EMBARAZO ECTÓPICO

¿QUÉ ES?

Se considera embarazo ectópico a la implantación

del blastocisto fuera de la cavidad uterina¹.

El embarazo ectópico (EE) es la implantación del óvulo fecundado en cualquier lugar distinto al endometrio².

¿CUÁL ES SU INCIDENCIA?

México 6.1 por cada 1000 RNV³.

Estados Unidos 22 por cada 1000 RNV².

España 4-9 por cada 1000 RNV².

Mundial 0.5-1% por cada 1000 RNV.

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Es más frecuente en multíparas.

La media de edad donde más se presenta es de 29 años³.

Más frecuente en raza negra.

Con infecciones pélvicas previas.

Embarazo ectópico previo.

FACTORES DE RIESGO

DIU

Qx. Tubárica previa

Tabaquismo

Insuficiencia lútea³

Infección con C. trachomatis 7/10.

En México se calculó un índice de mortalidad materna del 9% principalmente a causa de

hemorragia³.

¿CUÁLES SON SUS LOCALIZACIONES?

Zona Porcentaje

Trompa de Falopio 97-98%

-Porción Ampular 65-78%

-Ístmicos 20%

-Pabellón 13%

-Intersticiales 2%

Ováricos 1%

Abdominales 1%

Endocervicales 0.1%

Divertículo intramiometrial 0.03%²

¿CUÁLES SON LAS ETIOLOGÍAS CONOCIDAS?

Se agrupan en dos grandes grupos: -Mecánicos -Funcionales

Existen diversas teorías para intentar explicar la etiopatogenia tales como:

-Teoría del retraso de captación embrionaria

-Teoría del retraso de la migración -Teoría del reflejo tubárico

FACTORES MECÁNICOS

Impiden o retardan el pasaje del óvulo fertilizado al interior de la cavidad uterina.

EJEMPLOS MECANISMO

Salpingitis (Endosalpingitis) Aglutina los pliegues arborescentes de la mucosa tubaria.Reducción de la cantidad de los cilios de la mucosa tubaria.

Adherencias perotubarias Retorcimiento de la trompa y estrechamiento de la luz

Anormalidades del desarrollo de las trompas.

Divertículos, orificios accesorios e hipoplasias.

EE previo oAumenta las probabilidades 7-15%

Abortos múltiples inducidos Aumenta riesgo de la salpingitis

Tumores Deforman la trompa

Cesárea previa •Reacción cicatrizal

FACTORES FUNCIONALES

EJEMPLOS MECANISMO

Migración externa del huevo •Desarrollo anormal de los conductos de Müller

Reflujo menstrual Pocos hechos lo avalan

Alteraciones de la movilidad tubaria

Cambios séricos en los niveles de estrógenos y progesterona

Tabaquismo Alteraciones de la motilidad tubaria, ciliar e implantación del blastocisto.

Anticonceptivos DIU, altas dosis de estrógenos solos posovulatorios.

Se encuentran signos y síntomas de embarazo:

-Nausea -Sialorrea -Tumefacción mamaria -Útero blando -Lipotimia -Vértigo

¿CUAL ES SU CUADRO CLÍNICO?

Se le conoce como “el gran simulador de la ginecología”.

La tríada clásica es: -Mujer fértil con amenorrea 70% -Mujer fértil con metrorragia 50-80% -Dolor abdominal 90%

40 a 60% pueden pasar Asintomáticos*

¿CUÁLES SON SUS FORMAS CLÍNICAS?

Embarazo tubárico no complicado: -Momento ideal para lograr el Dx. -No hay ruptura -Se facilita la Qx. Tanto conservadora como

exerética.

Embarazo tubárico complicado: -Se divide en dos grupos:

+Con estabilidad hemodinámica +Con signos de descompensación

hemodinámica o shock.

CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

Dolor intenso, puede irradiarse a otros sitios (abdomen o al hombro), Signo de Laffon.

La hemorragia no variará.

Palpación de la tumoración anexial.

Signos de irritación peritoneal e intestinal.

Laparoscopía confirmativa.

CON SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN

Signos de Shock: -Sudoración -Palidez -Taquicardia -Frialdad -Hipotensión

La punción del fondo del saco de Douglas o del abdomen hace el Dx. De la complicación.

Puede encontrarse signo de Blumberg +.

DIAGNÓSTICO

Se debe diagnosticar que existe un embarazo

Demostrar que no está en el interior del útero

Conocer si efectivamente se trata de un embarazo ectópico.

DETERMINACIÓN DE Β-HCG

La determinación cuantitativa de la β-HCG es la piedra angular para el Dx.

La cantidad de hCG que la que se produce en una gestación intrauterina normal.

Las determinaciones seriadas de dicha subunidad son necesarias para diferenciar entre una gestación normal y un EE².

Es importante aclarar que estos criterios son una guía de ayuda y no son datos determinantes.

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (ETV)

Evaluar línea endometrial en busca de un saco gestacional o engrosamiento decidual.

Endometrio decidualizado.

A nivel anexial , los hallazgos pueden sistematizarse.

Tipo 1.- Se observará una masa redondeada de 1 cm a 3 de tamaño, en la región parauterina.

Tipo 2.- Se identifica saco gestacional y vesícula vitelína también en su interior.

Tipo 3.- Se identifica saco gestacional, vesícula vitelína y embrión.

Tipo 4.- Se identifica saco gestacional, vesícula vitelina y embrión con latido.

Tipo 5.-EE roto, el hallazgo es una tumoración anexial, junto con colección de líquido libre intraperitoneal.

Sensibilidad 96%

Β-HCG+ECT VPP EE 95%

Especificidad 97%

LAPAROSCOPIA

Útil en casos dudosos.

Tasa de falsos negativos del 3-4%

Tasa de falsos positivos del 5%.

Se recurre en nuestros días a ella casi exclusivamente para el Tx. Del EE.

¿QUÉ TRATAMIENTO SE DEBE LLEVAR A CABO?

Dependerá de diversos factores:1. Estadio evolutivo del EE2. Edad de la mujer3. Patología tubárica previa4. Deseo de conservar la capacidad

reproductora5. Localización del EE

POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO

Médico

Quirúrgico

Expectante

• Radical• Conservado

r

TRATAMIENTO MÉDICO

Metrotexate:1. Ha demostrado ser eficaz en el Tx. Del EE.

2. Elimina la morbilidad intrínseca de la Qx.

3. Es un antagonista del ácido fólico (interfiere en la síntesis del ADN).

4. Detiene el desarrollo del trofoblasto.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Gestación tubárica no rota: paciente hemodinámicamente estable, escaso líquido libre en ecografía.

Β-HCG <5000-10000 mU/ml

Tamaño no superior a 4 cm

Ausencia de actividad cardíaca fetal

Consentimiento informado

Evitar gestación en los 3 meses que siguen al tratamiento.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Enfermedad previa grave, especialmente renal o hepática

Alteración de la analítica sanguínea: leucopenia <2000 /mm³, plaquetopenia <100,000/ mm³, GOT y GPT >30 U/l, creatinina >1,5 mg/dl

Contraindicación Metrotexate

En tratamiento con AINEs o antidiuréticos.

Gestación heterotópica

ADMINISTRACIÓN

IM, dosis única 50mg/m² (75 a 90 mgrs) -Si no hay un de la β-HCG de al menos

14% entre los valores del día 4 y 7 se puede repetir la dosis.

-Tasa de éxito del 87,2% -Tasa de embarazos 61%

-Tasa de EE posteriores del 7,8%

IM, dosis múltiples 1mg/Kg los días 1,3,4 y 7 con 4 dosis de rescate de ácido folinico IM 0.1 mg/Kg los días 2,4,6 y 8.

-Presenta una tasa de éxito del 94% -Tasa de embarazo posterior es del 58%

-Nueva gestación ectópica en el 7% de las mujeres que buscan gestación.

EFECTOS SECUNDARIOS

Dolor abdominal Dispepsia Vómitos Diarrea Estomatitis Supresión de la médula ósea Hepatotoxicidad aguda y crónica Fibrosis pulmonar Alopecia Fotosensibilidad

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Razones para optar por la cirugía de entrada:

Paciente que no cumple con los criterios del tratamiento farmacológico.

Necesidad de utilizar la laparoscopia para diagnosticar el embarazo ectópico.

Rotura o sospecha de rotura de un embarazo ectópico.

QUIRÚRGICO RADICAL

Salpinguectomía total o parcial.

Sección y ligadura del mesosálpinx y la trompa.

Esta indicada en mujeres que no desean mantener la fertilidad.

Cuando la hemorragia obliga a una hemostasia rápida.

Cuando hay antecedentes de esterilidad previa

Cuando la estructura de la trompa está muy lesionada.

QUIRÚRGICO CONSERVADOR

Salpingostomía lineal:1. Requiere estabilidad hemodinámica2. Deseo de preservar la fertilidad3. Trompa integra o lesión poco importante4. Localización ampular o ístmica.5. Tamaño menor de 5 cm.

Se realiza una incisión longitudinal en borde antimesentérico de la trompa a nivel de la gestación.

Aspiración del contenido ovular.

Lavado del lecho operatorio y de la trompa.

Hemostasia

Expresión tubárica1. Requiere que el embarazo se localice en la

región fimbrica de la trompa.

2. Se realiza desplazamiento del producto de la concepción ordeñe desde la ampolla tubárica al exterior.

3. Pueden ocasionarse falsas vías de evacuación a través de la pared.

FORMAS DE EE NO TUBÁRICAS

Embarazo cervical: -El tratamiento de elección es la instilación

intraovular de 25 mg de MTX diluido en 1 ml de solución, bajo ETV.

EMBARAZO OVÁRICO Criterios de identificación histológica

(Spielgelberg).

-En el lado afectado la trompa, incluyendo fimbrias, debe estar intacta.

-El saco gestacional debe ocupar una posición normal en el ovario

-El saco gestacional debe estar conectado al útero por el ligamento uteroovárico³.

-Alrededor del saco debe haber tejido ovárico

EMBARAZO ABDOMINAL

Tratamiento siempre quirúrgico.

Existe riesgo de hemorragia al intentar extraer la placenta.

El uso de MTX por VS favorece la involución de la placenta.

PRONOSTICO

Parry en 1876 publicó una mortalidad del 69%, un siglo después las muertes eran solo del 0,35%.

Esta drástica disminución está en relación con la precocidad del diagnóstico, ya que en el ectópico en evolución la mortalidad se debería exclusivamente al riesgo anestésico-quirúrgico.

Sin embargo en el EE accidental la mortalidad se agrava por el shock hipovolémico y el riesgo que supone toda intervención quirúrgica urgente, por eso en los países industrializados es la primera causa de muerte materna durante primer trimestre de embarazo.

BIBLIOGRAFÍA1. Orlando Rigol Ricardo ...[y otros]. Obstetricia y Ginecología. La Habana:

Editorial Ciencias Médicas; 2004

2. SEGO. Fundamentos de Obstetricia. Madrid, España: Editorial Grupo ENE; 2007

3. Medicina de Urgencias, Primer Nivel de Atención. Toluca México: Centro Estatal de Información en Salud; 2004

4. Enriquez DB, Fuentes GL, Gutiérrez GN, León BM. Tendencias actuales en el tratamiento del embarazo ectópico. Rev. Cubana Ginecol 2003; 29 (3)

5. Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Severo Ochoa Leganés. Ginecología y Atención Primaria. Problemas clínicos. Madrid, España: grupo Aula Médica S.A; 2001.

6. http://www.google.com.mx/#hl=es&source=hp&q=salpingostomia+lineal&meta=&aq=f&aqi=g10&aql=&oq=&gs_rfai=&fp=42640b6e24700911.

7. Leon Speroff, Marc A. Fritz. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad. Lippincott Williams & Wilkins, 2ª edición en español, Madrid 2006.

8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of tubal pregnancy. Guideline nº 21. May 2004.