1. 1. Mario Gutirrez Arana
2. 2. DEFINICIN El embarazo ectpico (EE) es la implantacin de un vulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina normal. Puede ser complicado cuando se rompe u origina hemorragia, y no complicado en el caso contrario.
3. 3. EPIDEMIOLOGA 1- 2 % de los embarazos. Es la principal causa de muerte materna en el primer trimestre. Responsable del 10-15% mortalidad global materna. La incidencia es mayor en nulparas entre los 25-34 aos de edad. En reproduccin asistida, incluyendo fertilizacin in vitro, la incidencia de EE es aproximadamente de 3 5 %.
4. 4. Factores de riesgo para embarazo ectpico
5. 5. Tubrico >95% 2,9%
6. 6. ETIOPATOGENIA Proceso que impida o retarde la migracin del huevo fecundado: Enfermedad plvica inflamatoria Alteraciones congnitas : Divertculos Atresias Trompas accesorias Compresiones o acodaduras: Salpingoplastias, tumores, miomas, quistes ovricos, operaciones abdominales, histerosalpingografa Alteraciones en la motilidad de la trompa: Espasmos, contracciones antiperistlticas, Aumento en la capacidad ltica del trofoblsto, Aumento en la receptividad (endometriosis tubrica)
7. 7. Blastocisto Trofoblasto Penetra y Prolifera Muerte del Producto Lesin vascular y tejidos HemorragiaIrritacin peritoneal Shock Muerte materna
8. 8. EE tubrico Reabsorcin espontnea con escasa sintomatologa Es posible la Ampular stmico Fmbrico Intersticial TIPO DURACIN SEMANAL 6 -12 6 -12 6 - 8 12 -14 MTODOS HABITUALES DE FINALIZACIN Aborto Tubrico Aborto Tubrico Rotura Tubrica Rotura Tubrica sbita
9. 9. EE ovrico Evoluciona hacia la rotura y hemorragia. Es posible la EE ABDOMINAL primario Fecundacin y implantacin en peritoneo y rganos plvico abdominales secundario Como evolucin de un ectpico fmbrico u ovrico
10. 10. CUADRO CLNICO Anamesis: Dolor abdomino-plvico agudo (99%) Amenorrea de corta duracin (74%) Sangrado vaginal de cuanta variable (56%) Examen fsico Cambios ortostticos, ocasionalmente fiebre baja. Dolor a la palpacin o al movimiento del cervix, masa anexial dolorosa y leve crecimiento uterino.
11. 11. Sntomas y Signos del Embarazo Ectpico
12. 12. CUADRO CLNICO Pueden presentarse: Signos de hipovolemia. Signos de irritacin peritoneal. Un estudio identific 4 factores que incrementan el riesgo de ruptura cuando se sospecha embarazo ectpico: 1) No haber utilizado anticonceptivos, 2) Historia de lesin tubarica e infertilidad, 3) Induccin de la ovulacin, y 4) Altos niveles de HCG ( 10,000 IU/L)
13. 13. RIESGO DE EMBARAZO ECTOPICO
14. 14. TESTS DIAGNSTICOS
15. 15. -hCG -hCG aumenta al doble cada 48 Hrs
16. 16. SOSPECHA DE EMBARAZO ECTOPICO Vacuidad uterina Endometrio hipertrfico HCG superior a 1500 UI Tener presente el seudosaco ovular intrauterino (localizacin, estructura, contenido) Cuerpo amarillo ovrico Masa anexial Hemoperitoneo Situaciones dudosas Malas condiciones de examen: va del examen, obesidad, tero grande o fibromioma Huevo demasiado pequeo Saco ovular no evolutivo
17. 17. Ultrasonido La ecografa revela tero con decidua hiperplsica. Tambin se puede observar masa anexial y eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina y lquido (sangre) en el fondo de saco, en caso de complicacin.
18. 18. DIAGNSTICO INICIAL DE SOSPECHA EMBARAZO ECTPICO
19. 19. DIAGNSTICO DE SOSPECHA EMBARAZO ECTPICO SEGUIDO POR US TRANSVAGINAL
20. 20. PROGESTERONA < 5 ng/mL (15.9 nmol/L) se asociarion altamente con embarazos no viables: solo 5 de los 1615 pacientes (0.3%) con un embarazo uterino viable tuvieron un nivel de progesterona por debajo de este valor. Sin embargo no es probable distinguir embarazos ectpicos de embarazos uterinos no viables. > 20 ng/mL (63.6 mmol/L) excluye la posibilidad de un embarazo ectpico: solo 29 de 1107 pacientes (2.6%) con embarazos ectpicos tuvieron niveles de progesterona por encima de este valor. El dosaje de progesterona solamente confirma la impresin diagnstica ya obtenida por el dosaje de hCG y la sonografa trabsvaginal.
21. 21. El uso del curetaje como herramienta diagnstica es limitado por ser potencial disruptor de un embarazo viable. Se debe hacer solamente cuando se diagnostica un embarazo no viable (por ausencia de progresin de la HCG despus de 48 horas o concentracin de progesterona menor de 5 ng/mL) CURETAJE
22. 22. Puncin del fondo del saco de Douglas. Revela la presencia de sangre, que es constante en el EE complicado. CULDOCENTESIS
23. 23. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Embarazo normotpico o heterotpico. Aborto: completo o incompleto. EPI, salpingitis aguda Hemorragia intraperitoneal: folculo ovrico roto, cuerpo lteo hemorrgico. Torsin tumoral: quistoma ovrico, mioma. Apendicitis aguda. Pielonefritis.
24. 24. Tratamiento Observacin Laparoscopa Laparotoma MTX
25. 25. MANEJO EXPECTANTE Cuando se sospecha un embarazo ectpico, pero USTV no revela datos sugestivos de embarazo extrauterino y Concentracin de hCG es 300 mL) Anormalidades en valores hematolgicos, renales o hepticos Immunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa, ulcera pptica. Embarazo intrauterino viable Lactancia
26. 27. TIPOS DE TERAPIA Monoterapia 1: MTX 1mg/kg IM. Dosis nica 4: hCG de control 7: hCG y ECO TV Si el nivel de HCG disminuye menos del 15% del ttulo inicial entre el da 4 y 7 se indica segunda dosis de MTX (1 mg/kg de peso). Multiterapia MTX (1 mg/kg IM los dias 1, 3, 5, y 7, y leucovorina oral (0.1 mg/kg) los das 2, 4, 6 y 8. Se mide los niveles de hCG los das 1,3,5,7 hasta que decline mas del 15% del control previo. Se para el tratamiento despus de la cuarta dosis de metotrexate
27. 28. CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO MEDICO Evaluacin pre-tratamiento: Bh, test de funcin renal y heptica Reacciones adversas: Usualmente son leves y autolimitadas. Las mas comunes son estomatitis y conjuntivitis. Raros efectos adversos incluyen gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, elevacin de enzimas hepticas, supresin de medula sea. Precauciones: Evitar nueva concepcin hasta que hCG sean indetectables. Evitar exposicin solar para limitar los riesgos de dermatitis por MTX Evitar consumo de AINEs por su interaccin con MTX puede incrementar la supresin de medula sea, anemia aplsica o toxicidad gstrica.
28. 29. TRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACIONES Hemodinmicamente inestable. Inminente o ruptura de masa ectpica en curso. Contraindicaciones para el uso de metotrexate Coexistencia de embarazo intrauterino Deseo de anticoncepcin permanente Enfermedad tubarica conocida y con planes de fertilizacin in vitro para un futuro Falla de la terapia mdica.
29. 30. LAPARASCOPIA VS LAPARATOMIA Un abordaje laparoscpico para el tratamiento quirrgico de embarazo tubrico, en el paciente hemodinmicamente estable, es preferible a una operacin abierta (Ia) El manejo del embarazo tubrico en presencia de inestabilidad hemodinmica debe ser por el mtodo ms conveniente. En la mayora de los casos debe ser por laparotoma (C)
30. 31. SALPINGOSTOMIA VS SALPIGECTOMIA En mujeres que estn hemodinmicamente estables y parecen tener una probabilidad razonable de una futura funcin normal de las trompas en el tubo afectado, se sugiere el uso de salpingostoma en lugar de salpingectoma. Se sugiere la salpingectoma en las siguientes situaciones: sangrado no controlado, embarazo ectpico recurrente en la misma trompa, severo dao tubrico, embarazo tubrico > 5 cm, y mujeres que no sean tener ms hijos (Grado 2C).
31. 32. TRATAMIENTO DEL EE ABDOMINAL En contraste con el embarazo ectpico, la terapia mdica con metotrexate en edad gestacional temprana han tenido mnimo xito. Si el embarazo abdominal es diagnosticado a una temprana EG (primer trimestre), la laparoscopa es una buena opcin. La embolizacin arterial selectiva preoperatoria puede ayudar a prevenir la hemorragia durante la remocin de la placenta . Se sugiere evitar la laparoscopa cuando el embarazo abdominal se ha implantado en superficies vasculares, debido al riesgo de hemorragia incontrolable durante el procedimiento. El rpido control de la hemorragia es ms fcil de establecerla en la laparotoma.
32. 33. Medidas generales y teraputica Identificar signos de peligro y factores asociados. Sospecha diagnstica: estabilizar y referir inmediatamente. Referencia oportuna con las siguientes medidas: Va segura con con ClNa 9%. Va area permeable, si tiene O2 con catter nasal 3 L/min. Posicin decbito dorsal. Abrigo adecuado. Monitoreo estricto de funciones vitales. Acompaante potencial donante de sangre. Comunicar al sitio de referencia.
33. 34. Signos de alarma Sangrado vaginal. Dolor plvico abdominal. Distensin abdominal. Palidez marcada. Alteracin del estado de conciencia.
34. 35. Medidas generales y teraputica Hospitalizar. Establecer va endovenosa segura. Valorar el estado hemodinmico: Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnstico. Inestable: Laparotoma exploratoria. Realizar exmenes auxiliares: Hemoglobina, grupo sanguneo y factor RH, sub unidad Beta -HCG. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a realizar y sus posibles complicaciones. Embarazo ectpico no complicado: Tratamiento mdico, o laparotoma exploratoria de requerirse. Embarazo ectpico complicado: Laparotoma.
35. 36. Medidas generales y teraputica Tratamiento mdico: Aplicable en paciente bajo control, asintomtica, con embarazo ectpico ntegro, saco gestacional menor de 40 mm, sin actividad cardiaca embrionaria y niveles de sub unidad Beta HCG menor de 5,000 UI/ml con Metrotexate 50 mg/m2 de superficie corporal va intramuscular. Tcnica quirrgica de laparotoma: Lo primordial es cohibir la hemorragia con el mnimo dao a los rganos reproductivos ante la expectativa de nuevos embarazos. Asimismo es importante: Lavado de la cavidad abdominal con solucin salina. Dejar, si es necesario, drenajes intraabdominales.
36. 37. Pronstico En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas gestaciones, y por eso es importante que la mujer conozca los resultados de la ciruga y que la historia clnica est adecuadamente documentada. Shock hipovolmico. Pelviperitonitis. Complicaciones