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ESTADÍSTICA
PREVALENCIA: 7 a 10% de la población ES LA CAUSA DEL 38% de las infertilidades Afecta a mujeres en edad reproductiva y el 50% tendrá la
TRIADA CLASICA:
(SOLO 5% de los casos será en postmenopáusicas)1. Dismenorrea : (70-80%)2. dispaurenia (71-78%)3. Infertilidad (30-50%)
La edad promedio al momento del diagnostico inicial: 16 años 50% de las mujeres jóvenes con dolor pelvico crónico tendrá
ENDOMETRIOSIS ENFERMEDAD DE ALTO IMPACTO ECONOMICO
FACTORES DE RIESGO Menarca antes de los 11 años Ciclos menstruales menores a 27 días Madre o hermana afectada: OR 7.1 (IC 95%
2.1 -20) HIPERMENORREA
FACTORES PROTECTORES Alta paridad Lactancia prolongada Ejercicio regular ACO ( GPC)
ESTROGENOS
EXPLORACION FÍSICA
TACTO BIMANUAL( durante la menstruación) Dolor pelvico Útero fijo Ligamentos útero sacros dolorosos Nodularidades en fondo de saco
Implantación endometriosica Orden de frecuencia1. Ovarios2. Fondo de saco de Douglas3. Ligamento ancho4. Ligamentos utero-sacros
FISIOPATOLOGIA MENTRUACION RETROGRADA METAPLASIA CELOMICA TRANSPORTACION LINFATICA CÉLULAS MADRE PROCEDENTES DE MEDULA OSEA
SOBREPRODUCCION LOCAL DE PROSTAGLANDINAS por aumento de la actividad COX-2, SOBREPORDUCCION LOCAL DE ESTROGENOS POR ACCION DE LA AROMATASA
RESISTENCIA A LA PROGESTERONA RESULTADO: ESTADO INFLAMATORIO CRONICO, macrofagos
activos, citocinas proinflamatorias, que causara dolor TNF ALFA. IL 1,6.,8 DOLOR: Aumento en la densidad de las fibras nerviosas,
cambios en la inervacion uterina
FISIOPATOLOGIA
INFERTILIDAD: DAÑO A DNA DE ESPERMATOZOIDES POR ambiente inflamatorio, y por estrés oxidativo
DAÑO A EL CITOESQUELETO DEL OVOOCITO ALTERACIONES ANATOMICAS, que afectan movilidad tubaria
MANIFESTACIONES CLÍNICAS AMPLIA GAMA DE MANIFESTACIONES Y SEVERIDADES SU PRESENTACION Y CURSO SON IMPREDECIBLES Dismenorrea, dolor pelvico crónico, dispaurenia, nodularidades
del ligamento útero sacro, masas anexiales, ASINTOMATICAS EL DIAGNOSTICO ES PROBABLE CUANDO:
1. DOLOR PELVICO(OR: 5.2)2. DISMENORREA( OR: 8.1)3. MENORRAGIAS(OR: 4.0)4. DISPAURENIA( OR: 6.0)
CARACTERISTICAS DE DOLOR PELVICO:
A. NO HAY ASOCIACION CLINICA CON EL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD
B. Dismenorrea secundaria
C. Asociado a dolor lumbar
D. Tenesmo peri menstrual
E. Diarrea o constipación
F. Disuria o hematuria
VS CONTROLES
DIAGNÓSTICO ESTANDAR DE ORO: LAPAROSCOPIA
RESULTADO: Glándulas endometriales y estroma, con diversos grados de inflamación y fibrosis
Lesiones en quemadura de pólvora Lesiones blancas o rojas
USG VAGINAL SOLO UTIL PARA DX DE ENDOMETRIOMAS Sensibilidad y especificidad 83 y 98% respectivamente
CA 125 Se eleva en casos severos, y tiene un uso limitado y no recomendado Sensibilidad 20 -50% especificidad: 85%
CLASIFICACION THE AMERICA SOCIETY OF REPRODUCTIVE MEDICINE La mas usada, no hay correlación clínica o con la infertilidad
TRATAMIENTO GPC
Supresión hormonal mejora síntomas, de manera similar, siendo el perfil de efectos indeseados lo que difiere(DANAZOL, GESTRINONA, MEDROXI, GOSERELINA)
El regreso de los síntomas es común pues no se altera el proceso biológico primario
Los anticonceptivos orales y pogestinas son el tx de primera línea 3 3 MESES.
AINE para dismenorrea y endometriosis ) 1ª LINEA TX Análogos de al GnRH son tx de segunda línea, no deben
indicarse por mas de 6 meses, y a partir de los 3 meses se administrara “ADD BACK TX”
ACOG RECOMENDACIONES CLÍNICAS
CHOCHRANE 2007: tx supresores (GnRH Ó OCs)no mejoran la fertilidad en estas px LOS RESULTADOS PARA CIRUGIA: (MODERADOS A SEVEROS)
CONCEPCION POSTQX: OR 1.65(IC 95% 1.06-2.58) NST: 12 para lograr 1 embarazo
La remoción de endometriomas mejorara enormemente la fertilidad
QUE TRATAMIENTOS MEJORAN LA DISMENORREA COCHRANE 2007: Resultados similares SIN LOGRAR SIGNIFICANCIA
ESTADISTICA Ocs y GnRH OR, 0.48; 95% CI .08-2.90)
ENDOMETRIOSIS+ DOLOR PELVICO
NSAID o Ocs DISMENORREA? Ocs + medroxiprogesterona oral o deposito
han demostrado ser superiores a placebo Acetato de norethindrone o A medroxiprogesterona sc han
sido aprobados por la FDA para el dolor asociado a endometriosis
2 estudios aleatorizados han demostrado la igualdad de resultados menor desmineralización ósea DMPA vs GnRH
LEVONOGESTREL INTRAUTERINO: ha demostrado se eficaz, 40% de los usuarios lo descontinuaron por metrorragias, dolor persistente, ganancia de peso, No esta aprobado por la FDA para el control del dolor
ANDROGENOS: Danazol, muy efectivo pero con efectos colaterales Acne, hirsutismo, mialgias, ALTERA PERFIL DE LIPIDOS
AGONISTAS GnRH Efectivos en controlar el dolor pelvico No son tratamiento de primera linea RAM: bochornos, sequedad vaginal, osteopenia( reversible a
intervalos cortos de tratamiento) Recurrencias en seguimientos por 5 años se han estimado en 53-73%
en relación a la severidad del cuadro. Si se usan por mas de 6 meses perdida densidad osea del 6-15% No afectan perfil de lipidos
“ADD BACK” REGIMEN: Reducen la desmineralizacion osea, y aminora los efectos adversos y debera iniciarse despues de 3 meses con analogos GnRH( SEGUNA LA GPC) Progestinas, bifisfonatos, estrogenos FDA: Ha aprobado norestirona 5mg/dia con o sin estrogenos conjugados .625mg/dia Calcio suplementario 1,000mg/dia
Sin embargo por los resultados obtenidos por la cochrane, los agosnistas de la GnRH NO SE CONSIDERAN DE PRIMERA LINEA.
CIRUGIA PARA CONTROL DE DOLOR PELVICO
GPC: La recurrencia del dolor con HTA sola es del 60% y la recurrencia con HTA+ SOB es de 10%
Pacientes que se opta por preservar ovarios tendrán una probabilidad de recurrencia del dolor a 58 meses del 62%, y 31% de requerir SOB.
La laparoscopia qx vs la diagnostica reduce el dolor por endometriosis OR 5.71 IC 95% 3’10.6)
El retraso del tratamiento de reemplazo ante HTA+SOB no ha mostrado utilidad por lo que no deberá realizarse, se recomiendan ESTROGENOS, aunque la adición de un progestágeno puede ayudar con la enfermedad residual.(EL REGIMEN ES INCIERTO SEGÚN LA GPC)
El sitio mas comun de las recurrencias es el intestino
ENDOMETRIOMAS
La laparoscopia qx incrementa la probabilidad de embarazo comparada con la unicamente dx. (OR 1.66 IC 95% 1-2.51)
Son resultado de la progresión de lesiones endometriosicas sobre los ovarios que sufren degeneración quística
Se debera realizar cistectomia en presencia de dolor pelvico y endometriomas mayores a 3 cm (GPC)
PARIDAD SATISFECHA Y TRATAMIENTO CONSERVADOR FALLIDO
TRATAMIENTO USUAL: HTA +SOB La preservación ovárica resulto en 62% de recurrencia de la
sintomatología y 32% requerirá nueva intervención qx El riesgo relativo para recurrencia de dolor : HTA vs
HTA+SOB 6.1 (IC 95% 2.5-14.6)
HTA +SOB: Endometriosis recurrirá en el 15% de las mujeres con o sin estrógenos suplementarios
Tal vez por acción de aromatasas locales, en un ambiente hipoestrogenico