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Patologías PleuralesKlgo. Nicolás Colaianni Alfonso
Kinesiólogo de guardia HUAUnidad Cardiología Critica
EmergenciasUnidad Cuidados Intensivos Pediátricos
Pleura: Representa una túnica serosa, brillante y lisa.
Posee 2 membranas, una que se adhiere íntimamente al pulmón (pleura visceral) y otra que reviste el interior de la cavidad torácica (pleura parietal).
Entre ambas se forma una fisura (la cavidad pleural), ocupada por una pequeña cantidad de líquido pleural que actúa como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales.
Pleura
Parietal
Visceral
Se divide en 3: costaldiafragmáticaMediastínica
Carece de inervación sensitiva
Vascularización e inervación:
La pleura parietal dispone de una red relativamente poco densa de ramos arteriales (menor sobre las costillas y más abundante sobre los espacios intercostales), que provienen de las arterias intercostales, arterias frénicas superiores y arterias mediastinales.
La pleura visceral dispone de una rica red arterial procedente de las arterias bronquiales en la superficie pulmonar, en la pleura hiliar reciben ramos de las arterias bronquiales y de las del ligamento triangular.
FISIOLOGÍA PLEURAL: La presión pleural es siempre negativa, aunque varía
según la etapa de la respiración en la que se mide. En estado de capacidad residual es de –3 a –5 mmHg,
y en una inspiración profunda puede llegar a ser de –25 a –35 mmHg.
También influye en la presión pleural la gravedad por la cual hay un ligero gradiente vertical en la presión pleural.
La gradiente es de unos 0,25 cm de H2O por cm, con lo cual la presión pleural en el vértice del pulmón queda en –7 a – 9 cm H2O y en la base en –3 cm H2O
Presión Intrapleural: Presiones intrapleurales: En condiciones normales la cavidad cerrada de la
pleura permite en su interior una presión negativa que logra la expansión pulmonar; esta presión intrapleural refleja el gradiente diferencial entre la presión exterior a la cavidad torácica y el interior del pulmón.
La presión oscila entre -2,5 a -7 mmHg, siendo menos negativa en las bases y más en el vértice pulmonar. Habitualmente negativa, por que en reposo el pulmón es de menor tamaño que el tórax. Presión del escaso espacio entre las pleuras.
Reposo: -5 Final inspiración : -7 Final espiración: -5 (para mover 500 ml de VC)
Liquido Pleural: En condiciones normales, el espacio pleural
contiene de 1 a 10 ml de fluido. Se considera patológico un volumen de líquido pleural que pueda ser detectado radiológicamente.
Liquido Pleural:Origen del líquido pleural: El líquido pleural es un
ultrafiltrado plasmático procedente de ambas hojas pleurales.
Intersticial Peritoneal Capilar a partir de la pleura parietal
Formación y absorción de líquido pleural: Las capas pleurales actúan como membranas semipermeables de forma que pequeñas moléculas como la glucosa tienen paso libre al espacio pleural, mientras que macromoléculas como la albúmina lo tienen impedido.
Liquido Pleural:Destino del líquido pleural:
Vasos linfáticos parietales Absorción de proteínas (lagunas) Cantidad 2000 ml/d Pleura visceral
Su reabsorción se realiza vía linfática, en su mayor parte a través de la pleura parietal.
Síndromes Pleurales
Derrame pleural Hemotórax
Neumotórax
Derrame Pleural:
Es la presencia de líquido en la cavidad pleural en cantidad mayor que la normal. Este líquido es transparente, fluído, inodoro. Esta formado por el plasma sanguíneo y puede ser Trasudado o Exudado.
Incremento en la presión hidrostática capilar
Disminución de la presión oncótica capilar
Incremento en la permeabilidad vascular
Compromiso del drenaje linfático
Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del diafragma
Mecanismos que producen derrame pleural:
La presión osmótica se incrementa por paso de proteínas hacia el espacio pleural por aumento de la permeabilidad
EXUDADO
TRASUDADO
Por problemas mecánicos en donde la alteración implica aumento de presión hidrostática
Son derrames de las serosasEstos pueden ser reflejo de procesos óseos, mediastinales, pulmonaresTiene mayor cantidad de albumina, mayor cantidad de células, aumento de enzimas y más células de descamación
EXUDADO
TRASUDADOConstituido simplemente por el plasma Sin elementos figurados de la sangreEllo acontece por una alteración de los factores reguladores de la distribución de los líquidos
Etiología:
Manifestaciones Clínicas:
Tos: por inflamación pleural o compresión pulmonar
Dolor pleurítico: por inflamación de la pleura parietal
Disnea: en los grandes derrames
Respiración superficial, taquipnea
Examen Físico:
Inspección Dinámica del tórax: El hemitórax afecto presenta menor movilidad, con respiración superficial y taquipneica si hay dolor asociado
Ausculatación:
Disminución o ausencia del murmullo vesicularSoplo de compresión (en el ciclo espiratorio)Frote pleural: en primeras fases de inflamaciónEgofonía: transmisión distorsionada de la voz, que adquiere características de temblorosa, tonalidad aguda y calidad nasal (voz caprina)
Percusión: El sonido es mate, puede cambiar la matidez con la postura, cuando el derrame es libre
Obliteración del ángulo costofrénico posterior, bien notorio cuando hay más de 175 ml de liquido
En posición supina el DP se extiende hasta el vértice pulmonar, lo que se subestima su magnitud. Se sospecha cuando hay un incremento homogéneo de la densidad del parénquima.
Derrame libre y tabicado
Derrame masivo: desviación contralateral del mediastino
Radiografía de Tórax:
Hurtado, Javier; Santos, Cristina; Medicina Intensiva Respiratoria. 2005
Tratamiento:Tratar la causa específica
Toracocentesis
Avenamiento pleural
Complicación más frecuente EMPIEMA
Presencia de pus en el espacio pleural, o un derrame pleural sin aspecto purulento pero con cultivos bacteriolóógicos positivo
Empiema:Se define por la presencia de pus en el espacio pleural.
La mayoría de los empiemas se originan como derrames pleurales paraneumónicos que se complican, pero también pueden presentarse asociados a un traumatismo, a un procedimiento quirúrgico, a una neoplasia torácica o a una tuberculosis.
Cuando la concentración de leucocitos es macroscópicamente evidente como líquido espeso y purulento
Eur Respir J 1997; 10 1150-1156
Hemotórax:Presencia de sangre en el interior del espacio pleural, secundario a las lesiones torácicas,
penetrantes como no penetrantes.
Hemotórax MasivoEs el resultado de la acumulación de sangre en la
cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml.
Una hemorragia persistente se debe en general a una arteria intercostal (hasta 50 ml/min) o torácica (mamaria interna), con menor frecuencia a vasos hiliares principales. Pero además, puede proceder de una herida cardíaca (masivo), o de estructuras abdominales, hígado, vaso.
Frecuentemente asociado a Neumotórax.
Si la hemorragia es copiosa, no solo puede causar un shock hipovolémico, sino también, disminución de la CV por compresión del pulmón afectado
Diagnóstico:• Antecedente de Trauma de Tórax
• Clínica
• Radiológico
Tratamiento:• Toracocentesis
• Avenamiento Pleural (5to. – 8vo. Espacio Intercostal) – Drenaje
• Toracotomía
Sitio de la colocación de avenamiento pleural para
líquidos
Sitio de la colocación de avenamiento pleural para
neumotórax
Complicaciones:• Fibrotórax Decorticación
• Infección
• Empiema
Neumotórax:Se define como la presencia de aire en el espacio
pleural
Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax depende de la cantidad de aire presente en el espacio pleural y del estado de la función cardiopulmonar del paciente.
El aire acumulado en el espacio pleural produce compresión del pulmón al hacerse positiva la presión intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso.
Cuando el neumotórax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire (hipertensivo), el mediastino se desvía hacia el lado contrario disminuyendo la CRF del otro pulmón, comprimiendo además los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock hemodinámico (cardiogénico), además de insuficiencia respiratoria..
Clasificación:
Neumotórax Espontáneo Primario:Aparece en personas jovenes, sin patología pulmonar
de base y generalmente resulta de la ruptura de una bulla subpleural.
Neumotórax Espontáneo Secundario:
Complicación de una enfermedad pulmonar de base: asma bronquial, enfisema pulmonar, tuberculosis, absceso pulmonar, tumores y, actualmente con creciente frecuencia, en pacientes VIH positivos e infección por Pnemocystis Carinii.
Neumotórax traumático: Producido por de lesiones del pulmón o las vías aéreas: trauma
penetrante del tórax, trauma cerrado del tórax, barotrauma (ARM) y lesiones iatrogénicas
La punción venosa central es causa frecuente de nemotórax iatrogénico, así como las toracentesis
En especial en los traumatismos, puede combinarse neumotórax y hemotórax. HEMONEUMOTÓRAX
Neumotórax Abierto:El aire penetra al interior del espacio pleural por la pared torácica.
Producido por, HAF, HAB
El pulmón queda expuesto a la presión atmosférica, el aire entra en el tórax con más facilidad en la inspiración que cuando sale en la espiración, esto ocasiona un colapso progresivo del pulmón
Neumotórax Cerrado:Se desarrolla cuando el aire entra en el espacio pleural desde el interior del pulmón, sin penetrar por la pared torácica
Es aquel que no cambia en su magnitud y que no causa creciente alteración respiratoria o hemodinámica
Neumotórax Estable:
Neumotórax a Tensión:Se desarrolla cuando el aire entra en el interior del espacio
pleural y no puede escapar. Ello implica la existencia de un mecanismo similar a las valvular unidireccionales
Es una complicación amenazadora para la vida y requiere intervención inmediata
El pulmón queda expuesto a la presión atmosférica, el aire entra en el tórax con más facilidad en la inspiración que cuando sale en la espiración, esto ocasiona un colapso progresivo del pulmón
Neumotórax a Tensión:Neumotórax a Tensión:Clínicamente se manifiesta por:
dificultad respiratoria,taquicardia,hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia unilateral de MV, timpanismo del pulmón afectado, ingurgitación yugularcianosis tardía.
El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2° EIC en LMC del hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la 3° costilla. El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo de tórax.
2º Espacio intercostal
2ª Costilla
3ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
2º Espacio intercostal
3ª Costilla
Descompresión Torácica:Descompresión Torácica:
2º Espacio intercostal
2ª Costilla
3ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
Salida de aire
Neumotórax Grado I: Borde pulmonar visible entre la línea medioclavicular y la pared torácica
Neumotórax Grado II: Borde pulmonar visible entre la línea medioclavicular y tercio interno de clavícula
Neumotórax Grado III: Colapso pulmonar completo
Diagnóstico:• Antecedente personales respiratorios
• Clínica
• Radiológico
Tratamiento:• Según el grado:
• Fisioterapia respiratoria
• Avenamiento Pleural (2do. Espacio Intercostal) – Drenaje
Complicaciones:• Enfisema Subcutáneo
• Fistula Broncopleural
Si A es el éxito en la vida, entonces A = X + Y + Z. Donde X es trabajo, Y es placer y Z es mantener la boca cerrada.