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Fisiopatología y semiología del dolor abdominal
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DOLOR ABDOMINAL
Jessica Dávila CernaJair Calderón Chuquilin
¿Qué es dolor? Sensación molesta y aflictiva de una parte
del cuerpo por causa interior o exterior.
¿Dolor abdominal? Manifestación subjetiva desagradable que
se siente en el área entre el pecho y la ingle.
Abdomen
Neuroanatomía del dolor visceral: Sensibilidad visceral y vías del dolor
Nervios Simpáticos
Ganglios Simpáticos
Haz de Clarke
Bulbo raquídeo
Núcleo ventrolateral
(Tálamo)
Circunvolución postRolándica
Raíz posterior de los nervios raquídeos (M.E.)
Fascículo espinotalámico
superiorUnión sistema
reticular activado
Estímulo
Analgesia
Respuesta Eferente
Neurofisiología del dolor abdominal
4 procesos fisiológicos:• Transducción• Transmisión• Modulación• Percepción
1. Transducción
2. Transmisión
Es la prolongación del impulso nervioso eléctrico del dolor visceral transmitido por las fibras simpáticas con velocidad de conducción lenta y por las fibras A delta con mayor velocidad
3. Modulación 4. Percepción
LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA DEL DOLORABDOMINAL Y SU PATOLOGÍA
Dolor difuso Gastroenteritis, peritonitis, pancreatitis, leucemia …
EpigastrioEsofagitis por reflujo, gastritis, enfermedad
úlcera péptica, colecistitis, pancreatitis, isquemia miocárdica,
Mesogastrio Epiplón, mesenterio, duodeno, yeyuno e íleon, apéndice.
Cuadrante superior derecho
Colecistitis, coledocolitiasis, hepatitis, metástasis hepática,
absceso hepático
Cuadrante superior izquierdo
Gastritis, enfermedad úlcero péptica, pancreatitis, bazo:
hipertrofia esplénica
Cuadrante inferior derecho
Apendicitis, obstrucción intestinal, enfermedad de Crohn
Cuadrante inferior izquierdo
Diverticulitis, obstrucción intestinal, cáncer del colon
PATOGENIA DEL DOLOR ABDOMINAL
Dolor de origen intraabdominal
Irritación o inflamación peritoneal
Tensión o efecto
mecánico Isquemia
Dolor de origen extraabdominal
Referido
Metabólico Neurógeno
Psicógeno
CAUSAS DE DOLOR
ABDOMINAL
DOLOR ABDOMINAL
AGUDO
Intraperitoneal
Causas inflamatorias
Víscera hueca
Víscera sólida
Causas por tensión o
mecánicas
Víscera hueca
Víscera sólida
Causas por isquemia
Enfermedades vasculares
Causas de origen pélvico
Víscera sólida y hueca
Extraperitoneal
DOLOR ABDOMINAL, SUBAGUDO O
CRÓNICO
Intraperitonea
l
Víscera hueca
Peritoneo
Víscera sólida
Pélvicas
Extraperitoneal
HISTORIA CLÍNICA EN EL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL
ANAMNESIS DEL DOLOR
ABDOMINAL
Se deben valorar los siguientes parámetros:
• Inicio y duración
• Localización
• Irradiación
• Carácter o tipo
• Intensidad o severidad
Dar prioridad al interrogatorio de la enfermedad actual
• Desencadenantes
• Agravantes
• Atenuantes
• Concomitantes
• Concurrentes
Enfermedad actual
a. Modo de comienzo
•Gastritis inducida.
•Cáncer de estómago sin antecedente.
Rápido
•Gastritis crónicas
•Dispepsia Nerviosa
Lento (larga duración)
b. Caracteres propios
Dolor con calambre: refleja un
espasmo total o parcial del órgano por
encima de una zona
estenosada funcional o
anatómicamente.
Dolor con carácter de quemadura: se origina en la mucosa, en general debido a una gastritis, aunque también puede ser debido a trastornos
de la motilidad
El dolor de estómago más intenso ( dolor «en puñalada») se
presenta en la úlcera péptica gastroduodenal con perforación, en
las crisis gástricas de la tabes dorsal, y en la seudocrisis tabética de las úlceras penetrantes, y sobre
todo en el páncreas.
Dolor con hinchazón: El
estómago atónico se
distiende de manera pasiva con la comida, aumenta con el volumen de
la ingesta y alivia con la eructación.Caracteres
c. Localización
Cuando la lesión se encuentra en la parte alta del estómago,
las molestias se sitúan en la región epigástrica, cerca del
apéndice xifoides. Cuando se trata de úlcera en el cuerpo o
píloro o se trata de una úlcera péptica postoperatoria, el
dolor se sitúa alrededor del ombligo o debajo de éste.
Por mecanismo reflejo la excitación nacida en el estómago o
duodeno llega a la médula por vía simpática (plexo solar,
ganglios semilunares y ramos comunicantes), y es referida a
la pared del abdomen por la vía periférica de los reflejos
sensitivos (y motores) de origen gástrico (V-IX nervios
dorsales).
Dolor epigástrico• Esófago• Estómago• Duodeno• Hígado• Vías biliares• Páncreas• Peritoneo
• Intestino delgado• Colon • Ciego• Apéndice• Uréter alto• Testículos• Ovarios
Dolor periumbilical
Dolor hipogástrico• Colon distal• Vejiga• Uréter bajo • Útero
D5 – D9
D10-D12
L1 – L2
d. Irradiación
Hacia el hipocondrio derecho: úlcera duodenal y, pocas veces, úlcera pilórica.
Al hipocondrio izquierdo: es propia de
las úlceras gástricas penetrantes en el
páncreas y de la péptica yeyunal postoperatoria.
Hacia la fosa iliaca derecha: úlcera de la
cara anterior del bulbo exteriorizada.
A la fosa iliaca izquierda: úlcera
situada en la base del bulbo o canal pilórico.
El dolor en la espalda es propio de la úlcera de la pequeña curvatura del
estómago.
Las irradiaciones torácicas seudoanginosas
se dan en las úlcera de la pequeña curvatura vecinas
al cardias y en la hernia diafragmática del hiato
esofágico.
e. Cronología
DOLOR EN AYUNAS DOLOR PRANDIAL DOLOR POSPANDRIAL
Se observa en la hipersecrión continua de jugo gástrico asociada a úlcera
Es inmediato a la ingesta:
•Úlcera yuxtacardiaca•Dolicogastria
Aparece al cabo de un tiempo de terminada la ingestión de alimentos.
•Úlcera g. y d.•Gastritis
Se establece estudiando el comportamiento del dolor
en las 24 horas del día.
DOLOR NOCTURNO DOLOR CONTINUO DOLOR IRREGULAR
Aparece precozmente, casi al acostarse, sobre todo si ello se hace a poco de haber cenado,
•Hernia de Hiato esofágico•Síndrome de Dumping tardío
Suele ser poco intenso, pero dura todo el día. Aumenta con las comidas y con el esfuerzo y puede aliviarse o no con alcalinos y el reposo. Se trata casi siempre de un dolor extravisceral.
Carece de ritmo propio y no guarda relación con las ingestas. Traduce trastornos funcionales y es propio de sujetos neurovegetativos con dispepsia nerviosa.
f. Periodicidad.
Según la evolución del dolor durante el día y durante el año, las
gastralgias se pueden agrupar de la forma siguiente:
• En la úlcera gastroduodenal: el dolor se manifiesta con ritmo
postprandial y por períodos de tres semanas, poco más o menos, con
remisiones intercalares muy manifiestas,.
• En la gastritis con hiperestesia de la mucosa: las molestias
posprandiales siguen una evolución anual cíclica con períodos dolorosos
y de remisión que recuerdan los propios de la úlcera del estómago o del
duodeno, pero falta precisión en el período de calma intercalar,.
• En la dispepsia hiperesténica y la mayoría de
las dispepsias reflejas que actúan provocando
un espasmo reflejo del píloro: epigastralgias
ritmadas con la alimentación, que suelen
calmar con los alcalinos y menos con la
ingesta,.
• En la perivisceritis, peritonitis: dolor que
aparece todos los días, aumenta con las
comidas y con el esfuerzo y puede aliviarse o
no con alcalinos y con el reposo.
• Otras: Enfermos con dolor sin ritmo ni
periodicidad alguna, sólo algunos días o
algunos momentos, sin relación con las
comidas, que puede o no aliviarse con
alcalinos, de calidad y cantidad variables:
pinchazos, retortijones.
g. Circunstancias que lo calman o exageran
En los procesos gástricos inflamatorios (gastritis) o ulcerosos las molestias aumentan
con la taquifagia, dietas indigestas, tabaco, ten,ión psíquica, etc., y disminuyen con
la comida blanda, alcalinos o el vómito. En la gastritis esta acción es menos evidente
que en la úlcera, en la que el alivio es casi inmediato y casi siempre total, aunque no
duradero. Las dispepsias reflejas biliar y renal se alivian con calor local sobre el
hipocondrio derecho o la región renal correspondiente, y con antiespasmódicos u
opiáceos.
La epigastralgia propia de la dolicogastria, de muchas plexalgias, de las dispepsias
hiposténica ulcerosa y gastrítica, se alivia con el decúbito. En particular, es útil en los
enfermos gastrectomizados con síndrome del dumping pues retiene los alimentos en
el estómago e impide su evacuación en tromba al duodeno. En las hernias del hiato
esofágico las molestias aumentan en decúbito dorsal y en decúbito lateral derecho y
se alivian en las posiciones erguida. sentada y decúbito lateral izquierdos.
h. Signos y síntomas que lo acompañan
•El punto cístico es sensible a la presión manual, y en la crisis aguda el dolor parte del hipocondrio derecho y se irradia al epigastrio dorso y hombro del mismo lado. La orina tiene un color más amarillo, encontrándose la orina de color marrón y, a veces, la conjuntiva subictérica
Dispepsia de origen biliar
•Predominan las náuseas post ingesta y los vómitos, confirmando el diagnóstico el dolor a la presión sobre la región correspondiente
Dispepsia apendicular
•Interrupción brusca de la respiración al palpar la vesícula biliar. Es característico de la colecistitis.
Signo de Murphy
Signo de Aaron
•Dolor o distrés producido en la zona del corazón o estómago del paciente por palpación del punto de McBurney
Signo de McBurney
•Inflamación y endurecimiento de los tejidos por debajo del punto de McBurney. Puede significar una apendicitis
Signo de
Rovsing
•:La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el derecho, despierta el dolor en este punto en los casos de apendicitis, pero no en otras afecciones abdominales
•Dolor agudo lancinante que se produce al presionar suave y profundamente una zona alejada de donde duele y retirar rápidamente la mano (dolor de rebote). Se observa en casos de irritación peritoneal y en la apendicitis
Signo de Blumberg
•Dolor desde la cara interna del muslo hasta la rodilla. Se observa en la hernia obturadora incarcerada.
Signo de Romberg-Howship
•El paciente en pie con las rodillas rectas se pone de puntillas y entonces se apoya bruscamente sobre sus talones lo que provoca un choque en el organismo. El signo es positivo si se produce dolor abdominal. Es característico de la irritación peritoneal y de la apendicitis
Signo de Markle
Enfermedades infecciosas, parasitarias, alérgicas, tumorales, tóxico metabólicas y/o endocrinas …
Enfermedades hereditarias, endocrinas, metabólicas, conectivopatias…
Antecedentes Personales
Antecedentes familiares
EXAMEN FÍSICO
• Debe hacerse con una buena iluminación que permita apreciar la piel y la conformación abdominal.
• Si se muestra simétrico con irregularidades, ondulaciones, petequias, vesículas, etc.
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
• Realizar una palpación superficial en una zona alejada a la que el paciente expresa su dolor
• La palpación más profunda debe hacerse por deslizamiento de los dedos de la mano en todo el abdomen pero buscando hasta obtener la resistencia de la pared posterior del abdomen, apreciando la diferencia de niveles y desigualdades.
• Buscar en las paredes soluciones de continuidad
• Buscar en la profundidad el pulso aórtico:
Utilizar las maniobras que corresponden para palpar el hígado y el bazo o tumoraciones intra o extraperitoneales.
PERCUSIÓNLa sensación acústica y táctil de la percusión del abdomen puede ser de utilidad si se tiene la experiencia en reconocer la sonoridad y la sensación táctil normal.
•Problema gástrico como consecuencia del hábito de comer rápido.
En decúbito dorsal y/o de pie la percusión del espacio de Traube
aumentado y con hipersonoridad
•Signos peritoneales, en perforación de víscera.
Sonoridad aumentada en hipocondrio derecho en posición de
pies
•Peritonitis.
Vientre en tabla, percusión nos permite reconocer zonas mates alternado con
sonoridad normal o aumentada.
AUSCULTACION
Útil para reconocer frotes generalmente detectables en los hipocondrios por el roce de la serosa de
órganos solidos.
Aumento o disminución de
ruidos hidroaéreos.
Presencia de soplo
BIBLIOGRAFÍA