Dolor Coccigodinia

Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento

COCCIGODINIAMecanismos, Manejo

y Opciones de Tratamiento.

DR. GABRIEL CACÓ H.AnestesiologÍa- Clinica del dolor y Cuidados Paliativos.


El cóccix 'normal'

El cóccix se localiza al final de la columna vertebral y se corresponde con la cola de los animales vertebrados, por eso a menudo, en inglés, se denomina "tail - bone = hueso de la cola". Consiste en un conjunto de vértebras, entre tres y cinco. Es más o menos triangular, con la punta más alta apuntando hacia abajo.


LIGAMENTOS ILIOLUMBOSACROS

La estabilidad de la región iliolumbosacro es asegurada por las conexiones lumbosacras y sacroiliacas que transfieren el peso total del tronco vía los huesos de la cadera hacia las extremidades inferiores. Estas conexiones ligamentosas sirven para conectar las vértebras unas con otras y para estabilizar el sacro.


HISTORIA

Ambroise Paré.

Simpson le dio el nombre de coccigodinia (1859).

Herófilo, médico griego (339-260 aC).

Clamator Glandarius, el cucut egipcio. Cucut se dice en griego kokkyx


¿Qué es la coccigodinia?

El dolor en el área del cóccix se llama coccigodinia o coxigodinia La coccigodinia puede variar desde una leve molestia a un dolor agudo en la punta del hueso, con irradiación a la parte inferior del sacro y el perineo.


Male vs. Female Pelvises

Es cinco veces más común en mujeres que en hombres, probablemente porque la pelvis femenina deja el cóccix más expuesto.


Causas

La coccigodinia puede originarse después de una caída, de un parto, sucesivos esguinces, torceduras u operaciones quirúrgicas. En algunos casos la causa es desconocida.


Causas

1Cancer of rectum 4 years before

1Spinal surgery3No associated history3Pilonidal disease4Anal intercourse

Unknown cause, associated history

2Motor vehicle accident2Kicked4Childbirth7Spinal fusion

21Fall

Known cause


Síntomas de coccigodinia

Dolor mientras se está sentado o al levantarse .

Dolor agudo al pasar de la posición sentada a estar de pie

Dolor causado al sentarse en una superficie blanda, pero no si esta es dura .

Hipersensibilidad localizada sobre el cóccix.


Síntomas secundarios

Dolor de pies, por permanecer de pie demasiado tiempo.

Cansancio, depresión, falta de sueño.

Dolor de espalda, por sentarse hacia delante para disminuir la presión sobre el cóccix.

Otros dolores en el cuerpo.


Pruebas complementarias.

Los principales objetivos de la investigación es descartar cualquier enfermedad como el cáncer. Entre las pruebas que pueden emplearse para ello se encuentran los Rayos X, la Tomografía Axial Computarizada (TAC), la Resonancia Magnética (RM) y la colonoscopía.


Luxación posterior del coxis

La luxación es la lesión más sorprendente del coxis. Representa alrededor del 20% de las coccigodinias crónicas. Aparte de algunos casos raros de luxación permanente, solo aparece en la sedestación y se reduce espontáneamente cuando el paciente se levanta.


El tratamiento del dolor en el cóccix es algo mágico.


Tratamiento de las Coccigodinias

No puede abordarse el tratamiento de una coccigodinia hasta conocer su causa. Reposa sobre tres técnicas mayores: la inyección, la manipulación, y la cirugía. Las técnicas menores (cojines especiales, modificaciones de los asientos…) aportan ayuda suplementaria


Pirámide Analgésica de la OMS

1

2

3

Opioide para el dolor

de moderado a severo

± No opioide ± Agente

auxiliar

Opioide para el dolor de leve a

moderado ± No opiide ±

Agente auxiliar

No opioide ± Agente auxiliar

Organización Mundial de la Salud; 1990.

Acción dinámica

Ausencia del dolor del

cáncer

Dolor persistente o

creciente

Dolor persistente o

creciente


Analgesia MultimodalEjemplo

Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056.

Dosis reducidas de cada analgésico

Mejor antinocicepción debido a efectos sinérgicos/aditivos

Puede reducir la severidad de los efectos secundarios de cada medicamento

Morfina

AINEs, acetaminofeno, bloqueo nervioso

Potenciación


Tratamientos manuales para el dolor de cóccix

El tratamiento manual es el más antiguo tratamiento de la coccigodinia. Las técnicas de base son : el masaje de elevadores del ano movilización del coxis en extensión , y el estiramiento de los elevadores del ano. Se practican vía rectal, a razón de una media de 3-4 sesiones en dos semanas


El tratamiento quirúrgico

La extirpación del coxis hace tiempo que tiene mala reputación, a pesar de los buenos resultados publicados en la literatura. Según nuestro parecer ello va ligado a la ausencia de criterios objetivos para seleccionar al paciente. Introduciendo un criterio fácilmente identificable con las Rx dinámicas.


¿Donde se trata el dolor crónico?

2%Osteopatas

2%Unidad del Dolor

4%Cirugía General

1%Rehabilitación

5%Internista

15%Neurología/Neurocirugía

17%Reumatología

40% Traumatología

83% Médico de familia

Especialidad


1º escalón: Principales analgésicos.Disminución del proceso inflamatorio. Inhibición de síntesis de

prostaglandinas. Disminución de la sensibilización de lasterminaciones nerviosas periféricas. Algunos con acción central.

Dolor leve moderado Pte. Con riesgo de sangrado.

15-20 mg/kg c/4-6hrs---------Paracetamol

Dolor moderado- intenso

Pte. oncológico, Pte. con riesgo de sangrado,

15 mg/ Kg c/ 6-8 hs15 mg/kg c/ 6 hsDipirona

Dolor moderado - intenso

Cirugía mayor con opioides

0,5-1 mg/Kg0,5–1mg/Kg/dosis c/6-12 hrs

Ketorolac.

Dolor leve, moderado,

inflamatorio, óseo

5mg/kg c/12 hs. --------Naproxeno

Dolor leve, moderado, metástasis óseas

0.5-1.5 mg/kg c/8hs0.08mg/kg/hrdiclofenac

Dolor leve moderado Cirugía menor.

8-10 mgc/6-8 hs5-10 mg/kg/dosis c/6.hrs. Ibuprofeno

Indicaciones y

ventajas

Dosis V.ODosis EVDroga


2º Escalón: Principales Analgésicos.Reducción de la percepción dolorosa por activación de uno omás mecanismos inhibitorios. Básicamente de acción central.

Hay receptores opioides en tejidos periféricos.

Dolor moderado

agudo-intenso,

traumatológico,

oncológico

1–2 mg/ kg

c/ 8 hs.

50-100 mg c/6 hrsTramadol

Dolor moderado,

post quirúrgico

2.5 c/ 6 hs.1-2.5. mg/kg c/ 6 hsDextro

propoxifeno

Dolor moderado0.5-1.5 mg/kc/ 4-6 hrs

-----Codeína

Indicaciones

y ventajas

Dosis VODosis EVDroga


3º escalón: principales analgésicos

Dolor agudo, moderado, intenso.

0.1 – 0.3. mg/kg 4-6 hrs.Nalbufina.

Dolor intenso rotación de morfina dolor

neuropático.

0,6 Mg/Kg

c/ 24 hs.

Como inicio

---Metadona.

Procedimientos dolorosos cortos, en

inestabilidad hemodinámica,

insuficiencia renal.

---2,4 ug/kg c/1-1,5 hs. ---

EV lento o goteo

continuo. 2-3 ug/kg/h.

Fentanilo

Dolor intenso post

traumático, quemados, post

quirúrgicos, crisis

falciformes, oncológico

01-03 mg/kg

c/4-6 hs.

Dosis inicial

De inicio 0.1 mg/kg

c/4-6 hs. O infusión

continua. 0,05-0,1mg/kg/h

Morfina:

Indicaciones y

ventajas

Dosis VODosis EVDroga


Escalera Analgésica OMS

AINES

+/-

Coadyuvantes

Bajas dosis de Opioides potente +/- Coadyuvantes

Opioides fuertes +/- Coadyuvantes

Dolor Agudo

Dolor Crónico

Técnicas intervencionistas(Pca,Bloqueos centrales,Bloqueos periféricos)

1

2

3

4


Agentes Antiinflamatorios

Inhiben la ciclooxigenasa (COX), una enzima clave en la síntesis de prostaglandinas

Los analgésicos antiinflamatorios convencionales inhiben las isoenzimas COX-1 y COX-2

Inhibición de la COX-1 gastrotoxicidad, agregación plaquetaria

Algunos agentes más recientes actúan sobre la COX-2 pero no inhiben la COX-1 con dosis terapéuticas completas


Analgésicos Opioides

Se fijan a los receptores , ,

Altamente eficaces

Pueden combinarse con agentes antiinflamatorios no esteroides

Sus efectos son reversibles

Los efectos secundarios son comunes

Recurrencia del dolor

Fishman SM, Borsook D. In: Benzon HT, et al, eds. Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia; 1999:51–54.


Productos Analgésicos Combinados

Generalmente dos o más agentes con mecanismos de acción distintos, pero complementarios

Puede reducirse la severidad de los efectos secundarios relacionados con la dosis, ya que se utilizan dosis más bajas de cada agente

Pueden aumentar la variedad de efectos secundarios


Opciones de Analgésicos para el Manejo del Dolor Agudo

Analgésicos no opioides– acetaminofeno– tramadol– agentes antiinflamatorios no esteroides– Analgésicos opioides

Productos analgésicos combinados

Anestésicos locales, bloqueo nervioso y bloqueo neuraxial


Analgésicos Opioides

Se fijan a los receptores , ,

Altamente eficaces

Pueden combinarse con agentes antiinflamatorios no esteroides

Sus efectos son reversibles

Los efectos secundarios son comunes

Recurrencia del dolor

Fishman SM, Borsook D. In: Benzon HT, et al, eds. Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia; 1999:51–54.


Efectos Adversos de los Opioides

motilidad GI, náusea y constipacion, vómito

Depresión del SNC, sedación

Depresión respiratoria

Retención urinaria

Prurito


Agentes Antiinflamatorios

Inhiben la ciclooxigenasa (COX), una enzima clave en la síntesis de prostaglandinas

Los analgésicos antiinflamatorios convencionales inhiben las isoenzimas COX-1 y COX-2

Inhibición de la COX-1 gastrotoxicidad, agregación plaquetaria

Algunos agentes más recientes actúan sobre la COX-2 pero no inhiben la COX-1 con dosis terapéuticas completas


Productos Analgésicos Combinados

Generalmente dos o más agentes con mecanismos de acción distintos, pero complementarios

Puede reducirse la severidad de los efectos secundarios relacionados con la dosis, ya que se utilizan dosis más bajas de cada agente

Pueden aumentar la variedad de efectos secundarios


Anestésicos Locales, Bloqueadores Nerviosos y Neuraxiales

Bloqueo del canal de Na+

Posible interacción en las uniones presinápticas y postsinápticas

Taquifilaxia

Toxicidad del SNC y toxicidad cardiovascular relacionada con la dosis


Opciones de Tratamiento no Farmacológico para el Dolor

Cognoscitivas-Conductuales Relajación Información preparatoria Imaginería Hipnosis Bio retroalimentación

Carr DB, et al. AHCPR Pub. No. 92-0032. 1992. Cont...


Agentes físicos Aplicación de calor y frío superficial Masaje Ejercicio Inmovilización (por ejemplo, reposo y

mantener el alineamiento después de procedimientos musculoesqueléticos)

Electroanalgesia (eg, TENS) Quiropráctica Acupunctura

Carr DB, et al. AHCPR Pub. No. 92-0032. 1992.

Opciones de Tratamiento no Farmacológico para el Dolor


Bloqueo Nervioso Para Tratar la Coccigodinia

1-Bloqueo caudal. El lugar más común para el bloqueo nervioso en el tratamiento de la coccigodinia es dentro del sacro.

2-Bloqueo del Ganglio Impar. Otro sitio en el que se realiza este tipo de bloqueo es el ganglio impar, un grupo de células nerviosas que se localiza frente a la articulación entre el sacro y el cóccix .


Abordaje del ganglio de Walter por vía Escalera Analgésica OMStransdiscal

El ganglio de Walter es un ganglio impar, retroperitoneal, situado anterior a la unión sacrococcígea cadena simpática paravertebral. Inerva periné, porción distal del recto, ano, uretra terminal, vulva y tercio distal de la vagina.


EL DOLOR ES EL PEOR DE LOS SUFRIMIENTOS EL DOLOR ES EL PEOR DE TODOS LOS MALES EL DOLOR VENCE A LA PACIENCIA. MILTON

MUCHAS GRACIAS...

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