El nen petit per edat gestacional PEG/SGA

www.arnau.scs.es

EL NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL: IMPORTÀNCIA I REPERCUSSIONS EN L’EDAT ADULTA

Dr. Jordi Bosch Servei Pediatria Hospital Universitari Arnau de Vilanova

Lleida Novembre 2013

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 2

2


NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL

La definició actual de Nen Petit per l’Edat Gestacional (PEG), es la d’un nadó amb pes i/o talla inferior a – 2 sds de la mitjana d’una població de referència, per sexe i edat gestacional. Actualment podem recomanar les taules i gràfiques del Estudio Transversal Español de Crecimiento.


4



Es convenient distingir entre el PEG amb restricció de creixement i el nadó constitucionalment petit.

També podem pensar que alguns nadons amb pes i/o talla propers als límits de la normalitat poden haver patit un retard en el seu creixement intrauterí



6



La incidència ha augmentat en la darrera

dècada.

En països desenvolupats la principal causa és

la HTA, juntament amb hàbits tòxics.

En països en vies de desenvolupament és la

malnutrició prèvia i durant la gestació la

principal causa.

La majoria dels PEG (84%) fan un creixement

compensador en els primers mesos de vida.

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut


L’etiologia del nen PEG pot ser de tipus fetal, ambiental, placentari o matern.

En el tipus I o simètric, el pes, la longitud i el perímetre cefàlic estan disminuïts però son proporcionats. En el tipus II o asimètric queda afectat el pes o la talla. El 75% del casos pertanyen en aquest grup.

8


CARACTERÍSTIQUES DELS FENOTIPS DE PEG

SIMÈTRIC

ETIOPATOGÈNIA INTRÍNSECA

INCIDÈNCIA 25% EDAT GESTACIONAL AL

DIAGNÒSTIC

● < 28 SETMANES

NOMBRE DE CÈL·LULES ● REDUÏT

MIDA CÈL·LULES NORMAL

PC REDUÏT

IP NORMAL MALFORMACIONS FREQÜENTS

CREIXEMENT COMPENSADOR RAR

ASIMÈTRIC

ETIOPATOGÈNIA EXTRÍNSECA

INCIDÈNCIA 75%

EDAT GESTACIONAL AL DIAGNÒSTIC ● >28 SETMANES

NOMBRE DE CÈL·LULES

● NORMAL

MIDA CÈL·LULES REDUÏT

PC NORMAL

IP REDUÏT

MALFORMACIONS RARES

CREIXEMENT COMPENSADOR

FREQÜENT

9



11

Gràfica en relació al pes

Disrtibución RN segun peso

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

-3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Desviaciones estándard

Nu

mero

de r

ecié

n n

acid

os

3,5 %


12

Gràfica en relació a la talla

Disrtibución segun talla

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

<-3 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 >3

Desviaciones estándard

Nu

mero

de r

ecié

n n

acid

os

7 %



La composició corporal del nen PEG és diferent

a la del adequat per l’edat gestacional (AEG),

amb una disminució de la grassa corporal total,

de la massa magra i del contingut mineral ossi.

També destaca una menor massa muscular,

amb menys glucogen al múscul i al fetge, degut

a menys glucosa i insulina globals.



Aquests aspectes del seu metabolisme poden

comportar en el nadó l’aparició d’hipoglucèmia,

d’hipotèrmia.

Si són, a més a més pretermes, estan més

exposats a les complicacions de la prematuritat

en major grau que els que són adequats a l’edat

gestacional.



La majoria dels PEG tenen un “catch up” o

creixement recuperador que pot ser intens en els

primers mesos de la vida postnatal.

Al voltant d’un 15% no fan “catch up” i això pot

fer que puguin ser tractats amb Hormona de

Creixement

● El 26 de junio de 2003, la European Agency for the Evaluation of Medical Products (EMEA), basada en datos de ensayos previos y

asimismo por la información proporcionada de la Food and Drug Administration (FDA) que ya tenía esta indicación desde julio de

2001, aprobó la posibilidad de tratar con GH a los niños PEG que no habían hecho un crecimiento recuperador postnatal


TRACTAMENT AMB GH

Pot provocar resistència a la insulina que és

reversible al suspendre el tractament.

Els resultats de guany de talla són molt variables,

donat que es un grup heterogeni.

Poden guanyar entre 0,7 i 2,0 SDS.

Pot millorar el risc de malaltia cardiovascular futura al

reduir la TA, millorar el perfil lipídic i canviar la

composició corporal


Criteris de tractament

Els criteris per tractar són:

● Tenir 4 anys

● Tenir una talla inferior a – 2’5 sds

● Estar 1 sds per sota la talla parental

La dosi recomanada, a l’UE, és de 0,035 mg/kg/dia

Es considera una bona resposta si en el primer

any es produeix una Velocitat de creixement

superior o igual a + 1 sds


Aspectes puberals

En els PEG s’ha demostrat nivells mes elevats de DHEAs, que és el marcador de l’adrenàrquia. Sovint també trobem Adrenàrquia Precoç, definida com la presència de pèl pubià, Odàrquia, Axilàrquia abans dels 8 anys en el cas de les nenes i dels 9 anys en els nens.

Les nenes PEG que realitzen un creixement compensador postnatal ràpid, sobre tot de pes, presenten amb més freqüència Pubertat Precoç i Pubertat Avançada.

Les adolescents amb antecedents PEG poden tenir un volumen ovàric reduït i una menor freqüència ovulatòria.



A Catalunya

● Les nenes PEG inicien la pubertat a una edat més

avançada que les nenes AEG.

● Presenten la menarquia uns 8-9 mesos abans i la

seva talla final està reduïda d’uns 5 cm.

Ibañez L, Lopez Bermejo A, Diaz M, Marcos MV, de Zegher F. Early metformin therapy to delay

menarche and augment height in girls with precocious pubarche. Fertility and Sterility 2011; 95:

727-30

19



Estudi a Israel

● Les nenes PEG sense creixement compensador, inicien la

pubertat uns 6 mesos abans que el promig.

● La pubertat és més ràpida i la seva estirada es produeix en

el nivell S2.

● A l’inici la maduració òssia està retardada però avança

molt ràpid i es produeix un tancament epifisari precoç

donant lloc a una talla final inferior a la prevista i a la talla

diana

Hohhen-Koelega ACS Puberty and adrenarche in small for gestational age children.

Pediatr Adolesc. Karger 2009;13: 127-133

20



Estudi a Italia

● Als 6-7 anys les nenes PEG tenen nivells més alts de

DHEAs, inicien el botó mamari de mitjana als 9,9

anys, respecte els 10,4 i tenen la menarquia als 11,9

anys vs 12,3 en nenes AEG

Ghirri P, Bernardini M et al Adrenarche, puberty development, age menarche and final height of full

term, born small for gestational age girls Gynecol Endocrinol 2001;1591-97

21



La restricció del creixement fetal pot

“reprogramar” els eixos hormonals fetals i

modificar la seqüència i progressió de la

pubertat.

22



Early Onset of Puberty in Girls Linked to

Obesity. Onset of Breast Development in a

Longitudinal Cohort (doi: 10.1542/peds.2012-3773)

… obesity is implicated as a `prime driver´… Extensive interacting variables are known to be associated with earlier

development in addition to weight and genetics: certain intrauterine

conditions and exposures, preschool high-meat diets, dairy products, low

fiber intake, isoflavones, high-stress families, absent fathers, certain

endocrine disruptors, the microbiome as it influences weight, epigenetics,

light exposure, hormone-laced hair products, insulin resistance, activity level,

geographical location.

23



A l’any 1989 Barker1 va proposar la relació entre la mida al naixement i la malaltia isquèmica cardíaca en l’edat adulta.

Una nutrició deficient en períodes crítics del desenvolupament té efectes permanents.

La nutrició fetal inadequada, per dèficit de nutrients (mare o placenta) o per l’augment de necessitats fetals (ràpid creixement fetal) produeix canvis fisiològics en el fetus per adaptar-se.

● Reducció del creixement

● Manteniment del flux sanguini CEREBRAL adequat

Aquesta teoria suggereix que aquests canvis persisteixen postnatalment i donen lloc a alteracions permanents en la composició corporal, l’estructura tissular i la fisiologia de l’organisme.

Trobarem disminució de nefrones, cèl·lules musculars i beta– pancreàtiques.

1 Barker DJ, Winter PD, Osmond C, Margetts B, Simmonds SJ. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet 1989;2:577-80

24


Evolució a mig i llarg termini

Sabem que l’entorn desfavorable durant la vida intrauterina, que genera una restricció del creixement fetal, augmenta el risc de malaltia coronaria, accidents vasculars cerebrals i DM 2 a l’edat adulta.

Els adults, amb antecedents d’haver nascut PEG i que desenvolupen intolerància als hidrats de carboni i DM 2, es caracteritzen per presentar un ràpid guany de pes en els primers 2-3 anys de vida, sense arribar a ser obesos.

Es creu que aquest rebot adipós es el factor de risc més determinant per la seva aparició.

Les mesures per prevenir aquestes patologies han de començar a la infantesa i han d’anar dirigides no només a la població obesa, sinó als nens PEG que tinguin increments ràpids en el seu IMC.



Un individu que ha estat un “estalviador” pot ser incapaç de mantenir posteriorment una homeòstasi correcta al estar en un futur sobrenodrit, en un trastorn d’“adaptació – desadaptació”.

Diferents estudis han mostrat el risc de desenvolupar HTA i DM 2 a l’edat adulta en homes i dones nascuts PEG que posteriorment s’han tornat obesos.

Age at Menarche and Type 2 Diabetes Risk The EPIC-InterAct study

CONCLUSIONS Women with history of early menarche have higher risk of type 2 diabetes in adulthood.

Diabetes Care 2013;36:3526-3534

Per altra banda els efectes adversos de la HTA i la intolerància a la glucosa en un adult obès son majors si es tracta d’una persona nascuda PEG.

26



El “catch-up” produeix un excessiu dipòsit de

greix durant la recuperació nutricional que

afavoreix per si mateix una resistència a la

insulina.

Aquest “catch-up” ràpid en els primers anys de la

vida és el responsable de les alteracions

metabòliques que pot presentar aquesta

població.

27



El guany de greix es un fet d’enorme importància en el procés de generació de resistència insulínica.

Els nadons PEG al néixer tenen menor nivell d’insulina.

A l’any de vida els que han fet un creixement recuperador tenen nivells superiors d’insulina basal, i això es manté als 3 anys i també en edats posteriors.

28


Aspectes neurològics

Els nens PEG tenen una reducció del volum

cerebral, i això es pot relacionar amb un inferior

desenvolupament cognitiu.

Es necessari detectar aquesta possibilitat i, si és

possible, iniciar teràpies d’estimulació que

afavoreixin les seves capacitats psicomotores.


Recomanacions per primària

Conèixer ja des de la primera revisió si el pacient és PEG.

Afavorir sempre l’alletament matern.

Controlar el creixement i comparar-lo en taules adequades de referència.

Seguir amb molta atenció el creixement en els primers 4 anys, per a valorar un possible tractament amb GH, i desprès seguir-los per conèixer el procés puberal i la possibilitat de detectar de manera precoç els pacients que poden tenir alteracions del seu metabolisme hidrocarbonat i lipídic.



S’ha de vigilar l’IMC

● Fins el cinquè o sisè any ha de disminuir.

● Els augments en aquest període és el que s’anomena “rebot

adipós” i està relacionat amb increments del risc de Síndrome

Metabòlica i d’obesitat en etapes posteriors.

● L’alimentació caldrà orientar-la adequadament fins arribar a la

pubertat amb bon IMC.

● L’exercici físic estarà present en aquests nens.

31


DERIVACIÓ A ENDOCRINOLOGIA PEDIÀTRICA

ABSÈNCIA DE CREIXEMENT

RECUPERADOR

ESTUDI DE PUBÀRQUIA i/o

ADRENÀRQUIA PREMATURA

HIPERANDROGENISME OVÀRIC

32


NIÑO PEQUEÑO PARA SU EDAD GESTACIONAL (PEG)

BIBLIOGRAFÍA

1 Díez-López I, de Arriba Muñoz A, Bosch Muñoz J, Cabanas Rodriguez P et-al. Pautas para el seguimiento clínico del niño

pequeño para la edad gestacional. An Pediatr. 2012; 76(2):104 e1-e7.

2 Clayton PE, Cianfarani S, Czernichow P, Johannsson G, Rapaport R, Rogol A. Management of the child born small for

gestational age through to adulthood: a consensus statement of the International Societies of Pediatric Endocrinology and the

Growth Hormone Research Society. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92:804-810

3 Hokken-Koelega AC, Van Pareren Y, Sas T, Arends N. Final height data, body composition and glucose metabolism in growth

hormone treated short children born small for gestational age. Horm Res. 2003;60:113-9

4 Ibañez L , De Zegher F. Puberty after Prenatal Growth Restraint. Horm Res. 2006;65:112-5

5 Lawlor DA, Ronalds G, Clark H, Smith GD, Leon DA. Birth weight is inversely associated with incident coronary heart disease

and stroke among individuals born in the 1950. Circulation 2005;112:1414-8

6 Meas T, Deghmoun S, Alberti C, Carreira E, Armoogum P, Chevenne D et al. Independent effects of weight gain and fetal

programming on metabolic complications in adults born small for gesttional age. Diabetologia 2010;53-907-13

7 Puga B, Gil P, De Arriba A, Armendariz Y, Labarta JI, Ferrández A. Psychomotor and intellectual development (neurocognitive

function) of children born small for gestational age (SGA) Transversal and longitudinalstudy. Pediatr Endocrinol Rev. 2009; 6,

358-70

33

Health & Medicine

El nen petit per edat gestacional PEG/SGA