Diabetes mellitus. Fisiopatologia y Tratamiento

Dra Miriam Nicte Camacho CHAE ISSSTE Vasco de Quiroga

Morelia, Mich

Que es la diabetes??• Es 1 de las 4 enfermedades no transmisibles (ENT) prioritarias

identificadas por la OMS, junto con la enfermedad cardiovascular (ECV, que incluye el infarto de miocardio y el derrame cerebral), el cáncer y la enfermedad respiratoria crónica.

• Es frecuente, crónica y costosa.

• Se caracteriza por hiperglucemia resultado de la falta de insulina (diabetes tipo 1) o de insulina insuficiente y resistencia a la misma (diabetes tipo 2).

• Tiene un componente genético y algunas personas sencillamente son más susceptibles que otras de desarrollar diabetes.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

• Problema creciente de salud que genera discapacidad y mortalidad.

• 11% de los recursos sanitarios en todos los países (465.000 millones de USD ) (595.000 en 2030)

• Afeccion primordial entre los 35 y los 64 años de edad

• Cada año 3.2 millones de muertes son atribuidas a la diabetes (Una de cada 20 muertes), 8700 muertes cada día, seis muertes cada minuto.

• Carácter Silencioso + Dificultades en el Acceso a los sistemas de atención = Diagnóstico tardío.

• Sólo el 50% de las personas con Diabetes son diagnosticadas y que de ellas solo el 50% reciben cuidados adecuados y de estas solo el 50% alcanzan las metas de tratamiento, entonces apenas el 6% de las personas con Diabetes Mellitus tendrán una evolución favorable.

FID - PLAN MUNDIAL CONTRA LA DIABETES 2011-2021

• Proceso Crónico y Potencialmente Incapacitante.

• Controlable y Prevenible.• Elevado Impacto Económico. • Disminuye la Calidad de Vida.• Falta de acuerdo en los objetivos

terapéuticos a alcanzar.

La estrategia claveImplementar programas nacionales o planes de acción contra la diabetes O implementar programas o planesde acción contra las ENT, de los cuales la diabetes sea un componente discretoUnos planes nacionales contra la diabetes o las ENT, de los cuales la diabetes sea un componente discreto, biendiseñados e implementados, son un modo eficaz de organizar la respuesta política y práctica y de involucrar a políticos, patrocinadores, proveedores de servicios y organizaciones de la sociedad civil en una acción colectiva para combatir la epidemia de diabetes.

FID - PLAN MUNDIAL CONTRA LA DIABETES 2011-2021

• Los componentes clave de una atención diabética eficaz son:

• tratamiento y monitorización clínica para lograr control glucémico y metabólico

• educación y apoyo para el autocontrol• prevención y control de complicaciones

Fuente: IDF Diabetes Atlas, 5° edición.http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/la-carga-mundial?language=es

Fuente: IDF Diabetes Atlas, 5° edición.http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/la-carga-mundial?language=es

Fuente: IDF Diabetes Atlas, 5° edición.http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/la-carga-mundial?language=es

Fuente: IDF Diabetes Atlas, 5° edición.http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/la-carga-mundial?language=es

ENSANUT 2012

• 6.4 millones de adultos mexicanos han recibido Dx por un médico y reciben tratamiento

• 25% tienen adecuado control metabólico. En 2006 solo 5.3% de los individuos con diabetes tenia adecuado control metabólico

• Se incrementó la proporción de los que reciben tratamiento con insulina de 7.3 a 13.1%,

ENSANUT 2012. resultados nacionales. INSP.

• Diabetes: La causa principal de las enfermedades cardiovasculares, ceguera y amputaciones no traumáticas, fallo renal.

• 83.000 personas murieron (2010) por la diabetes.

• Edad media de fallecimiento: 66,7 años. • Los costos de SS: 7734 millones, el 75% de los gastos es en

las complicaciones tardías.

• En el IMSS, el gasto médico en diabetes en 2010 fue de 14 mil millones de pesos

2000B 2006 2012 Total de diabéticos en encuesta 2,965 2,965 4,483

Indicadores de calidad en el proceso de la atención

Control adecuado Consultas médicas (4 a 12 al año) - 58.8 63.2 Determinación de HbA1C (2 o más veces al año) 0.6 3.7 7.7 Determinación de glucemia, si no se cuenta con HbA1C (4 o más veces al año) 27.0 35.3 21.7

Detección temprana de factores de riesgo cardiovascular Determinación de colesterol y triglicéridos (1 vez al año) - - 70.6 Toma de presión arterial (al menos 1 vez al mes) en HTA2 9.4 29.0 44.1

Prevención de complicaciones (una vez al año) Detección de daño renal (microalbuminuria): EGO o tira reactiva en orina 35.6 30.3 39.3 Revisión oftalmológica - 12.3 8.6 Revisión de pies - 9.4 14.7

Son bajos los porcentajes de la población que se realizan mediciones de hemoglobina glucosilada, microalbuminuria y revisión de pies (muy por debajo de lo establecido en la Norma Oficial Mexicana 015- SSA2- 2010 para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus)*

*La NOM 015- SSA2- 2010 para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus indica que las mediciones de HbA1c y microalbuminuria deberán realizarse una vez al año.

FISIOPATOLOGIA

INSULINO RESISTENCIA• Factores epigeneticos: Retardo de crecimiento,

diabetes gestacional , factores ambientales como el sedentarismo y la Sobrenutrición

• Tasa de produccion de glucosa 25% con niveles de insulina 3 veces mas

• Musculo: fosforilación del receptor de insulina; alteraciones en el transporte de glucosa (defectos en la traslocacion del transportador GLUT-4)

• Defectos en la activacion del sustrato del receptor de insulina ISR-1, disminucion en la oxidacion de glucosa y disminucion en la sintesis de glicogeno

1.- Defronzo RA. Lilly Lecture: The triumvirate: β-cell, muscle, liver: a collusion responsible for NIDDM. Diabetes 1988;37:667-87.2. Defronzo RA, Ferrannini E, Simonson DC. Fasting hyperglycemia innon-insulin dependent diabetes mellitus: contributions of excessive hepatic glucose production and impaired tissue glucose uptake. Metabolism 1989;38:387-95.

INSULINORRESISTENCIA.DISMINUCION DE LA CAPTACION DE GLUCOSA EN LA SUPERFICIE CORPORAL CON VIA DE MAP – KINASA ( proteina mitogena activada) RELACIONADA CON VIAS INTRACELULARES DE PROLIFERACION CELULAR, INFLAMACION Y ATEROGENESIS QUE MANTIENE UNA RESPUESTA NORMAL A INSULINA Y EN CONDICIONES DE HIPERINSULINEMIA FAVORECE COMPLICACIONES ASOCIADAS A RIESGO CARDIOVASCULAR

Mitógeno: inductor de proliferación y diferenciación celular (insulina, o factores de

crecimiento como IGF-1) activadas por diversas señales (insulina, factores de crecimiento, factores

de stress ambiental) y transmiten estas señales fosforilando numerosos substratos, obteniéndose como resultante varios efectos biológicos, como inducción de proliferación, diferenciación celular, hipertrofia, inflamación, apoptosis, metabolismo

de carbohidratos y transcripción de genes.

En la diabetes tipo II, y en la insulino resistencia propia de la obesidad visceral, la falta de

sensibilidad de los tejidos a la insulina es causada por defectos en el receptor y en las señales de

transducción de la insulina en IRS-1, y en la cascada de PI3K. Ello se traduce en una reducida

estimulación del transporte de glucosa a través de la translocación de GLUT4 desde el citosol hacia la membrana plasmática en las células del músculo

esquelético.

TEJIDO ADIPOSO• LIPOTOXICIDAD: lipolisis aumentada por disminucion de la

sensibilidad a la insulina acidos grasos libres a la circulacion IR hepatica y muscular x de produccion hepatica de glucosa y de captacion periferica…..

Deterioro de celula beta y secrecion de insulina

capacidad para almacenar grasa…. higado,musculo, cel. Beta y cel. Endoteliales

IR……. ateroesclerosis

• IR: condiciona produccion de adipocitoquinas inflamatorias y aterogenicas y disminucion de adiponectina. (adipocitoquina insulino sensibilizadora)

TEJIDO GASTROINTESTINAL

• EFECTO INCRETINA.. GLP-1 (glucagon like peptide) secretado por celulas L de ileon distal y GIP (polipeptido insulinotrópico estimulado por glucosa) secretado por celulas K de duodeno.

• Potencian la secreción de insulina en respuesta a la ingestión de hidratos de carbono y grasa

• GIP estimula la captación de glucosa por el hígado, dependiente de insulina y la actividad de la lipoprotein lipasa en el tejido adiposo

• GLP-1 inhibe la secreción de glucagón y retarda el vaciamiento gástrico

• DM2 .. IR. Deficiencia de GLP-1 y resistencia a la accion de GIP con niveles plasmaticos de GIP con niveles de insulina

FALLA DE CELULA BETA• Polimorfismo de genes relacionados con la

regulacion de la proliferacion celular secreción de insulina y respuesta a GLP-1

• Edad, por predominio de apoptosis• IR.. Disminucion de sensibilidad periferica• Lipotoxicidad• Glucotoxicidad• Intolerancia a la glucosa: perdida de 80% de

funcion

RIÑON• Filtra 162 gr de glucosa

por dia. • 90% se reabsorbe en TP

por accion de transportador SGLT-2.

• 10% en segmento descendente de TP x SGLT-1

• DM: capacidad de reabsorción de glucosa en el riñón lo que favorece hiperglicemia

CELULA ALFA PANCREATICA• Segregan la hormona contrarreguladora

glucagon. En DM hay niveles basales elevados y en produccion hepatica de glucosa

CEREBRO• respuesta inhibitoria reducida y retardada en

centros regulatorios del apetito y la saciedad en núcleos hipotalámico.

D I A G N O S T I C O

DIABETES MELLITUS• Grupo heterogéneo de patologías, de etiología

múltiple con elevación crónica de glucosa en sangre (hiperglucemia).

• Alteraciones del metabolismo de los Hidratos de Carbono , los Lípidos y las Proteínas.

• Daños orgánicos específicos a largo plazo producidos por la enfermedad microvascular (Nefropatía, Retinopatía y miocardiopatia) y macrovascular (cardiopatia isquemica, EVC y arteriopatia periferica)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Hb A1C ≥6.5%. • Glucemia en ayunas (GA) ≥126 mg/dl. No ingesta

calórica durante por lo menos 8 horas.• Glucemia 2 horas posprandial (GP) ≥200 mg/dl

durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba debe ser realizada con una carga de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.

• Glucemia al azar ≥200 mg/dL en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia.

En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser confirmado por repetición de la prueba.DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETESDIABETES TIPO 1.

Destruccion de celulas β llevando a un déficit absoluto de Insulina.

- Autoinmune

- No autoinmune (Idiopática)

DIABETES DE TIPO 2.

Disminución progresiva de la secreción de insulina y de la sensibilidad a ésta sobre la base de una resistencia a la insulina.

OTROS TIPOS DE DIABETES

- Defectos genéticos de la célula β o de la acción de la insulina, Enfermedades del páncreas exocrino, Endocrinopatías, inducida por tóxicos o agentes químicos, etc

DIABETES GESTACIONAL.

PREDIABETES• Precede al diagnóstico de diabetes tipo 2. • Elevación en la concentración de glucosa en

sangre más allá de los niveles normales sin alcanzar los valores diagnósticos de diabetes.

• Se puede identificar a través de una Prueba de Tolerancia a la Glucosa Alterada (PTGA) o a través de la Glucosa Alterada de Ayuno (GAA).

• La mayoría de las personas con cualquiera de las dos condiciones desarrollará diabetes manifiesta dentro de un período de 10 años.

PREDIABETES1.- Glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la

glucosa en ayunas. (IGA) = glucemia en ayunas entre 100 a 125.

2.- Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la glucosa.

(IG)= glucemia 2 horas pos-carga de glucosa (75g) de 140 a 199.

3.- HbA1C= 5,7 a 6,4%.

DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

• Pacientes con Prediabetes : perdida de 7% del peso corporal y aumento de actividad física (al menos 150 minuto/semana de actividad moderada).

• Prevención de la DM 2 en las personas con Prediabetes: tratamiento con Metformina, especialmente para los que tienen un IMC ≥35 kg/m2, menores de 60 años o, DMG previa.

• Seguimiento anual de glucosa en ayunas , para detectar el desarrollo de DM

• Detección y tratamiento de los factores de riesgo modificables para enfermedades cardiovasculares.

DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG):• En la Primera Visita Prenatal de las embarazadas con factores de riesgo,

utilizando los criterios diagnósticos estándar. • En las semanas 24-28 de gestación, mediante una prueba de tolerancia

oral con 75 g de glucosa, midiendo glucemia 1 y 2 h después de la misma. Se considera DMG si excede los siguientes valores:– Glucemia en ayunas >92 mg/dl.– Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl.– Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl. B

• Hacer la detección de la DMG persistente en las semanas 6-12 posparto mediante prueba de tolerancia oral de glucosa usando puntos de corte estándar y no los de paciente embarazada.

• Las mujeres con antecedentes de DMG deben ser controladas durante toda la vida para detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años.

• Las mujeres con antecedentes de DMG en las que se encuentra prediabetes deben modificar su estilo de vida o prevenir la diabetes con Metformina.

TAMIZAJE EN ADULTOS ASINTOMÁTICOS• En todos los adultos con IMC mayor a 25 y factores de riesgo adicionales.• Inactividad física.• Parientes en primer grado con diabetes.• Alto riesgo por raza (Afromericano, Latino, Indio Americano, Asiático-

Americano).• Mujeres con hijos con peso ≥ 5 kg o con dx de DM Gestacional.• Hipertensión Arterial o en tratamiento para HTA.• Colesterol HDL bajo (<35 mg/dl) o Triglicéridos >250 mg/dl.• Mujeres con síndrome de Ovario Poliquísitico.• HbA1C >5.7% o Intolerancia a la Glucosa en Ayunas o Glucemia en Ayunas

elevada en pruebas anteriores.• Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (obesidad

severa, Acantosis Nigricans).• Historia de enfermedad cardiovascular.• En las personas sin estos factores de riesgo los análisis deben comenzar a

hacerse a partir de los 45 años.

METAS GLICÉMICAS• HbA1C de 7%. HbA1C ( 6,5%) en diabetes de corta

duración, expectativa de vida larga, enfermedades cardiovasculares no significativas.

• HbA1C (8%): Pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, enfermedad microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares, condiciones comórbidas extensas y DM de larga duración

TTO

RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS

• Tratamiento Nutricional individualizado• En personas con sobrepeso u obesas se recomienda

pérdida de peso.• Dietas bajas en carbohidratos, bajas en grasas con

restricción de carbohidratos o Dieta Mediterránea pueden ser efectivas en corto plazo (hasta 2 años).

• Actividad física y la modificación de hábitos.

• Personas en riesgo de DM 2 : consumo de fibra en la dieta (14 g de fibra/1.000 kcal) y alimentos con granos integrales.

• La proporción de COH, Ps y Ls debe ajustarse para cumplir con los objetivos metabólicos y las preferencias de cada paciente.

• Ingesta de grasas saturadas: <7% del total de las calorías.

• La reducción de la ingesta de grasas trans reduce el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL

• Limitar consumo de OH: 1 bebida al día o menos para las mujeres y 2 bebidas al día o menos para los hombres .

• No se recomienda el suplemento sistemático de antioxidantes (vitaminas E, C y caroteno) debido a la falta de pruebas de su eficacia y la preocupación de su seguridad a largo plazo.

• Educación y Apoyo en el Autocontrol de la Diabetes.• Realizar al menos 150 min/semana de actividad

física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio.

• Evaluación psicológica y de la situación social .• antecedentes psiquiátricos.• Cuando el autocontrol es malo o pobre, considerar

la detección de los problemas psicosociales como la depresión y la angustia relacionada con la diabetes, la ansiedad, los trastornos de la alimentación y el deterioro cognitivo.

• Aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar o usar productor derivados del tabaco.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 1• Múltiples inyecciones de insulina (3 a 4 inyecciones

diarias) o infusión subcutánea continua de insulina. • Educados en cómo hacer ajustes a la dosis de

insulina posprandial de acuerdo a la ingesta de carbohidratos, la glucemia preprandial y la actividad física prevista.

• Deben utilizar análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.

• Debe considerarse la detección de otras enfermedades autoinmunes (tiroides, deficiencia de vitamina B12, celíacos), según corresponda.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2• Metformina, es el tratamiento de elección inicial para el tratamiento

de la diabetes tipo 2. (Si no existe contraindicación y es tolerada).• Pacientes con síntomas marcados y/o glucemias o HbA1C elevadas,

considerar hacer tratamiento con Insulina desde el principio, con o sin agentes adicionales.

• Si la Monoterapia con un agente no insulínico a las dosis máximas toleradas no alcanza o no mantiene la meta de HbA1C en un tiempo de 3 a 6 meses, añada un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 ó insulina.

• Considerar la eficacia, el costo, los efectos adversos, efectos sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente.

• Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la terapia con Insulina es la terapia final para muchos pacientes.

CIRUGÍA BARIÁTRICA• Indicada en adultos con IMC ≥35 kg/m2 y diabetes tipo 2,

especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son de difícil control con el estilo de vida y el tratamiento farmacológico.

• Los pacientes sometidos a la cirugía bariátrica necesitan recibir apoyo y seguimiento médico durante toda la vida.

• No hay suficiente evidencia para recomendar esta cirugía en los pacientes con IMC ≤ 35 kg/m2 fuera de un protocolo de investigación.

• Los beneficios a largo plazo, la relación costo eficacia y los riesgos de la cirugía bariátrica en los individuos con diabetes tipo 2 deben ser estudiados en ensayos mejor diseñados y controlados, con tratamiento médico y estilo de vida óptimos como comparadores.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS• En los diabéticos con riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 años >10%),

considerar tratamiento con Aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención primaria.

• Esto incluye a los hombres >50 años o las mujeres >60 años que tienen al menos 1 factor de riesgo mayor (historia familiar de ECV, Hipertensión, Tabaquismo, Dislipidemia o Albuminuria).

• No se debe recomendar aspirina para la prevención de las ECV en los adultos con diabetes con riesgo bajo (riesgo a los 10 años <5%) como los hombres <50 años y las mujeres <60 años sin otros factores de riesgo ya que los efectos adversos potenciales de sangrado probablemente contrarresten el beneficio potencial.

• En los pacientes de estos grupos de edad (punto anterior) que tienen varios factores de riesgo es necesario el criterio clínico.

• En los diabéticos con antecedente de ECV se debe indicar aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria.

• Para los pacientes con ECV y alergia documentada a la aspirina, se debe utilizar el Clopidogrel (75 mg/día).

• Hasta 1 año después de un síndrome coronario agudo es razonable el tratamiento combinado de aspirina (75-162 mg/día) y Clopidogrel (75 mg/día).

HIPERTENSION Y DIABETES• Medir la presión arterial en cada visita.• Si hay cifras elevadas en 2 visitas se confirma el diagnóstico de hipertensión

arterial. • Debe lograrse una Presión Arterial ≤140/80 mm Hg. • Metas más bajas como PAS <130 mmHg, son apropiadas para ciertos individuos,

como los pacientes más jóvenes.• Deben hacer modificación del estilo de vida para lograr reducir la presión arterial.• Los pacientes con presión arterial confirmada ≥ 140/80 mmHg, deben iniciar un

rápido y oportuno tratamiento farmacológico con IECA o ARA II.• Generalmente se requiere el tratamiento con varios medicamentos (2 o más

agentes en su dosis máxima).• Administrar uno o más antihipertensivos antes de acostarse. • Si se utilizan I-ECA, ARA II o diuréticos, se debe monitorear la función renal y el

nivel de potasio sérico.• En las embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere un objetivo de

presión arterial de 110-129/65-79. • Los I-ECA y los ARA II están contraindicados durante el embarazo.

DISLIPIDEMIA Y DIABETES• Medir el perfil lipídico en ayunas anualmente o cada 2 años si los valores de lípidos son de

bajo riesgo (colesterol LDL<100mg/dL, colesterol HDL >50 mg/dl y triglicéridos <150 mg/dL).

• Se recomienda reducir el consumo de grasas saturadas, grasas trans y colesterol; aumentar el consumo de ácidos grasos n-3, fibra viscosa y vegetales; pérdida de peso (si procede) y aumentar la actividad física.

• Independientemente de los niveles basales de lípidos y de la modificación del estilo de vida, deben recibir tratamiento con estatinas todos los diabéticos con:– Enfermedad cardiovascular (ECV=Enfermedad coronaria o Enfermedad arterial oclusiva

periférica o Stroke) manifiesta.– Sin ECV, >40 años con 1 o más factores de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de

enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia o albuminuria).– Para los pacientes con menor riesgo que los anteriores (por ej., sin ECV manifiesta y <40 años)

pero cuyo colesterol LDL es >100 mg/dl o tienen múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, se debe considerar el tratamiento con estatinas, además del cambio de su estilo de vida.

– En las personas sin ECV manifiesta, el objetivo principal es un colesterol LDL es <100 mg/dl.– En los individuos con ECV manifiesta, una opción es un objetivo de colesterol LDL más bajo <70

mg/dl con la indicación de una dosis elevada de una estatina.• Se aconseja mantener un nivel de triglicéridos <150 mg/dL y de colesterol HDL >40 mg/dL

en los varones y en las mujeres >50mg/dL. • La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo.

ENFERMEDAD CORONARIA Y DIABETES• En pacientes asintomáticos, no se recomienda hacer exámenes

de rutina.• En los pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida hay

que tener en cuenta el tratamiento con I-ECA , Aspirina y Estatinas (si no están contraindicados) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.

• En los pacientes con un infarto de miocardio previo, los ß-bloqueantes deben continuar por lo menos 2 años después del evento.

• Evitar el tratamiento con Tiazolidinedionas (Rosiglitazona, Pioglitazona, Troglitazona) en los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática.

• La Metformina puede usarse en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva estable siempre que la función renal sea normal, evitar en pacientes con ICC inestable u hospitalizados.

NEFROPATÍA Y DIABETES• Optimizar el control glucémico y de la presión arterial.• Determinar la albuminuria una vez por año en los diabéticos tipo 1 con una

duración de la diabetes ≥5 años y en todos los diabéticos tipo 2 en el momento del diagnóstico.

• Determinar la Creatinina sérica por lo menos una vez al año en todos los adultos con diabetes, sin importar el grado de albuminuria. Esta determinación debe ser utilizada para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) y la etapa en la que se halla la enfermedad renal crónica (ERC), si está presente.

• En los pacientes con microalbuminuria (30-299 mg/día) o macroalbuminuria (superior 300 mg / día) , excepto las embarazadas, se debe indicar tratamiento con IECA o ARA II.

• Reducir la ingesta de proteínas a 0,8-1,0 g/kg de peso corporal/día en los individuos que se hallan en las primeras etapas de la ERC y a 0,8 g/kg de peso corporal/día en las últimas etapas de la ERC.

• Si se utilizan I-ECA, ARA II o diuréticos controlar la Creatinina y los niveles de K. • Para evaluar la progresión de la enfermedad se aconseja controlar la albuminuria. • Considerar la derivación a un nefrólogo cuando la TFG estimada es <60

ml/min/1.73 m2.

NEUROPATÍA DIABETICA• Todos los pacientes deben examinarse para detectar la polineuropatía simétrica distal (PSD)

– En el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2.– 5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1.– Por lo menos una vez al año a partir de entonces, con pruebas clínicas simples.

• Pruebas que confieren alta sensibilidad para el diagnóstico de polineuropatía sensitivo-motora son:

• Percepción Vibratoria (usando un diapasón de 128 Hz).• Prueba de monofilamento.• Evaluación del reflejo aquiliano. • Considerar otras causas de neuropatía como las medicaciones neurotóxicas, la intoxicación por

metales pesados, el abuso de alcohol, la deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que consumen Metformina por largos períodos), enfermedad renal, neuropatía crónica desmielinizante inflamatoria, neuropatía hereditarias y vasculitis.

• Neuropatía autonómica diabética: – Taquicardia en reposo, Intolerancia al ejercicio, Hipotensión ortostática.– Constipación, gastroparesia, diarrea e incontinencia fecal. – Disfunción eréctil, disfunción sudo-motora. – Falla en la respuesta autonómica a la hipoglucemia.

• Neuropatía autonómica del tracto genito-urinario(Infecciones urinarias a repetición, incontinencia ó vejiga palpable)

• Se recomiendan aliviar de los síntomas específicos relacionados con la PSD dolorosa y la neuropatía autonómica, ya que mejora la calidad de vida del paciente.

CUIDADO DE LOS PIES• Examen exhaustivo anual del pie que incluye: • Inspección, evaluación de los pulsos y prueba para la pérdida de sensación

protectora.• Educar a todos los pacientes con diabetes para el autocuidado de los pies.• Se recomienda el enfoque multidisciplinario para las personas con úlceras

de los pies y pies de alto riesgo, especialmente aquellos con historia de úlcera previa o amputación.

• Derivar a los especialistas en el cuidado de los pies a los pacientes con pérdida de la sensibilidad de protección y anormalidades estructurales, o que tienen antecedentes de complicaciones en las extremidades inferiores, para la prevención y vigilancia durante toda la vida.

• La detección de la enfermedad arterial oclusiva periférica crónica incluye historia de claudicación intermitente y evaluación de los pulsos pedios.

• Considerar la obtención del índice tobillo-brazo (ITB) ya que muchos pacientes con arteriopatía periférica son asintomáticos.

• Derivar al paciente con claudicación significativa o un ITB positivo para una más amplia evaluación.

CUIDADO PRE-CONCEPCIONAL• Antes de intentar la concepción, los niveles de HbA1C deben estar

lo más cercanos posible a lo normal (<7%).• Todas las mujeres diabéticas en edad fértil deben recibir

asesoramiento preconcepcional en las visitas para el control de la diabetes.

• Los medicamentos para cada mujer deben ser evaluados antes de la concepción, ya que los fármacos comúnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no se recomiendan durante el embarazo, incluyendo las estatinas, los I-ECA, los ARA II y la mayoría de los tratamientos no insulínico.

• Como muchos embarazos no son planificados, en todas las mujeres en edad fértil considerar los riesgos y beneficios de los medicamentos que están contraindicados en un embarazo potencial e impartir los consejos correspondientes.

ADULTOS MAYORES• Los adultos mayores que son funcionales, cognitivamente

intactos, y tienen una esperanza de vida significativa deben recibir cuidado de la diabetes con objetivos similares a los desarrollados para los adultos más jóvenes.

• Los objetivos glucémicos en los adultos mayores que no cumplen con los criterios anteriores pueden ser más laxos, utilizando criterios individuales, evitando el riesgo de complicaciones hiperglicémicas agudas.

• Se deben tratar otros factores de riesgo cardiovascular considerando los beneficios y las características de cada paciente.

• La detección de las complicaciones de la diabetes debe ser individualizada en los adultos mayores, pero se debe prestar especial atención a las complicaciones que conducen al deterioro funcional.

ATENCIÓN EN EL HOSPITAL PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS:• Iniciar tratamiento con Insulina Intravenosa , se recomiendan límites de glucemia entre 140 y

180 mg/dL.• Metas más estrictas(110-140 mg/dL) son para pacientes seleccionados(pacientes quirúrgicos,

con síndrome coronario agudo y pacientes con nutrición parenteral), siempre que se pueda lograr sin hipoglucemias graves.

PACIENTES NO CRÍTICAMENTE ENFERMOS:• No hay pruebas claras para establecer objetivos glucémicos específicos.• Puede tomarse como indicador una glucemia de 140-180 mg/dl.• Para los pacientes con comorbilidades graves, los objetivos pueden ser menos rigurosos.• El método preferido es la insulina subcutánea programada con componentes basal, nutricional

y corrector.• El monitoreo de la glucosa se inicia en cualquier paciente que no se sabe diabético y que recibe

tratamiento asociado con alto riesgo de hiperglucemia, como el tratamiento con dosis elevadas de glucocorticoides.

• Si la hiperglucemia es documentada y persistente, considerar el tratamiento de estos pacientes con los mismos objetivos glucémicos que los pacientes con diabetes conocida.

• Cada hospital debe adoptar y aplicar un protocolo para el manejo de la hipoglucemia. • Determinar HbA1C en los diabéticos que no dispongan de resultados de los últimos 2-3 meses

y en pacientes con factores de riesgo para diabetes no diagnosticados que presentan hiperglucemia en el hospital, con el seguimiento y la atención apropiado al alta hospitalaria.

INMUNIZACIONES• Se debe vacunar anualmente contra la influenza a todos los

diabéticos ≥6 meses de edad. • Se debe administrar la vacuna antineumocócica polisacárida a

todos los pacientes diabéticos ≥2 años. Se recomienda revacunar una sola vez a los mayores de 64 años si fueron vacunados antes de los 65 años y ya pasaron más de 5 años.

• Otras indicaciones para la revacunación son el síndrome nefrótico, la enfermedad renal crónica y otros estados de inmunosupresión, como el postrasplante.

• Administrar vacunación contra la hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que tienen edades comprendidas entre 19 a 59 años.

• Considerar la administración de la vacuna contra la hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que edad ≥ 60 años.

BIBLIOGRAFIA

• IDF DIABETES ATLAS 5th edition 2012 Update.• DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1,

JANUARY 2013.

2009-2013“Diabetes, Educación y Prevención”

Introducción

•Prevalencia de DM2=13,79%

(la conocida es de un 7,78%)•Se clasifica la DM en 4 grupos:

–DM1, –DM2,– diabetes gestacional –Otros tipos específicos

Criterios diagnósticos. ADA, 2012

La OMS no se ha posicionado de manera clara al respecto y sigue considerando, por razones prácticas, la determinación de la glucemia basal como el procedimiento diagnóstico de elección para la DM

Criterios diagnósticos. ADA 2012

• GBA: glucemia en ayunas 100-125 mg/dl (5,5-

6,9 mmol/l). La OMS considera normales todos los valores glucémicos por debajo de 110 mg/dl.

• ITG: 2 h-SOG 140-199 mg/dl (7,8-11 mmol/l).

Objetivos terapéuticos

Objetivo HbA1c

En el paciente con mayores comorbilidades y disminución de su esperanza de vida, el objetivo más apropiado sería una HbA1c del 8-9%

???

Dado que no se conoce su relación beneficio-riesgo a largo plazo, se consideran fármacos de tercera línea y se deben utilizar con mucha prudencia.

Retinopatía DM (RD)

• El cribado de la RD con la cámara digital no midriática= método coste-

efectivo con una S=91% y E=90%.

• Se recomienda el cribado en todos los pacientes con DM2 en el

momento del diagnóstico.

• La periodicidad de las exploraciones debe ser cada 2-3 años en los

pacientes sin RD, buen control metabólico, corta evolución de la DM y

ausencia de microalbuminuria.

• Exploración anual en el caso de RD leve (microaneurismas) y cada 3-4

meses en caso de RD no proliferativa.

Tratamiento

Se recomienda gliclazida de liberación prolongada y glimepirida

LOS NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES• Son:IDPP-4 y los análogos de la GLP-1

• Su aprobación se ha basado en el efecto sobre la hemoglobina glicosilada (HbA1c).

• No se ha demostrado que los nuevos hipoglucemiantes reduzcan las complicaciones de la diabetes ni la mortalidad cardiovascular.

• Dado que no se conoce su relación beneficio-riesgo a largo plazo, se consideran fármacos de tercera línea y se deben utilizar con mucha prudencia.

IDPP-4(Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 ): las gliptinas

• Son:– sitagliptina (Januvia®, Tesavel®, Xelevia®, y en combinación con

metformina (Efficib®, Janumet®,Velmetia®), – vildagliptina (Galvus®, y combinada con metformina Eucreas®) – saxagliptina (Onglyza®),

• Inhiben la DPP-4, enzima que regula la actividad del sist. incretina. Las incretinas, secretadas por las células intestinales en respuesta a la ingesta, incrementan la secreción de insulina y frenan la del glucagón, además retrasan el vaciamiento gástrico y producen sensación de saciedad.

Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (IDPP-4)• La eficacia y la seguridad de los diferentes IDDP-4 no se

han comparado directamente en ensayos head-to-head. • Entre ellos, no hay diferencias en relación con la eficacia

(reducción de la HbA1c), la tolerancia ni la seguridad.• La sitagliptina, vildagliptina y linagliptina tienen

indicación en monoterapia si la metformina está contraindicada o no es tolerada.

• La sitagliptina es la única autorizada en terapia, en triple terapia y asociada a insulina.

• No hay datos a largo plazo sobre los efectos de los IDPP-4 en cuanto a las complicaciones CV y la mortalidad asociada a la DM.

• lDPP-4 <MET en monoterapia• Útiles para controlar la HbA1c en una medida

similar a las SU sin efectos sobre el peso corporal.

• Tienen más baja incidencia en hipoglucemias que las SU y menos efectos secundarios

IDPP-4¿Y en cuanto al peso?

En cuanto al peso, los inhibidores de los DPP-4 muestras un ligerísimo aumento de peso frente a placebo 0.21 kg (IC 95% 0.15 a 0.27), pero no diferente a otros ADO, y ligeramente superior en los japoneses 0.37 kg (IC 95% 0.21 a 0.53), aunque este hecho no es estadísticamente significativa.

•Haesuk Park,  Chanhyun Park,  Yoona Kim, and Karen L Rascati. Efficacy and Safety of Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors in Type 2 Diabetes: Meta-Analysis.Ann Pharmacother November 201246:1453-1469; published ahead of printNovember 7, 2012,

Análogos del GLP-1 resistentes a la acción de la DPP-4• Son:

– Exenatide(Byetta,Lilly): sc dos veces al día– Liraglutida((Victoza, Novo Nordisk):sc una vez al día

• Los EA más frecuentes del grupo son GI(náuseas y vómitos), aunque son transitorios y disminuyen con el tiempo.

• Están autorizadas en terapia combinada o en triple terapia. A pesar de la autorización en pacientes con DM2 y un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m², algunas guías (NICE, GEDAPS) la recomiendan a partir de IMC > 35 y en IMC < 35 en los pacientes en los que la insulinización puede representar problemas o la pérdida de peso resulte beneficiosa.

• La liraglutida produce disminución del peso comparable a la exenatida, mayor al inicio del tratamiento y en pacientes con alto índice de masa corporal…

INSULINIZACIÓN

• La insulinización puede valorarse en el momento del dx si presenta síntomas hiperglucémicos o una HbA1c elevada (HbA1c > 8,5-9)

• Actualmente se prefiere la insulinización a una triple terapia oral.

•En una revisión sistemática de Cochrane (2004) se concluyó que la asociación de insulina nocturna y metformina con o sin sulfonilurea (SU) consigue un control glucémico similar al de la monoterapia con múltiples dosis de insulina, pero con menor ganancia de peso.

•La pauta más habitual es insulina basal o nocturna (NPH, NPL, glargina o detemir), con una dosis inicial nocturna de 10 UI o 0,2 UI/kg/día. …

Tipos de insulina .• Insulinas con perfil famacocinético rápido: son la insulina

llamada regular o soluble, y los análogos aspart, glulisina y lispro, también denominadas «insulinas ultrarrápidas».

• Insulinas con perfil retardado: NPH (insulina protamina) y los análogos NPL (lispro-protamina), detemir y glargina. La glargina, por su parte, es el prototipo de insulina de acción prolongada, con una duración en torno a las 24 horas. Detemir, con 16-20 horas de duración, se suele incluir también como prolongada.

• Mezclas: las insulinas pueden combinarse para obtener perfiles de acción complejos (un efecto rápido sumado a otro prolongado). Las presentaciones disponibles en el mercado combinan en diferentes proporciones NPH rápida, NPL lispro y NPA aspart.

Pautas de insulinización • No existen grandes diferencias entre las pautas más

habituales (prandial, bifásica y basal).

• Se debe elegir la que mejor se adapte a las necesidades y preferencias del paciente, y de los profesionales que lo atienden.

Insulinización transitoria

• Recomendaciones Generales• Objetivo de Glucemia = Entre 80 y 150 mg/dl,

• Monitorización:o Hacer glucemia capilar antes de las comidaso Ocasionalmente puede ser necesario hacer glucemia

1-2h después de las comidas…

Insulinización transitoria

• Pautas de insulinización transitoria• Suplementos de Insulina rápida o ultrarrápida antes de las

principales comidas, en función de la glucemia capilar:

– De 150 a 200 mg / dl: 2 UI– De 200 a 250 mg / dl: 4 UI– De 250 a 300 mg / dl: 6 UI– De 300 a 350 mg / dl: 8 UI– Más de 350 mg / dl: 10 UI

• Insulina intermedia: Insulina NPH en dosis única: 0.3 UI / Kg de peso.

• Insulina de acción prolongada:Insulina Glargina: 10 UI o 0.3 UI / Kg de peso, en dosis única.Insulina Detemir: 0.3 UI / Kg de peso, en dosis única.

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