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Ejercicio Terapeutico C.Kisner

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1. Ejercicio teraputico Fundamentos y tcnicas Carolyn Kisner Lynn Allen Colby EDITORIAL PAIDOTRIBO Crditos 001-016 25/10/04 11:17 Pgina 1 2. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico, y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos. F. A. Davis, 1996 Filadelfia, Pensilvania, EE.UU. Ttulo original: Therapeutic exercise. Foundation and Techniques Traduccin: Pedro Gonzlez del Campo Romn Director de coleccin y revisin tcnica: Antoni Cabot Hernndez Diseo cubierta: David Carretero 2005, Carolyn Kisner Lynn Allen Colby Editorial Paidotribo Consejo de Ciento, 245 bis, 1.o 1.a 08011 Barcelona Tel.: 93 323 33 11 Fax: 93 453 50 33 http: //www.paidotribo.com E-mail: [email protected] Primera edicin: ISBN: 84-8019-788-9 Fotocomposicin: Editor Service, S.L. Diagonal, 299 08013 Barcelona Impreso en Espaa por Sagrafic A medida que se va disponiendo de nueva informacin cientfica merced a la investigacin bsica y clnica, los trata- mientos y farmacoterapias recomendados van experimentando cambios. Los autores y la editorial han hecho todo lo posible para que este libro sea exacto y est al da segn las normas aceptadas en el momento de la publicacin. Auto- res, redactores y editor no son responsables de los errores, omisiones o consecuencias de la aplicacin de este libro, y no ofrecen ninguna garanta, expresa o implcita, sobre el contenido del libro. Cualquiera de las prcticas descritas en l debe aplicarlas el lector de acuerdo con las normas de su profesin sobre asistencia y con las circunstancias nicas propias de cada situacin. Se recomienda siempre al lector que compruebe la informacin sobre los productos (pros- pectos) por si hubiera cambios o informacin nueva sobre las dosis y contraindicaciones antes de administrar cual- quier frmaco. Se recomienda prudencia sobre todo cuando se utilicen frmacos nuevos o de uso infrecuente. Crditos 001-016 25/10/04 11:17 Pgina 2 3. A Jerry, Craig y Jodi CK A Rick LC A nuestros padres, que siempre nos han apoyado, a nuestros estudiantes, que tanto nos han enseado, y a nuestros compaeros, que han sido de gran ayu- da y estmulo para nuestro crecimiento profesional LC y CK Crditos 001-016 25/10/04 11:17 Pgina 3 4. Crditos 001-016 25/10/04 11:17 Pgina 4 5. Adems de a todos los que prestaron su ayuda en las ediciones anteriores, queremos dar las gracias a las si- guientes personas por su contribucin a esta revisin: Terri Marble Glenn, por su revisin del captulo 4, Prin- cipios del ejercicio aerbico. Agradecimientos Adam, Mike y Jodi, por el tiempo dedicado, la paciencia y buen humor en las sesiones de pose para las fotografas de la tercera edicin, y a Carolyn Burnett por poner de nuevo a nuestro servicio su destreza fotogrfica. A la plantilla de F. A. Davis: Juan-Franois Vilain, Crystal McNichol, Herb Powell, Jr., Bob Butler, Steve Morrone y Roberta Massey. Crditos 001-016 25/10/04 11:17 Pgina 5 6. Crditos 001-016 25/10/04 11:17 Pgina 6 7. Carolyn N. Burnett, MS, PT Associate Professor Emeritus Ohio State University School of Allied Medical Professions Physical Therapy Division Columbus, Ohio Terri M. Gleen, PhD, PT Lecturer Ohio State University School of Allied Medical Professions Physical Therapy Division Columbus, Ohio Cathy J. Konkler, BS, PT Licking Rehabilitation Services, Inc. Newark, Ohio Colaboradores Crditos 001-016 25/10/04 11:17 Pgina 7 8. Crditos 001-016 25/10/04 11:17 Pgina 8 9. Prefacio a la 3 edicin en ingls ....................................... 13 Prefacio a la 1 edicin en ingls ....................................... 15 PARTE I Conceptos y tcnicas generales ........................................ 17 Captulo 1 Introduccin al ejercicio teraputico................................... 19 I. Mtodo para la evaluacin del paciente y el desarrollo del programa, 19 II. Objetivos del ejercicio teraputico, 26 III. Resumen, 33 Captulo 2 Amplitud del movimiento (movilidad).................................. 35 I. Definiciones de los ejercicios de la amplitud del movimiento, 36 II. Indicaciones y objetivos de los ejercicios de movilidad, 36 III. Limitaciones de la amplitud del movimiento, 37 IV. Precauciones y contraindicaciones para los ejercicios de movilidad, 37 V. Procedimientos para aplicar las tcnicas de la amplitud del movimiento, 38 VI. Tcnicas para la movilidad articular y muscular empleando los planos anatmicos de movimiento, 38 VII. Tcnicas para la movilidad empleando los patrones combinados de movimiento, 49 VIII. Tcnicas para la movilidad empleando autoasistencia y asistencia mecnica, 49 IX. Movimiento pasivo continuado, 57 X. Amplitud del movimiento mediante patrones funcionales, 57 XI. Resumen, 58 Captulo 3 Ejercicio resistido (cinesiterapia activa).............................. 61 I. Definicin del ejercicio resistido, 62 II. Objetivos e indicaciones del ejercicio resistido, 62 III. Precauciones y contraindicaciones para el ejercicio resistido, 63 IV. Tipos de ejercicio resistido, 67 V. Ejercicio resistido manualmente, 73 VI. Tcnicas de ejercicio resistido manualmente, 75 VII. Ejercicio resistido mecnicamente, 81 VIII. Regmenes especficos de ejercicio, 86 IX. Empleo de equipamiento para el ejercicio resistido, 89 X. Resumen, 98 Captulo 4 Principios del ejercicio aerbico......................................... 103 I. Trminos clave, 104 II. Sistemas de energa, gasto de energa y eficiencia, 106 III. Respuesta fisiolgica al ejercicio aerbico, 108 IV. Pruebas como base para los programas de ejercicio, 109 V. Determinantes de un programa de ejercicio, 112 VI. El programa de ejercicio, 114 VII. Cambios fisiolgicos que se producen con el entrenamiento, 116 VIII. Aplicacin de los principios de un programa de preparacin fsica aerbica para pacientes con enfermedad coronaria, 117 ndice Crditos 001-016 25/10/04 11:17 Pgina 9 10. IX. Aplicaciones clnicas generales del entrenamiento aerbico, 120 X. Diferencias por la edad, 122 XI. Resumen, 125 Captulo 5 Estiramiento....................................................................... 127 I. Definicin de los trminos relacionados con el estiramiento, 128 II. Propiedades de los tejidos blandos que afectan a la elongacin, 130 III. Mtodos teraputicos para elongar los tejidos blandos, 136 IV. Indicaciones y objetivos del estiramiento, 140 V. Procedimientos para aplicar estiramiento pasivo, 140 VI. Inhibicin y relajacin, 141 VII. Precauciones y contraindicaciones, 144 VIII. Tcnicas de estiramiento que usan los planos anatmicos de movimiento, 145 IX. Resumen, 154 Captulo 6 Movilizacin pasiva articular de la periferia........................ 159 I. Definiciones de movilizacin pasiva articular, 160 II. Conceptos bsicos del movimiento articular: artrocinemtica, 160 III. Indicaciones para la movilizacin pasiva articular, 164 IV. Limitaciones de las tcnicas de movilizacin pasiva articular, 165 V. Contraindicaciones y precauciones, 165 VI. Procedimientos para aplicar las tcnicas de movilizacin articular, 166 VII. Tcnicas de movilizacin de las articulaciones de la periferia, 171 VIII. Resumen, 197 PARTE II Aplicacin de las tcnicas de ejercicio teraputico a las regiones corporales ................................ 199 Captulo 7 Principios del tratamiento de los problemas posquirrgicos, seos y de los tejidos blandos .................. 201 I. Lesiones de los tejidos blandos, 201 II. Estadios de la inflamacin y reparacin: descripciones generales, 203 III. El estadio agudo: pautas generales del tratamiento, 206 IV. El estadio subagudo: pautas generales del tratamiento, 209 V. El estadio crnico: pautas generales del tratamiento, 211 VI. Dolor recidivante crnico-Inflamacin crnica: pautas generales del tratamiento, 214 VII. Artritis reumatoide: pautas generales del tratamiento, 216 VIII. Artrosis: pautas generales del tratamiento, 218 IX. Fracturas: pautas generales del tratamiento, 220 X. Ciruga, 221 XI. Resumen, 227 Captulo 8 El hombro y la cintura escapular........................................ 231 I. Revisin de la estructura y funcin del hombro y la cintura escapular, 231 II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 235 III. Ciruga de la articulacin glenohumeral y tratamiento postoperatorio, 241 IV. Sndromes doloros del hombro, 244 V. Luxaciones de hombro, 251 VI. Sndrome del plexo braquial, 255 VII. Distrofia simptica refleja, 256 VIII. Tcnicas de ejercicio para el tratamiento de las lesiones agudas y subagudas iniciales de los tejidos blandos, 257 IX. Tcnicas de ejercicio para el tratamiento de los desequilibrios entre la fuerza y la flexibilidad musculares en los problemas subagudos y crnicos del hombro, 260 X. Resumen, 272 Captulo 9 El complejo del codo y el antebrazo ................................... 277 I. Revisin de la estructura y funcin del codo y el antebrazo, 277 II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 280 III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 282 IV. Miositis osificante, 284 V. Sndromes por uso excesivo: sndromes por traumatismos repetitivos, 285 VI. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza y flexibilidad de los msculos, 288 VII. Resumen, 291 Captulo 10 La mueca y la mano......................................................... 293 I. Revisin de la estructura y funcin de la mueca y la mano, 293 II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 298 III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 302 IV. Sndromes por traumatismos repetitivos/sndromes por uso excesivo, 308 V. Lesiones traumticas de la mano, 310 Crditos 001-016 25/10/04 11:17 Pgina 10 11. VI. Ejercicios para los desequilibrios entre la fuerza y la flexibilidad musculares, 314 VII. Resumen, 317 Captulo 11 La cadera........................................................................... 319 I. Revisin de la estructura y funcin de la cadera, 319 II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 324 III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 325 IV. Fracturas de la porcin proximal del fmur y tratamiento postoperatorio, 329 V. Sndromes por uso excesivo/por traumatismos repetitivos: tratamiento conservador, 330 VI. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza o la flexibilidad musculares, 332 VII. Resumen, 340 Captulo 12 La rodilla............................................................................ 343 I. Revisin de la estructura y funcin de la rodilla, 343 II. Problemas articulares y restricciones capsulares: tratamiento conservador, 346 III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 349 IV. Disfuncin femororrotuliana: tratamiento conservador, 353 V. Ciruga femororrotuliana y del aparato extensor. Tratamiento postoperatorio, 356 VI. Esguinces y desgarros ligamentarios menores, 360 VII. Roturas de menisco, 366 VIII. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza y flexibilidad de los msculos, 369 IX. Resumen, 378 Captulo 13 El tobillo y el pie................................................................. 383 I. Revisin de la estructura y funcin del tobillo y el pie, 383 II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 388 III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 390 IV. Sndromes por uso excesivo/sndromes por traumatismos repetitivos, 393 V. Lesiones traumticas de los tejidos blandos, 394 VI. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza y la flexibilidad de los msculos, 398 VII. Resumen, 402 Captulo 14 La columna vertebral: problemas agudos........................... 405 I. Revisin de la estructura y funcin de la columna vertebral, 406 II. Pautas generales para el tratamiento de los sntomas agudos, 411 III. Discos intervertebrales y lesiones por cargas en flexin, 413 IV. Lesiones de las articulaciones cigapofisarias de la columna, 421 V. Lesiones musculares y de los tejidos blandos: distensiones, desgarros y contusiones por traumatismos o uso excesivo, 425 VI. Afecciones seleccionadas, 427 VII. Resumen, 430 Captulo 15 La columna vertebral: problemas subagudos, crnicos y posturales ....................................................................... 433 I. Dinmica de la postura, 434 II. Caractersticas y problemas de las alteraciones posturales ms frecuentes, 435 III. Procedimientos para aliviar el dolor por estrs y tensin muscular, 442 IV. Procedimientos para aumentar la amplitud del movimiento de estructuras especficas, 443 V. Procedimientos para entrenar y fortalecer la funcin muscular y desarrollar la resistencia para conseguir el control postural (ejercicios de estabilizacin), 448 VI. Procedimientos para reeducar la conciencia cinestsica y propioceptiva con el fin de corregir posturas, 462 VII. Procedimientos para ensear el tratamiento de la postura y evitar recidivas del problema, 464 VIII. Resumen, 465 Captulo 16 La columna vertebral: procedimientos de traccin ............. 467 I. Efectos de la traccin vertebral, 467 II. Definiciones y descripciones de traccin, 469 III. Indicaciones para la traccin vertebral, 470 IV. Limitaciones, contraindicaciones y precauciones, 471 V. Procedimientos generales, 472 VI. Tcnicas de traccin cervical, 473 VII. Tcnicas de traccin lumbar, 476 VIII. Resumen, 478 PARTE III reas especiales del ejercicio teraputico.......................... 481 Captulo 17 Principios del ejercicio para pacientes obsttricas ............. 483 I. Revisin del embarazo, el parto y el alumbramiento, 484 II. Cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo, 487 III. Patologas inducidas por el embarazo, 489 IV. Efectos del ejercicio aerbico durante el embarazo, 492 V. Ejercicio durante el embarazo y el puerperio, 493 Crditos 001-016 25/10/04 11:17 Pgina 11 12. VI. Parto por cesrea, 502 VII. Embarazo de alto riesgo, 504 VIII. Resumen, 507 Captulo 18 Tratamiento de los trastornos vasculares de las extremidades........................................................... 509 I. Trastornos arteriales, 510 II. Trastornos venosos, 515 III. Trastornos linfticos, 517 IV. Mastectoma, 519 V. Resumen, 523 Captulo 19 Fisioterapia respiratoria...................................................... 525 I. Revisin de la estructura y funcin respiratorias, 526 II. Evaluacin en la fisioterapia respiratoria, 531 III. Ejercicios respiratorios, 535 IV. Ejercicios para movilizar el trax, 542 V. Tos, 544 VI. Drenaje postural, 547 VII. Resumen, 553 Captulo 20 Tratamiento de las neumopatas restrictivas y obstructivas..................................................................... 557 I. Revisin de la neumopata obstructiva, 557 II. Neumopata obstructivas especficas, 559 III. Revisin de los trastornos pulmonares restrictivos, 565 IV. Neumopatas restrictivas especficas, 566 V. Resumen, 572 Captulo 21 Anlisis crtico de los programas de ejercicio..................... 575 I. Diseo de un programa de ejercicio: Por qu el ejercicio?, 576 II. Establecimiento de un punto de referencia con el cual medir la mejora, 576 III. Establecimiento de objetivos realistas, 580 IV. Resumen, 586 Glosario.............................................................................. 587 ndice de materias ............................................................. 599 Crditos 001-016 25/10/04 11:17 Pgina 12 13. Durante los ltimos cinco aos hemos sido testigos de muchos cambios en la asistencia sanitaria. A pesar de que el inters se haya centrado en mejorar la funcionali- dad, la necesidad de documentar la eficacia del trata- miento en lo que se refiere a la respuesta funcional ha tenido un profundo impacto sobre la forma en que los terapeutas toman decisiones sobre las intervenciones teraputicas. Hemos tratado de reflejar dichas tenden- cias en esta edicin de Ejercicio teraputico, pero mante- niendo la intencin y presentacin originales del libro, que no eran otras que fundar las bases conceptuales y tcnicas sobre las cuales erigir los planes individuales de ejercicio. Tambin hemos actualizado la informacin de las investigaciones modernas sobre ejercicio y reha- bilitacin postoperatorios de muchas afecciones del sis- tema locomotor, y se ha subrayado la importancia de los ejercicios ideados para mejorar la estabilidad en las ac- tividades funcionales. Se han aadido dibujos sobre los ejercicios de estabilizacin y en cadena cintica cerrada para visualizar la aplicacin de las tcnicas. Las princi- pales reas en las que se han introducido cambios en es- ta tercera edicin son las siguientes: Inclusin en el captulo introductorio de una diferen- ciacin de los conceptos de insuficiencia, discapaci- dad y minusvala, y un mayor nfasis en la importancia de la ponderacin de los resultados funcionales refle- jados en el perfil para la evaluacin y valoracin pre- vias. Desplazamiento del captulo sobre ejercicio aerbico (captulo 4) de la seccin especial a la primera seccin para subrayar la importancia que tienen la preparacin y resistencia fsicas aerbicas en el entrenamiento para la mejora general de la capacidad funcional. Desarrollo de informacin general sobre sndromes traumticos repetitivos, y aumento de la informacin so- bre sndromes corrientes en los captulos respectivos dedicados a las extremidades y la columna vertebral. Expansin de los conceptos y el material sobre ejer- cicios relacionados funcionalmente, como los ejercicios pliomtricos, en cadena cintica cerrada y de estabiliza- cin, al tiempo que se conserva la necesidad de la prepa- racin y reeducacin selectivas de los msculos median- te ejercicios en cadena cintica abierta seguros y apro- piados. Reorganizacin de los ejercicios dedicados a las extre- midades de modo que, despus de una seccin breve en la que se procede a la revisin de la cinesiologa, las sec- ciones siguientes presentan primero una exposicin so- bre la afeccin, seguida de un plan de tratamiento con- servador, al cual le sucede de inmediato una interven- cin quirrgica y el plan del tratamiento postoperatorio de la misma afeccin. La seccin final de cada captulo describe y ejemplifica con ejercicios y progresiones que pueden emplearse para cubrir los objetivos de los pla- nes de tratamiento de cada regin articular. Creemos que esta organizacin ofrecer mayor continuidad al ma- terial. Reorganizacin de los captulos dedicados a la colum- na vertebral de modo que, despus de la revisin de la cinesiologa, el tratamiento de las afecciones agudas precede al tratamiento de los problemas posturales y subagudos. Los principios de la mejora de la estabiliza- Prefacio a la tercera edicin en ingls 13 Crditos 001-016 25/10/04 11:17 Pgina 13 14. 14 Ejercicio teraputico cin vertebral se integran en los ejercicios tradicionales para que el lector pueda reconocer el propsito y valor de cada tipo de ejercicio a la hora de disear los progra- mas para el tratamiento y la rehabilitacin funcional. Quienes estn familiarizados con la primera o la segun- da edicin de este libro se darn cuenta de la exclusin del captulo dedicado a la escoliosis. El material perti- nente sobre esta afeccin se ha incluido en el captulo 15 dedicado al tratamiento de los problemas vertebra- les. Revisin y expansin del captulo 17 Principios del ejercicio para pacientes obsttricas con el fin de incluir las tendencias sobre el ejercicio aerbico prenatal que respaldan investigaciones recientes as como el informe del American College of Obstetricians and Gynecolo- gists. Actualizacin de la informacin de todos los captulos para reflejar el estado de la investigacin reciente. Sigue siendo nuestra intencin ofrecer a estudiantes y mdicos las bases para crear programas imaginativos y adecuados de ejercicio teraputico, y esperamos que la informacin actualizada y la reorganizacin del contenido de esta tercera edicin sigan sirviendo a este propsito. Crditos 001-016 25/10/04 11:17 Pgina 14 15. El ejercicio teraputico es una de las herramientas clave que los fisioterapeutas tienen a su alcance para resta- blecer y mejorar el bienestar cardiopulmonar o musculo- esqueltico de los pacientes. Los terapeutas precisan conocimientos y destrezas que les sirvan para el trata- miento de la mayora de los problemas dentro de su ju- risdiccin. Despus se pueden apoyar en los conoci- mientos bsicos y adentrarse en reas especiales segn dicten los intereses y pacientes. Este libro se ha conce- bido para sentar las bases de unos principios y tcnicas de ejercicios adecuados que se basan en los principios actuales para su empleo como herramienta til de estu- diantes en aulas y laboratorios. Tambin sirve como libro de consulta por todos los terapeutas y otros profe- sionales que recurran al ejercicio en el mbito clnico. Este libro trata todos los mtodos bsicos de ejercicio para afecciones articulares, musculares, cardiopulmona- res y partes blandas, aunque no aborda el tema de las tcnicas de facilitacin neuromuscular, dado que hay muchos y excelentes manuales que tratan especfica- mente los problemas y mtodos de tratamiento de pa- cientes con afecciones neurolgicas. Tambin se ha ex- cluido cierto nmero de tcnicas avanzadas de terapia musculoesqueltica, como la movilizacin y manipula- cin de la columna vertebral, as como la manipulacin de las extremidades. Con este libro se brinda al lector la oportunidad de ele- gir las tcnicas de ejercicio de acuerdo con los proble- mas que presenta el paciente y los objetivos del trata- miento, y no con el diagnstico. Este libro no es un rece- tario de ejercicios y protocolos para cada afeccin, dado que creemos que aprender el cmo, pero no el porqu ni el cundo aplicar las tcnicas de ejercicios no sirve a los in- tereses de los pacientes. La obra se divide en tres seccio- nes principales que sientan las bases de los fundamen- tos del cmo, as como de las razones del cundo y el porqu del ejercicio teraputico. En la primera parte, el captulo inicial comienza reunien- do informacin sobre un mtodo bsico para la evalua- cin y desarrollo de un programa mediante un mtodo simplificado para la resolucin de problemas, y se resu- men los objetivos tpicos de la intervencin con ejercicio teraputico. Los cuatro captulos restantes de la primera parte describen las razones y tcnicas del ejercicio tera- putico, como la amplitud del movimiento, los procedi- mientos de fortalecimiento, el estiramiento de los teji- dos blandos, las tcnicas de relajacin y las tcnicas de movilizacin articular perifrica. La segunda parte presenta informacin sobre cundo aplicar las tcnicas de ejercicio teraputico. La seccin se inicia con el captulo 6, donde la informacin com- prende las lesiones de las partes blandas, el proceso de reparacin y los tpicos problemas clnicos. Los objeti- vos del tratamiento y el plan general de atencin mdi- ca, basados en los problemas clnicos, se emplean para resumir cada estadio de la curacin as como las afeccio- nes de la artritis reumatoide, la artrosis, el tratamiento posfractura y las intervenciones quirrgicas. Los captulos restantes de la segunda parte estn pensa- dos para el cumplimiento de tres propsitos. El primer propsito es la revisin de la anatoma, la mecnica arti- cular y la funcin muscular de las regiones corporales tratadas. Este material se ha incluido para que el lector Prefacio a la primera edicin en ingls 15 Crditos 001-016 25/10/04 11:17 Pgina 15 16. repase los hechos importantes necesarios para disear ejercicios que restablezcan las relaciones biomecnicas y anatmicas normales. El segundo propsito es presen- tar los mtodos de tratamiento para el cuidado de las ar- ticulaciones, tejidos blandos y problemas vasculares en la regin del cuerpo que se est tratando. La presenta- cin no es completa pero abarca suficientes problemas como para sentar las bases del tratamiento. La informa- cin no aparece en forma de protocolo, sino como pau- tas de lo que hay que tener en cuenta en el tratamiento. El estado y respuesta del paciente a la evaluacin deben ser factores decisivos en la eleccin de las tcnicas. Den- tro de cada captulo se describen tcnicas adicionales de ejercicio exclusivas para cada regin. El tercer propsito es incluir informacin sobre el tratamiento con ejercicio teraputico de los procedimientos quirrgicos norma- les. Para la informacin formativa se expone una revi- sin breve de una serie de procedimientos quirrgicos. Se ofrece una bibliografa amplia sobre descripciones detalladas de los procedimientos quirrgicos para quie- nes quieran profundizar en su estudio. Se hace hincapi en el empleo del ejercicio teraputico para el tratamien- to postoperatorio subrayando las pautas, precauciones y progresin del plan de asistencia. La tercera parte comprende los principios y tcnicas del ejercicio teraputico en las reas especiales de la fisiote- rapia respiratoria y el ejercicio aerbico. El captulo de conclusin practica un anlisis de los programas de for- ma fsica. Creemos en el mtodo integrado utilizado en este libro, que se decanta por la identificacin de los problemas de los pacientes mediante una evaluacin experta y que es- tablece unas metas realistas basadas en los problemas para luego decidir un plan de asistencia que cubra los objetivos y haga menos hincapi en los tratamientos de recetario. Este formato plantea a los terapeutas el esta- blecimiento de programas de ejercicio creativos que cu- bran mejor las necesidades de cada paciente. El mtodo va ms all del quehacer tcnico y convierte al terapeuta en un elemento pensante con un papel activo en la asis- tencia sanitaria. 16 Ejercicio teraputico Crditos 001-016 25/10/04 11:17 Pgina 16 17. Parte I Conceptos y tcnicas generales Parte I Conceptos y tcnicas generales parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 17 18. parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 18 19. E l objetivo final de cualquier programa de ejercicio teraputico es conseguir movimientos y funcio- nalidad asintomticos. Para administrar con efi- cacia ejercicio teraputico a los pacientes, los terapeu- tas deben conocer los principios y efectos bsicos del ejercicio sobre los sistemas locomotor, neuromuscular, cardiovascular y respiratorio. Adems, los terapeutas deben poder realizar una evaluacin funcional del pa- ciente y conocer las interrelaciones de la anatoma y la cinesiologa de la parte, as como la comprensin del es- tado de la lesin, de la enfermedad o del procedimiento quirrgico y su ndice potencial de recuperacin, las complicaciones, las precauciones y las contraindicacio- nes. El contenido de este libro se presenta dando por supuesto que el lector tiene conocimientos de anato- ma, fisiologa, cinesiologa mdica y procedimientos de evaluacin (incluida la evaluacin de las posturas, medi- ciones goniomtricas, mtodos manuales y mecnicos de la prueba muscular, procedimientos para una evalua- cin sistemtica del sistema locomotor, y la prueba del resultado funcional), y que el lector posee informacin bsica sobre la patologa de las enfermedades mdicas del sistema locomotor, cardacas y pulmonares. OBJETIVOS Despus de estudiar este captulo, el lector podr: 1. Presentar un mtodo sistemtico de evaluacin del paciente basado en el pensamiento crtico para el proce- so de toma de decisiones en la identificacin de deficien- cias, limitaciones funcionales y discapacidades. 2. Identificar la secuencia del desarrollo del programa basado en objetivos definidos operacionalmente, en el resultado funcional deseado y en el plan de asistencia para cubrir los objetivos. 3. Describir los objetivos bsicos del ejercicio teraputi- co y definir la terminologa afn. I. Mtodo para la evaluacin del paciente y el desarrollo del programa La calidad de la asistencia a los pacientes requiere un proceso destinado a resolver problemas por medio del cual el terapeuta toma decisiones eficaces basadas en los sntomas, signos y limitaciones identificados cuando se evala y vuelve a evaluar al paciente. Dicho as, es un arco de retroalimentacin (fig. 1-1) compatible con mo- delos de toma de decisiones clnicas. 25,26,42,65 La evalua- cin exhaustiva del paciente no slo evita el peligro de pasar por alto algn factor concurrente importante y per- mite definir las limitaciones funcionales del paciente, si- no que tambin influye en las decisiones importantes so- bre el desarrollo del programa de tratamiento. 12,42 Esta seccin hace hincapi en un proceso de evaluacin de los problemas ortopdicos y afines. Remitimos al lector a distintas fuentes para un estudio en profundidad de los procedimientos y tcnicas de evaluacin 3,9-11,34,35,41,46,48 y pa- Captulo 1 Introduccin al ejercicio teraputico 19 parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 19 20. ra la discusin del papel del fisioterapeuta en el diagns- tico 12,24,33,42,51,53,65 y el informe del resultado funcional. 25,26,58 A. Evaluacin de las necesidades El primer paso consiste en evaluar las necesidades del paciente. Para proporcionar atencin de calidad en tr- minos de coste y eficacia en el mbito de la asistencia sanitaria actual, es crtico medir las necesidades aten- diendo a las deficiencias del paciente as como a las li- mitaciones funcionales y las discapacidades y minusva- las resultantes empleando unas medidas del resulta- do objetivos, que se definan claramente como activida- des mensurables.3,6,25 Deficiencia (deterioro) es cual- quier prdida o anomala de las estructuras o funciones psicolgicas, fisiolgicas y anatmicas.30 Limita o cam- bia la capacidad individual para realizar una tarea o acti- vidad. La limitacin funcional24,44 es una limitacin ge- nerada por una deficiencia que no es discapacitadora aunque interfiere su funcin normal; la discapacidad supone incapacidad para realizar las actividades de la vi- da diaria (AVD) con normalidad, y la minusvala es la desventaja social debido a una deficiencia o discapaci- dad que impide o limita a la persona en su trabajo o m- bitos personal o social30 (estos trminos se describen con mayor detalle en la seccin sobre evaluacin, A.3.) La exploracin y evaluacin de los resultados proporcio- nan las bases para establecer un punto de referencia con el cual medir los resultados de la intervencin teraputi- ca. El siguiente perfil integra mtodos para reunir datos e identificar las deficiencias y limitaciones funcionales o discapacidades de pacientes con dificultades locomoto- ras. La exposicin de las minusvalas queda fuera del al- cance de este libro de texto. Hay muchas tcnicas de exploracin bsica y sistemas de evaluacin funcional.3,8,9,10,20,34,35,41,48 En los ltimos aos, se han hecho intentos por documentar la validez y fiabilidad de muchas de las tcnicas y procedimientos de las prue- bas.3 Tambin hay necesidad de validar las pruebas y pro- cedimientos por lo que respecta al resultado funcional. Esta necesidad de validez ha afectado a la forma en que se desarrollan y miden los objetivos y planes de tratamiento. Adems de evaluar las necesidades del paciente, tambin hay que evaluar las necesidades del profesional y/o em- pleado a medida que se interpretan los resultados de la evaluacin.25 Aunque sigue siendo muy empleada la docu- mentacin con formato SOAP16 (subjective/objective/as- sessment/plan = subjetivo/objetivo/evaluacin/plan), al- gunas fuentes consideran que se est quedando obsoleto ante el informe del resultado funcional.58 Es importante el proceso de obtencin de informacin subjetiva y datos objetivos para documentar el nivel funcional bsico y los cambios posteriores, con independencia del sistema que se emplee. 1. Informacin subjetiva (anamnesis) Hacer preguntas para que el paciente: a. Describa el momento de aparicin de los sntomas o el mecanismo de la lesin. (1) Determinar si los sntomas son recientes, recurrentes o insidiosos. (2) Determinar si existen circunstancias que perpeten el caso. b. Describa la percepcin de los sntomas. (1) Establecer la localizacin, tipo y naturaleza del dolor o los sntomas. (2) Determinar si el dolor y los sntomas se ajustan a un patrn relacionado con las zonas segmentarias de re- ferencia, los patrones de las races nerviosas o patrones extrasegmentarios de referencia como la referencia du- ral, los patrones de dolor miofascial, los patrones de los nervios perifricos o el dolor circulatorio. c. Describa el comportamiento de los sntomas durante un perodo de 24 horas al tiempo que realiza las activi- dades de la vida diaria. (1) Identificar los movimientos o posturas que causan o alivian los sntomas. (2) Determinar la gravedad o limitacin funcional del problema. El paciente describe las limitaciones funcio- nales en relacin con la vida diaria, el trabajo, la familia y las actividades sociales y recreativas. (3) Determinar lo irritable que es el problema y la facili- dad con que se evocan los sntomas y su duracin. 20 Ejercicio teraputico EVALUAR NECESIDADES DESARROLLAR UN PLAN EJECUTAR EL PLAN EVALUAR EL PLAN Figura 1.1. Curva de retroalimentacin simplificada que muestra un mtodo para resolver problemas en la asistencia al paciente. (De Pierson, Nurnett y Kisner,49 reproducido con autorizacin.) parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 20 21. d. Describa cualquier antecedente personal de la afec- cin. Descubra si se ha sometido a tratamiento con an- terioridad y los resultados de dicho tratamiento. e. Describa antecedentes personales como alguna inter- vencin mdica o quirrgica. f. Describa brevemente su salud general, los medi- camentos que toma y los estudios radiolgicos o de otro tipo pertinentes que se hayan realizado. Identifique cualquier afeccin mdica que pueda alertar con el fin de adoptar precauciones especiales o ante contraindica- ciones para cualquier prueba que se vaya a realizar. 2. Datos objetivos (la evaluacin clnica) Administrar sistemticamente pruebas que definan la deficiencia [la(s) estructura(s) anatmica(s) y el posible estado fisiolgico] y las limitaciones funcionales del paciente. a. Inspeccin Hacer observaciones sobre el aspecto y las capacidades bsicas: (1) Empleo de ayudas de adaptacin y apoyo. (2) Postura general y postura especfica de las partes cor- porales implicadas como alteraciones del contorno, hin- chazn, atrofia, hipertrofia y asimetra. (3) Aspecto de la piel, como cicatrices y decoloracin. (4) Patrones de deambulacin, bipedestacin y sedesta- cin, facilidad general de los movimientos, coordina- cin, equilibrio y capacidad para desvestirse para la eva- luacin. A partir de estos datos y los resultados de la prueba diagnstica pueden realizarse pruebas ms deta- lladas para documentar las limitaciones funcionales, discapacidades o minusvalas. b. Provocacin: procedimientos de tensin selectiva Empleo del principio de la tensin selectiva adminis- trando pruebas especficas de modo sistemtico para provocar o recrear los sntomas y determinar as si la le- sin est en una estructura inerte (cpsula articular, liga- mentos, bolsas, fascias, duramadre y vainas durales en torno a las races nerviosas) o una unidad contrctil (msculo con sus tendones e inserciones).10 Se emplean pruebas adicionales de la integridad articular para verifi- car problemas de la articulacin.34 A partir de estas prue- bas resulta posible identificar las fuerzas o tensiones que reproducen o reducen al mnimo los sntomas del paciente, su fase de curacin y, en muchos casos, el teji- do o tejidos que causan los sntomas; es decir, identifi- car las deficiencias. Gracias a esta informacin debe ser posible identificar una relacin entre las tensiones de los tejidos y las prdidas funcionales del paciente. Redu- cir al mnimo y controlar estas tensiones sobre los teji- dos afectados constituye la base del diseo de un pro- grama apropiado de ejercicio teraputico. (1) Amplitud del movimiento (ROM = range of motion) acti- va. Se pide al paciente que mueva en toda la amplitud del movimiento partes del cuerpo relacionadas con los sn- tomas. Mediante la forma en que el paciente se mueve y el grado de movimiento, se determina si el paciente es capaz y quiere mover esa parte. Como en las estructuras contrctiles e inertes influye el movimiento activo, no se aslan los problemas especficos. Se repara en cualquier aspecto anormal en el movimiento, cualquier dolor o cambios en la sensacin. (2) Amplitud del movimiento pasiva. Los mismos movimientos que el paciente realiz de for- ma activa se repiten pasivamente. Cuando se llega al final de la amplitud, se aplica presin para percibir la resisten- cia de los tejidos; la presin recibe el nombre de sobre- presin y la sensacin recibe el nombre de percepcin fi- nal. Con los msculos relajados, slo se somete a tensin las estructuras inertes. Represe en si cualquiera de las pruebas evoca los sntomas del paciente. (a) Medir la ROM (movilidad) y compararla con la ROM ac- tiva. Determinar si la limitacin sigue un patrn de restric- cin tpico de esa articulacin cuando existen problemas articulares. (Estos patrones se describen en el caso de ca- da articulacin perifrica en las secciones respectivas so- bre los problemas articulares de los captulos 8 a 13.) (b) Describir la percepcin final (la sensacin que el exa- minador experimenta al final de la amplitud del movi- miento cuando se aplica sobrepresin). Decidir si la sen- sacin es suave (relacionada con la compresin o estira- miento de los tejidos blandos), firme (relacionada con el estiramiento de las cpsulas articulares y ligamentos) o dura (relacionada con un bloqueo seo) o si no existe la percepcin final (vaca), porque el paciente no permite que el movimiento llegue al final de la amplitud posible (relacionado con una afeccin de dolor agudo por la cual el paciente inhibe el movimiento). Decidir si la percep- cin final es normal o anormal para esa articulacin. Son tipos de percepcin final anormales: Elstica (bloqueo intraarticular como una rotura de menisco o cartlago articular). Rigidez refleja de los msculos (contraccin muscular involuntaria como respuesta a un dolor agudo). Espasmos musculares (contraccin muscular prolon- gada como respuesta a cambios metablicos y circulato- rios). Espasticidad muscular (aumento del tono y contrac- cin musculares como respuesta al influjo del sistema nervioso central). Conceptos y tcnicas generales 21 parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 21 22. Cualquier percepcin final distinta de la normal para esa articulacin o en una porcin distinta a la normal de la amplitud de la articulacin que se somete a prueba. (c) Determinar el estadio de la patologa observando el momento en que se experimenta dolor respecto a la am- plitud del movimiento. Se experimenta el dolor o la rigi- dez refleja de la musculatura antes de la percepcin final (agudo), al tiempo que la percepcin final (subagudo) o despus de la aplicacin de la sobrepresin (crnico)? (d) Determinar la estabilidad y movilidad de la articulacin. Registrarlas con los siguientes grados: Anquilosado 0 Hipomvil Limitacin considerable 1 Ligera limitacin 2 Normal 3 Hipermvil Ligero aumento 4 Aumento considerable 5 Inestable 6 (e) Represe en si existe un arco doloroso, es decir, el dolor experimentado con el movimiento activo o pasivo en al- gn punto de la ROM. De ser as, manifiesta que cierta estructura sensible resulta pinzada durante esa porcin de la amplitud del movimiento. A veces las estructuras sensibles o dolorosas resultan pinzadas al final de la am- plitud, en cuyo caso no se trata del arco doloroso, pese a lo cual se anotar. (3) Pruebas de integridad articular (movimiento acceso- rio). Se trata de pruebas pasivas, que se emplean para des- cartar o confirmar lesiones articulares o capsulares an- tes de pasar a las pruebas para lesiones musculares (contrctiles).27 Las pruebas consisten en: (a) Distraccin. Se separan las superficies articulares y se aprecia si el dolor aumenta o disminuye, y la facilidad con la cual se distancian los huesos. (b) Compresin. Se aproximan las superficies articulares y se aprecia si el dolor aumenta o disminuye. Si el dolor aumenta, la fuer- za compresora de la contraccin muscular tal vez tam- bin aumente el dolor, en cuyo caso se sabe que la fuen- te del dolor es alguna estructura dentro de la articula- cin y no una lesin muscular. (c) Deslizamiento. Se desliza una de las superficies articulares sobre la otra y se determina la cualidad y cantidad del movimiento ar- ticular (la facilidad con la que los huesos se mueven y si el movimiento articular provoca dolor). (4) Pruebas resistidas. Se opone resistencia al movimiento de los msculos rela- cionados para que se contraigan isomtricamente en el punto medio de su amplitud con el fin de determinar si existe dolor o reduccin de la fuerza en las unidades con- trctiles. Las contracciones isomtricas en el punto me- dio de la amplitud se emplean para un movimiento o ten- sin mnimos sobre las estructuras no contrctiles de la articulacin, Inicialmente, las pruebas se realizan con grupos de msculos; luego, si se aprecia algn problema, se asla y somete a prueba cada uno de los msculos potencialmente implicados. (a) Una contraccin potente y dolorosa muestra un pro- blema en una unidad contrctil (asumiendo que se ha- yan descartado problemas articulares). Se palpa toda la unidad musculotendinosa para identificar el punto de la lesin. (b) Una contraccin dbil e indolora sugiere un desgarro muscular completo, un msculo en desuso o un proble- ma neurolgico. Los desgarros musculares presentarn como antecedente un traumatismo en la regin. Los msculos en desuso mostrarn por lo general alguna atrofia y probablemente no se localice en un solo ms- culo. Los problemas neurolgicos probablemente mos- trarn un patrn de prdida sensorial, as como debili- dad en los msculos relacionados siguiendo un patrn consistente con una raz nerviosa, plexo o inervacin nerviosa perifrica. (c) Una contraccin dbil y dolorosa suele sugerir algo serio como una lesin activa, una fractura o inflamacin. Se relacionar esto con la informacin de la anamnesis. (d) Se documentar la fuerza con una prueba muscular mecnica o manual. (5) Otros anlisis musculares. (a) Determinar la flexibilidad de los msculos biarticula- res o poliarticulares. (b) Relacionar desequilibrios de la longitud y fuerza en- tre msculos antagonistas. (c) Pruebas de fuerza, coordinacin y funcin estabiliza- dora de los msculos estabilizadores o posturales. c. Palpacin Palpar, si hay oportunidad, estructuras de posible impli- cacin como fuente de problemas. Por lo general, la me- jor forma de practicar la palpacin es despus de las pruebas de provocacin con el fin de no aumentar la irri- tabilidad de las estructuras antes de la prueba. Consta de: (1) Piel y tejido subcutneo; apreciar la temperatura, si hay edemas y la textura. (2) Msculos, tendones e inserciones; represe en el to- no, la sensibilidad dolorosa al tacto, puntos dolorosos y contracturas. 22 Ejercicio teraputico parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 22 23. (3) Vainas tendinosas y bolsas; represe en el dolor a la presin, la textura y las crepitaciones. (4) Articulaciones; represe en posibles derrames, pun- tos de dolor a la presin, cambios de posicin o de for- ma y reas asociadas como ligamentos. (5) Nervios y vasos sanguneos; represe en la presencia de neuromas y en el pulso. d. Pruebas neurolgicas Cualquier indicacin de debilidad motora o modifica- cin de la sensacin hacen que el examinador opte por pruebas especficas para determinar la afectacin de nervios, races nerviosas o del sistema nervioso central. Evaluar: (1) Msculos clave. Determinar la fuerza y los reflejos de los msculos rela- cionados con niveles vertebrales especficos y con los patrones de los nervios perifricos. (2) Capacidad motora. Identificar cualquier dficit del control, equilibrio o coor- dinacin. (3) Prueba sensorial. Identificar cambios en la percepcin de la temperatura, tacto ligero, presin profunda, discriminacin de dos puntos, estereognosia y prdidas de la propiocepcin y afines respecto a los patrones de los nervios perifricos o la mdula espinal, o del control del sistema nervioso central. Si hay alguna deficiencia en el sistema nervioso central, se someter a prueba la percepcin corporal de las extremidades y el tronco, la percepcin espacial y la percepcin del alineamiento vertical. (4) Tronco nervioso. Determinar si hay dolor al aplicar presin o estirar el ple- xo nervioso. (5) Integridad del par craneal si estuviera indicado. (6) Integracin y control corticales si estuviera indicado. Identificar reacciones asociadas anormales, sinergias, sincinesia o reflejos posturales, de enderezamiento o protectores. e. Pruebas adicionales (1) Pruebas especiales, exclusivas del tejido especfico de cada regin, se realizan si es necesario para confirmar o descartar las estructuras en cuestin. (2) Identificar el estado cardiovascular con mediciones de la capacidad aerbica o la integridad circulatoria. (3) Si estuviera indicado, determinar la capacidad respi- ratoria con auscultacin, patrn respiratorio, frecuencia y ritmo respiratorios, capacidad para toser, capacidad vi- tal e ndices de flujo, y movilidad torcica. Conceptos y tcnicas generales 23 (4) Tal vez se necesiten pruebas realizadas por mdicos u otro personal sanitario para identificar la fuente de los patrones de dolor referido y los trastornos mdicos. NOTA: Hasta este punto, el perfil ha consistido en un mtodo normal para evaluar las lesiones del sistema lo- comotor para identificar la estructura anatmica implica- da y su estadio de inflamacin. Adems, se harn prue- bas para documentar las AVD funcionales o cualquier ac- tividad que restrinja el trabajo, las tareas del hogar o las actividades sociales y recreativas. f. Pruebas especiales para documentar la limitacin funcional y el grado de discapacidad o minusvala 3,6,41 Deben realizarse pruebas estandarizadas y de medicio- nes consistentes basadas en la deficiencia del paciente y las limitaciones descritas. Posibles pruebas: (1) Observar la deambulacin por superficies regulares e irregulares y con cambio de direccin. (2) Observar los mecanismos corporales y las capacida- des relacionadas como encorvar la espalda, ponerse en cuclillas, arrodillarse y flexionarse hacia delante. (3) Observar cmo el paciente alcanza algo, lo empuja, tira, agarra y levanta del suelo hasta distintos niveles. (4) Observar cmo lanza una pelota, cmo corre, sube escaleras o se levanta de una silla. NOTA: Se han creado variedad de pruebas e ndices para documentar el estado de AVD, la independencia funcio- nal, el nivel de autoasistencia y el ndice de discapacidad. Algunas se han sometido a escrutinio para garantizar su validez y fiabilidad.3 El terapeuta tiene que tener cuidado y ser responsable; debe emplear pruebas estandarizadas para que la documentacin sobre la asistencia al pacien- te adquiera credibilidad.59 Queda fuera del alcance de es- te libro identificar todas las posibles pruebas y sus em- pleos. 3. Evaluacin Una vez reunidos los datos subjetivos y objetivos sobre los tejidos del paciente y sus capacidades funcionales (discapacidades), la informacin se integra para deter- minar la evaluacin general del paciente y los problemas que se presentan. a. Identificar el diagnstico y las deficiencias. (1) En el modelo mdico, el diagnstico es un trmino empleado para identificar una enfermedad o patologa con signos y sntomas caractersticos. No todas las limi- taciones fsicas se producen como resultado de una en- fermedad o patologa, si bien el trmino diagnstico si- gue emplendose para identificar limitaciones. El diag- nstico tambin alude al proceso de hacer juicios sobre la causa o naturaleza del problema de una persona. parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 23 24. (2) Las deficiencias limitan o cambian la capacidad in- dividual para realizar una tarea o actividad. La Organiza- cin Mundial de la Salud con su Clasificacin Interna- cional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM) ha clasificado las deficiencias como psicolgi- cas, fisiolgicas o anatmicas.30 En algunos casos, las deficiencias se emplean como diagnstico. (3) Dentro del campo de la fisioterapia sigue debatindo- se y definiendo el papel del fisioterapeuta en la identifi- cacin de deficiencias y en el establecimiento del diag- nstico (o diagnstico de fisioterapia).12,24,33,51,53 Los auto- res de este libro creen que los terapeutas tienen conoci- mientos para identificar y definir las deficiencias fsicas de los sistemas musculoesqueltico y neuromuscular, y, por tanto, defendemos el papel de los fisioterapeutas a la hora de diagnosticar limitaciones funcionales y estructu- rales que afecten a estructuras anatmicas. En la actuali- dad, no hay un modelo aceptado por todos que abarque todas las posibles interpretaciones y terminologas.45 Al escribir este libro se entiende que un grupo de trabajo ha 24 Ejercicio teraputico Tabla 1.1. Comparacin de la terminologa Terminologa30 de la Clasificacin Internacional de Disfunciones, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM) de la Organizacin Mundial de la Salud comparada con el empleo en la literatura sobre fisioterapia12,24,33,44,45,51,53 y ejemplos de afecciones del aparato locomotor vistas por fisioterapeutas. CIDDM Empleo sugerido Ejemplos del aparato locomotor Enfermedad Diagnstico mdico Proceso patolgico con una Relacionado con patologa activa Tendinitis, bursitis, artritis caracterstica y una serie identificable por traumatismo, enfermedad, reumatoide, fractura, de signos y sntomas desequilibrio metablico, infeccin ciruga, osteoporosis Deterioro o deficiencia Categoras diagnsticas Cualquier prdida o anomala Categoras de disfunciones primarias Sndrome por uso excesivo de una funcin o estructura identificadas por el examinador Sndrome por compresin psicolgicas, anatmicas dentro de sus conocimientos y prcticas; Sndrome postural o fisiolgicas. Refleja puede denominarse deterioro Artritis/restriccin articular una disfuncin orgnica Deterioros o deficiencias Disfunciones/problemas relacionados Dolor en movimiento, en reposo, en movimientos e identificados por el examinador repetitivos, resistidos, en la palpacin. y asociados con la categora Sntomas neurolgicos diagnstica o el diagnstico mdico Desequilibrios musculares Debilidad muscular Reduccin de la amplitud (muscular/articular) Reduccin de la resistencia fsica Mala estabilidad Mala coordinacin de movimientos/destrezas Discapacidad Limitaciones funcionales Cualquier restriccin o falta de Limitaciones que son el producto de Estar de pie, caminar capacidad para realizar una actividad disfunciones y representan la reduccin Inclinarse, encorvarse de forma o en grado considerados de la capacidad para realizar Arrodillarse, agacharse normales para esa persona. Las papeles normales y actividades diarias. Levantar, alcanzar cosas y acarrearlas discapacidades son producto Interfieren la funcin pero no son Conducir, montar en bicicleta de disfunciones y se categorizan discapacitadoras. Sntomas con Tareas ligeras del hogar como fsicas, mentales, sociales actividades especficas Deportes, aficiones y emocionales Actividad sostenida/repetitiva Discapacidad Discapacidad Incapacidad para realizar actividades especficas Minusvala Minusvala Discapacidad para una Requiere ayuda para las persona que limita o AVD impide el cumplimiento No puede trabajar de un papel normal para esa persona parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 24 25. propuesto ajustes en la CIDDM para clarificar y abarcar las definiciones y la inclusin en categoras de las de- ficiencias apreciadas por los profesionales sanitarios que no eran identificables en los documentos originales.27 Pa- ra dotarlo de consistencia, aunque en fase evolutiva, los autores han creado un plan genrico para guiar al lector (tabla 1-1). En este libro, el diagnstico comprende las categoras diagnsticas mdicas y comnmente acepta- das, que algunas obras denominan deficiencias,30 disfun- ciones primarias,53 o diagnsticos de fisioterapia.24, 51 El empleo del trmino deficiencias abarca la lista de proble- mas, disfunciones relacionadas o deficiencias asociadas con el diagnstico o las categoras diagnsticas. b. Identificar las limitaciones funcionales o discapacidades Identificar especficamente las limitaciones funcionales o discapacidades que se relacionan con las deficiencias y pueden verse afectadas por la intervencin del fisiote- rapeuta.30 (1) Por discapacidad se entiende restriccin o incapaci- dad para realizar normalmente una actividad de la vida dia- ria.24 La Organizacin Mundial de la Salud identifica disca- pacidades fsicas, mentales, sociales y emocionales.30 (2) Guccione24 sugiere emplear la categora limitaciones funcionales tal y como las describe Nagi44 para diferen- ciar las discapacidades que no son realmente discapaci- tadoras pero son sintomticas cuando se realizan activi- dades especficas. El trmino limitaciones funcionales tal vez sea ms til que discapacidades en estos casos, porque es ms descriptivo y menos impresionante o amenazador para muchos pacientes con lesiones del sis- tema locomotor (Heerkens y otros27 proponen diferen- ciar las discapacidades en destrezas bsicas y destrezas complejas, y sugieren emplear el trmino capacidades en vez de discapacidades cuando se desee establecer una clasificacin positiva). c. Identificar cualquier minusvala Una minusvala es una desventaja social producto de una deficiencia o discapacidad, la cual impide o limita el papel normal de la persona en su trabajo, mbito y mun- do sociales.30 La mayora de las afecciones tratadas en este libro no comprenden minusvalas. d. Transferir cuando sea necesario los pacientes a un mdico Identificar deficiencias, limitaciones o discapacidades fuera del mbito de la fisioterapia y transferir los pacien- tes a otras especialidades. B. Desarrollo de un plan Despus de evaluar y valorar las necesidades del pacien- te, el siguiente paso en el proceso de toma de decisiones es establecer los objetivos y un plan adecuado de trata- miento. 1. Factores que influyen en las decisiones42 a. Deficiencias, limitaciones funcionales o discapacida- des. b. El estado psicolgico, como la adaptacin del pacien- te al problema, la motivacin y la personalidad, as co- mo la capacidad para comprender y aprender. c. Apoyo socioeconmico y reacciones y expectativas culturales. d. Asistencia a domicilio o alternativa; el ambiente fsico o emocional; la reaccin de la familia, la cooperacin y las responsabilidades. e. Los planes y objetivos vocacionales del paciente y el empleado. f. Consideraciones y elecciones ticas. 2. Establecer objetivos para un resultado funcional esperado a. Suelen describirse como objetivos a largo plazo o de rehabilitacin. Se relacionan con el modo en que el tra- tamiento influye en las limitaciones funcionales o disca- pacidades al trmino del programa teraputico o de re- habilitacin, o al trmino de una fase de un programa. Se tiene en cuenta si la persona puede o no volver a tra- bajar y si reanuda o no otras actividades definidas y con qu nivel de participacin. b. Cada uno de los objetivos debera ser mensurable y especfico de las situaciones y pruebas, as como expre- sar el tiempo que se espera que transcurra para alcanzar el objetivo. 3. Identificar los objetivos a corto plazo 1. Con frecuencia estos objetivos son objetivos de con- ducta mensurables que afectan a las deficiencias docu- mentadas. b. Suelen reflejar las capacidades o destrezas necesarias para lograr el resultado funcional, como aumentar la am- plitud del movimiento, desarrollar estabilidad proximal, aumentar la resistencia fsica o desarrollar el equilibrio. c. Progresan en dificultad y/o complejidad a medida que el paciente avanza hacia el resultado funcional descrito. NOTA: En todo el libro se incluyen listas de objetivos y planes para el tratamiento de asistencia. Se describen en trminos generales, no como se describen aqu con resultados mensurables, pruebas y tiempo, dada la na- Conceptos y tcnicas generales 25 parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 25 26. turaleza global de la informacin a la que se refieren. Los terapeutas deben emplear las listas como pautas y desa- rrollar los objetivos para cada paciente segn su estado, el resultado deseado y la necesidad, como se expone en esta seccin. 4. Desarrollar un plan de asistencia a. Determinar los mtodos teraputicos que mejor sir- van para alcanzar los objetivos; considerar los medios de que se dispone segn la situacin del paciente. b. Seleccionar tcnicas o modalidades teraputicas que cumplan el plan y logren los objetivos. c. Determinar los modos de evaluacin que se emplea- rn para documentar el cambio reflejado en los objeti- vos. d. Anticipar la duracin del tratamiento y planificar el al- ta; tener en cuenta cualquier servicio alternativo para el tratamiento. C. Ejecucin del plan 1. Una vez establecido el plan de asistencia, se emplean los procedimientos y tcnicas que cumplirn el plan y lo- grarn los objetivos. 2. Implicar al paciente (o cuidador) en el tratamiento de la(s) deficiencia(s) en el programa de ejercicio en casa y en la adaptacin o modificacin del hogar, trabajo o m- bito recreativo para reducir al mnimo o eliminar los fac- tores perpetuantes que contribuyen al problema(s). D. Evaluacin del plan Evaluar y revisar con frecuencia la eficacia de los proce- dimientos y tcnicas, y modificar stos o el plan de trata- miento siempre que est indicado. 1. Comparar los datos originales con los datos actuales a intervalos frecuentes. 2. Identificar los objetivos que se hayan logrado, los que necesiten modificarse o los nuevos objetivos segn los cambios en el paciente o en su estilo de vida. E. Programa a domicilio El programa a domicilio debe considerarse como una extensin del plan de tratamiento. 1. Identificacin temprana de la casa del paciente o de un lugar alternativo, las reacciones de la familia, las po- sibilidades sociales y econmicas, el equipo necesario y los planes vocacionales con los que sentar unas bases para el cumplimiento anticipado del programa de ejer- cicio en casa. 2. Si fuera necesario, se identifica quin puede y debe trabajar con el paciente en casa. a. Introducir a esa persona pronto en el programa para que la transicin sea ms fcil. b. Ensear a esa persona lo que debe hacer; observar su tcnica y programar una visita de seguimiento para revi- sar las tcnicas y resolver dudas. 3. Se recomienda una visita al trabajo, la escuela o a casa en cualquier situacin con problemas de adaptacin o cumplimiento. 4. Motivacin y cumplimiento son dos situaciones difci- les de controlar. A continuacin ofrecemos unas suge- rencias que tal vez influyan en el paciente: a. Instruir a los pacientes sobre sus deficiencias e invo- lucrarlos en la consecucin de unas metas realistas para el tratamiento de sus problemas. Esto ayuda a que se apropien del plan de tratamiento y sean conscientes de su participacin en la prevencin de recadas o futuras deficiencias. No es realista ensear el programa a domi- cilio el da del alta y esperar que lo entiendan y sigan. El programa en casa debe empezar ya durante el primer tratamiento y debe modificarse o progresar a medida que lo hagan los pacientes. b. Transmitir la importancia del programa con entusias- mo; incluir comunicacin abierta y seguimiento. c. Mostrar al paciente dibujos sencillos e instrucciones escritas claras para los ejercicios, indicando la frecuen- cia, duracin, nmero de repeticiones, y el mtodo para progresar en los ejercicios. Seamos realistas, que el n- mero de ejercicios sea mnimo para cumplir los objeti- vos. Evitar rutinas tediosas y largas. d. Trabajar con el paciente y la familia para que se adap- te el programa al horario diario. Tal vez requiera que al- gunos ejercicios se hagan en un momento del da y otros en otros. e. Aportar puntos de comprobacin para que el paciente pueda apreciar el progreso o darse cuenta de los resulta- dos de mantenimiento. f. Programar la reevaluacin del paciente con intervalos apropiados y revisar el programa de acuerdo con el nue- vo nivel de rendimiento. Si es posible, se establecer una fecha de conclusin. 5. Mantener una copia del programa a domicilio en el in- forme del paciente. II. Objetivos del ejercicio teraputico Despus de una evaluacin general del paciente y la identificacin de deficiencias (problemas), limitaciones 26 Ejercicio teraputico parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 26 27. funcionales discapacidades, y posibles minusvalas, se desarrollan los objetivos del tratamiento y los resulta- dos funcionales, y se establece el plan de asistencia (plan de tratamiento). En el proceso de toma de decisio- nes clnicas, el terapeuta debe determinar el tipo de ejercicio teraputico que puede emplearse para conse- guir los resultados funcionales predichos. Los objetivos del ejercicio teraputico comprenden la prevencin de la disfuncin as como el desarrollo, me- jora, restablecimiento o mantenimiento de: La fuerza. Resistencia fsica aerbica y capacidad cardiovascular. Movilidad y flexibilidad. Estabilidad. Relajacin. Coordinacin, equilibrio y destrezas funcionales. Es bien sabido que el cuerpo humano y los sistemas in- dividuales corporales reaccionan, se adaptan y desarro- llan como respuesta a las fuerzas y tensiones que sopor- tan. La gravedad es una fuerza constante que afecta a los sistemas neuromusculares, musculoesquelticos y cir- culatorio. La ley de Wolff establece que el sistema es- queltico se adapta a las fuerzas que soporta. 4 En el cuerpo en desarrollo, las tensiones gravitatorias, sobre todo las que se producen en las posiciones en carga (an- tigravedad), contribuyen al crecimiento del sistema es- queltico.56 Toda contraccin muscular normal tambin somete a una tensin normal el hueso y afecta a su for- ma y densidad.4,56 Los sistemas neuromuscular y cardio- vascular tambin se adaptan a medida que soportan tensiones durante los movimientos de la vida diaria. La ausencia de tensiones normales sobre los sistemas corporales puede derivar en degeneracin, degradacin, deformidad o lesin. Por ejemplo, la ausencia de una carga normal, asociada con un reposo prolongado en ca- ma, y la ausencia de traccin muscular normal sobre el hueso, como se ve en la parlisis flccida, provocar os- teoporosis y atrofia muscular.4 La inactividad prolonga- da tambin provoca una reduccin de la eficacia de los sistemas respiratorio y circulatorio.4,62 La presencia de tensiones anormales, como la traccin anormal del msculo vista en la parlisis cerebral espstica, provoca deformidad sea en el sistema esqueltico inmaduro.56 La tensin repetida e indebida sobre los sistemas mus- cular o esqueltico puede causar dolor y disfuncin.4 En el ejercicio teraputico se aplican sobre los sistemas corporales fuerzas y tensiones cuidadosamente gradua- das de forma controlada y progresiva, y planificadas apropiadamente para mejorar la funcin general de las personas y para que afronten las exigencias de la vida diaria. Para que el paciente haga progresos con el tratamiento hasta obtener el resultado funcional deseado sin daos adicionales en los tejidos, los sistemas corporales impli- cados deben realizar un progreso mediante un programa graduado de intervencin que resuelva las disfunciones al nivel de su prdida o limitacin. Por ejemplo, si la li- mitacin funcional consiste en la incapacidad para le- vantar los brazos por encima de la cabeza, la exploracin y evaluacin determinan si las deficiencias son prdida de amplitud, falta de fuerza, falta de estabilidad proxi- mal, falta de coordinacin entre msculos antagonistas o poca resistencia fsica para realizar movimientos repe- titivos. Para mejorar la respuesta funcional, los proble- mas/deficiencias deben tratarse con ejercicios adecua- dos hasta el nivel en que las tcnicas para reaprender destrezas seguras de extensin de brazos se integren en el programa. Los objetivos a corto plazo reflejarn esta progresin. Un factor importante que influye en la eficacia de cual- quier programa teraputico es la educacin del paciente y la participacin activa en un plan sistemtico de asis- tencia. Las mejoras funcionales a largo plazo y la preven- cin de futuras lesiones se producirn slo si el paciente entiende los objetivos del plan de ejercicio e incorpora los consejos e instrucciones del terapeuta en todos los aspectos de las rutinas de la vida diaria. A. Fuerza Uno de los objetivos principales que se quiere conseguir con el ejercicio teraputico es el desarrollo, mejora o mantenimiento de la fuerza. La fuerza es la capacidad de un msculo o grupo de msculos para generar tensin y una fuerza resultante durante un esfuerzo mximo, din- mico o esttico, respecto a las exigencias que se le im- ponen.2,13,18,28 Durante el curso del crecimiento y desarrollo normales, nios y adultos desarrollan la fuerza muscular normal y necesaria para las actividades diarias. La fuerza normal puede ser la fuerza media, tpica y adecuada de un solo msculo, de una persona o de un grupo de la poblacin general.35,36 En la prueba muscular manual, lo normal es un estndar que se define como la cantidad o el grado de fuerza de un msculo que permite que se contraiga contra la fuerza de la gravedad y aguante una resistencia mxima.11,35 A medida que el msculo se contrae y genera tensin, el msculo ejerce una fuerza. La cantidad de fuerza produ- cida depende de gran variedad de factores biomecni- cos, fisiolgicos y neuromusculares. 1. Factores que influyen en la fuerza de un msculo normal a. Tamao transversal del msculo: cuanto mayor sea el dimetro, mayor la fuerza.1,2,18,43 Conceptos y tcnicas generales 27 parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 27 28. b. Relacin entre longitud y tensin de un msculo en el momento de la contraccin: los msculos producen la mxima tensin cuando estn ligeramente elongados en el momento de la contraccin.19,39 c. Reclutamiento de unidades motoras: cuanto mayor sea el nmero y sincronizacin de las unidades motoras activadas, mayor ser la produccin de fuerza.2,13,14,17,39,63 d. Tipo de contraccin muscular: los msculos produ- cen ms fuerza cuando se contraen excntricamente (se elongan) contra una resistencia. Los msculos produ- cen un poco menos de fuerza cuando se contraen iso- mtricamente (aguantan) y menos fuerza an cuando se contraen concntricamente (se acortan) contra una car- ga.18,39 e. Distribucin de los tipos de fibras: las caractersticas de los tipos de fibras contribuyen a cierto nmero de propiedades contrctiles de los msculos como la fuer- za, resistencia, potencia, velocidad y resistencia a la fati- ga.2,52 Las fibras tipos IIA y IIB (contraccin rpida) tienen capacidad para generar gran cantidad de tensin, si bien se fatigan con mucha rapidez. Las fibras tipo I (contrac- cin lenta) desarrollan menos tensin y lo hacen con mayor lentitud que las fibras tipo II, aunque son ms re- sistentes a la fatiga. f. Reservas de energa y riego sanguneo: los msculos necesitan fuentes suficientes de energa para contra- erse, generar tensin y resistir la fatiga.2,52 El tipo pre- dominante de fibras en los msculos y la suficiencia del riego sanguneo, que transporta oxgeno y nu- trientes a los msculos, afectan a la capacidad para producir tensin de los msculos y para resistir la fa- tiga. g. Velocidad de contraccin: se generan fuerzas rotato- rias mayores con velocidades menores, probablemente por la mayor oportunidad de reclutamiento.7,18,36,39 h. Motivacin del paciente: el paciente puede tener ga- nas de realizar un esfuerzo mximo para generar fuerza mxima.18 2. Cambios en el sistema neuromuscular que provocan aumento de la fuerza a. Hipertrofia* La capacidad de un msculo para generar fuerza est di- rectamente relacionada con el rea transversal fisiolgi- ca de las fibras musculares. El dimetro de una fibra muscular est relacionado con el volumen muscular. Con ejercicios pensados especficamente para desarro- llar la fuerza, puede aumentar el tamao de las fibras de los msculos esquelticos individuales. A esto se le lla- ma hipertrofia. Los factores que contribuyen a la hiper- trofia son complejos: (1) aumento de la cantidad de pro- tenas en las fibras musculares; (2) aumento de la densi- dad del lecho capilar, y (3) cambios bioqumicos de las fibras musculares. Cuando aumenta la fuerza de un ms- culo, se ha comprobado que las fibras musculares tipo II aumentan de tamao y son la fuente primaria de hiper- trofia.2,52 Aunque slo hay pruebas cuestionables, se ha sugerido que la fuerza del msculo tambin puede aumentar con ejercicios que causen hiperplasia, es decir, aumento del nmero de fibras musculares. Este aumento puede estar causado por la multiplicacin de las fibras longitudina- les.2,15,22,29 La multiplicacin de las fibras se ha observado en animales de laboratorio sometidos a un fuerte ejer- cicio resistido durante un perodo de tiempo. Estos ha- llazgos han sido difciles de replicar, y este fenmeno no se ha observado todava en seres humanos. La multipli- cacin observada de fibras tal vez sea ms el resultado de cmo estaba preparado el tejido para el anlisis que de cambios biolgicos de las fibras musculares.52 b. Reclutamiento** Otro factor importante que afecta a la capacidad de los msculos para aumentar la fuerza es el reclutamiento de un nmero cada vez mayor de unidades motoras durante el ejercicio. Cuanto mayor sea el nmero de unidades motoras activadas, mayor ser la produccin de fuerza de un msculo. En las fases iniciales de un programa de entrenamiento de la fuerza, los aumentos iniciales de la fuerza se deben en gran medida al aprendizaje motor que provoca adaptaciones neuronales como un mayor reclutamiento y sincronizacin de las unidades motoras. Se ha demostrado que la fuerza puede aumentar sin hi- pertrofia muscular.7,23,52 El aumento rpido de la fuerza en las fases iniciales de los programas de ejercicio resistido es probablemente ms resultado del reclutamiento que de la hipertrofia.7,54 3. Cambios en la fuerza de los tejidos no contrctiles 60 En un programa de ejercicio teraputico de aplicacin progresiva tambin puede mejorar la fuerza de los teji- dos no contrctiles como huesos, tendones y ligamen- tos. A medida que aumenta la fuerza de los msculos para adaptarse a las crecientes demandas que soportan, parece producirse un incremento de la fuerza de tendo- nes y ligamentos en la unin musculotendinosa y en la interfaz de hueso-ligamento. El tejido esqueltico tam- bin se torna ms fuerte y se adapta a las crecientes de- 28 Ejercicio teraputico * Refs. 2, 7, 15, 17, 18, 21, 29, 40, 43, 63. ** Refs. 2, 7, 13, 14, 18, 28, 43, 52, 54. parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 28 29. mandas que soporta como resultado de un programa de ejercicio pensado para aumentar la fuerza. 4. Pautas para desarrollar la fuerza a. El principio de la sobrecarga Para aumentar la fuerza, debe emplearse durante el ejer- cicio una carga que supere la capacidad metablica del msculo. Esto genera hipertrofia y reclutamiento y, por tanto, un aumento de la fuerza del msculo.28,50 b. La capacidad de los msculos para producir mayor tensin puede lograrse sobre todo con ejercicio de gran intensidad (ejercicio realizado con cargas pesadas) con un nmero relativamente bajo de repeticiones. En am- bos casos, los msculos deben ejercitarse hasta el punto de fatiga para que se produzcan aumentos adaptativos de la fuerza.18 c. Las variaciones en el tipo y estructura de programas de ejercicio, pensados para aumentar la fuerza, se trata- rn en el captulo 3. B. Resistencia aerbica y capacidad cardiovascular La resistencia muscular o la capacidad aerbica total del cuerpo tambin mejoran o se mantienen con ejercicio teraputico. La capacidad aerbica es necesaria para re- alizar tareas motoras repetidas en la vida diaria y para mantener un nivel continuo de actividad funcional, co- mo caminar o subir escaleras. Ambos tipos de capacidad aerbica aluden al trabajo realizado durante un perodo prolongado. 1. Tipos de resistencia fsica Aunque estn interrelacionadas, la resistencia fsica de un solo msculo o un grupo de msculos y la resistencia total del cuerpo, sobre todo en su relacin con los siste- mas cardiovascular y pulmonar, se definirn por separa- do. a. Resistencia muscular Capacidad de un msculo para contraerse repetidamen- te o generar tensin, mantener dicha tensin y resistir la fatiga durante un perodo prolongado de tiempo. A me- dida que aumenta la resistencia fsica, el msculo podr realizar mayor nmero de contracciones o aguantar una carga durante un perodo largo de tiempo.7,13,18 b. Resistencia fsica general (total) del cuerpo Capacidad de una persona para mantener un ejercicio de baja intensidad, como caminar, trotar o escalar du- rante un perodo prolongado.13,18,31 El ejercicio de fondo o resistencia, tambin llamado ejercicio aerbico o puesta en forma, se realiza para mejorar la capacidad cardiovas- cular o pulmonar de una persona.7,18,31 2. Cambios en los sistemas muscular, cardiovascular y pulmonar que aumentan la resistencia fsica a. Cambios inmediatos durante el ejercicio18 (1) Aumento del riego sanguneo a los msculos por el aumento de las demandas de oxgeno. (2) Aumento de la frecuencia cardaca. (3) Aumento de la tensin arterial con un ejercicio inten- so. Esto se debe al aumento del volumen sistlico, el au- mento del gasto cardaco, el aumento de la frecuencia cardaca y el aumento de la resistencia perifrica al riego sanguneo. (4) Aumento de la demanda y consumo de oxgeno. (5) Aumento de la frecuencia y profundidad de la respira- cin; los msculos secundarios de la respiracin se con- traen para ayudar al proceso respiratorio. b. Cambios adaptativos (a largo plazo)2,7,18 (1) Cambios musculares La vascularizacin de los msculos o la densidad de su le- cho capilar aumentan. Cuando un msculo se contrae con poca intensidad durante muchas repeticiones hasta el punto de fatiga, la actividad aerbica se produce en el msculo para aportar energa para la contraccin muscu- lar. El oxgeno es necesario para que se produzca este pro- ceso. Se dispone de mayor cantidad de oxgeno para los msculos a medida que el lecho capilar se vuelve ms denso y aumenta el riego sanguneo a los msculos. Los cambios adaptativos en las fibras musculares tipo I y tipo II se asocian con aumentos de la resistencia muscular. (2) Cambios cardacos y vasculares7,18,31 (a) Aumentan el gasto cardaco y el volumen sistlico. Esto provoca un aumento de la eficiencia de la capaci- dad de trabajo del corazn. (b) Decrece la frecuencia cardaca en reposo. Por su- puesto, durante el ejercicio aumenta la frecuencia card- aca, pero, a medida que aumenta la resistencia fsica, la frecuencia cardaca vuelve al nivel de reposo con mayor rapidez despus del ejercicio. NOTA: La reserva cardaca (diferencia entre la capacidad de trabajo y la demanda de trabajo cardaco) se reduce con la edad y las cardiopatas y neumopatas. Por tanto, la realizacin y progresin de un programa de prepara- cin fsica para una persona normal frente a un paciente con enfermedad cardiopulmonar y circulatoria variarn mucho (ver captulo 4). Conceptos y tcnicas generales 29 parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 29 30. 3. Pautas para desarrollar resistencia fsica a. Resistencia muscular2,7,13,18 El ejercicio activo realizado repetidamente contra una carga moderada hasta el punto de fatiga aumentar la resistencia fsica de los msculos. Se produce un au- mento de la resistencia muscular en los programas de ejercicio pensados para aumentar la fuerza. b. Resistencia general2,7,13,18 La capacidad aerbica de una persona est relacionada con el transporte eficaz de oxgeno y el consumo mxi- mo de oxgeno. Los ejercicios que plantean un reto para el sistema de transporte de oxgeno aumentan la resis- tencia, la capacidad aerbica y la capacidad cardiopul- monar general. Los programas de preparacin fsica y los programas de rehabilitacin cardaca estn pensa- dos para lograr estas metas. Estos programas a menudo siguen ciertas pautas generales: (1) El ejercicio suele tener por destino los grupos de msculos grandes, como cuando se camina, corre, nada y monta en bicicleta. (2) El ejercicio es prolongado y se realiza de 15 a 45 mi- nutos o ms. (3) La frecuencia del ejercicio vara (das alternos, 5 das a la semana, y as sucesivamente), si bien es importante que haya suficiente tiempo de descanso. (4) Los detalles sobre los ejercicios de preparacin fsica y aerbicos se encontrarn en el captulo 4. C. Movilidad y flexibilidad Adems de la fuerza y la resistencia fsica, se necesita la movilidad de los tejidos blandos contrctiles y no con- trctiles y las articulaciones para el rendimiento de los movimientos funcionales normales. Cuando una perso- na con un control neuromuscular normal realiza activi- dades de la vida diaria, los tejidos blandos y articulacio- nes se elongan y/o acortan continuamente, y se mantie- ne su movilidad o flexibilidad apropiadas. Si se restringe de cualquier modo el movimiento normal de partes del cuerpo, se producir un acortamiento adaptativo (tiran- tez) de los tejidos blandos y articulaciones. Las enferme- dades o traumatismos de los tejidos blandos y articula- ciones, que provocan dolor, debilidad o inflamacin, pueden empeorar la movilidad. Debe prevenirse la tiran- tez, si es posible, pero, si se produce, los ejercicios de movilidad restablecern la longitud apropiada de las es- tructuras implicadas. 1. Movilidad/flexibilidad de los tejidos blandos Los tejidos blandos son tejidos contrctiles y no con- trctiles, es decir, msculos, tejido conjuntivo y piel. De cada uno se hablar por separado. a. Msculo Debido a las propiedades contrctiles y elsticas del msculo, ste se acorta cuando se estimula y se relaja despus de la contraccin, y tambin puede estirarse pa- sivamente. Si un msculo est inmvil durante un pero- do de tiempo, pierde flexibilidad y adopta la posicin acortada en que se ha situado. El acortamiento adaptati- vo del tejido se denomina a menudo contractura. 38,62 Para restablecer la flexibilidad por completo mediante ejercicio teraputico, hay que tener en cuenta las propie- dades neurofisiolgicas del msculo, como la funcin de los husos musculares y los rganos tendinosos de Golgi y el proceso de relajacin y las propiedades elsticas pasi- vas del msculo. Los procedimientos para elongar los msculos acortados pueden ser realizados activa o pasi- vamente. b. Tejido conjuntivo38,62 El tejido conjuntivo normal se compone primariamente de una red de colgeno y sustancia fundamental. Aun- que sea inerte y no tenga propiedades contrctiles, es un tanto flexible y se elongar lentamente con un estira- miento mantenido, y se acortar de modo adaptativo si se inmoviliza. Un tipo de tejido conjuntivo ms denso se encuentra en las cicatrices; se desarrolla cuando el tejido blando le- sionado se inmoviliza durante el proceso de curacin. Esta forma densa de tejido conjuntivo no cede al estira- miento y no tiene propiedades elsticas. Debe evitarse la inmovilizacin prolongada del tejido blando, si es posible, para prevenir la formacin de este tejido fibrtico denso y de contracturas irreversibles. Los procedimientos para mantener la movilidad del teji- do conjuntivo tienen carcter pasivo. c. Piel La movilidad normal de la piel tambin debe mante- nerse para que los movimientos sean normales. La flexibilidad de la piel permite a sta ceder al estira- miento durante los movimientos activos o pasivos del cuerpo. La piel se vuelve tirante y limita el movimiento cuando se forma tejido cicatrizal despus de quemaduras, inci- siones o desgarros graves. Las cicatrices no ceden con facilidad al estiramiento. La movilizacin temprana, cuando es posible, reduce al mnimo la tirantez de la ci- catrizacin. 2. Movilidad articular34 Para que se produzca cualquier movimiento normal, se 30 Ejercicio teraputico parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 30 31. necesita una cinemtica articular correcta. Se necesita laxitud capsular suficiente para que se produzca un des- lizamiento o rodamiento normales entre las superficies seas de la articulacin. Cualquier restriccin de la cpsula o una relacin defec- tuosa entre las superficies articulares interferir con el mo- vimiento normal. La movilidad normal se restablece con tcnicas de movilizacin articular generales o especficas. 3. Tipos de ejercicios de movilidad a. Estiramiento pasivo Estiramiento manual, mecnico o posicional de los teji- dos blandos, en el que la fuerza se aplica en direccin contraria a la direccin del acortamiento. b. Inhibicin activa Inhibicin refleja y elongacin subsiguiente de los mscu- los, usando los principios neurolgicos para reducir la ten- sin y elongar los elementos contrctiles de los mscu- los.47,61,64 c. Ejercicio de flexibilidad Trmino general empleado para describir ejercicios reali- zados por una persona con el fin de elongar activa o pasi- vamente los tejidos blandos sin la ayuda de un terapeuta. d. Movilizacin articular Traccin pasiva y/o movimientos deslizantes en las su- perficies articulares que mantengan o restablezcan el juego articular que normalmente permite la cpsula, de modo que acte la mecnica normal de deslizamiento y rodamiento cuando la persona se mueva. 4. Pautas para desarrollar movilidad Los procedimientos, tcnicas y precauciones especficos para el estiramiento y la movilizacin articular se expon- drn en los captulos 5 y 6. D. Estabilidad 1. Exposicin general47,50 La estabilidad comprende la coordinacin sinergista del sistema neuromuscular para proporcionar una base esta- ble a los movimientos o actividades funcionales super- puestos. La estabilidad suele ser necesaria en las estruc- turas ms proximales, como el tronco, las caderas y la cintura escapular, para una colocacin eficaz y el movi- miento de brazos y manos o piernas y pies. La estabilidad comprende una movilidad adecuada para la colocacin correcta; fuerza suficiente para mantener una posicin, y suficiente resistencia y coordinacin para mantener la posicin o hacer ajustes mientras la porcin distal de la cadena cinemtica est realizando la actividad deseada. Con frecuencia, la disfuncin musculoesqueltica se acompaa de debilidad en alguna porcin de la cadena cinemtica, lo que causa insuficiente estabilidad y pone en peligro algunas estructuras por la tensin excesiva. 2. Pautas para desarrollar estabilidad47,50 a. Los ejercicios de estabilizacin son el medio por el cual un paciente aprende a controlar reas proximales del cuerpo y mantiene una posicin estable y bien aline- ada mientras realiza actividades funcionales. b. Una persona puede aprender a aislar y desarrollar la fuerza esttica y dinmica de los msculos estabilizado- res. Las actividades en carga y cadena cinemtica cerra- da que emplean cargas compresivas graduadas estimu- lan la cocontraccin de los grupos de msculos antago- nistas. El trmino estabilizacin rtmica suele emplear- se para describir ejercicios que se crean con el fin de de- sarrollar estabilidad en las articulaciones de los mscu- los proximales. Los movimientos en un solo plano y controlados de todo el segmento, con nfasis en los msculos estabilizadores proximales, se superponen. c. A medida que mejora el control de los movimientos en un solo plano, los ejercicios de estabilizacin progre- san realizando movimientos diagonales controlados al tiempo que se mantiene la estabilidad proximal. d. La resistencia de los msculos estabilizadores debe desarrollarse con tensiones repetitivas controladas. e. Los componentes de las actividades funcionales y fi- nalmente todas las actividades funcionales se practican empleando una estabilizacin proximal apropiada. f. En los captulos 3 y 15 aparece ms informacin sobre los ejercicios de estabilizacin. E. Relajacin La relajacin se refiere a un esfuerzo consciente para ali- viar la tensin de los msculos.37 Mediante el ejercicio teraputico una persona puede volverse consciente de la tensin muscular prolongada y aprender a controlarla o inhibirla. La tensin muscular prolongada puede causar dolor, lo cual genera espasmos musculares, que a su vez provo- can ms dolor. Las cefaleas por tensin y las mialgias en la regin de la columna cervical se asocian a menudo con una tensin muscular prolongada.37 Los pacientes con neumopatas crnicas graves a menudo experimen- tan tensin en los msculos de la porcin superior del tronco, lo cual reduce su capacidad para respirar hondo y con eficacia.37 El dolor asociado con el parto puede au- Conceptos y tcnicas generales 31 parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 31 32. mentar por el incremento de la tensin de los msculos y por la incapacidad de la parturienta para relajarse. To- dos estos problemas clnicos se reducen con ejercicios de relajacin. 1. Base teraputica de los ejercicios de relajacin19,32,37,57 a. Despus de una contraccin activa del msculo es- queltico, se produce una relajacin refleja. Cuanto ma- yor sea la contraccin, mayor ser la relajacin posterior de ese msculo. Adems, mientras un msculo se con- trae, su msculo antagonista correspondiente se inhibe (ley de la inervacin recproca de Sherrington). b. El pensamiento consciente puede afectar la tensin de un msculo. Se ha demostrado con biorretroalimen- tacin (biofeedback) y meditacin transcendental. El ejer- cicio para favorecer la relajacin se basa en el empleo teraputico de estos procesos reflexivos y conscientes, empleados por separado o en combinacin. 2. Pautas para favorecer la relajacin 32,37,57 a. El paciente se coloca en una posicin cmoda, con to- das las partes del cuerpo bien apoyadas. Se ensea al paciente a contraer y relajar progresivamente la muscu- latura. b. Este proceso se acompaa con frecuencia de ejer- cicios de respiracin profunda para favorecer an ms la relajacin. En los captulos 5 y 15 se exponen los proce- dimientos especficos. F. Coordinacin, equilibrio y destrezas funcionales5,37,47,61,64 1. Definiciones e interrelaciones Coordinacin, equilibrio y adquisicin de destrezas fun- cionales estn interrelacionados y son aspectos comple- jos del control motor. La coordinacin responde de la capacidad para emplear los msculos correctos en el momento preciso con la secuencia e intensidad adecua- das.5,47,61,64 Se necesita una organizacin extensa del siste- ma nervioso central (SNC) para iniciar, guiar y graduar los patrones de movimiento. La coordinacin es la base de todo movimiento armnico y eficiente que pueda producirse a nivel voluntario o involuntario (automti- co). El equilibrio comprende la capacidad para mante- ner el centro de gravedad sobre la base de apoyo, por lo general en posicin erguida.47,61 El equilibrio es un fen- meno dinmico que comprende una combinacin de es- tabilidad y movilidad.47 El equilibrio es necesario para mantener una postura en el espacio o moverse de forma controlada y coordinada. Finalmente, las destrezas fun- cionales aluden a las variadas destrezas motoras nece- sarias para funcionar con independencia en todos los aspectos de la vida diaria. La coordinacin, el equilibrio y las destrezas motoras funcionales5,47,61 dependen y se ven afectadas por los sis- temas sensoriales, sobre todo los sistemas somato- sensorial y propioceptivo. La coordinacin y el equili- brio deben estar presentes si una persona quiere apren- der a realizar destrezas funcionales. Si un paciente sufre una lesin musculoesqueltica o neuromuscular, y desa- rrolla deficiencias como prdida de fuerza, inmovilidad de tejidos blandos o prdida de resistencia fsica, enton- ces la coordinacin, el equilibrio y las destrezas funcio- nales pueden verse afectadas negativamente, lo cual de- riva en discapacidades y minusvalas. 2. Principios generales del ejercicio para desarrollar coordinacin, equilibrio y destrezas motoras funcionales5,47,61,64 La adquisicin de destrezas motoras funcionales depen- de de una base de control motor normal y de la capaci- dad para aprender tareas motoras funcionales. Para pro- gresar o que un paciente recupere un nivel mximo de actividad funcional, el ejercicio teraputico se acompa- a de la aplicacin de los principios del aprendizaje mo- tor. El entrenamiento de la coordinacin, el equilibrio y la agilidad, as como las actividades preparatorias de movilidad, estabilizacin y fortalecimiento, se recalcan para ayudar al paciente a volver a las actividades funcio- nales deseadas que identifican el paciente, la familia o el terapeuta. a. El aprendizaje o reaprendizaje de tareas motoras fun- cionales implica la repeticin constante de actividades motoras sencillas a ms complejas, el empleo de claves sensoriales (tctiles, visuales o propioceptivas) con el fin de mejorar el rendimiento motor, y la eliminacin de las claves sensoriales para mejorar la resolucin de pro- blemas y el aprendizaje motor. b. Los movimientos pueden practicarse inicialmente en planos de movimiento anatmicos sencillos para luego realizarlos con movimientos combinados o diagonales. c. A menudo se hace hincapi en la estabilidad proximal antes que en la movilidad distal. d. Se practican actividades funcionales simuladas y, fi- nalmente, especficas, en un principio sencillas y luego ms complejas. e. A medida que mejora la calidad del movimiento, tam- bin debera hacerlo la velocidad y sincronizacin de movimientos. Se practicarn actividades simuladas an- tes de volver a las actividades funcionales ptimas. 32 Ejercicio teraputico parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 32 33. NOTA: Los ejercicios aislados para desarrollar la fuerza o resistencia fsica deben complementar o ser parte inte- gral de las tareas funcionales deseadas. III. Resumen En este captulo se ha presentado el perfil sucinto de un mtodo con el que desarrollar un programa para pacien- tes mediante un proceso simplificado que resuelva pro- blemas como base para la toma de decisiones clnicas y para integrarlo en el proceso de evaluacin y valoracin. Se recomienda al lector que se forme antes en las tcni- cas de evaluacin para utilizar este libro y tratar de elegir y administrar tcnicas de ejercicio a los pacientes. Tambin se han expuesto los objetivos generales que pueden conseguirse con amplias miras sobre el ejercicio teraputico. Cada uno de estos objetivos se ha tratado por extenso y se han explicado con mucho ms detalle en los siguientes captulos de este libro. Conceptos y tcnicas generales 33 Bibliografa 1. Allman FL: Exercises in sports medicine. En Basma- jian JV (ed) Therapeutic Exercise, ed 3. Williams & Wil- kins Baltimore, 1978. 2. Bandy WD, Lovelace-Chandler, V, y MeKitrick-Bandy B Adaptation