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El encuentro con el Límite: implicaciones de la entrevista psicológica
Juan José Ricárdez López.
Octubre 4, 2014.
Oaxaca de Juárez, Oax.
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“Rompiendo la distancia en un abrazo.”
Alejandro Filio.
Por algo estamos.
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Resumen
El Tomo I del texto La entrevista clínica (Othmer & Othmer, 2003), denominado
Fundamentos, ofrece al lector interesado en la práctica clínica de la psicología,
herramientas técnicas para sacar el mejor provecho de ese primer encuentro entre un
profesional y su paciente: la entrevista.
En el Tomo II del mismo texto, denominado El paciente difícil se ofrecen de una manera
detallada, advertencias y estrategias sobre el contacto que en la entrevista surge a
partir del trastorno específico del entrevistado. No obstante, ya desde el primer Tomo
(que es el que ha motivado el presente trabajo) los autores comparten características y
consejos sobre cómo implementar la entrevista tomando en cuenta las características
de los pacientes con trastornos. Por ser el Trastorno Límite de la personalidad el que
presenta características sociosintónicas más marcadas (según opina quien ahora
escribe), hemos partido de lo dicho por los Othmer en el segundo Tomo de su texto
para ofrecer nuestra propuesta al respecto de la entrevista con el paciente Límite.
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Trastorno Límite de la personalidad
Para comenzar, consideramos importante mencionar las características sintomáticas de
los pacientes Límites, para posteriormente desarrollar lo que para nosotros constituye la
intervención inicial (entrevista) con ellos. Comencemos pues.
El DSM-IV (1995, pp. 670-671) ubica al Trastorno Límite de la personalidad(1) en el
grupo B, y explica que los criterios diagnósticos son:
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la
efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y
se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
(1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5
(2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y devaluación
(3) alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable
(4) impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p.
ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida).
1 Los criterios diagnósticos no muestran modificaciones en el DSM-5 (Apa, 2013).
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Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el
Criterio 5
(5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilación
(6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej.,
episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara
vez unos días)
(7) sentimientos crónicos de vacío
(8) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)
(9) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos
graves.
A partir de los criterios diagnósticos, podemos presumir las complicaciones que
aparecerán en el trabajo clínico con estos pacientes: “El paciente con un trastorno límite
de la personalidad presenta una particular resistencia al contacto terapéutico debido a
la inestabilidad del estado de ánimo, de sus objetivos y de su actitud hacia el
entrevistador” (Othmer & Othmer, 2003, p. 410). Sobre estas complicaciones, y sobre
cómo hacerles frente, hablaremos en las siguientes páginas.
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El encuentro terapéutico con el paciente Límite
El tema de la intervención psicológica con pacientes Límite ha sido abordado por
distintas corrientes debido a la particular dinámica que se establece como producto de
la sintomatología y estados mentales en estos pacientes.
Dirigiéndose al entrevistador, y refiriéndose al paciente Límite, los Othmer (2003, p.
410) advierten: “Parece que confía en usted, que le gusta, e incluso le dice que es el
mejor doctor que ha tenido nunca. De repente cambia su juicio en cuanto siente falta de
apoyo y comprensión”.
El encuentro con estos paciente representa particular dificultad por la puesta en juego
tan intensa de emociones contrastantes. La tonalidad lábil de la emocionalidad del
Límite demanda del profesional una comprensión intensa que no le evite, hablando en
términos coloquiales, “engancharse” con las proyecciones de su consultante.
Judith Beck indica que los comportamientos generados por los pensamientos de estos
pacientes, tienden a interferir con el trabajo psicológico que se pretende establecer.
Menciona, por ejemplo, que estos pacientes suelen llamar por teléfono a sus terapeutas
entre sesiones, y que este comportamiento puede ser generado por pensamientos
como “Yo no puedo sobrevivir hasta que mi terapeuta me ayude”, por lo cual, además,
el Límite puede demandar de su terapeuta un trato especial (2012).
En otro orden de comprensión, el psicoanálisis ha puesto también especial atención en
las implicaciones de la intervención terapéutica con estos pacientes, específicamente
en términos de transferencia y de mundo psíquico.
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Según Freud, después de la etapa inicial del tratamiento analítico, que generalmente es
amable y hasta dócil(2), suele presentarse una aparente mejoría en los pacientes. A
esta aparente mejoría (desaparición de síntomas) se le conoce como “neurosis de
transferencia”; pero el origen real de este fenómeno es que los síntomas, lejos de
desaparecer, están siendo trasladados por el paciente desde su vida cotidiana a la
situación analítica: del entorno al consultorio; por lo cual el ambiente armónico inicial
puede tornarse en caos, dependiendo de la psicopatología del paciente. Con los
pacientes Límite, según apreciación personal, se presenta este traslado con mayor
claridad que en otros casos(3). Cuando los Othmer (2003, p. 411) nos explican que “la
característica más sobresaliente del estado mental es la intensidad y labilidad afectivas.
Varía de la euforia a la depresión, de la contemporización a la ira y la crítica”, podemos
estar seguros que estamos frente a un proceso escisivo que facilita el establecimiento
de una neurosis de transferencia y su visualización: el paciente le habla al terapeuta
bueno de un mundo malo. Llegamos pues a la cuestión de la escisión. El paciente
Límite escinde la realidad porque no es capaz de concebir objetos integrados. El
paciente Límite concibe a los objetos (personas, mundo, lugares, sí mismo) en términos
no matizados: o es blanco, o es negro. El Límite habla en la sesión de un pasado
tormentoso y de un presente fabuloso (o viceversa), de una madre muy mala y de un
padre muy bueno, de un mundo peligroso y de una familia que protege. El trabajo
2 La “luna de miel analítica” como diría Etchegoyen (1999). 3 Opinión opuesta a la de la psicoanalistas Gabrielle Dorey (1997) quien escribe: “Pienso que podemos afirmar que
no se produce durante largo tiempo, y quizás nunca, una psiconeurosis de transferencia ” (p. 4).
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terapéutico tendría que estar encaminado en ayudarle, poco a poco (y en la medida de
lo posible), a soportar la integración de aspectos amorosos y hostiles(4)
En un interesante artículo, la psicoanalista Gabrielle Dorey (1997) hace un análisis de la
elección del término “límite” para describir este cuadro. Más allá de la idea generalizada
de que el Límite está entre la psicosis y la neurosis, ella atribuye mayor importancia al
hecho de que el Límite está al límite de todo, a nada de romperlo, luchando por no
hacerlo. Comenta: “Me he sentido a veces, frente a ellos, en un estado arrasado tal que
“solamente el conocimiento que tenía acerca de que no se trataba de mí, y el llegar
donde yo pensaba que el éxito sería posible salvaron el análisis” (p. 5). El Límite no
espera del terapeuta, ni del mundo, que éste sea un escucha de su sufrimiento, sino
que le ayude a cargar con él, que lo sufra con él. Esta demanda implícita coloca al
profesional en un lugar complicado. Los esfuerzos del Límite por preservar la unión con
otro, le impiden discriminar las emociones y los pensamientos que le pertenecen y los
que le pertenecen a ese otro que está cerca.
¿Dónde queda el profesional frente a este cuadro particular de funcionamiento mental,
y cómo puede hacerle frente a las complicaciones que de él se desprenden para
realizar su trabajo?, hablaremos de éllo a continuación.
4 La intensidad con que el Límite vive sus emociones complican la discriminación e integración de las mismas, como aspectos diferentes, en un mismo objeto: “El encuentro con las verdades emocionales básicas, verdades acerca del desamparo, la indefensión, la posibilidad de odio y envidia hacia el objeto necesitado y, fundamentalmente, el arribo a la noción de diferenciación y ausencia, conllevan experiencias de dolor, que serán toleradas en gra dos
variables. (Grassano, Barenstein, Dvoskin, Kosack, Mascheroni, Nudelman, Soler, y Tula, 1995, p. 112)”
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El profesional haciéndole frente al Límite
Como en todo tratamiento profesional, el establecimiento y seguimiento del encuadre
favorecerá el trabajo. Con el paciente Límite, pensado como alguien dispuesto a
transgredir fronteras, el énfasis en la imposibilidad de trabajar sin el respeto del
encuadre tendrá que ser evidente, tanto para el profesional como para el paciente.
La propuesta de los Othmer con respecto a la entrevista al paciente Límite se centra en
la importancia de mantener al paciente centrado en una sola cuestión. Recomiendan
confrontarlo en sus contradicciones y expresarle comprensión frente a la naturaleza de
sus sentimientos ambivalentes (2003). Consideramos apropiado lo anterior en función
de dos aspectos: 1) la dirección del paciente favorecerá el entendimiento de límites en
cuanto a la participación que tienen tanto paciente como terapeuta, y 2) puesto que la
tonalidad escisiva del psiquismo del Límite puede ser ubicada en etapas preverbales, la
ponderancia del diálogo dirigido (entrevista) frente a otro tipo de obtención de
información (como puede ser la observación), nutrirá la expresión de emociones, y no
su actuación impulsiva.
Tomamos con reservas, por otro lado, la opción de confrontar en las sesiones de
entrevista. La confrontación puede resultar contraproducente si partimos de que el
Límite efectivamente se siente mal, realmente sufre(5); pero no tiene explicación para su
sufrimiento. La labor terapéutica deberá pretender que el paciente se explique su
sufrimiento; pero para éllo, habrá de transitar por un trabajo de comprensión de los
mecanismos de funcionamiento mental con que opera, y del escudriñamiento de
5 “A diferencia del trastorno histriónico de la personalidad, en el que el afecto parece expresado más intensamente que sentido, el paciente con un trastorno límite de la personalidad experimenta realmente un afecto y estado de
ánimo intensos” (Othmer & Othmer, 2003, p. 411)
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manifestaciones de resistencia al tratamiento. Sólo entonces, el profesional podrá
confrontar, ya que, habiendo como hay en el Límite, dolencias psíquicas profundas
relacionadas con angustias de castración y con carencias emocionales, sólo después
de comprender el modo de operar la dinámica mental, podrá asimilarse la información.
Puesto que el Límite buscará transgredir el encuadre y la asimetría terapéutica en todo
momento(6), consideramos apropiado llevar a cabo la entrevista inicial en formato “cara
a cara”, pero sin que los asientos estén directamente frente a frente(7); incluso, de ser
posible, resultará benéfico interponer un escritorio o algún mueble. Se establecerán
además, desde el primer encuentro, parámetros de trabajo claros sobre los que no
podrá haber negociación: puntualidad, pago, duración de las sesiones, posibilidad ó no
de llamadas y mensajes, etc.
Por último, habremos de decir que el trabajo clínico con pacientes Límite demanda del
profesional un autoconocimiento profundo de sus propios mecanismos y ansiedades;
por lo cual, el entrevistador tendrá que haber pasado por un proceso psicoterapéutico
para poder hacer frente a este encuentro.
6 Esto puede darse a través de la informalidad en el pago de honorarios, en hablarle de “tú” al terapeuta, en manifestaciones seductoras, en rivalidad intelectual, etc. 7 La ubicación de los asientos debe facil itar el contacto visual entre a mbos.
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Conclusiones
La estructura limítrofe, o Trastorno Límite de la personalidad, puede ser pensada como
un cuadro caótico de emociones, pensamientos y comportamientos que dotan a quien
lo padece de un funcionamiento particular. La combinación de un sufrimiento genuino
(en ocasiones propiciado por el mundo y en otras por sí mismo) y de rasgos
dependientes, deseos omnipotentes y ansiedades infantiles, hacen del encuentro con
estas personas experiencias que demandan, tanto en el ámbito profesional como en el
cotidiano, una disposición a estar ahí pese a todo.
El Límite no entiende de uniones y separaciones porque para él todo está fundido; si
logramos, como profesionales, ayudarle a discriminar las formas, a hacer notar que
todo lo bueno tiene su dosis necesaria de maldad (para no idealizar), y que todo lo malo
tiene una parte sublime (para desestructurar paranoias y desesperanza), seguramente
habremos hecho un buen trabajo y podremos sentirnos satisfechos, incluso si en el
camino, descubrimos que nos somos tan geniales como el Límite nos percibe en un
inicio.
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Referencias
Apa (1995) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV.
Barcelona: Masson.
------ (2013) Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. Arlington, VA:
Asociación Americana de Psiquiatría.
Beck, J. (2012) Why Do Patients with Borderline Personality Disorder Seem to
Sabotage Treatment? Recuperado de
https://blu182.mail.live.com/?tid=cmKgncvJJR4RG2wwAjfeMzlA2&fid=flNzkHOMckm0e
5qXoFIbu3Ew2&paid=cmH5ZiM45y4RGyawAhWthXMg2&pad=2012-03-
20T13%3A11%3A35.847Z&pat=2&pidx=3
Dorey, G. (1997) La transferencia y contratransferencia con pacientes limítrofes. Zonas
erógenas. (33) 1-14.
Etchegoyen, H. (1999) Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos Aires:
Amorrortu.
Grassano, E., Barenstein, N., Dvoskin, S., Kosack, A., Mascheroni, S., Nudelman, M.,
Soler, S., y Tula, R. (1995) El escenario del sueño. Buenos Aires: Paidós.
Othmer & Othmer (2003) La entrevista clínica. Fundamentos: Barcelona: Masson.
