Dr. Fernando Rivera Fortín-Magaña

Síndrome caracterizado por la inflamación de origen infeccioso del tracto genital superior, debido al ascenso de gérmenes del tracto genital inferior

Incluye a las siguientes entidades clásicas:

1. Endometritis2. Salpingitis3. Ooforitis4. Pelvi peritonitis

Es considerada la más seria complicación infecciosa causada por patógenos bacterianos transmisibles sexualmente

Esta situación empeora cuando las defensas naturales del cuerpo de la mujer han disminuido; particularmente la mediada por células.

Una disminución de l infocitos predispone a una EPIA especialmente en relaciones sexuales de r iesgo

En la infección por el VIH el virus produce disminución de los l infocitos CD4, predisponiendo a un incremento potencial de las EPIA

EPIDEMIOLOGÍA Es la enfermedad infecciosa más frecuente en ginecología.En los últimos 10 años se registra un aumento en la frecuencia: se ha incrementado entre el 20 a 50%. En casi todos los casos es provocada por infecciones de transmisión sexual, aunque también se puede originar por instrumentalización médica

La EPIA son producidas por enfermedades de Transmisión sexual (ITS).

En Estados Unidos hasta un 2% de la población ha adquirido una ITS antes de los 24 años de edad

Edad 19-25 años. Inicio de relaciones a edad temprana. Numero de parejas sexuales (promiscuidad). Uso de DIU. Padecimiento de Vaginósis Bacteriana. Relaciones durante la menstruación Uso de duchas vaginales. Historia previa de otras Enfermedades de

transmisión sexual

75% gonococo

2/3 infecciones están asociadas a chlamydia, la cual puede estar presente aún en presencia de otras bacterias y pasar desapercibida

El resto puede incluir otros agentes patógenos asociados a otras bacterias causantes de enfermedades de transmisión sexual.

Tambien puede se provocada por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, estreptococo del grupo A, estafilococos y anaerobios

Diplococo Gram Negativo.Anaerobio-microaerofilo.Ph 6.8 – 7.4.Afinidad con el urotelio y epitelio cilíndrico.Condiciona a la anaerobiosis.

Una de las fuentes que lo provocan es la Bacteriospermia, que es la presencia de bacterias en el semen

Entre otros el semen puede llegar a ser un vehículo para la transmisión de tricomonas ya que muchas veces en el hombre es asintomático

La infección por tricomonas aumenta 2 a 3 veces el riesgo de adquirir infección por VIH.

◦ Según investigaciones previas, el 45% de los hombres adquiere la infección de sus compañeras sexuales y el 100% de las mujeres de sus compañeros sexuales.

Dolor en hemiabdomen inferior

Dolor a la palpación anexial

Dolor a la movilización cervical

Material purulento por Orificio cervical externo Temperatura > 38 grados. Masa inflamatoria anexial. Material purulento por culdocentesis. Leucocitosis > 15,000. Eritrosedimentacion > 15mm/h.

Formas de ClasificaciónFormas de Clasificación

ETS: Enfermedades de Transmisión sexual

Criterios diagnósticos y terapéuticosCriterios diagnósticos y terapéuticos de de Berguer y WestromBerguer y Westrom

I: Salpingitis sin peritonitis.

II: Salpingitis con peritonitis.

III: Absceso tubo ovárico.

IV: Ruptura de Absceso tubo ovárico

El diagnóstico principal tiene un alto componente clínico

Debe ser reforzado por examenes complementarios:◦ Exámenes de laboratorio◦ Ultrasonografía

Laboratorio:1. Eritrosedimentación2. Recuento de Glóbulos Blancos3. Cultivo de secreción genital4. Extendido y tinción de gram de secreción genital

Ultrasonografia trans-abdominal y vaginal Rayos X de abdomen Laparoscopía Punción del fondo de saco de Douglas Elisa para VIH. En caso de positividad: Carga

viral y linfocitos CD4

Por clínica: Valor Predictivo Positivo 75%

Errores diagnósticos 25%

Los criterios de mayor especificidad son:

◦ Biopsia endometrial con hallazgo de endometritis histológicamente◦ Ultrasonografia transvaginal o RNM que

evidencien engrosamiento tubárico con fluido en su interior con o sin liquido libre en cavidad abdominal . ◦ Presencia de Absceso Tubo ovárico.◦ Doppler demostrando hiperemia tubárica

Apendicitis Embarazo ectópico Torsión anexial Diverticulitis Endometriosis Ovulación Infección aguda de

vías urinarias

Fase I : ambulatorio

Fase II, III, IV (ingreso por abdomen agudo)

Dificultad diagnóstica Falla tratamiento médico Falta cumplimiento Progresión de la enfermedad Imposibilidad de seguimiento

• Se debe considerar dos situaciones en el tratamiento inicial:• El origen polimicrobiano de la infección en la mayoría de los casos• La necesidad de instaurar un tratamiento más específico al obtener

el resultado de los cultivos• En muchas circunstancias hay cultivos no especializados que

podría no identificar a una bacteria asociada

• Posibilidades etiológicas más frecuentes estadisticamente: Gonococo, Chlamydia y Anaerobios

• Por ello en el tratamiento inicial es necesario USAR ASOCIACIONES

• Es completamente necesario verificar de forma simultanea la inmunocompetencia de la paciente con EPIA, dichas estrategias pueden requerir:• Pruebas Rápidas de VIH• Métodos de Elisa para VIH• Otros métodos confirmatorios si se requiere

• En caso de positividad a VIH se debe considerar la determinación de Niveles de CD4 especialmente más carga viral• Esta determinación puede permitir la introducción de tratamiento

antiretroviral al ser posible

• TOMANDO EN CUENTA LA POSIBILIDAD DE VIH, ADEMÁS DE SER UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA:

• EL PERSONAL DE SALUD DEBE TOMAR TODAS LAS PRECAUCIONES SANITARIAS PERTINENTES PARA EVITAR ACCIDENTES LABORALES. Para esto siempre debe tomarse en cuenta la precaución de no transgredir la ley vigente de Personas Viviendo con el VIH y sus artículos correspondientes a discriminación y atención sanitaria

LEVOFLOXACINA 500mg día por 14 días vía oral

o

Ciprofloxacina 500mg cada 12 horas por 14 días

u OFLOXACINA 400mg c/12

h por 14 días oral.

METRONIDAZOL 500mg C/12 h por 14 días oral

o

CLINDAMICINA 300mg cada 8 horas por 10-14 días

CEFTRIAXONA 250 mg IM dosis única

DOXICICLINA 100 mg VO c/12 h por 14 días

Metronidazol 500 mg c/12 h por 10 días

Regimen A

Cefalotina 2 gr EV c/6 horas más Doxiciclina 100 mg c/12 horas VO o EV

El tratamiento EV se continuará 48 horas luego de que la paciente esté afebril.

Continuará con Doxiciclina hasta completar los 14 días. Si hubiera sospecha de Absceso tubo ovarico podrá agregarse Clindamicina o Metronidazol para cubrir anaerobios

Régimen B

Clindamicina 900 IV c/8 horas más Gentamicina IV c/8 hs(2mg/kg )

El tratamiento parenteral se mantiene hasta 48 horas después de que la paciente esté afebril, continuándose con Doxiciclina 100mg c/12hs o Clindamicina 300 mg hasta completar los 14 días

Ciprofloxacina 0.2mg EV cada 12 horas más Clindamicina 600mg EV cada 8 horas

o

Ciprofloxacina 0.2mg EV cada 12 horas más Metronidazol 500mg EV cada 8 horas

o

Ceftriaxona 1gr EV cada 12 horas más Metronidazon o Clindamicina

Fase IVFase III sin respuestaDuda diagnósticaAgudización del dolor (dolor abdominal agudo)

Las parejas que tuvieron contacto dentro de los últimos 60 días deben ser evaluadas y tratadas

Hisopado uretral Buscar iguales etiologías

El VIH es de investigación obligatoria

Infertilidad a largo plazo

Predisposición a Embarazo Ectópico

Situaciones asociadas a adherencias pélvicas, tales como:◦ Dolor pélvico crónico◦ Obstrucción intestinal por bridas◦ Cirugías posteriores abdomino pélvico complicadas por

adherencias pélvicas

Fidelidad mutua