Efecto de la agregación familiar en la caracterización clínica del Trastorno Afectivo Bipolar tipo I

145Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003

Artículoo r i g i n a l

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Efecto de la agregación familiar en la caracterizaciónclínica del trastorno afectivo bipolar tipo I

en pacientes de población antioqueñaJenny García-Valencia,1 M. D. MSc.; Carlos Palacio-Acosta,1 M. D.MSc.; Jorge Calle-Bernal,1 M. D., Ricardo Sánchez-Pedraza,2 M. D.,MSc., Est. Ph. D.; María Isabel Restrepo-Martínez,1 M. D.; SaulFlórez-Mesa,1 M. D.; Juan David Velásquez-Tirado,1 M. D.; CarlosLópez-Jaramillo,1 M. D. MSc.; Gabriel Bedoya-Berrío,1 Biol. MSc.;Andrés Ruiz-Linares,1, 3 M. D., Ph. D., y Jorge Ospina-Duque,1 M. D.

Resumen

El objetivo de este estudio es caracterizar clínicamente a los pa-cientes con trastorno afectivo bipolar I (TAB I), teniendo en cuenta lapresencia de agregación familiar. Métodos: éste es un estudio observa-cional de corte transversal. Se extendieron genealogías de pacientes conTAB I, se identificaron familiares posibles afectados y psiquiatras quedesconocían los antecedentes familiares de los sujetos realizaron unaentrevista diagnóstica para estudios genéticos (DIGS) para confirmar eldiagnóstico y recolectar información clínica. Se efectuó el análisis esta-dístico con el método de correspondencias múltiples. Resultados: sedescriben las características clínicas del TAB I en este grupo de pacien-tes. En el análisis de correspondencias se identificaron diversasagrupaciones sintomáticas. Se encontró asociación entre agregación fa-miliar y mayor gravedad de los episodios depresivos junto con peorfuncionamiento intercrítico. Conclusiones: (1) las características clínicasy agrupaciones sintomáticas encontradas son similares a las descritasen la literatura médica. (2) Los pacientes con agregación familiar parecenpresentar un trastorno de mayor gravedad. (3) El análisis de correspon-dencias múltiples es una herramienta útil para estudios sobrefenomenología psiquiátrica.

Palabras clave: trastorno afectivo bipolar, agregación familiar, caracte-rísticas clínicas, genética.

1Programa de Investigación en Psiquiatría Genética: Grupo de Investigación en Psiquiatría (Gipsi)del Departamento de Psiquiatría y Laboratorio de Genética Molecular (Genmol), Facultad deMedicina, Universidad de Antioquia.

2Unidad de Epidemiología Clínica y Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, UniversidadNacional de Colombia.3Galton Laboratory, University College of London, Londres, Reino Unido.

www.imbiomed.com.mx

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García, J., M.D.; Palacio, C., M.D.; Calle, J., M.D., et al.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

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Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003

Abstract

Objective: To clinically characterizepatients with Bipolar Mood DisorderI (BD I), taking into account the pre-sence or not of familial aggregation.Methods: This is an observationalcross sectional study. The familytrees of the patients with BD I wereextended, possibly affected relativeswere identified, and the DiagnosticInterview for Genetic Studies (DIGS)was performed by psychiatrists whodid not know the family backgroundof the subjects, in order to confirmthe diagnosis and recollect clinicaldata. Results: The clinical characte-ristics of BD I were described in thisgroup of patients. In the correspon-dence analysis various symptomaticgroups were identified. An associa-tion between family aggregation andworse outcome of the depressiveepisodes, together with worse inte-repisode functioning was identified.Conclusions: (1) The clinical charac-teristics and symptomatic groupsfound are similar to those describedin the literature. (2) Patients with fa-mily aggregation seem to have aworse outcome disorder. (3) Multiplecorrespondence analysis is a veryuseful tool for the study of psychia-tric phenomenology.

Key words: Bipolar disorder, fami-ly aggregation, disease attributes,genetics.

Introducción

El trastorno afectivo bipolar I (TAB I) es una entidad psiquiá-

trica de gran costo existencial,familiar y socioeconómico. Se carac-teriza por episodios cíclicos de

oscilación del estado de ánimo otono energético vital, de días, se-manas o meses de duración, quepueden ir desde el apagamiento odepresión hasta la exaltación omanía. Estos ciclos están separa-dos usualmente por periodos deremisión completa de la sintoma-tología. Su curso es generalmentecrónico y recurrente (1). La preva-lencia del TAB I en la poblacióngeneral oscila entre el 0,4% y el1,6%. En Colombia es de 1,2%, deacuerdo con el Segundo Estudio deSalud Mental realizado en 1997(2),(3).

La etiología del TAB I pareceestar relacionada con factores ge-néticos, como lo han indicadoestudios en diferentes grupos po-blacionales (4),(5). En laUniversidad de Antioquia, desdehace cinco años, se han realizadoinvestigaciones en genética de TABI, pues la población antioqueñaofrece ventajas para los estudios demapeo de genes en entidades conherencia compleja, por ejemplo,fundación por un pequeño númerode amerindios, españoles y africa-nos; ausencia de nuevasinmigraciones; conservación deapellidos de los primeros españo-les; grandes grupos familiares conescasa movilidad, y disponibilidadde registros civiles y eclesiásticos.

Además de estas característi-cas, se requiere una seleccióncuidadosa de muestras, par-ticularmente en términos de

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Efecto de la agregación familiar○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

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fenotipificación o descripción clíni-ca. Por esta razón se ha hechonecesaria la investigación sobre lafenomenología del TAB I, porque esposible que existan subtipos clíni-cos que estén más o menosrelacionados con factores genéti-cos. En entidades como laenfermedad de Alzheimer y trastor-no de Tourette se han encontradocaracterísticas asociadas con agre-gación familiar (5),(6) y es posibleque en TAB I ocurra algo similar.En trabajos previos se ha sugeridoque variables como la edad de apa-rición, la gravedad del trastorno yla respuesta terapéutica puedenestar relacionadas con agregaciónfamiliar, pero se requieren más es-tudios que permitan establecer talasociación (7),(8),(9),(10).

Además de su importanciapara la investigación genética, losestudios sobre fenomenología delTAB son útiles en la práctica clíni-ca, pues si se encuentrandiferencias que permitan identificarsubtipos con características pro-pias, se podrían realizar inferenciasevolutivas y enfoques terapéuticosespecíficos para cada paciente ygrupo familiar o étnico. La posibili-dad de no encontrar diferenciassería también valiosa para el cono-cimiento general de este trastorno.

El presente trabajo tuvo porobjetivo caracterizar clínicamente alos pacientes con TAB, teniendo encuenta la presencia de agregaciónfamiliar, para lo cual se describió

exhaustivamente el trastorno y seexploró la asociación entre agrega-ción familiar de TAB I y lasvariables: edad de inicio, gravedad,número de episodios por año y fun-cionamiento durante los episodiosy entre éstos.

Métodos

Éste es un estudio observa-cional de corte transversal. Seentrevistaron 429 pacientes queparticiparon en el estudio dirigidoa la búsqueda de loci genéticos aso-ciados al TAB I en Antioquia, de loscuales se confirmó el diagnósticosegún criterios de DSM-IV en 305individuos; de éstos se descartaron119, porque la información acercade sus antecedentes familiares o desus características clínicas era in-suficiente, por lo cual entraron alestudio 186 pacientes. El tamañode la muestra se basó en el mínimoaconsejable que permitiera realizarel análisis de correspondenciasmúltiples, el cual es de 100 sujetos(11),(12).

Los individuos fueron ini-cialmente contactados a partir delos registros de pacientes del Hos-pital San Vicente de Paul y delHospital Mental de Antioquia. Acada sujeto y su familia se les ex-plicó detalladamente el contenidoy objetivos de la investigación paraque libremente pudieran decidir suparticipación. Para respaldar estadecisión, los individuos firmaronun consentimiento.

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Con el propósito de identifi-car a los familiares afectados yposibles afectados, una trabajado-ra social entrevistó a variosmiembros de la familia, elaboró cui-dadosamente sus genealogías ya partir de esta información unahistoriadora las extendió. Poste-riormente, a los casos índice—individuos afectados y posiblesafectados— se les realizó la entre-vista diagnóstica para estudiosgenéticos (DIGS)(13), por parte depsiquiatras entrenados, con el finde confirmar el diagnóstico de TABI y recolectar la información sobrelas características clínicas. Para laelaboración del DIGS es necesariono sólo entrevistar al paciente, sinotambién a los familiares y revisarlas historias clínicas de los sitiosdonde ha sido atendido. Lospsiquiatras desconocían los ante-cedentes familiares del sujeto.

Variables

Las variables relacionadascon la agregación familiar fueronnúmero de familiares afectados (de-finida como número de familiarescon TAB I en tres generaciones) yla agregación familiar (que se con-sideró presente cuando el individuotenía más de un familiar afectadopor TAB I, en las tres generaciones).Las variables sociodemográficasfueron sexo, edad, estado civil, ocu-pación y escolaridad.

Las variables relacionadascon características clínicas genera-les fueron edad de inicio, que se

tomó como la edad en años cum-plidos y se dividió en dos categoríasde acuerdo con la mediana (£ 23años y > 23 años); años de evolu-ción de TAB I; episodios por año,tomada como número total de epi-sodios dividido por el número deaños de evolución del trastorno;comorbilidad psiquiátrica; intentode suicidio; ciclos rápidos (al me-nos cuatro episodios por año);proporción de manías (número deepisodios maniacos dividido por elnúmero total de episodios); propor-ción de depresiones (número deepisodios depresivos dividido por elnúmero total de episodios); presen-cia de episodios mixtos; tipo de laprimera crisis (maniaca, depresivao mixta); episodios posparto, y fun-cionamiento intercrítico, medidopor la escala de evaluación de acti-vidad global (EEAG)(1).

Las variables relacionadascon características de los episodiosdepresivos fueron peso, apetito,sueño, anhedonia, pérdida de in-terés en las actividades, pérdida dela energía, dificultad para concen-trarse, ideas de culpa, ideas deminusvalía, ideas de muerte, em-peoramiento matutino, delirios,alucinaciones, psicosis y funciona-miento durante la depresión(clasificada como disfunción levey disfunción grave). Se consideródisfunción leve una disminuciónen el funcionamiento laboral, so-cial y familiar no tan grave comopara requerir incapacidad, y dis-función grave cuando se requirióhospitalización, existió incapacidad

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completa para llevar a cabo las ac-tividades domésticas, escolares ofamiliares por mas de dos días o sepresentó psicosis.

Las variables relacionadascon las características de losepisodios maniacos fueron hiperac-tividad, estado de ánimo (irritabley eufórico, sólo irritable, sólo eufó-rico), aumento de la autoestima,conductas de riesgo, delirios, alu-cinaciones, psicosis, psicosis nocongruente y funcionamiento du-rante la manía clasificada comodisfunción leve y disfunción grave.Se consideró disfunción leve unadisminución en el funcionamientolaboral, social y familiar no tangrave como para requerir incapaci-dad, y disfunción grave cuando serequirió hospitalización, hubo inca-pacidad completa para llevar a cabolas actividades domésticas, escola-res o familiares por más de dos díaso se presentó psicosis.

Análisis estadístico

Se describieron las caracte-rísticas sociodemográficas y clínicasde los pacientes con la medianacomo medida de tendencia centralacompañada de rango intercuartí-lico para los datos cuantitativos, yse emplearon medidas de frecuen-cia y porcentajes para los datoscategóricos. Con la prueba de Kol-mogorov-Smirnov se encontró quetodas las variables continuas notenían distribución normal, por locual se utilizó la mediana comomedida de resumen.

En el programa SPAD-N 3.5se efectuó el análisis de las carac-terísticas clínicas mediante elmétodo de correspondencias múl-tiples, el cual permite determinaragrupaciones de individuos, de va-riables o de modalidades (distintascategorías que toma una variable),cuando los datos son de naturale-za categórica. Basándose en unarepresentación gráfica de la asocia-ción entre las variables categóricasdos a dos, se puede analizar la cer-canía entre individuos en términosde semejanza y proximidad entremodalidades de diferentes variablesen términos de asociación (11),(12).Con esta técnica pueden introdu-cirse variables continuas queparticipan como elementos suple-mentarios o ilustrativos paraenriquecer la interpretación de losgrupos o ejes. Se realizaron cuatroanálisis de correspondencias: en elprimero se utilizaron todas las va-riables; en el segundo, lascaracterísticas de los episodios de-presivos (peso, apetito, sueño,anhedonia, pérdida de interés enlas actividades, empeoramientomatutino, pérdida de la energía,pérdida de la concentración, ideasde culpa, ideas de minusvalía, ideasde muerte, delirios, alucinacionese intento de suicidio); en el tercero,las características de los episodiosmaniacos (hiperactividad, logorrea,taquipsiquia, aumento de la autoes-tima, conductas de riesgo, deliriosy alucinaciones), y en el cuarto, lascaracterísticas clínicas generalesdel TAB (presencia de episodios

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mixtos, funcionamiento durante ladepresión, episodios por año, co-morbilidad psiquiátrica, edad deinicio, funcionamiento intercríticoy ciclos rápidos). Se utilizaron comovariables ilustrativas el número defamiliares afectados con TAB y laagregación familiar.

Con el programa SPSS 10.0se exploró la asociación entre agre-gación familiar con edad de inicio,número de episodios por año, pro-porción de manías, proporción dedepresiones y funcionamiento in-tercrítico, con la ayuda de la pruebaU de Mann-Whitney, porque losdatos no tenían distribución nor-mal; la asociación entre agregaciónfamiliar y tipo de primera crisis, in-tento de suicidio, ciclos rápidos,episodio posparto, comorbilidad,funcionamiento durante las crisisy funcionamiento intercrítico, conayuda de ji cuadrado o pruebaexacta de Fisher, y la correlaciónentre número de familiares y edadde inicio, funcionamiento intercrí-tico (GAF), número de episodios poraño, proporción de manías y de de-presiones, con ayuda el coeficientede correlación de Spearman. Paratodas las pruebas se usó un índicede significación de 0.05.

Resultados

De los 186 pacientes, 112(60%) pertenecían al sexo femeni-no y 74 (40%) al masculino; teníanun promedio de edad de 38,7 ± 13,4años y el 50% de los sujetos teníamenos de 8 años de escolaridad

(rango intercuartílico entre 5 y 11años). Eran solteros 105 (56%), ca-sados 48 (26%), divorciados oseparados 21 (11%) y viudos 12(7%). Con respecto a la ocupación,estaban empleados 57 (30%),subempleados 63 (34%), desem-pleados 59 (32%), y eranestudiantes 7 (4%).

Se encontraron 133 (71,5%)sujetos con más de un familiar afec-tado en tres generaciones, loscuales se tomaron positivos paraagregación familiar y 53 (28,5%)con uno o menos familiares afecta-dos.

Características clínicas

El 50% de los pacientes te-nía una duración del trastorno de10,5 años o más (rango intercuar-tílico entre 4 y 20 años), una edadde inicio que estaba por debajo delos 24 años (rango intercuartílicoentre 19 y 30 años) y presentaba almenos 0,5 episodios del trastornopor año (rango intercuartílico en-tre 0,27 y 1 episodio por año).

El 85% de los episodios eranmaniacos (rango intercuartílico en-tre 50 y 100%) y el 10% depresivos(rango intercuartílico entre 0 y40%), en la mitad de los pacientes.

Del total de sujetos, el 43%presentó a lo largo de la historia desu trastorno únicamente episodiosmaniacos y el porcentaje restantetuvo además episodios de otro tipo.El 11% presentó episodios mixtos,el 52% depresivos y el 6% hipoma-

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niacos. El primer episodio fue ma-niaco en el 71% y depresivo en el28% de los casos. El 18% de lasmujeres tenía antecedentes de psi-cosis posparto y el 3% era cicladorrápido. El 50% de los sujetos teníaun puntaje de EEG en el periodointercrítico de 80 o más (rango in-tercuartílico entre 70 y 90). El 9%tenía comorbilidad psiquiátrica.

Con respecto a las caracterís-ticas clínicas de los episodiosmaniacos, el 55% tenía un estadode ánimo irritable y eufórico; el26%, sólo eufórico, y el 18%, úni-camente irritable. El 98% teníadisminución de la necesidad dedormir; el 96%, distraibilidad; el85%, aumento de la autoestima; el74%, conductas de riesgo, y el 81%,síntomas psicóticos (80% con deli-rios y 41% alucinaciones), de loscuales el 4% eran incongruentescon el estado de ánimo. El 100%de los sujetos tenía hiperactividady logorrea.

Las características clínicasde los episodios depresivos fueron:el 72% tuvo pérdida del apetito y el8% aumento. El 75% presentó in-somnio de conciliación; el 10%,insomnio tardío (despertar tempra-no), y el 15%, hipersomnia. El 96%tuvo anhedonia; el 97%, pérdida deinterés en las actividades; el 95%,pérdida de la energía; el 64%, ideasde culpa; el 82%, ideas de minus-valía; el 89%, dificultad paraconcentrarse; el 74%, ideas demuerte o suicidio, y el 17%, inten-

tos de suicidio. El 25% presentabaempeoramiento matutino y 31%,síntomas psicóticos, de los cualesel 90% tenía delirios y el 47%,alucinaciones. Con respecto al fun-cionamiento durante las crisisdepresivas, el 75% tenía disfuncióngrave y el 25%, disfunción leve.

Caracterización clínicamediante análisis de

correspondencias múltiples

Análisis con todas las variables

Basados en el histograma devalores propios, se hizo una inter-pretación con tres ejes. De acuerdocon el análisis de las contribucio-nes y de las coordenadas en cadaeje de las diferentes modalidades decada variable. Se definieron las si-guientes agrupaciones:

! Eje I: conformado por una cate-goría de la que hicieron parte losepisodios depresivos; la pérdidade peso y del apetito durante ladepresión; el insomnio de conci-liación; hipersomnia; la pérdidade energía; la ideas de culpa, deminusvalía y de muerte, y la pér-dida de concentración; y unasegunda categoría conformadapor pacientes sin episodios de-presivos o episodios mixtos.

! Eje II: en este eje se configuróuna categoría de pacientes conlos siguientes síntomas durantela manía: psicosis, delirios, alu-cinaciones, psicosis congruente,aumento de la autoestima, con-

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ductas de riesgo, irritabilidad yeuforia y disfunción grave. Porotra parte, se conformó una ca-tegoría de pacientes conepisodios hipomaníacos, sin au-mento de la autoestima,conducta de riesgo, ni psicosisdurante la crisis.

! Eje III: en este eje se configuróuna categoría con episodios mix-tos y los síntomas durante ladepresión (alucinaciones, deli-rios, disfunción grave ehiperactividad) y otra categoríasin alucinaciones, delirios, psico-sis e hiperactividad durante ladepresión.

Análisis con características de losepisodios depresivos

Basados en el histograma devalores propios se hizo una inter-pretación con tres ejes. De acuerdocon el análisis de las contribucio-nes y las coordenadas en cada ejede las diferentes modalidades decada variable, se definieron las si-guientes agrupaciones:

! Eje I: conformado por peso, ape-tito, sueño y empeoramientomatutino. Este eje configuró unacategoría de pacientes con pér-dida de peso, disminución delapetito, insomnio de conciliacióny de despertar temprano, y quese sienten peor en la mañana; yotra categoría de pacientes conganancia de peso, aumento delapetito, hipersomnia y que no tie-nen empeoramiento matutino.

! Eje II: conformado por pérdida dela capacidad de disfrutar; ideasde culpa, de minusvalía y demuerte; delirios; alucinaciones;funcionamiento durante la de-presión, e intento de suicidio. Eneste eje se configuró una catego-ría de pacientes con pérdida dela capacidad de disfrutar; ideasde culpa, de minusvalía y demuerte; delirios; alucinaciones;incapacidad durante la depre-sión, e intento de suicidio. Porotra parte, se conformó otra ca-tegoría de pacientes que nopresentaban anhedonia, intentode suicidio, síntomas psicóticos,ideas de culpa, minusvalía omuerte, cuyo funcionamientodurante el episodio sólo llegabahasta disfunción leve.

! Eje III: integrado por pérdida deenergía, pérdida de interés y pér-dida de la concentración. En esteeje se conformó una categoría depacientes sin pérdida de energía,con pérdida de interés en las ac-tividades y sin disminución de laconcentración, y otra de pacien-tes con pérdida de energía y deconcentración, y sin disminucióndel interés en las actividades.

Con respecto a las variablesagregación familiar y número defamiliares afectados, no se encon-tró proyección en estos ejes.

Análisis de características de losepisodios maniacos

La hiperactividad y la logorreafueron constantes, ya que se pre-

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sentaron en el 100% de los pacien-tes, por lo tanto, no entraron en elanálisis. Con las variables restan-tes, el histograma de valorespropios sugirió una interpretaciónde dos ejes:

! Eje I: conformado por taquipsi-quia, aumento de la autoestima,conductas de riesgo delirios yalucinaciones. Se configuró unacategoría de pacientes con ta-quipsiquia, aumento de laautoestima, conductas de riesgo,delirios y alucinaciones, y otra depacientes sin aumento de la au-toestima, conductas de riesgo odelirios.

! Eje II: integrado por estado deánimo y funcionamiento duran-te la manía. Se conformó unacategoría de pacientes con esta-do de ánimo únicamente eufóricoy con disfunción leve en el fun-cionamiento, y otra de pacientescon irritabilidad, acompañada ono de euforia, e incapacidad du-rante los episodios.

Las variables agregación fa-miliar y número de familiares no seproyectaron en estos ejes.

Análisis de características generalesdel TAB

Basados en el histograma devalores propios, se hizo una inter-pretación con tres ejes. De acuerdocon el análisis de las contribucio-nes y las coordenadas en cada ejede las diferentes modalidades decada variable, se definieron las si-guientes agrupaciones:

! Eje I: integrado por episodiosmixtos y ciclos rápidos. Se confi-guró una categoría de pacientescon episodios mixtos y ciclos rá-pidos, y otra sin episodios mixtoso ciclos rápidos.

! Eje II: conformado por crisis poraño, funcionamiento durante ladepresión y funcionamiento in-tercrítico. Se definió unacategoría de pacientes con epi-sodios frecuentes (más de 0,5episodios por año), disfunciónleve durante la depresión y me-jor funcionamiento intercrítico, yotra de sujetos con episodiosmenos frecuentes (menos de 0,5episodios por año), incapacidaddurante la depresión y con peorfuncionamiento intercrítico.

! Eje III: integrado por comorbili-dad. Con una categoría depacientes con comorbilidad psi-quiátrica y otra sin ésta.

La agregación familiar y elnúmero de familiares afectados seproyectaron sobre el eje II, hacia laagrupación de pacientes con episo-dios menos frecuentes, incapacidaddurante la depresión y peor funcio-namiento intercrítico.

Exploración de asociaciónentre agregación familiar y carac-terísticas clínicas mediante análisisbivariado

Al explorarse una asociaciónentre agregación familiar y lasvariables relacionadas con lascaracterísticas clínicas, se encon-

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Con agregación familiar n = 133

Sin agregación familiar n = 53

Características clínicas Mediana Rango

intercuartílico

Mediana Rango intercuar

tílico

Valor de p

Edad de inicio de TAB

24 años

19-30 23 años 18,5-29 0,95

Número de episodios por año de enfermedad

0,5 0,25-1 0,53 0,31-1 0,71

Proporción de episodios maniacos

0,81 0,5-1 1 0,5-1 0,33

Proporción de episodios depresivos

0,11 0-0,5 0 0-0,29 0,10

Funcionamiento intercrítico (puntaje en GAF)

80 70-90 85 70-90 0,53

Tabla 1a. Características clínicas generales del TAB Ien sujetos con y sin agregación familiar



Características

clínicas n % N %

Valor de p

Presencia de únicamente episodios maniacos

54

41 26 49 0,32

Presencia de al menos un episodio depresivo

73 55 24 45 0,25

Presencia de episodios mixtos

12 9 9 17 0,13

Presencia de episodios hipomaniacos

7 5 4 7.5 0,51

Comorbilidad psiquiátrica

8 6 8 15 0,78

Intento de suicidio 14 10,5 5 9 1 Ciclador rápido 6 4 8 15 0,32 Crisis posparto en las mujeres

15 18 5 18 0,43

Tipo de primer episodio " Maniaco " Depresivo

90 43

68 32

43 10

81 19

0,07

Tabla 1b. Características clínicas generales del TAB I ensujetos con y sin agregación familiar

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traron diferencias significativas enel funcionamiento durante el epi-sodio depresivo (c2

(1gl) = 5,4, p =0,02). Sin embargo, con las otras ca-racterísticas clínicas no se encontróasociación (veánse tablas 1, 2 y 3).

Se encontró una correlaciónsignificativa con el número de cri-sis por año de enfermedad (r =-0,17, p = 0,02), esto es, quienestenían más familiares afectadospresentaban menos crisis por año,y con funcionamiento intercríticomedido con EEAG (r = -0,23, p =0,001), es decir, a mayor númerode familiares afectados, menor fun-cionamiento intercrítico en el

paciente. Pero no se halló correla-ción entre número de familiaresafectados y las variables edad deinicio, proporción de manías y pro-porción de depresiones (p > 0,05).

Se encontró asociación entreel funcionamiento durante la depre-sión y el número de familiaresafectados (p = 0,026), quienes te-nían disfunción grave tenían másfamiliares afectados que los quesólo habían presentado disfunciónleve durante el episodio. No se ha-lló asociación con las otrasvariables relacionadas con caracte-rísticas clínicas de los episodiosdepresivos y maniacos (p > 0,05).



Características

clínicas n % N %

Valor de p

Hiperactividad 133 100 53 100 … Logorrea 133 100 53 100 … Disminución de la necesidad de dormir

131 98 51 96 0,31

Distractibilidad 126 95 52 98 0,44 Estado de ánimo: • Sólo irritable • Sólo eufórico • Irritable y

eufórico

22 33 78

16 25 59

12 16 25

23 30 47

0,35

Aumento de la autoestima

112 84 46 87 0,82

Conductas de riesgo 99 74 38 72 0,71 Delirios 102 77 46 87 0,16 Alucinaciones 50 38 26 49 0,13 Psicosis 105 79 46 87 0,29 Psicosis no congruente durante la manía

6 5 1 2 0,27

Funcionamiento durante la manía: • Disfunción leve • Incapacidad

5 128

4 96

2 51

4 96

1

Tabla 2. Características clínicas de los episodios maníacos del TAB Ien sujetos con y sin agregación familiar

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Discusión

En este estudio se describenlas características clínicas de ungrupo de sujetos con TAB I y seexplora si existe asociación entreéstas y la agregación familiar. Aun-que se tomaron medidas paraaumentar la validez de los datos clí-nicos (como la entrevista al paciente

y a varios familiares, la extensiónde pedigríes y la revisión de histo-rias clínicas), la naturalezaretrospectiva de la mayoría de losdatos introduce sesgos que limitanla interpretación de los resultados.

La edad de inicio fue similara la reportada en otras partes delmundo, sin embargo, a diferencia

Agregación familiar n = 73

No agregación familiar n = 24

Características clínicas

n % n %

Valor de p

Apetito: • Pérdida • Aumento • Sin cambios

52 5 16

71 8

21

18 2 4

75 8

17

0,91

Sueño: • Insomnio de

conciliación • Insomnio tardío • Hipersomnia • Sin cambios

56 7 10 0

77 9

14 0

17 3 4 0

71 12 17 0

0,84

Anhedonia 70 96 23 96 0,79 Pérdida del interés en las actividades

72 98 22 92 0,15

Pérdida de la energía

71 97 21 88 0,10

Culpa 45 62 17 71 0,47 Minusvalía 62 85 18 75 0,35 Dificultad para concentrarse

66 90 20 83 0,45

Ideas de muerte o de suicidio

57 78 15 62 0,17

Peor en la mañana 17 23 7 29 0,59 Delirios 21 29 6 25 0,79 Alucinaciones 12 16 2 8 0,50 Psicosis 21 29 6 25 0,61 Funcionamiento: • Disfunción leve • Incapacidad

18 55

52 75

12 12

50 50

0,02

Hiperactividad durante la depresión

7 9.5 4 16 0,45

Tabla 3. Características clínicas de los episodios depresivos del TAB Ien sujetos con y sin agregación familiar

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de otros estudios, no se encontróuna asociación entre la edad de ini-cio temprano y agregación familiar(14). Esto puede ocurrir porque eltrastorno es difícil de identificar ensus estadios iniciales (8),(15) o por-que realmente no hay unaasociación entre edad temprana deinicio y agregación familiar paraesta población.

La gran mayoría de los episo-dios reportados por los pacientesfue de características maniacas, ycasi la mitad de ellos tuvo sólo cri-sis de este tipo. Lo anterior puedeser porque realmente los episodiosmaniacos son más frecuentes eneste grupo de pacientes o porquelas manías son más reportadas quelas depresiones, al ser más llama-tivas y disfuncionales.

La frecuencia de ciclos rápi-dos fue muy baja comparada conlo reportado en la literatura médi-ca, y puede pensarse que lamuestra puede no ser representa-tiva de los sujetos con TAB, o querealmente sea menos frecuente queen otras partes.

Se encontró un alto porcen-taje de sintomatología psicóticadurante la manía, que se correla-ciona con los hallazgos de laliteratura médica mundial (3). Clí-nicamente en la manía sepresentaron como característicasconstantes la logorrea y la hiperac-tividad o aumento de energía, locual está de acuerdo con los últi-mos estudios sobre fenomenología

del trastorno, en los cuales se hapropuesto esta variable como sín-toma cardinal de la manía(16),(17),(18). Hay otros síntomasque se presentaron con mucha fre-cuencia, como son la disminuciónen la necesidad de dormir y la dis-traibilidad, que también se hanrelacionado con el incremento de laenergía.

Cuando se utilizaron todaslas variables en el análisis de co-rrespondencias múltiples, seencontró un primer eje relaciona-do con síntomas depresivos; unsegundo eje, con síntomas manía-cos, y uno tercero, con los síntomaspsicóticos de la depresión, lo cualsugiere que la depresión y la ma-nía son características diferentesdentro del trastorno. Además, eltercer eje muestra un grupo conpredominio de síntomas mixtos ypsicóticos, lo que puede hacer pen-sar que existe una asociación entreambos grupos de síntomas y que-da el interrogante si constituyenotro subtipo del trastorno.

Al hacer el análisis única-mente con síntomas depresivos, seencontró un primer eje con sínto-mas neurovegetativos que tenía dosagrupaciones, una de pérdida depeso y apetito, insomnio y empeo-ramiento matutino, que concuerdacon las descripciones que se hanrealizado del subtipo melancólicode depresión; y otra agrupación deganancia de peso, hipersomnia yausencia de empeoramiento matu-

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tino, que concuerda con el subtipode depresión atípica (3),(17). Tradi-cionalmente se había consideradoque este último subtipo era carac-terístico de la depresión bipolar, sinembargo, el melancólico se encon-tró con mayor frecuencia en estospacientes(3),(17).

El segundo eje estuvo confor-mado por dos categorías: unacompuesta por anhedonia; ideas deculpa, minusvalía y de muerte; de-lirios; alucinaciones; intento desuicidio, y disfunción grave duran-te la depresión. En la otra no sepresentaban las típicas cognicionesdepresivas y la disfunción era leve.

El tercer eje fue integrado porindicadores de disminución deenergía, con un primer grupo conpérdida de energía y concentración,pero sin disminución del interés enlas actividades; y otro grupo sinpérdida de energía y de concentra-ción, pero con disminución en elinterés por las actividades. Esto escontradictorio con la creencia co-mún de que la pérdida de energíaestá acompañada por disminucióndel interés.

En el análisis de las caracte-rísticas maniacas se encontrarondos ejes, el primero con síntomaspsicóticos y conductas de riesgo, lascuales pueden ser secundarias a lamisma psicosis; mientras que elsegundo eje, de estado de ánimoy funcionamiento, muestra quelos pacientes con irritabilidadacompañada o no de euforia tienen

episodios más graves que quienessólo tienen euforia. Esto puede serexplicado porque la agresividad enla manía puede ser secundaria a lairritabilidad del paciente y ésta ge-nera mayor disfuncionalidad.

La mayoría de los pacientesevaluados tenía más de un familiarafectado en tres generaciones, locual está de acuerdo con el fuertecomponente hereditario del TAB enla población de estudio. Es proba-ble que en los pacientes sin reportede familiares afectados hubiera undesconocimiento más que una au-sencia del antecedente.

Al analizar características ge-nerales del TAB I, se encontraronlos siguientes ejes en el análisis decorrespondencias múltiples. El pri-mero muestra la relación existenteentre tener episodios mixtos y ci-clos rápidos. En el segundo sedefinieron dos categorías: una depacientes con episodios frecuentes,disfunción leve durante la depre-sión y mejor funcionamientointercrítico, y la otra con episodiosmenos frecuentes, disfunción gra-ve durante la depresión y peorfuncionamiento intercrítico. Estaúltima mostró una asociación conagregación familiar y con el núme-ro de familiares afectados y eltrastorno parece ser más grave enquienes tienen familiares afectados.Esto es similar a lo hallado en elanálisis bivariado, donde se encon-tró asociación entre agregaciónfamiliar y las variables gravedad de

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los episodios depresivos y peor fun-cionamiento intercrítico. Esprobable que al tener una mayorcarga genética, el trastorno puedaexpresarse con características clí-nicas más graves, ya que si seconsidera la genética del TAB Icomo multifactorial, la gravedad enestos pacientes puede deberse alefecto de varios alelos o, aun, de ungen mayor. En este sentido, se hanencontrado indicios de una asocia-ción positiva entre gravedad yagregación familiar (8),(9),(15),(19).Otra posibilidad es que sea un fac-tor medioambiental constituido porla disminución en la red de apoyode los pacientes, al ser varios losmiembros afectados. Es necesario,para corroborar esta importanteasociación, realizar estudios en pa-cientes durante las crisis, tantodepresivas como maniacas y, ade-más, investigaciones longitudinalescuyo objetivo sea conocer el cursodel trastorno y su asociación con laagregación familiar.

Además, se encontró quecuando hay mayor agregación fami-liar, hay menor número de crisis poraño. Esto puede explicarse por unamayor tolerancia a la sintomatolo-gía por parte de los miembros de lasfamilias con varios afectados, quie-nes no consideran que el pacientetenga una crisis cuando en realidadla está presentando. Otra posibilidades que haya una mayor adherenciaa los tratamientos, al tener más co-nocimiento de la enfermedad por elcontacto cercano con otras personas

afectadas. La tercera explicaciónpuede ser que en realidad exista unaexpresión diferencial del trastorno enesta población mediada por factoresgenéticos.

Conclusiones

Las características clínicasdel grupo de pacientes son simila-res a las descritas en la literaturamédica. El análisis de correspon-dencias múltiples de lascaracterísticas clínicas de la depre-sión y de la manía es consistentecon las agrupaciones sintomáticasque se habían descrito en los estu-dios fenomenológicos de lospacientes con TAB I.

Los pacientes con agregaciónfamiliar parecen presentar un tras-torno de mayor gravedad, lo cual esindicado por más discapacidad du-rante los episodios depresivos ymenor funcionamiento intercrítico.

Con este estudio se pudoobservar que el análisis de corres-pondencias múltiples es unaherramienta útil para estudios so-bre fenomenología psiquiátrica, enlos cuales las mediciones se efec-túan predominantemente convariables categóricas.

Agradecimientos

Este trabajo fue realizado conaportes de la Universidad de Antio-quia (Grant del CODI: CIM-2027) yWellcome Trust de Londres (Grant# 056081, DFCM 3354).

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Agradecemos a los estadísti-cos Daniel Camilo Aguirre y HugoGrisales por sus valiosos aportes.

Ofrecemos agradecimientos alos pacientes, a las familias y a lascomunidades que han colaboradocon esta iniciativa, como tambiénal Hospital Universitario San Vicen-te de Paul, el Hospital Mental deAntioquia y la Clínica Samein.

Bibliografía

1. DSM-IV. Diagnostical and statistical ma-nual of mental disorders. 4th ed.Washington; 1994.

2. Torres Y, Montoya I. Segundo estudionacional de salud mental y consumo desustancias psicoactivas. Bogotá; 1997.

3. Kaplan H, Sadock B. Comprehesive text-book of psychiatry. 7th ed. Washington:Williams & Wilkins; 1999.

4. Cradock N, Jones I. Genetics of bipolardisorder. J Med Genet 1999; 36:585-94.

5. Plomin, De Fries, McClean, Rutter. Be-havioral genetics. 3rd. ed. New York:Freeman and Company; 1997.

6. Santangelo S, Pauls D, Lavori P. Asses-sing risk for the Tourette spectrum ofdisorders among first-degree relatives ofprobands with Tourette syndrome. Am JMed Genet 1996; 67:107-16.

7. Coryell W, Endicott J, Keller M. Rapidlycycling affective disorder. Demogra-phics, diagnosis, family history andcourse. Arch Gen Psychiatry 1992;49:126-31.

8. Grigoroiu-Sebanescu M, Martínez M,Nothem M, Grinberg M, Sima D, Prop-ping P, et al. Different familial transmissionpatterns in bipolar I disorder with onsetbefore and after age 25. Am J Med Ge-net 2001; 105:765-73.

9. Moorhead S, Scott J. Clinical characteri-sitcs of familial and non-familial bipolardisorder. Bipolar Disorders 2000; 2:136-9.

10. Strober M. Relevance of early age ofonset in genetic studies of bipolar affec-tive disorder. J Am Acad Child AdolescPsychiatry 1992; 31:603-10.

11. Escofier B, Pages J. Análisis factorialessimples y múltiples. Objetivos, métodose interpretación. Bilbao: Dunod; 1990.

12. Lebart L, Morineau A, Piron C. Statisti-que exploratoire multidimensionelle.París: Dunod; 1995.

13. Nunrnberger J, Blehar M, Kaufman C.Diagnostic interview for genetic studies.Rationale, unique features and training.Arch Gen Psychiatry 1994;51:849-59.

14. Carlson G, Bromet E, Sievers S. Pheno-menology and outcome of subjects withearly and adult-onset psychotic mania.Am J Psychiatry 2000; 157:213-19.

15. Leboyer M, Bellivier F, McKeon P, Borr-man A, Pérez-Díaz F, Mynett-Johnson L,et al. Age of onset and gender resem-blance in bipolar siblings. Psychiatry Res1998; 81:125-31.

16. Akiskal H, Hantouche E, Bourgeois M,Azorín J, Sechter D, Allilaire J, et al.Toward a refined phenomenology ofmania: combining clinician-assessmentand self-report in the French EPIMANstudy. J Affect Disord 2001;67:89-96.

17. Bourgeois M, Verdoux H. Trastornos bi-polares del estado de ánimo. Barcelona:Masson; 1997.

18. Dilsaver S, Chen Y, Shoaib A, Swann A.Phenomenology of mania: evidence fordistinct depressed, dysphoric, andeuphoric presentations. Am J Psychiatry1999; 156(3):426-30.

19. Grigoroiu-Serbanescu M, Martínez M,Nothen MM, Propping P, Milea S, Mihai-lescu R, et al. Patterns of parentaltransmission and familial aggregationmodels in bipolar affective disorder. AmJ Med Genet 1998;81(397):404.

Health & Medicine

Efecto de la agregación familiar en la caracterización clínica del Trastorno Afectivo Bipolar tipo I