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ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA
ENFERMEDAD ÁCIDO-PÉPTICA
Síndrome caracterizado por la presencia de:
Signos (erosión, úlceras) y síntomas (pirosis, dolor) crónicos y recurrentes del tubo digestivo superior, debidos a la acción directa del ácido clorhídrico y la pepsina, y a la presencia de factores causales y predisponentes.
H. pylori
FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA.
Gastrina Acetilcolina (M1, M3) Histamina (H2) Bomba de H+-K+ ATPasa Prostaglandina E2
Señalización… Y vía final común
Barrera protectora
En la célula parietal (oxíntica)
Tres canales iónicos el HCI:1. H+/K+ -ATPasa bombea H+ al lumen
(bomba de protones)
La anhidrasa carbónica provee H+ (y HCO3)
2. Canal de Cl saca Cl al lumen (para formar HCl)
3. Na+/K+-ATPasa mantiene el gradiente de concentración
SECRECIONES GÁSTRICAS
Células Secreción Estímulo para su liberación
Función
Mucosas del cuello MOCO Secreción tónica Barrera física entre luz y epitelio
BICARBONATO Aumenta con irritación mucosa, secretado con moco
Neutraliza ácido gástrico para evitar daño epitelial
Parietales ACIDO CLORHIDRICO ACh, gastrina, histamina Activa pepsina, mata bacterias
FACTOR INTRÍNSECO Forma complejo con B12 para su absorción en ileon
Enteocromafines HISTAMINA ACh, gastrina Estimula secreción gástrica
Principales PEPSINÓGENO ACh, ácido Digiere proteínas
“D” SOMATOSTATINA Ácido en estómago Inhibe secreción gástrica
“G” GASTRINA ACh, péptidos y aminoácidos
Estimula secreción gástrica
JUGO GÁSTRICO El jugo gástrico contiene:
agua, ácido clorhídrico, enzimas (pepsina, renina gástrica y lipasa
gástrica, gelatinasa), moco, electrolitos (Na+, K+, Mg+, H+, Cl-, HPO4,
SO4), factor intrínseco (Vit B12).
FACTORES AGRESIVOS Y DEFENSIVOS
ÚLCERA NORMAL
FACTORES AGRESIVOS• SECRECIÓN ÁCIDO / PEPSINA
• MASA CÉLULAS PARIETALES
• AUMENTO DE GASTRINA
• HELICOBACTER PYLORI
• AINES
• SALES BILIARES
FACTORES DEFENSIVOS
• BARRERA MOCO / BICARBONATO
• RESISTENCIA SUPERFICIE MUCOSA
• RENOVACIÓN CELULAR
• FLUJO SANGUÍNEO
• RESPUESTA INMUNE
• DEFENSA NEURAL Y MUSCULAR
• PROSTAGLANDINAS
SÍNDROMES:
1. Dispepsia (indigestión)
2. Gastritis: erosión de la mucosa
3. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): síntomas y lesiones mucosas que resultan de reflujo anormal del contenido gástrico
4. Ulceras gástrica y duodenal
Nota: el eje de estas enfermedades es la hipersecreción de ácido.
BASES TERAPÉUTICAS
Reducir acidez Inactivar pepsina Inducir
citoprotección Efecto barrera
lumen / lesión
OBJETIVOS CLÍNICOS
Disminuir síntomas
Prevenir complic.
Cicatrizar curar
ABORDAJE TERAPÉUTICO
Pirosis esporádicas, con factor precipitante conocido, sin síntomas adicionales
Modificación de los estilos de vida: peso, ejercicio, etc.Antiácidos locales, antihistamínicos
Síntomas frecuentes (Más de dos-tres episodios por semana) con y sin esofagitis.
Inhibidores de la bomba de protones
Síntomas crónicos severos, recaída inmediata al suspender la terapia. Complicaciones esofágicas (estenosis, metaplasia de Barret.
Inhibidor de la bomba de protones (una o dos veces al día)
INHIBICIÓN FARMACOLÓGICA DE LA ACIDEZ GÁSTRICA
1. Inhibidores de la ATPasa H+ - K+ (bomba de protones): omeprazol
2. Antagonistas histaminérgicos H2: ranitidina
3. Agonista de prostaglandina E2 (receptor EP3): misoprostol
4. Antagonistas muscarínicos M1: pirenzepina5. Neutralización de la acidez gástrica:
Hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio Bicarbonato de sodio
6. Adherentes de céls epiteliales: sucralfato
NIVELES ÓPTIMOS DE SUPRESIÓN ÁCIDA
pH intragástrico
Nº horas/24h
Duración tratamiento
> 3
18 - 20
4-8 sem
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (H+- K+ ATPASA)
OMEPRAZOL Y OTROS PRAZOLES (PROFÁRMACOS)
Después de su absorción en duodeno y su paso por el
hígado, se transportan al ambiente ácido de los
canalículos de las células parietales, donde se activan.
Mecanismo:
Unión irreversible a grupos –SH de cisteína específicas
sobre la bomba de protones
Inhibe irreversiblemente H+-K+ ATPasa
Reduce [H+] en el canalículo de la cel parietal, evitando
su asociación con los átomos de cloro, evitando la
formación de ác. clorhídrico (HCl).
OMEPRAZOL
Efectos farmacológicos: Inhibe secreción de ácido (basal y estimulada por comida) en
casi el 100% Latencia: 1-2 h (lansoprazol), más corta para omeprazol.
Usos: Esofagitis erosiva Úlcera duodenal activa, Condiciones patológicas hipersecretoras Reflujo gastroesofágico refractario Terapia de mantenimiento de esofagitis erosiva Ulceras inducidas por AINES Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a H.
pylori
OMEPRAZOL RAM E INTERACCIONES
Generalmente bien tolerados RAM: cefalea, diarrea, vértigo-náusea,
constipación, dolor abdominal. Raras (tx a largo plazo): sobrecrecimiento bacteriano en estómago, hipergastrinemia.
Interacciones: Inhibe cit P450 y prolonga el metabolismo de ciertos fármacos (warfarina, diazepam, fenitoína). Lansoprazol no tiene estos efectos (prototipo terapéutico).
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2: RANITIDINA Inhibición competitiva de
receptores H2Reducen las [AMPc],
por tanto, la secreción de ácido gástrico.
Reduce [H+], volumen, pepsina
Efectivo en: ayuno (basal), estimulada por comidas, y secreción nocturna.
RANITIDINA
Antagonistas r-H2, difieren en potencia, duración, efectos adversos, y costos.
Ranitidina (prototipo terapéutico), (comparada con cimetidina que es considerado el prototipo), tiene mínimos efectos adversos, no produce efectos antiandrogénicos o estimulantes de prolactina. No inhibe al sistema de oxigenasas de función mixta y no afecta la concentración de otros fármacos.
RANITIDINA USOS
De elección en:Cicatrización úlceras gástrica y duodenal, la
recurrencia es común (60-100%/año). Se previene si se erradica H. pylori
Profilaxis: úlceras de estrés o inducidas por AINES
Prevención y tratamiento de esofagitis por ERGE. Los antiácidos también son eficaces
RAM raras: cefalea, diarrea, vértigo, dolor muscular (fatiga), confusión mental.
ADHERENTES DE CÉLULAS EPITELIALES
Sucralfato: polisacáridos (sucrosa) sulfatados,1. En pH <4 se entrecruzan y polimerizan gel
adherente a: glicoproteínas en cráteres de úlceras, epitelio, pepsina, ácidos biliares (útil en ERGE).
2. Evita que la pepsina hidrolice proteínas de la mucosa
3. Impide la difusión del ácido4. Estimula la producción local de prostaglandina
y factor de crecimiento epidérmicoRAM: constipación, reduce absorción de otros
fármacos.
AGONISTA DEL RECEPTOR EP3: MISOPROSTOL Análogo de prostaglandina E2.
PGE2, PGI sintetizadas en mucosa gástrica
Inhiben la producción de ácido estímulando r-EP3 sobre las células parietales. Inhibe la adenilato ciclasa y disminuye el AMPc
Además, producción de factores protectores: mucina y bicarbonato.
Usos:Profilaxis de úlceras inducidas por AINES, úlcera
ácido-péptica. RAM: estimulan actividad uterina, diarrea, dolor
abdominal
ANTIÁCIDOS NO SISTÉMICOSNEUTRALIZACIÓN DE LA ACIDEZ GÁSTRICA
1. Hidróxido de aluminio y magnesio, bicarbonato de sodio
○ Bases débiles que reaccionan con el ácido clorhídrico para producir sal y agua (reacciones de neutralización) HCl + Antiácido (base débil) → H2O + CO2 + sales
3 HCl + Al (OH)3 → AlCl3 + 3 H2O
NaHCO3 + HCl → NaCl + CO2 + H2O
○ Aumentan el pH gástrico○ La pepsina se inactiva con pH gástrico >4.
ANTIÁCIDOSUSOS Y REACCIONES ADVERSAS
Usos:Sintomatología de ERGE, úlceras, esofagitis e
hiperacidez gástrica○ Seguros para uso en embarazo○ Mejores en la cicatrización de úlceras duodenales que en
gástricas
RAM: Aluminio: constipación, hipokalemiaMagnesio: efecto laxanteBicarbonato de sodio: alcalosis metabólica
COMPARACIÓN DE LA EFICACIA Inhibidor de la bomba de protones > antagonistas del
receptor H2 o anticolingérgico > sucralfato antiácidos
ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI
Eficaz en la curación de las úlceras pépticas y en la mayoría de los casos previene su recurrencia.
ERRADICACIÓN DE H. PYLORI
LECTURAS RECOMENDADAS
Scholar E. Gastrointestinal pharmacology. In: Scholar E (ed.) Pharmacology pearls of wisdom. Boston: Medical Publishing Corp, 2001:139-153 (hemerobiblioteca).
López –Bárcena J. Fármacos útiles en el tratamiento de la enfermedad ácido péptica. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE. McGrawHill-Interamericana, México 2009.