EMBOLISMOS SÉPTICOS

EVA Mª CANO CABOMIR 2 MFYC

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Motivo de consulta: Mujer 36 años. Acude al Servicio de Urgencias en USVB por bajo nivel de conciencia y episodio de rigidez, con ausencia de respuesta. Hipoglucemia.

AP: NAMC. Fumadora. Ex-ADVP desde hace años, VHC crónica.

Tratamiento crónico: Citalopram, Clonazepam, Metadona (hace 6 meses).

Exploración física: Estuporosa, sin respuesta a estímulos verbales. Pupilas simétricas, midriasis media, poco reactivas. No signos de TCE. Hemiplejía izquierda. AC: RsCsRs, no soplos. AP: roncus dispersos. EEII: hematomas.

¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITAMOS?

Analítica: Hemograma: Leucocitos: 11,73; Hb:

12,8; plaquetas: 197 Bioquímica: Glc: 369 mg/dl, Cr: 0,97,

Na: 135. Etanol: negativo. Drogas de abuso: + BZD, + Metadona

ECG: ritmo sinusal normal. Rx. Tórax:No signos de fallo cardiaco.

No condensaciones alveolares.

Evolución

Se deja en UO, se administra, 1 ampolla de Naloxona y otra de Flumazenilo, recuperando el nivel de conciencia y movilizando simétricamente las 4 extremidades.

Diagnóstico de alta: Intoxicación farmacológica.

Nueva visita a Urgencias Motivo consulta: Al día siguiente, convulsiones, desorientación,

rigidez. Exploración física:

Consciente, desorientada, poco colaboradora. Estupurosa. Somnolienta. Normocoloreada, bien perfundida e hidratada.

Tª: 37.5, TAS: 80/51. ACP: normal Exp. Neurológica: pupilas isocóricas y normoreactivas a la luz.

Campimetria y MOC no valorable. Despierta al dolor y emite alguna frase simple que en ocasiones esta bien estructurada, no nomina, no obedece órdenes. Facial desviado hacia la izquierda. Moviliza 4 extremidades, menos el MSD. Plantares flexores, reflejos de tronco conservado.

Nódulos subcutáneos generalizadas en relación a infiltración de tóxicos. Petequias en el pulpejo de los dedos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica: Bioquímica: Glucosa: 12, Urea.: 33, Creatinina.: 0.90, Ion

Sodio: 141. Creatina cinasa: 72. Pruebas hepáticas normales. Hemograma: Hb: 13 Leve leucocitosis con PCR elevada.

Procaltitonina normal. Coagulación normal. S y S orina sin alteraciones. Tóxicos en orina: negativos excepto metadona y BZP. Etanol:

negativo.

ECG: Ritmo sinusal. Trastornos inespecíficos de la repolarización. Hipertrofia de ventrículo derecho, signos de sobrecarga derecha.

Rx tórax: Cardiomegalia. No se observan condensaciones intraparenquimatosas.

TC craneal

Lesiones multiterritoriales de origen isquémico, por las características lo mas probable es que sea de origen embólico, siendo otra opción menos probable una vasculitis.

RM CEREBRAL URGENTE

Múltiples áreas de infartos embólicos sobre ambos hemisferios cerebrales particularmente intensos en lóbulos occipitales y parietales y estructuras cerebelosas y núcleos de la base; lo que parece comprometer tanto la circulación carotidea como la vertebro-basilar. Las propias carótidas muestran obstrucción trombótica incompleta, como también existen trombos adheridos en las arterias pulmonares.

RM CEREBRAL

VD dilatado, Hipertensión Pulmonar Severa, PSAP: 75 mmHg probablemente crónica. No datos que sugieran endocarditis, con las limitaciones de esta prueba.

ETT PORTÁTIL

INGRESO EN UVI

Impresión clínica: Sospecha de endocarditis. Cobertura antibiótico de amplio espectro + antifúngico

+antiparasitario. Hemocultivos (x2) negativos. Urinocultivo: Staphylococcus simulans multisensible. Quantiferon positivo. Estudio inmunológico: ANAs, MPO, PR3, negativos.

Anticoagulante lúpico, Beta2 glicoproteína y cardiolipina negativos.

LCR: células 7, proteínas: 144, citometría de flujo: normal, PCR herpes virus, criptococo, citología: normal.

Microbiología: VIH (no conocida previamente) con CD4: 176/ul.

Carga viral. 27.024 copias. Criptococo negativo. CMV IgG positivo. EBV IgG positivo. Toxoplasma IgG positivo, IgM negativo, ADN

Toxoplasma indetectable. VHC positivo (RNA VHC negativo).

TC toracoabdominal

Fenómenos trombóticos en arterias (subclavia dcha, carótida izda), y en circulación pulmonar (a. pulmonar izda), junto con probables embolismos pulmonares.

Tromboembolismo pulmonar bilateral de probable origen crónico.

Pequeño infarto pulmonar que se asocia con un mínimo derrame pleural ipsilateral.

Pequeñas adenopatías mediastínicas. Pequeño infarto esplénico.

TRASLADO A PLANTA

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: embolismos cerebrales múltiples de etiología posiblemente séptica.

OTROS DIAGNÓSTICOS: Trombosis arteria subclavia derecha, sin poder descartar

tromboarteritis séptica. Infarto esplénico en probable relación a embolismo séptico. Hipertensión pulmonar crónica. Infeccion del tracto urinario. Afasia mixta, predominio sensorial. VIH + Categoría A3.

Se incia tto con Sulfametoxazol-Trimetoprima y tto antirretroviral conTenofovir+Emtricitabina+Darunavir+Norvir.

Pendiente de ETE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Endocarditis infecciosa. Estado de hipercoagulabilidad o CID. Endocarditis marasmática en relación con tumor oculto. Endocarditis marasmática en relación enfermedad

autoinmune (endocarditis de Libman-Sacks). Precipitado de crioglobulinas con vasculitis asociada (VHC

+). Enfermedad de grandes vasos tipo Takayasu o

tromboangeitis obliterante. Otros procesos oportunistas del SNC (Toxoplasma, LMP,

criptococo...) asociados a un TEPA.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Angio TAC: Múltiples aneurismas a nivel de polígono de Willis.

Estos aneurismas probablemente tengan un origen vasculítico y pueden estar relacionados con hábitos tóxicos.

Estenosis carotídeas más llamativa a nivel del sifón carotídeo derecho.

Arteriografía cerebral y embolización: Aneurisma de 3 mm en la bifurcación de ACI derecha

que se emboliza con cierre completo. Aneurisma de 4mm en el origen de la ACoPost derecha

que se emboliza con cierre completo. Aneurisma hipofisario de 1mm. Aneurisma coroideo de 1.5mm.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EEG: actividad cerebral de fondo de bajo voltaje y discretamente enlentecida, sin asimetrías ni actividad epileptiforme en el momento actual.

Doppler de MMII: Sistema venoso profundo del MII permeable.

PET/TC: estudio sin patrón sugestivo de vasculitis de grandes vasos. Infiltrados pulmonares bilaterales.

Test de burbujas: negativo.

DIAGNÓSTICOS AL ALTA

Lesiones cerebrales isquémicas múltiples de probable origen cardio-embólico.

Sospecha de vasculitis de SNC no confirmada con LCR con escasas células y alteración vascular en relación a infección VIH y con respuesta a esteroides. No clínica sistémica ni elevación de reactantes de fase aguda.

Infarto esplénico. Sospecha de endocarditis bacteriana no confirmada. Aneurismas saculares intracraneales. Trombo-embolismo pulmonar crónico con hipertensión

pulmonar. Enfermedad arterial con Trombosis de arteria subclavia derecha y

vertebral y estenosis carotídea sin causa aclarada en probable relación con infección VIH.

Infección VIH de reciente diagnóstico.

ENDOCARDITIS BACTERIANA

DEFINICIÓN Inflamación del revestimiento interno de las válvulas y cavidades

cardiacas (endocardio), producida por la infección por un microorganismo, generalmente bacterias, que crecen formando unas estructuras características conocidas como vegetaciones.

Incidencia: 3–10 episodios / 100.000 hab / año Aumenta con la edad (pico de incidencia 70-80 años). Varones/Mujeres 2/1.

Epidemiología: Antiguamente, adultos jóvenes con enfermedades valvulares,

en su mayoría reumáticas. Actualidad, pacientes mayores, procedimientos relacionados

con asistencia sanitaria: válvulas protésicas, esclerosis degenerativa…

MICROBIOLOGÍA Streptococcus spp. 45-65%

Grupo viridans Otros

Enterococcus spp. 5-18% Staphylococcus

S. aureus: válvula nativa S. coagulasa negativo: válvula protésica. ADVP

Bacilos aerobios Gram-negativos (HACEK). Hongos Otros gérmenes.

CLASIFICACIÓN

EI según ubicación Válvula nativa izquierda Válvula protésica

izquierda Precoz < 1 año Tardía > 1 año

EI derecha EI relacionada con

dispositivos (marcapasos…)

EI activa: Fiebre persistente y hemocultivos positivos. Evidencia histopatológica.

EI según modo de adquisición Asociada a asistencia

sanitaria Nosocomial (>48h) No nosocomial

Adquirida en la comunidad

Asociada al uso de drogas

Recurrencia Recaída: Mismo

microorganismo < 6m. Reinfección: mismo

>6m. Microorganismo diferente.

Lesión endotelialLesión endotelialpor factores -hemodinámicospor factores -hemodinámicos

-traumáticos-traumáticos

Presencia deinmunocomplejos

Depósito de fibrina

Endocarditis trombóticano bacteriana

Maniobras que producenManiobras que producentraumatismo de piel y/otraumatismo de piel y/omucosas:drogadicciónmucosas:drogadicción focosépticofocoséptico

Bacteriemiatransitoria

Adherencia ycolonización

VEGETACIONVEGETACION SÉPTICASÉPTICADestrucción

valvular

Bacteriemia persistente

Embolia pulmonaro sistémica

MANIFESTACIONESCARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS

Aneurismasmicóticos

Inmunocomplejosvasculitisglomerulonefritis

Metastásissépticas

Esplenomegalia

FisiopatologíaFisiopatología

Localización de vegetaciones

AI

VI

Ao

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Manifestaciones Generales Fiebre: 90%. Anorexia, pérdida de peso, astenia intensa Sudoración nocturna

Manifestaciones cardiacas Soplo (85%) Insuficiencia cardiaca Trastornos del ritmo y conducción

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Manifestaciones periféricas Hemorragias en astilla

Nódulos de Osler

Lesiones de Janeway

Petequias (vasculitis y embolismo)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Oftalmológicas Manchas de Roth

Neurológicas Embolismo cerebral Absceso cerebral Aneurismas micóticos Encefalopatía tóxica Meningitis

Pulmonares Edema pulmonar Distres respiratorio Infiltrados pulmonares

(embolismo)

Renales I.Renal

(glomerulonefritis) Embolismo renal (HTA

+ Hematuria)

DIAGNÓSTICO

HEMOCULTIVOS: 5-10% estériles. DATOS DE LABORATORIO:

Anemia normocitica y normocrómica Trombopenia VSG. PCR Leucocitosis(20%) Factor reumatoideo (+ en 50%) complemento Inmunocomplejos circulantes

DIAGNÓSTICO

RX TÓRAX: Datos de IC, dilatación de cavidades secundarias a valvlopatía, embolismo séptico pulmonar.

ECG: Trastornos conducción: bloqueo AV. Isquemia. ECG diario en las dos primeras semanas.

ECOCARDIOGRAMA: Sensibilidad ETT 40-63%. Aumenta con ETE 90-100%. No detecta vegetaciones <2mm, difícil en presencia de lesiones

graves: prolapso válvula mitral, calcificación degenerativa…. Un estudio negativo no excluye el diagnóstico. Repetir en 7-10

días si alta sospecha. Diagnóstico de complicaciones: Absceso, Rotura de cuerda,

Fístulas.

SOSPECHA DE ENDOCARDITIS

Nuevo soplo cardiaco regurgitante Eventos embólicos de origen desconocido Sepsis de origen desconocido Fiebre relacionada con:

Material protésico Antecedentes de EI Predisposición (estado inmunodeficiente, ADVP) Fenómeno vascular o inmunitario (EI derecha) Evidencia de embolia/infiltados pulmonares Nuevo trastorno de conducción Evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva Sintomas y signos neurológicos focales o no específicos Abscesos periféricos (renal, esplénico, cerebral..) de causa

desconocida.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUKE MODIFICADOS

(Guía clínica EI, Sociedad Europea de Cardiología, 2015)

CRITERIOS MAYORES Hemocultivos positivos para:

Microorganismos típicos de EI en 2 hemocultivos separados: S. viridans; S. bovis; HACEK; S. aureus ó Enterococcus adquiridos en la comunidad sin foco primario.

Microorganismos que pueden producir EI con hemocultivos persistentemente positivos extraídos con más de 12 horas de separación 3/3 positivos ó la mayoría de 4 ó más hemocultivos separados (con 1 hora al menos entre el primero y el último).

Hemocultivo positivo único para Coxiella burnetii o serología positiva (Ac IgG fase I> 1:800).

Evidencia de afección endocárdica: Ecocardiografía positiva para EI: Vegetación, Absceso, nueva

dehiscencia parcial de válvula protésica, nueva regurgitación valvular. Actividad anomala alrededor del lugar de implante de la valvula

protesica detectada por 18F-FDG PET/TC (solo si la protesis lleva implantada mas de 3 meses) o SPECT/TC con leucocitos marcados con isotopos.

Lesiones paravalvulares definidas por TC cardiaca.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUKE MODIFICADOS

(Guía clínica EI, Sociedad Europea de Cardiología, 2009)

CRITERIOS MENORES Predisposición: cardiopatía predisponente o adicción a droga

parenteral. Fiebre> 38º. Fenómenos vasculares: émbolos arterial grave, infartos

pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway.

Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide.

Hemocultivos sugestivos que no cumplen criterios mayores: positivos, excluyendo un solo hemocultivo con Staphylococcus coagulasa negativo y gérmenes no asociados a EI Serología positiva a gérmenes asociados a EI.

EI definitiva: 2 criterios mayores, o 1 mayor y 3 menores, o 5 menores.

EI posible: 1 criterio mayor y 1 menor, o 3 criterios menores.

TRATAMIENTO

EI válvula nativa o protésica tardia (>12m) Mitral Agudo < 1mes: S. aureus.S. pyogenes, Enterococo. Ampicilina

2g/4h iv + Cloxacilina 2 g/4h iv + Gentamicina 3mg/Kg/dia iv. Subaguda > 1 mes: Streptococos grupo viridans, S bovis, ECN,

HACEK. Ampicilina 2g/4h iv o Ceftriaxona 2g/12h + Gentamicina 3mg/Kg/dia iv.

EI protésica precoz (< 12m) / MP/DAI : ECN, S. aureus, BGN Vancomicina (15-20 mg/Kg c/8-12h o Daptomicina 10 mg/Kg/dia + Gentamicina 3mg/Kg/dia iv.

ADVP Tricúspide. Cloxacilina 2g /4h + Gentamicina 3mg/Kg/dia iv.

Alergia a βlactámicos o riesgo SAMR: Vancomicina (15-20 mg/Kg c/8-12h o Daptomicina 10 mg/Kg/dia + Gentamicina 3mg/Kg/dia iv.

COMPLICACIONES

CARDIACAS: Insuficiencia cardiaca: 50-60% Extensión perivalvular Infartos, pericarditis o miocarditis

EXTRACARDIACAS: Embolismos (20-50%): >65% SNC: ACM

EI izquierda: cerebro, bazo EI derecha: pulmonar

Abscesos viscerales: esplénicos Aneurismas micóticos Insuficiencia renal aguda Complicaciones reumáticas: artritis, espondilodiscitis

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA(Adaptado de Habit et al).

Dosis única 30-60 minutos antes del procedimiento. Amoxicilina 2g vo, Ampicilina 2g iv. Si alergia Clindamicina 600mg vo.

Pacientes para quienes se recomienda la profilaxis antibiótica: Portadores de válvula protésica o material protésico

utilizado para la reparación de la válvula cardiaca Pacientes con endocarditis previa Pacientes con cardiopatías congénitas Cianóticas no reparadas quirúrgicamente Reparadas con material protésico durante el primer

semestre Reparadas con defectos residuales protésicos o

paraprotésicos

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Procedimientos en que se recomienda la profilaxis antibiótica Procedimientos dentales:

Manipulación de la mucosa gingival o de la región periapical del diente o perforación de la mucosa oral

No requieren profilaxis antibiótica: inyecciones de anestésico a través de un tejido no infectado, radiografías dentales, colocación de aparatos o soportes endodóncicos o prostodóncicos extraíbles, pérdida de los primeros dientes y sangrado por un traumatismo de los labios o de la mucosa oral

Tracto respiratorio No se recomienda en los procedimientos del tracto respiratorio, excepto en los procedimientos invasivos para tratar una infección.

Tracto gastrointestinal No está recomendada, salvo si hay procesos infecciosos en el momento del procedimiento.

Tracto genitourinario No está recomendada en procedimientos electivos (hay que tratar previamente colonización o infección).

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

¡MUCHAS GRACIAS!