrónicas), pero la presión alcanzada es insuficiente para una adecuada dilatación cervical. Esta disfunción uterina generalmente ocurre durante la segunda fase o activa, con dilatación mayor de 4 cm.


Por esto podemos resumir que:- En el útero humano grávido existen marcapasos normales, uno a la derecha y otro a la izquierda, ambos situados en la zona cornual.- Es habitual que uno de los marcapasos predomine y origine todas o casi todas las ondas contráctiles en un parto determinado.- El marcapaso del lado derecho es el predominante en la mayoría de las mujeres en parto.- Cuando existen interferencias entre ambos marcapasos dan lugar a incoordinación uterina.PROPAGACION: La mayor parte de la onda normal se propaga hacia abajo. Solamente la pequeña parte de la onda que va hacia el fondo uterino tiene una propagación ligeramente ascendente.


COORDINACION ENTRE LAS DIFERENTES PARTES DEL UTERO En las contracciones normales la actividad de las distintas paredes del útero esta tan bien coordinada que el vértice de la contracción se alcanza casi simultáneamente en todas las partes del órgano a pesar que la onda contráctil la haya invadido en forma sucesiva.TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE (TGD)1. Propagación descendente; La onda contráctil se origina en las vecindades del cuerno derecho o izquierdo del útero, se propaga hacia el otro cuerno y posteriormente hasta abajo hasta abarcar la totalidad del órgano. Este es el primer componente del triple gradiente, el GRADIENTE DESCENDENTE DE PROPAGACIÓN.


2. Duración de la fase sistólica es mayor en las partes altas del útero que en las partes mas cercanas al cuello uterino. Todas las ondas originadas desde arriba hacia abajo llegan a su punto máximo o acmé al mismo tiempo, pero como tuvieron distintos orígenes en tiempo, se deduce que la duración de la fase de contracción es mayor en el fondo que en las zonas inferiores del útero. Esto constituye la segunda fase del triple gradiente, el GRADIENTE DESCENDENTE DE DURACIÓN.3. Intensidad de la contracción es mas fuerte en las partes altas del útero que en las bajas, lo que esta de acuerdo con la cantidad de músculo liso y con la concentración de proteína contráctil. constituyendo la tercer fase del triple gradiente, el GRADIENTE DE INTENSIDAD.


CARACTERISITICAS OPTIMAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS DURANTE EL PARTO.

1. Invadir todo el útero y alcanzar el acmé de la contracción simultáneamente en todo el órgano.2. Poseer triple gradiente descendente.3. La intensidad de la contracción debe alcanzar valores comprendidos entre 25 y 45 mmHg.4. El intervalo entre los vértices de las contracciones debe oscilar entre 2 y 4 minutos.5. Entre las contracciones la relajación del útero debe ser completa.


CARACTERISTICAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS.PRIMERAS SEMANAS : a) Pequeñas contracciones frecuentes (2- 4 mmHg cada minuto) y localizadas.b) Contracciones de Braxton Hicks o tipo B (10-15 mmHg que aumentan en frecuencia hasta una por hora) son propagadas.DESPUES DE LAS 30 SEMANAS: Las pequeñas contracciones disminuyen para desaparecer durante el parto. Mayor frecuencia e intensidad de las contracciones de Braxton Hicks.


A LAS 36 SEMANAS 15 a 20 U.M. (comienzo del preparto). A LAS 39 SEMANAS 30 a 40 U.M. TRABAJO DE PARTO Se inicia cuando la actividad es de 80 a 100 U.M. (llega a 250 U.M.) y el cuello presenta dos centímetros de dilatación.

El útero incrementa su sensibilidad a la oxitocina a mayores edades gestacionales.


PROGRESIÓN CONTRACCIÓN UTERINADistocias de contractibilidad

DEFINICION Son anormalidades del parto que dependen de la fuerza de contracción uterina

Es la actividad insuficiente del músculo uterino que lleva a alteraciones del progreso en el trabajo de parto sin embargo con frecuencia puede ocurrir un aumento súbito de la actividad uterina y dar como resultado un parto rápido


Desviación de las diferentes fases del trabajo de parto normal.

Sinónimos: Trabajo de parto disfuncional. Progresión anormal del trabajo de parto.


INCIDENCIA Difícil su precisión ya que no se reporta En USA menor de 10% en nuliparas Perú menor de 8% del total de partos


VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO

El progreso de trabajo de parto se puede medir a través de la vigilancia de las contracciones uterinas, el avance del borramiento y dilatación cervical y descenso de la presentación fetal La distocia de la contracción resulta de una contractibilidad uterina inadecuada y falta de dilatación del cuello uterino en respuesta a los procesos dinámicos deficientes del útero


CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS DE CONTRACCION

El mecanismo intimo de la contracción uterina intervienen 3 elementos de control: miogenos, neurogenos y hormonales

En los últimos 40 años han surgido dos clasificaciones básicas de las anormalidades del parto. una de ellas basadas en el trabajo de friedman, la segunda creada por europeos y sudamericanos como Caldeyro barcia en base a la medición de la presión intrauterina, siendo posible su clasificación juntando ambas


TIPOS DE DISFUNCIÓN UTERINA SEGÚN FRIEDMAN1. Alteraciones de la división preparatoria del partoa. Fase latente prolongada 2. Alteraciones de la división de dilatación del trabajo de partoa. Fase activa prolongadab. Descenso de la presentación prolongado3. Alteraciones de la división pélvica del trabajo de partoa. Fase desaceleración prolongadab. Dilatación estacionaria o detenida secundariamentec. Detención del descensod. Fracaso del descenso


1. ALTERACIONES CUANTITATIVAS (TGD CONSERVADO)1a. Disminución de Contractilidad Uterina (baja intensidad y duración de las contracciones, son además espaciadas y el tono uterino suele estar disminuido). i. Hipodinamia Primitiva : es de causa funcional (repleción vesical inhibición psicógena, etc.), o mecánica (falta de apoyo de la presentación, sobredistencion uterina, etc.) Tto: Oxitocina. ii. Hipodinamia Secundaria : por agotamiento muscular en la lucha contra un obstáculo. Tto: Descartado algún problema mecánico, dar Oxitocina.


1b. Aumento de la Contractilidad (Hiperdinamia) La intensidad, frecuencia y tono aumentan. i. Hiperdinamia Primitiva : Aparece al comienzo del trabajo de parto. ii. Hiperdinamia Secundaria : Aparece durante el trabajo de parto por oxitócicos o por la lucha contra un obstáculo. iii. Hiperdinamia Hipertonica : Es un grado mas avanzado. Aparece, por ejemplo, en el DPPNI. iv. CONTRACTURA: Es otro estado muy avanzado luego de un prolongado y excesivo trabajo : la musculatura sufre un proceso degenerativo, el dolor desaparece, el útero esta duro y se hace irregular al moldearse sobre los relieves fetales (tétanos). No desaparece con los úteros inhibidores. Nunca termina con rotura espontánea del útero.


2. ALTERACIONES CUALITATIVAS (TGD ALTERADO)

Se les denomina espasmódicas. Se producen como consecuencia de irritaciones anormales del útero (maniobras de dilatación artificial, adherencias, cicatrices, oxitócicos, etc.)


2a. ONDAS CONTRACTILES GENERALIZADAS: a. Inversión del gradiente de intensidad. b. Inversión del gradiente de propagación y duración. Se caracteriza porque las contracciones uterinas se originan en el segmento uterino inferior y, aunque las contracciones sean normales, el feto no desciende, la dilatación es lenta, el parto no progresa y existe una sensación permanente de dolor en las caderas que se acentúa con las contracciones uterinas c. Inversión total de propagación, duración e intensidad.


2b. ONDAS CONTRACTILES LOCALIZADAS: a. Incoordinación uterina de primer grado: Por falta de sincronismo entre dos marcapasos.

b. De segundo grado (fibrilizacion uterina) : Fuera de los marcapasos normales aparecen otros.

En ambas la actividad uterina es ineficaz.


2c. DISTOCIAS POR ANILLOS DE CONTRACCION:

Se produce cuando en el miometrio existen zonas de constricción que no transmiten la polaridad y le confiere al útero la forma de “reloj de arena”. El sitio más frecuente de aparición es la unión del segmento y cuerpo uterino, aunque también pueden aparecer entre el cuerpo y el orificio cervical interno. El cuadro se puede producir en ausencia de obstrucción y nunca se produce la ruptura uterina.

Entre las causas tenemos las situaciones transversas que se han dejado evolucionar, estrechez pélvica, desproporción, etc. El tratamiento es mediante cesárea porque dejados evolucionar espontáneamente pueden conducir a rotura uterina y trauma fetal.

- El espasmo del orificio interno es discutido. - El espasmo del anillo de Bandl, que puede aparecer aisladamente, con frecuencia se extiende a todo el cuerpo del utero (hipertono) con flacidez del segmento inferior (distocia de Demelin).



HIPERTONIA UTERINA: Tono superior a 12 mmHg. a. Esencial (DPPNI)b. Por polisistoliac. Por incoordinación de segundo gradod. Por sobredistencion: el tono aumenta pasivamente, por lo que no pone en riesgo el intercambio fetomaterno como sucede en los otros. TRATAMIENTO:1. Solucionar la causa si es conocida.2. Modificar la posición de la madre a decúbito lateral (se puede reducir la frecuencia de las contracciones).3. Administrar fármacos uteroinhibidores betaestimulantes.


DISFUNCIÓN HIPOTÓNICA. Es aquella que se desarrolla cuando ocurren contracciones uterinas con una intensidad menor de 15 mmHg, una frecuencia inferior a 4 contracciones en 10 minutos y un tono menor de 10 mmHg, pueden ser sincrónicas y coordinadas. Se observa tanto en nulíparas como en multíparas y puede aparecer en cualquier momento del trabajo de parto, aunque son más frecuentes en la fase activa. El diagnóstico no es sencillo porque ocasiona molestias leves a la paciente y, en muchos casos, una paciente que no está en trabajo de parto es tratada como si tuviera una disfunción hipotónica.


En general no es un cuadro peligroso, aunque puede causar problemas cuando las membranas están rotas, por la posibilidad de corioamnionitis o, en caso de persistir en el alumbramiento, se puede producir una hemorragia importante por atonía uterina. El tratamiento es con oxitócicos y las causas de esta alteración se señalan a continuación 1. Posiciones fetales anormales.2. Desproporción feto-pélvica.3. Desarrollo atípico de la musculatura uterina.4. Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo múltiple, etc.).5. Miomas uterinos.6. Cuellos uterinos rígidos.7. Embarazos sucesivos a intervalos pequeños


OTRA FORMA DE CALIFICACION1. Cuantitativas: Las dividiremos en hiper o hipodinamias, y se deben a las siguientes alteraciones: Alteraciones en la frecuencia.1. Polisistolia: Mas de cinco contracciones en 10 min.2. Bradisistolia: Menos de tres contracciones en 10 min.3. Asistolia: Ausencia de actividad uterina. Alteraciones en el tono.1. Hipertonía: Tono mayor de 12 mm Hg.2. Hipotonía: Tono menor de 8 mm de Hg. Alteraciones en la Intensidad.1. Hipersistolia: Intensidad mayor de 60 mm de Hg.2. Hiposistolia: Intensidad menor de 25 mm de Hg.2. Cualitativas Inversión parcial o total del triple gradiente descendente. Incoordinación uterina.


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