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Enfermedad Hipertensiva Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.del Embarazo.
Mario Alfredo Soto Reátegui
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICASESCUELA DE MEDICINA
Engloban una extensa variedad de procesos que tienen en común la existencia de hipertensión arterial durante la gestación.
Su prevalencia varía entre el 7
y 10% de la población gestante
muertes maternas
mundiales de 20 000 pacientes y
hasta86 000 muertes
peri natales
muertes maternas
mundiales de 20 000 pacientes y
hasta86 000 muertes
peri natales
Se considera hipertensa, independiente de la etiología, a la embarazada con cifras presión arterial iguales o mayores a 140/90 mm Hg en dos tomas separadas por 6 horas de observación en reposo
Una sola cifra de 160/110 mm Hg o más, o hipertensión en rango menor asociada a proteinuria
Incremento mayor de 30 mmHg de la presión arterial sistólica y/o mayor de 15 mmHg de la presión arterial diastólica con respecto a los valores previos al embarazo
Criterios Criterios diagnosticodiagnostico
La hipertensión arterial, la proteinuria y el edema
conforman el cuadro clásico
Proteinuria será de 300 mg/L ó más en orina de 24 horas
edemas serán generalizados o al menos (+) después de 12 horas de
reposo en cama
El 30% de las mujeres no preclámpticas presentan edemas y el 40% de las
preclámpticas no los tienen.
Proteinuria de 2,0 g/l o más
Incremento de la creatinina sérica (> 1,2 mg / dl sin antecedentes previos)
Conteo plaquetario < 100,000/mm3
Enzimas hepáticas elevadas
alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa
Epigastralgia persistente
Pre – Eclampsia y Pre – Eclampsia y EclampsiaEclampsiaLa Pre-eclampsia (PE) es un
síndrome específico del embarazo secundario a una
reducción de la perfusión de órganos múltiples, secundario al vaso
espasmo y a laactivación de la cascada de la
coagulación
después de la semana 20 de la gestación
Eclampsia
Aparición de convulsiones, coma o amaurosis súbita en pacientes con pre-eclampsia
Típica Atípica Complicada
convulsiones tónico-clónicas generalizadas y
complejas autolimitados por la recuperación del estado de
conciencia en las siguientes dos
horas de la crisis
cuadro neurológico que aparece antes de
la semana 24 del embarazo o después
de 48 horas post-parto, sin signos de inminencia previos a
la crisis
cuadros clínicos anteriores se
acompañan de accidente vascular-
encefálico, hipertensión
endocraneana o edema cerebral
generalizado
Preeclampsia leve CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Hipertensión PAS ≥ 140 o PAD ≥90 mmHg en dos ocasiones separadas más de 6(4) horas.
Proteinuria ≥ + cualitattiva, 300 mg/24 horas.
Preeclampsia severa
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Hipertensión PAS ≥ 160 o PAD ≥110 mmHg en dos ocasiones separadas más de 6(4) horas.
Proteinuria +++(++) cualitattiva, 5 (2) g/24 horas.
Oliguria Menos de 500cc en 24 horas.
Trombocitopenia Menos de 100,000/mm3.
Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas o dolor persistente en CSD o epigastrálgia
Edema pulmonar Identificada en RX de tórax.
Transtornos cerebrales
Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes
Mecanismos Mecanismos PatogénicosPatogénicos
causa de la pre-eclampsia no es conocida
dos tejidos: Trofoblasto y Endotelio Vascular.
Defecto en la invasión normal de
las células trofoblásticas lo cual lleva a una mala
adaptación de las arteriolas espiralesmaternas
interferir con el desarrollo normal de las vellosidades
Existencia de uno o más factores predisponentes en la
madre para que las alteraciones placentarias resulten en alteraciones plasmáticas
desencadenará el síndrome conocido por pre-eclampsia
La inmunología participa muy probablemente en la
alteración de laimplantación placentaria y en la alteración de los factores
circulantes con capacidad dehiperactivar el endotelio.
Estrés oxidativo a través de los lípidos oxidados o lipoperóxidos contribuye.
Estrés oxidativo a través de los lípidos oxidados o lipoperóxidos contribuye.
Fisiopatología de las Fisiopatología de las manifestaciones clínicasmanifestaciones clínicas
Presión sanguínea en la Pre-eclampsia
La hipertensión en la pre-eclampsia es debida principalmente a la reversión de la vasodilatación característica del embarazo normal.
Normalmente la vasculatura de las
grávidas normotensas manifiesta una respuesta
presora disminuida a muchos péptidos y aminas
especialmente a la Angiotensina II
los vasos sanguíneos de las
mujerespreclámpticas son hiperreactivos a estas hormonas
Potencial vasoconstrictor de sustancias presoras (Angiotensina II, Endotelina) están magnificados en la pre-eclampsia como consecuencia de una reducción en la actividad del óxido nítrico sintetasa y una producción disminuida del Factor Endotelial Relajante del Endotelio (EDRF).
El corazón
La disminución en el desempeño cardíaco es el resultado del fracaso ventricular contra una postcarga marcadamente aumentada, lo que será más frecuente en presencia de una enfermedad cardíaca pre- existente.
Los cambios encontrados en la microvasculatura del corazón son similares a los encontrados en el endotelio del lecho placentario, los vasos limítrofes uterinos y los glomérulos renales.
El riñón, agua y electrólitos
Glomérulos están dilatados y edematosos pero no hipercelulares debido a hipertrofia de las células intracapilares principalmente endoteliales.
Las lesiones glomerulares son difusas:
hinchazón muy llamativa de las células endoteliales en la formación de depósitos densos y amorfos de productos de degradación del fibrinógeno
depósito de IgM, IgG y a veces complemento en los glomérulos de mujeres preclámpticas en cantidad proporcional a la gravedad de la enfermedad
Destrucción completa de la corteza con el patrón denominado necrosis cortical renal bilateral
Depósitos desaparecen en la primera semana del post-parto
daño renal
inicio prerenal, resultado de la reducción del volumen plasmático
graveelevación de la creatinina hasta tres veces los valores normales sin embarazo lo que es probable se deba a vasoespasmo renal intrínseco grave
filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal
fracción de filtración
función renal se eleva normalmente un 35 a 50%
debajo de los límites superiores normales para el embarazo (0.8 mg/dl)
La fracción de aclaramiento de los uratos disminuye produciendo hiperuricemia:
importante marcador en la pre-eclampsia
La proteinuria puede aparecer tarde en el curso clínico y tiende a ser no selectiva incluso puede haber pre-eclampsia sin proteinuria
Hay supresión del sistema renina-
angiotensinaaldosteronaen la pre-eclampsia
El sistema de la coagulación
Trombocitopenia
Del mismo modo los niveles de anti-trombina
III serán bajos y los niveles de fibronectina celular mayores en
mujeres con preeclampsiacomparados con mujeres embarazadas
normalesEl hígado
Incluyen hemorragia periportal, lesiones isquémicas y trombos defibrina en los capilares portales
con focos de necrosis hemorrágica periférica y aún
hemorragias subcapsulares y rotura hepática
Sistema Nervioso Central
La fase convulsiva de la Eclampsia permanece como una significativa causa de muerte materna
cefaleas, disturbios visuales (visión borrosa, escotomas, y
rara vez ceguera cortical)
La patogénesis de la Eclampsia aún no esta
definida y ha sido atribuida a
coagulopatíay deposición de fibrina
así como a Encefalopatía Hipertensiva
Descripciones anátomo-patológicas
Niveles variados de hemorragias y petequias, vasculopatía con daño en la pared vascular y necrosis fibrinoide, daño cerebral isquémico y microinfartos
FACTORES DE RIESGO DE FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA
Nuliparidad.Nefropatìas.Diabetes pregestacional.Trombofilias.Enfermedad del tejido
conectivo.Enfermedad del trofoblasto.Hipertensiòn crònica.
FACTORES DE RIESGO DE FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA (continuaciòn)(continuaciòn)
Antecedente personal o familiar de preeclampsia.
Sindrome de anticuerpos antifosfolipídicos.
Gestación múltiple.Aneuploidìa fetal.Obesidad.
FACTORES DE RIESGO DE FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA (continuaciòn)(continuaciòn)
Frecuentemente los pacientes que desarrollan preeclampsia no tienen factores de riesgo identificables.
METODOS PREDICTORES DE METODOS PREDICTORES DE PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA
El flujo renal y la GFR descienden en la preeclampsia de un 62-84%. Una reducción de la GFR del 50% duplica
la creatinina sérica
Un aumento de la creatinina sérica del 0.5-1 mg/dL
La hiperuricemia (>5.5 mg/dL) es un marcador valioso para diferenciar la
preeclampsia de todas las demás causas de hipertensión durante el
embarazo.
Hay aumento súbito de peso con edema, sobre todo en cara y manos. (no en todos los casos)
Pese a la retención de sodio, el volumen plasmático en la preeclampsia está disminuido respecto al embarazo
normotensivo.
En la preeclampsia hay disfunción generalizada de las células endoteliales con caída en la síntesis de PGI2,
aumento de fibronectina celular plasmática y activación del factor de Von Willebrand.
Los lípidos peroxidados circulantes inhiben selectivamente la enzima prostaglandina
sintasa, desviando la vía de la ciclooxigenasa hacia la síntesis de
tromboxano A2, un vasoconstrictor y agregante plaquetario.
Los lípidos peroxidados circulantes inhiben selectivamente la enzima prostaglandina
sintasa, desviando la vía de la ciclooxigenasa hacia la síntesis de
tromboxano A2, un vasoconstrictor y agregante plaquetario.
La reducción del volumen plasmático en la preeclampsia no debe ser
tratada con expansión de volumen
edema agudo de pulmón
PREECLAMPSIA LEVEPREECLAMPSIA LEVE
MENOS DE 37 SEMANAS: MANEJO
EXPECTANTE
MAYOR O IGUAL A 37 SEMANAS: TERMINAR
GESTACION SEGÚN CONDICIONES OBSTETRICAS
PREECLAMPSIA LEVE DE PREECLAMPSIA LEVE DE MENOS DE 37 SEMANASMENOS DE 37 SEMANAS
AMBULTORIO DE PREFERENCIA
HOSPITALIZACION EN PACIENTES QUE NO
CUMPLIRAN SEGUIMIENTO .
PREECLAMPSIA LEVE (menos PREECLAMPSIA LEVE (menos de 37 semanas: manejo de 37 semanas: manejo ambulatorio)ambulatorio)
1. Aumentar periodos de reposo en casa.2. Instruir sobre señales de peligro de
preeclampsia severa o eclampsia.3. Dieta completa normosódica y líquidos
a voluntad.4. Monitoreo dos veces por semana de
PA, proteinuria y bienestar fetal(clìnico). PBF y biometrìa el primer dìa.
5. Si alteración de los parámetros anteriores hospitalice .
6. No administrar anticonvulsivos, antihipertensivos, sedantes ni diuréticos.
PREECLAMPSIA LEVE (menos PREECLAMPSIA LEVE (menos de 37 semanas: manejo de 37 semanas: manejo hospitalizado)hospitalizado)
1. Reposo en cama en DLI.2. Vigilar sobre señales de peligro de preeclampsia
severa o eclampsia.3. Dieta completa normosódica y líquidos a
voluntad.4. Monitoreo dos veces por día de de PA y
bienestar fetal (clìnico)PBF y biometrìa al ingreso . Monitoreo diario de proteinuría.
5. Si alteración de los parámetros anteriores hospitalice .
6. No administre anticonvulsivos, antihipertensivos, sedantes ni tranquilizantes.
PREECLAMPSIA LEVE DE PREECLAMPSIA LEVE DE MENOS DE 37 SS: RESULTADOMENOS DE 37 SS: RESULTADO
DISMINUYE LA PD:alta y continuar con manejo ambulatorio y terminar gestación a la 37 semana
EVOLUCION ESTACIONARIA: continuar internada y terminar gestación a la 37 semana.
EVOLUCION DESFAVORABLE:
Manejar como preeclampsia severa
PREECLAMPSIA SEVERA, PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIAECLAMPSIA
Medidas generales
Manejo de la hipertensión: mantener la PD entre 90-100 mgHg.
Profilaxis o tto de la convulsión
Terminar gestación en Mx: 12 h (eclampsia) y 24 h (preeclampsia severa)
Preeclampsia severa
CRITERIOS MANEJO EXPECTANTE
Hipertensión PAS ≤ 160 o PAD ≤ 110 mmHg .
Proteinuria Cualquier nivel.
Oliguria Que se resuelve luego de reposición de fluidos o ingesta oral.
Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas sin síntomas
Bienestar fetal PBF normal, ILA normal y PF mayor de P 5 para la edad gestacional.
CONTROVERSIAL
Preeclampsia severa
CRITERIOS TERMINAR GESTACION
Hipertensión PAS ≥ 160 o PAD ≥110 mmHg persistente
Eclampsia
Oliguria Persistente menos de 500cc en 24 horas.
Trombocitopenia Menos de 100,000/mm3.
Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas o dolor persistente en CSD o epigastrálgia
Edema pulmonar Identificada en RX de tórax.
Transtornos cerebrales
Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes
Preeclampsia severa
CRITERIOS TERMINAR GESTACION( continuación)
DPP
Muerte fetal
RPMO
Labor espontánea
Edad gestacional Mayor o igual a 34 semanas
Sufrimiento fetal Identificada en PBF, oligoamnios, RCIU ( menor del P 5)
PREECLAMPSIA SEVERA, PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA o HELLPECLAMPSIA o HELLP
1. Hospitalización. Preeclampsia severa en UCIM, eclampsia en UCIM o UCI. HELLP en UCI.
2. Reposo en cama en DLI.3. Control de FV, FCF, EC Glasgow,
diuresis , ROT y signos de inminencia de convulsión cada hora.
4. Estar preparados para el manejo de una convulsión.
5. NPO.6. NacL 9 por mil 40 gotas por min o
màs si signos de deshidrataciòn..
PREECLAMPSIA SEVERA, PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA o HELLP ECLAMPSIA o HELLP (continuación)(continuación)
1. Admintre antihipertensivo, anticonvulsivante.
2. Corticoide: Dexametasona 5 mg IM cada 12 horas por 4 dosis (SOLO EN HELLP).
3. SS: transaminasas, lactato deshidrogenasa, creatinina, recuento de plaquetas, proteinuria, perfil biofísico fetal, examen de sangre en lámina periférica, prueba de retracción del coágulo.
4. Terminar gestación indistintamente de la edad gestacional. Controversial.
Medicamento Inicio de acción
Dosis
Hidralazina 10-20 5 mg cada 5 minutos hasta que disminuya la PA, repita cada hora según sea necesario. Dosis máxima 30 mg.
Labetalol 5 10 mg IV si no disminuye en 10 min 20 mg IV y luego 40 y luego 80 mg cada 10 minutos con un máximo de 300 mg.
Nifedipino 10 5 mg SL, si no disminuye en 10 min 5 mg SL y luego 10 mg VO cada 4-6 horas. Dosis máxima 240 mg
MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSION
MANEJO DURANTE LA MANEJO DURANTE LA CONVULSION CONVULSION
Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.
NPO.Colocar una cánula de Mayo.Proteja a la mujer de lesiones pero no las
restrinja activamente.Después de la convulsión aspirar
secreciones.Administre 8-10 litros de óxigeno en
mascarilla .Controle la saturación percutánea de
oxígeno.Administre anticonvulsivante.
DOSIFICACION DEL SULFATO DOSIFICACION DEL SULFATO DE MAGNESIODE MAGNESIODOSIS DE CARGA: 4 g IV (2 ampollas
de 10 cc al 20%) diluido en 50 cc dextrosa al 5% en volutrol, pasar en 5 minutos.
DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 g IV/hora (10 ampollas de 10 cc al 20% diluido en 900cc de dextrosa al 5% o 17 ampollas al 12.33% en 830 cc de dextrosa al 5%) pasar a 50 ug por minuto en volutrol.
DOSIFICACION DEL SULFATO DOSIFICACION DEL SULFATO DE MAGNESIO (continuación)DE MAGNESIO (continuación)
SI CONVULSIONA: 2 g IV (1 ampolla de 10 cc al 20%) diluido en 50 cc dextrosa al 5% en volutrol, pasar en 5 minutos; luego de ≥ 15 minutos de la dosis de carga inicial
Si vuelve a convulsionar realizar interconsulta al neurocirujano.
SIGNOS CONCENTRACION DE SULFATO DE MAGNESIO
Disminución de reflejo patelar 8-12 mg / dl
Sensación de calor o rubor 9-12 mg / dl
Visión doble o somnolencia 10-12 mg / dl
Parálisis muscular 15-17 mg / dl
Paro respiratorio 15-17 mg / dl
Paro cardiaco 30-35 mg / dl
MANEJO DE INTOXICACION MANEJO DE INTOXICACION POR SULFATO DE MAGNESIOPOR SULFATO DE MAGNESIODescontinuar sulfato de magnesio.Iniciar oxígeno a 6 litros por minuto.Dosar concentraciòn de sulfato de
magnesio ( extrapolarla de signos clìnicos).
Administrar 1 g gluconato de calcio (10 cc al 10%) endovenoso lento. Repetir si es necesario.
Si ocurre paro respiratorio, empezar reanimaciòn ( puede ser necesario intubar).
CRITERIOS DE PARTO VAGINAL CRITERIOS DE PARTO VAGINAL (Preeclampsia severa, (Preeclampsia severa, eclampsia, HELLP)eclampsia, HELLP)
Con feto vivo: Condiciones de cervix (misoprostol y otras condiciones obstétricas predicen un parto vaginal en menos de 12 horas ( eclampsia) o menos de 24 horas (preeclampsia severa).
Feto muerto o feto lejos del término.
CONDICIONES PARA CESAREA: CONDICIONES PARA CESAREA: Preeclampsia severa, eclampsia Preeclampsia severa, eclampsia y HELLPy HELLP
Descartar coagulopatía .Control de la hipertensión.Iniciar sulfato de magnesio.Corticoides en < de 34ss (otros
concluir gestación sin manejo de corticoterapia).
MANEJO EN EL POSTPARTO: MANEJO EN EL POSTPARTO: Preeclampsia severa, Preeclampsia severa, eclampsia, HELLP eclampsia, HELLP
Debe mantenerse el anticonvulsivante hasta 24 horas después del parto o de la última convulsión, cualquiera sea el hecho que se produzca último.
Continue con la terapia antihipertensiva mientras la presión diastólica sea de 110 mm de Hg o más.
Continue monitoreando la producción de orina por 48 horas.
Vigilar los signos de coagulopatía, hepatopatía y hemólisis en sindrome HELLP.
GraciasGracias
