Embed Size (px)
DESCRIPTION
En esta presentación se expone lo mas importante del embarazo ectópico, su definición, frecuencia, causas, factores que predisponen principalmente, etiología, localización mas frecuente, patología, síntomas y signos característicos, los mejores métodos para un diagnostico precoz y así brindar un tratamiento oportuno.
Citation preview
Gestación ectópica
FITZ CAMPOS CARLOS ALBERTO
Gestación ectópica La gestación ectópica es aquella que esta
implantada fuera de la cavidad endometrial.
Etiología Retraso en el transporte del ovulo, ya que se implanta allí donde se
encuentre en el 6-7 día post fecundación.
La causa mas importante es el daño estructural de la trompa producido por un proceso inflamatorio de causa infecciosa.
Factores favorecedores: Antecedentes de gestación ectópica 8.3% Cirugía tubarica previa 21% Enfermedad inflamatoria pélvica. 4% DIU 4.2% Endometriosis. Ligadura tubarica 9.3% Infertilidad (posible obstrucción tubarica). 9.3% Técnicas de reproducción asistida (inducción d e la ovulación). Tabaquismo
FACTORES TUBULARES
Enfermedad pélvica inflamatoria: Salpingitis gonococica, TBC genital y salpingitis postabortivas. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubarica y generan adherencias que conducen a la estenosis.
Cirugía tubarica contra la infertilidad y cirugía conservadora de ectópico previo.
Cirugía tubarica para la esterilidad permanente.
Endometriosis tubarica: Favorece nidación precoz.
Anomalías congénitas: Hipoplasias o trompas largas y tortuosas.
Alteraciones funcionales del peristaltismo tubarico o de la actividad ciliar, por hipocontractibilidad como el espasmo tubarico
Etiología
FACTORES OVULARES
Nidación precoz del huevo: excesivamente pesados que maduran con rapidez o el desprendimiento precoz de la capa pelucida.
Transmigración: Se ha sugerido la supermigración e implantación en la trompa contralateral.
Técnicas de reproducción asistida (TRA): 6% ectópicos y 1% heterotopicos.. Debido a la hiperestimulación ovárica y a las implantaciones múltiples. Incluyen : Fecundacion in vitro, transferencia intrafalopiana de gametos y transferencia intrafalpiana de cigotos.
Etiología
Frecuencia Entre el 1-2%
Hay un incremento en los últimos años hasta 6 veces.
Hay un descenso de su mortalidad.
Una de las causas mas importantes de abdomen agudo en ginecología y la principal causa de muerte materna del primer trimestre (10%).
48% entre 30 y 39 años 36% entre 20 y 29 años
Con el desarrollo de las técnicas de reproducción asistida (TRA), en las ultimas décadas se ha registrado una tendencia al aumento en los países desarrollados, frecuencia entre 5 y 5.7%.
La coexistencia de embarazo ectópico y eutópico es excepcional (1/30000) y se llama embarazo heterotópico.
Localización
A) Embarazo tubarico 93%a) Ampular 79.6%b) Istmico 12.3%c) Fimbrico 6.2 %d) Intersticial 1.9%
B)Embarazo extratubarico 1.7%a) Ovárico: intrafolicular o intersticial 0.15%b) Abdominal: primario o secundario 1.4%c) Cervical: 0,15%
Localización
Patología del embarazo tubarico
En ocasiones la interrupción del embarazo es tan precoz, que se resuelve por reabsorcion espontanea, sin llegar a manifestaciones de amenorrea.
Lo habitual es sin embargo que progrese hasta el 2 o 3 mes de embarazo.
Una vez implantado las vellosidades invaden el endosalpinx, alcanzando la pared tubarica y el peritoneo. Acompañado de proliferación vascular y un hematoma peritubarico o hematosalpinx.
Puede evolucionar hacia el:
Patología del embarazo tubarico
ABORTO TUBARICO
El cigoto carece de vellosidades y esta implantado en el segmento distal de la trompa.
Se atrofia y se desprende y es expulsado por el orificio peritoneal de la trompa.
Esta expulsion suele ir acompanado de hemorragia moderada que ocupa el dondo de saco de Douglas (hematocele).
Mas frecuente en la implantación ampular y fimbrica.
Patología del embarazo tubarico
ROTURA TUBARICA
Las vellosidades son suficientes y enérgicas pero el aumento de presión dificulta el riego sanguíneo y produce necrosis tisular que conduce a la ruptura por corrosión vascular.
Hemorragia intensa que da lugar a hemoperitoneo y shock hipovolémico.
Mas frecuente en la implantación ístmica e intersticial de la trompa.
Patología del embarazo tubarico
ECTOPICO VIABLE
Lo habitual del EE es que progrese hasta el 2 o 3 mes, momento en que se interrumpe, rara vez viable.
Sin embrago, el embarazo abdominal ha dado lugar ocasionalmente a fetos vivos con tasas de morbilidad y mortalidad materna y fetal altas.
Clínica: Síntomas Dolor abdominal 90%
Amenorrea 80%
Hemorragia vaginal 65%
Mareo, sincope 30%
Urgencia para defecar 10%
Síntomas gestacionales 20%
Expulsion de tejido 10%
Clínica: Signos Hipersensibilidad anexial 80%
Hipersensibilidad abdominal 90%
Tumor anexial (20% en el lado contralateral) 50%
Crecimiento uterino 25%
Cambios ortostaticos 15%
Fiebre 10%
Diagnóstico
La ecografía transvaginal es el primer paso en la exploración diagnóstica.
Diagnóstico de seguridad con la presencia de saco gestacional en la trompa, con embrión y latido cardiaco, 5%.
La ecografía es capaz de detectar un saco gestacional intrauterino a partir de la 5ª semana de la última regla normal.
Diagnóstico Se puede sospechar de EE en una mujer donde no se detecta un saco
gestacional intraútero pero con niveles de B/HCG >3000 mU/ml
La HCG se duplica cada dos días durante las primeras semanas del embarazo normal, su máximo a la 10ª semana.
En la gestación ectópica crecerá mas despacio de lo habitual (aumenta aprox. Un 50% en 48 horas).
La HCG también ayuda en el dx diferencial con procesos como abdomen agudo o aborto completo.
Diagnóstico Culdocentesis
Punción y aspiración del fondo de saco de Douglas.
Utilidad cunado se sospecha presencia en la cavidad intraperitoneal.
Si se obtiene sangre que no coagula, indica existencia de hemorragia intraperitoneal, con un VPP del 90%
El índice de falsos positivos es de 5%.
Con una culdocentesis positiva se puede proceder a laparotomia.
Si en la culdocentesis se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba es negativa pero no descarta la posibilidad un ectópico intacto.
Se reserva para instancias de urgencias.
Diagnóstico
Diagnóstico Progesterona serica
En pacientes sometidas a TRA para vigilancia y detección precoz de EE.
Niveles:
>25 ng/ml = Embarazo intrauterino viable
<5 ng/ml = Embarazo no viable.
5-25 ng/ml No son concluyentes.
Diagnóstico El diagnóstico se confirma con laparoscopia y
anatomía patológica, en caso de duda dx.
La clásica demostración de decidua y de ausencia de vellosidades coriales (signo de Arias-Stella) no es considerada patognomonica, pero si altamente sospechosa.
Evolucion En el 10% resolución espontanea: aborto tubarico
(casi exclusivamente los ampulares).
En el 90% restante aparece rotura tubarica, por la poca distensibilidad de sus paredes. Con intensa hemorragia porque el trofoblasto invade vasos arteriales.
Conducta expectanteCriterios:
La cifra de B-HCG debe ser decreciente (mejor resultado si es baja: < 1.000 mUl.Ml).
La localización sea tubarica
EE no roto
No hay evidencia de rotura tubarica o hemorragia intraabdominal. Hemodinámicamente estable.
El diámetro del embarazo ectópico es reducido (<4cm).
El porcentaje de éxito en estas condiciones alcanza el 75-80%.
Tratamiento médico El tratamiento con metrotexate por vía parenteral, oral e
incluso inyección directa en el saco gestacional es el más utilizado.
Que cumplan los mismos criterios que para la conducta expectante, pero además es posible usar en gestaciones ectópicas no tubáricas.
Se añade ácido folínico para prevenir la toxicidad.
Tratamiento quirúrgico Preferentemente laparoscopia.
La técnica debe ser conservadora y consiste en la salpingostomía lineal que se realiza en el borde libre y con aspiración del contenido ovular.
En los casos en los que la trompa esté muy dañada, haya gestación ectópica recurrente o los deseos genésicos estén cumplidos, se extirpa la trompa afectada: salpinguectomía total.
Si hay inestabilidad hemodinámica, se practicará una laparotomía urgente.
Diagnóstico diferencial
Aborto incompleto
Enfermedad pélvica inflamatoria
Quiste de ovario accidentado
Apendicitis
