embarazo cronologicamente prolongado

EMBARAZO CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADO

Dra. MARDORYS DIAZ SALAZARUNIVERSIDAD DE CARABOBO

MEDICINA 5TO AÑO

Embarazo Cronológicamente Prolongado (ECP)

Gestación que alcanza o supera los 294 días, 42 semanas cumplidas, desde el primer día de la última regla. (OMS, 1977; FIGO, 1982)

La duración media de la gestación humana es de 280 días contados a partir de la FUR (regla de Naegele), con un rango de 37 a 42 semanas.

• Navarrete et al (2003). Embarazo cronológicamente prolongado. Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción

• Sosa (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)• González et al (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obstétrico • Martell (1999). Embarazo cronológicamente prolongado. Obstetricia moderna

ECP: Estadísticas Incidencia: 10% (rango: 4 a 14%)

En España: 7.3% En China: 8.5%

ECP real: 1-2% (hipermadurez) Seudoprolongación ó hiperdatía: 80-90%

Mientras más preciso sea el cálculo de la EG (con US temprano, o con una fecha de concepción conocida), menor será la incidencia de ECP


• González et al (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obstétrico

ECP: Estadísticas Incremento del riesgo de muerte fetal en ECP

1,5 a las 41 semanas 1,8 a las 42 semanas 2,9 a las 43 semanas Se duplica el riesgo a partir de las 42 semanas, y se

cuadriplica a partir de las 43 semanas

Si el ECP se asocia a RCIU: ↑ riesgo de muerte fetal: 7,1 a 10 ↑ riesgo de muerte neonatal: 3,4 a 9,4

• Figueroa (2007). Embarazo cronológicamente prolongado. Actitud terapéutica actual. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal

• Sosa (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)

ECP: Factores de Riesgo Edad materna (Es 1/α incidencia de ECP) Primigravidez, y en grandes multíparas Nivel socioeconómico bajo Antecedente materno de ECP ECP previo

Riesgo de recurrencia: hasta 50% Embarazos extrauterinos

• Figueroa (2007). Embarazo cronológicamente prolongado. (Obstetricia y Medicina Materno-Fetal)• Navarrete et al (2003). Embarazo cronológicamente prolongado. Tratado de ginecología,

obstetricia y medicina de la reproducción• Sosa (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed) • Martell (1999). Embarazo cronológicamente prolongado. (Obstetricia moderna)

ECP: Factores de Riesgo Malformaciones fetales:

Anencefalia Hipoplasia adrenal bilateral

Sexo masculino fetal A las 43 semanas → Relación masc/fem: 3/2)

Deficiencia fetal de sulfatasa placentaria Trastorno recesivo (cromosoma X) Feto masculino con bajas concentraciones de estradiol

• Figueroa (2007). Embarazo cronológicamente prolongado. (Obstetricia y Medicina Materno-Fetal)• Navarrete et al (2003). Embarazo cronológicamente prolongado. Tratado de ginecología,

obstetricia y medicina de la reproducción• Sosa (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed) • Martell (1999). Embarazo cronológicamente prolongado. (Obstetricia moderna)

ECP: Consecuencias 1 Alteraciones placentarias

En 75% de los casos hay insuficiencia placentaria En ocasiones hay función placentaria normal Placenta grado III aumenta en el 48% de los casos (Petrucha

and Platt, 1982), es condición anatómica y no funcional.

Anatomía patológica: Disminución del grosor placentario Marcado incremento de infartos blancos Depósitos de fibrina y calcificación Trombosis e hialinización de las vellosidades Edema sincicial e incremento de los nódulos sinciciales


• Sosa (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed)

ECP: Consecuencias 1 Alteraciones placentarias

Ecografía Placenta madura, adelgazada, con anillos múltiples, tabiques

intercotiledóneos muy ecorrefringentes y calcificaciones miliares en todo el parénquima placentario (12%)


• Sosa (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed)

ECP: Consecuencias 2 Expulsión de meconio

Ocurre en 36 a 40% de los ECP antes o durante el trabajo de parto (47,5% UPUC)

Predispone al sindrome aspirativo meconial

No hay evidencia que justifique la búsqueda anteparto de LA con meconio en la evaluación del embarazo postérmino


• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)

ECP: Consecuencias 3 Oligohidramnios ↓ LA (480cc a las 42 sem → 160cc a 44 sem)

Se asocia a: Compresión funicular y sufrimiento fetal Test de Apgar bajo pH de cordón alterado Aumento en la incidencia de cesáreas Aspiración meconial ↓ de movimientos fetales por limitación física


• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)• González (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obstétrico

ECP: Consecuencias 3 Oligohidramnios

Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)González (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obstétrico

Hipoxia severa

Bradicardia

Disfunción miocárdica ventricular

↓ Gasto cardíaco

alteración de la perfusión renal

Pérdida o transferencia del LA hacia el compartimiento materno

(en la placenta senescente)

OLIGOHIDRAMNIOS

ECP: Consecuencias Modificaciones bioquímicas del LA Índice L/E es sumamente elevado

Contenido graso elevado y escasas células naranja

Test de Hastwell < 80 segundos (acortamiento excesivo del tiempo de coagulación sanguínea por el LA)

Densitometría de LA para la bilirrubina (Delta OD a 450nm) Luego de las 42 semanas se incrementa bruscamente.


ECP: Consecuencias 4 Hipoxia perinatal


↓ perfusión úterofeto

placentaria

↓ Aporte de O2 al feto

Poliglobulia (HgF > 20 g/dL)

Alteraciones de la FCF (33,5%)

Desaceleraciones variables

Bradicardias

TNS No Reactivo

ECP: Consecuencias 5 Macrosomía fetal Peso al nacer > 4000g

25% de los casos con ECP → Macrosomía fetal 4% → > 4500g

Mayor riesgo de: Distocia de hombros Trauma obstétrico (Fx clavicular y humeral, parálisis braquial) Aumento de la incidencia de cesáreas

No hay insuficiencia úteroplacentaria

El feto sigue creciendo !! MACROSOMÍA


• González (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obstétrico

ECP: Consecuencias 6 Restricción del crecimiento intrauterino En 20 a 25% de los casos de ECP

Hay insuficiencia úteroplacentaria

↓ Aporte de nutrientes al

feto

Depleción de reservas +

Pérdida de peso

RCIU


ECP: Consecuencias 7 Síndrome de Dismadurez (Postmadurez del RN) Clifford, 1954

En 1 de cada 5 casos de ECP

Mayor riesgo de: Compresión funicular por oligohidramnios TRF no reactivo Monitoreo intraparto alterado Aspiración meconial Otras: hipoglicemia, convulsiones e insuficiencia respiratoria


• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)• González (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obstétrico

ECP: Consecuencias 7 Síndrome de Dismadurez (Postmadurez del RN)

I

Piel seca, resquebrajada, arrugada, desprendida, color normalAbundante cabello, uñas largas, cráneo duroOjos abiertos, estado de alerta o de excitaciónCuerpo delgado y longilíneo, con bajo índice ponderal

II

LO ANTERIOR MÁS:Sufrimiento fetal y líquido amniótico meconialPiel, uñas y cordón de color verdosoPuede haber depresión neonatal

IIITODO LO ANTERIOR MÁS:Coloración amarillenta de piel y placenta, y la piel es brillanteAlta morbilidad y mortalidad

• Figueroa (2007). Embarazo cronológicamente prolongado. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)• González (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obstétrico

ECP: Consecuencias 8 Alteraciones de la Frecuencia Cardíaca

Desaceleraciones secundarias a compresiones funiculares

Descenso significativo de la variabilidad

Ausencia de patrones acelerativos de la FCF asociados a movimientos fetales


ECP: Consecuencias 9 Inmadurez cervical

En el 70% de los casos de ECP ¿Causa o consecuencia?

↑ Incidencia de cesáreas Inducciones fallidas Progreso lento del trabajo de parto

• González (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obstétrico

ECP: Consecuencias 10 Morbilidad neonatal Asociadas a la causa: Anencefalia, T18 Otras:

Trauma obstétrico Asfixia neonatal Policitemia SDR Insuficiencia cardíaca Trombosis de la vena renal Hipoglicemia Ictericia Aspiración de meconio Alteraciones del SNC (irritabilidad, letargia, convulsiones, etc)


ECP: Consecuencias

• Figueroa (2007). Embarazo cronológicamente prolongado. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal

MaternasRetención de hombrosCesáreaDesgarros perineales

Fetales

Aumento de la mortalidad perinatal Hipoxia fetalInsuficiencia útero-placentariaInfección intrauterinaAspiración de meconioApgar bajoMacrosomía fetalSíndrome de postmadurez

Complicaciones del ECP

ECP: Diagnóstico clínico Anamnesis

FUR en mujeres con ciclos regulares Fecha de ovulación y/o fecundación conocida

Coito fecundante único Técnica de reproducción asistida Control de temperatura basal u otros signos de la ovulación

Fecha de positividad de la prueba de embarazo


• Sosa (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)• Martell (1999). Embarazo cronológicamente prolongado. Obstetricia moderna

ECP: Diagnóstico clínico Examen pélvico inicial

Audibilidad del latido cardíaco fetal 11-12 semanas por doppler 19-20 semanas por Pinard

Percepción de movimientos fetales Semana 20 en primigestas Semana 16-18 en multíparas

Altura uterina


• Sosa (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)• Martell (1999). Embarazo cronológicamente prolongado. Obstetricia moderna

ECP: Diagnóstico ecográfico

Ecografía de primer trimestre Visualización del embrión Detección del latido cardíaco Longitud cráneo-rabadilla

Martell (1999). Embarazo cronológicamente prolongado. Obstetricia moderna

ECP: Diagnóstico ecográfico

Ecografía del 2º y 3º trimestre DBP, CC, CA, LF, DTC y LS


ECP: Diagnóstico


Parámetros clínicos y ecográficos Rango estimado para 95% de los casos

Fertilización y VitroInducción de ovulaciónTemperatura corporal basal registradaLCRDBP (2º trimestre)Saco gestacionalExamen físico del 1º trimestreHistoria menstrual óptimaDBP (3º trimestre)Medición de altura uterina antes de la sem 28Historia menstrual sospechosaMedición de altura uterina después de la sem 28

± 1 día± 3 días± 4 a 5 días± 5 a 7 días± 5 a 7 días± 7 días± 2 semanas± 2,5 semanas± 3 a 4 semanas± 4 semanas> 4 semanasDe 4 a 6 semanas

Elementos de predicción de la edad gestacional

ECP: Manejo Antenatal Hospitalización (41 semanas + 3 días)

Evaluación


ECP: Manejo Antenatal Evaluación perinatológica

Ecografía integral

Incluye LA y madurez placentaria

Cálculo de la edad ecográfica

Ecopuntaje

Test no estresante

Flujometría Doppler

Test de Pose

Recuento de movimientos fetales

Amnioscopia


Si es DE TÉRMINO con LA normal Amniocentesis

PRUEBA DE TÉRMINO ECP

Densidadóptica

a 450nm

< 0.05(Emb > 36 sem)

> 0,05(también antes de 36 sem)

Test deHastwell

(ATC)

<110 seg(Emb > 37 sem) < 80 seg

Test deCélulasNaranja

Cél naranja > 15%(Emb > 36 sem)

Frotis sucio, con abundantes cúmulos de grasa, células naranja escasas y células incoloras birrefringentes abundantes, colgajos de células y polimorfonucleares

ECP: Manejo Antenatal





ECPPruebas de salud fetal normales

TRF cada 72 horas hasta el

inicio del trabajo de parto


ECPPruebas de salud fetal

ALTERADAS

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

ECP: Manejo Antenatal Control del bienestar fetal (desde 41-42 sem)


Prueba Periodicidad Alarma

Movimientos percibidos por la madre Cada visita Disminución brusca o interrupción

Amnioscopias 48/72 horas LA teñido (*)

Ecografías- Somatometría- Madurez placenta- Volumen LA

Semanales ↓ del crecimiento-macrosomíaPlacenta grado IIIOligohidramnios (*)

TNE2 semanales Patrones desacelerativos (*)

Tes de Pose

(*) Indicación para finalizar la gestación

ECP: Manejo Antenatal Test no estresante de sospecha de sufrimiento fetal

• Huaman & Lam (1993). Embarazo prolongado. Características cardiotocográficas. Ginecol Obstet. (Perú) 1993; 39 (16): 33-43.

Línea de Base Normal o en limites normales altos

Variabilidad Menor de 10 latidos

AceleracionesBaja intensidad (12-15 lat); corta duración (<15 seg); y

poco frecuentes o ausentes

Desceleraciones

Presencia de espiculas, de desceleraciones variables. Presencia de DIP II (intraparto)

Mov. Fetales Disminuidos en amplitud y/o frecuencia

Reactividad Fetal

Menor respuesta de la FCF a los movimientos; fetales y al estimulo sonoro

ECP: Manejo Antenatal Test no estresante de sospecha de sufrimiento fetal

• Huaman & Lam (1993). Embarazo prolongado. Características cardiotocográficas. Ginecol Obstet. (Perú) 1993; 39 (16): 33-43.


• Carrera et al (2006). Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. (4ª ed.)

Vía de Interrupción

Parto Vaginal Condiciones obstétricas favorables (índice de Bishop)

Inducción con amniorrexis y perfusión con oxitocina. Condiciones obstétricas desfavorables

Maduración cervical con Pg previa inducción del parto

Cesárea

ECP: Controversia

Conducta Expectante Vs. Conducta Intervencionista

¿Hasta cuando debe mantenerse una actitud expectante en el ECP si todas las pruebas de

bienestar son normales?

ECP: Controversia

N Engl J Med, Volume 326:1587-1592 June 11, 1992 Number 24

Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled

trial. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy Trial Group

ME Hannah, WJ Hannah, J Hellmann, S Hewson, R Milner, and A Willan

Hannah ME, Hannah WJ, Hellmann J, Hewson S, Milner R, Willan A. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy Trial Group. N Engl J Med 1992; 326: 1587-92 http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/326/24/1587

http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/326/24/1587

ECP: Controversia 3407 pacientes con embarazos no complicados de > 41 sem

2 grupos aleatorios: Inducción del parto con PgE2 intracervical Conducta expectante del parto espontáneo bajo monitoreo

antenatal (MF, TRF y volumen de LA)

Conclusiones: Menor incidencia de cesáreas en el grupo de inducción Las tasas de morbilidad y mortalidad neonatales son similares en

ambos manejos

Hannah ME, Hannah WJ, Hellmann J, Hewson S, Milner R, Willan A. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy Trial Group. N Engl J Med 1992; 326: 1587-92. http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/326/24/1587 http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/326/24/1587



ECP: Controversia

Obstet Gynecol, Volume 109:609-617 March, 2007 Number 3

Induction of labor or serial antenatal fetal monitoring in postterm pregnancy. A randomized controlled trial.

R Heimstad, E Skogvoll, LA Mattson, OJ Johansen, SH Eik-Nes, K Salvesen

Heimstad R, Skogvoll E, Mattson LA, Johansen OJ, Eik-Nes SH, Salvesen K. Induction of labor or serial antenatal fetal monitoring in postterm pregnancy. A randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2007; 109: 609-617.

http://www.greenjournal.org/cgi/content/abstract/109/3/609


ECP: Controversia 508 pacientes con embarazos no complicados de > 41 sem

2 grupos aleatorios (254 pacientes en cada grupo): Inducción del parto Conducta expectante del parto espontáneo bajo monitoreo

antenatal (MF, TRF y volumen de LA)

Conclusiones: No se encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a

morbilidad neonatal, vía del parto, y los resultados fueron generalmente buenos

Heimstad R, Skogvoll E, Mattson LA, Johansen OJ, Eik-Nes SH, Salvesen K. Induction of labor or serial antenatal fetal monitoring in postterm pregnancy. A randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2007; 109: 609-617.



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