EPOC, hacia una nueva definición

EPOC: Hacia una Nueva

Definición

EPOC: Hacia una Nueva

DefiniciónJosep Morera

Barcelona, Enero 2009

Josep Morera

Barcelona, Enero 2009

Nosología: Precedentes

Definición Imperfecta: Consecuencias

Definición Imperfecta: Origen

Propuesta

1. Miravitlles M, Morera J. It's time for an aetiology-based definition of chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2007 May;12(3):317-9.

2. Morera J, Miravitlles M. [Chronic obstructive pulmonary disease: disease or Zugzwang's syndrome?] Med Clin (Barc). 2008 May 10;130(17):655-6.

3. Snider GL. Nosology for our day: its application to chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar 1;167(5):678-83.

EPOC: NosologíaEPOC: Nosología

Basado en J. G. Scadding.Principles of definition in medicione. Lancet, 1959; 1: 323-325 .

Meaning of diagnostic terms in bronchopulmonary disease. BMJ, 1963; 2: 1425-1430.The semantics of medical diagnosis. Niomed. Comput, 1972; 3: 83-90.

Helath and disease: what can medicine do for philosophy?. J. Med. Ethics, 1988; 14: 118-124.Definition on asthma. In: Weiss EB, Stein M. Editors. Bronchial asthma, mechanisms and therapeutics, 3erd ed. Boston: Litle Brown; 1993.

p.1-13.

EPOC: NosologíaEPOC: Nosología

Descripción ClínicaDescripción Clínica11

Lesión AnatómicaCaracterística

Lesión AnatómicaCaracterística

22

Desorden FuncionalCaracterístico

Desorden FuncionalCaracterístico

33

Causa - EtiologíaCausa - Etiología44

SÍNDROME

SÍNDROME

ENFERMEDADENFERMEDAD

Definición Imperfecta: ConsecuenciasDefinición Imperfecta: Consecuencias

Contradicciones práctica clínica diaria Empobrecimiento de la especialidad Errores metodológicos Confusión Investigación poco fructífera

Ensayos Clínicos: sólo se incluyen fumadores: (… Criteria for participation included a diagnosis of COPD, an age of 40 years or more, a smoking history of at least 10 pack-years…)

Tashkin DP, et al; UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008; 359(15):1543-54.

Programas de Cribaje: sólo se incluyen fumadoresVan Schayck CP, et al. Detecting patients at a high risk of developing

chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case finding study. BMJ. 2002;324(7350):1370.

Contradicciones con Práctica Diaria (1)Contradicciones con Práctica Diaria (1)

Las bronquiectasias que en diagnóstico diferencial EPOC-GOLD quedan descartadas, a su vez son producidas en muchos casos por tabaco y acompañan a EPOC.

Contradicciones con Práctica Diaria (2)Contradicciones con Práctica Diaria (2)

Patel I.S., et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170: 400-407 Patel I.S., et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170: 400-407

55 años, nunca fumador

Am Rev Resp Dis, 1971

Wilcox, respir Med, 1989

Hnziido, Thorax 2000

Pasipanodya, 2007

Menezes, ERJ, 2008

Empobrecimiento EspecialidadEmpobrecimiento Especialidad

S.L.V.Mujer de 38 años. Ex - fumadora de aprox. 5 paq/año acumulados. Ayudante de dentista. No manufactura prótesis. Trabaja con mascarilla en situaciones de riesgo de contagio. No antecedentes familiares o personales de atopia. Había practicado deporte con regularidad. Mononucleosis hace 5 años?. Acude por disnea progresiva desde hace unos 3 años que, en la actualidad, es de “2 pisos”. Mínima tos con mínimos esputos hemoptoicos. Estado general: bueno. Exploración física anodina.






Holme J, Stockley RA. Radiologic and clinical features of COPD patients with discordant pulmonary physiology: lessons from alpha-1-antitrypsin deficiency. Chest. 2007; 132(3):909-15.


We demonstrated that KCO abnormalities are associated more with emphysema in the upper zones, but in addition subjects with isolated KCO abnormality have impaired health status.

…We feel that the present study suggest that the guidelines regarding diagnosis of COPD should be reviewed…


200-500 Causas ?!200-500

Causas ?!200-500

Causas ?!200-500

Causas ?!

Empobrecimiento Especialidad Empobrecimiento Especialidad

Does Distinction Between Asthma and COPD

Matter?

Kraft M. AJRCCM, 2006; 174: 238-244.

Infradiagnóstico ≤40a:

Cerveri I, et al. Underestimation of airflow obstruction among young adults using FEV1/FVC <70% as a fixed cut-off: a longitudinal evaluation of clinical and functional outcomes. Thorax. 2008;63(12):1040-5.

Hansen JE, et al. Spirometric criteria for airway obstruction: Use percentage of FEV1/FVC ratiobelow the fifth percentile, not < 70%. Chest. 2007; 131:349-55.

Roberts SD, et al. FEV1/FVC ratio of 70% misclassifies patients with obstruction at the extremes of age. Chest. 2006;130(1):200-6.

Hnizdo E, et al. Case definitions for chronic obstructive pulmonary disease. COPD. 2006 Jun;3(2):95-100.

de Marco R. What evidence could validate the definition of COPD?. Thorax. 2008;63(9):756-7.

Errores MetodológicosErrores Metodológicos

C.A.F.

Hombre de 40 años. Dipsómano: fumador de 54 paq/año acumulados. 80g de alcohol/día. No trabaja (accionista). Practica deportes con regularidad. Consulta por disnea de grandes esfuerzos.

Exploración física: IMC= 17. Disminución de ruidos respiratorios. Percusión timpánica. Alfa-1-Antitripsina= 80. Fenotipo= MZ.


Sobrediagnóstico >70a:

Celli BR, et al. Population impact of different definitions of airway obstruction. Eur Respir J. 2003; 22(2):268-73.

Hardie JA, et al. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers. Eur Respir J. 2002 Nov;20(5):1117-22.

Ko FW, et al. Prevalence and risk factors of airflow obstruction in an elderly Chinesepopulation. Eur Respir J. 2008; 32 (6):1472-8.

Swanney MP, et al. Using the lower limit of normal for the FEV1/FVC ratio reduces the misclassification of airway obstruction. Thorax. 2008 Dec;63(12):1046-51.

Shirtcliffe P, et al. COPD prevalence in a random population survey: a matter of definition. Eur Respir J. 2007; 30 (2): 232-9.


Sobrediagnóstico >70a:

Celli BR, et al. Population impact of different definitions of airway obstruction. Eur Respir J. 2003; 22(2):268-73.

Hardie JA, et al. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers. Eur Respir J. 2002 Nov;20(5):1117-22.

Ko FW, et al. Prevalence and risk factors of airflow obstruction in an elderly Chinesepopulation. Eur Respir J. 2008; 32 (6):1472-8.

Swanney MP, et al. Using the lower limit of normal for the FEV1/FVC ratio reduces the misclassification of airway obstruction. Thorax. 2008 Dec;63(12):1046-51.

Shirtcliffe P, et al. COPD prevalence in a random population survey: a matter of definition. Eur Respir J. 2007; 30 (2): 232-9.


Necesidad Único Criterio


Omisión:

Köhler D, et al. Usefulness of GOLD classification of COPD severity. Thorax. 2003;58(9):825.


Protestas:

Pellegrino R, et al. Definition of COPD: based on evidence or opinion? Eur Respir J. 2008; 31(3):681-2.


Errores MetodológicosErrores Metodológicos¿y los síntomas?

Can Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Stage 0 Provide Prognostic Information on Long-term Mortality in Men?

Stavem K, et al. Chest, 2006; 130: 318-25Stavem K, et al. Chest, 2006; 130: 318-25

Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome? Lancet. 2007 ; 370: 797-9.Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome? Lancet. 2007 ; 370: 797-9.

ConfusiónConfusión

… Potentially, the common mechanism by which major risk factors such as smoking, hyperlipidaemia, obesity, and hypertension lead to chronic disease is systemic inflammation…

Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome? Lancet. 2007 ; 370: 797-9.Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome? Lancet. 2007 ; 370: 797-9.


… Potentially, the common mechanism by which major risk factors such as smoking, hyperlipidaemia, obesity, and hypertension lead to chronic disease is systemic inflammation…

No se mencionan otras manifestaciones sistémicas de otras causas de EPOC (FEV1/FVC <70%).

Síndrome del Lunes (Bisinosis)

Cirrosis hepática (↓α1-antitripsina)

Hipotiroidismo (Birring)

Esofagitis eosinófila (Asma bronquial crónica)

Otras…


Hèrnia engonalHèrnia engonal

Neuropatia S. vegetatiu

Neuropatia S. vegetatiu

Riniti / SinusitiRiniti / Sinusiti

ProzacProzac

Investigación Poco Fructífera Investigación Poco Fructífera

Rennard SI, Vestbo J. COPD: the dangerous underestimate of 15%. Lancet. 2006 15; 367:1216-9.

Origen ConfusiónOrigen ConfusiónFilosofía de la Ciencia: Método inductivo Vs método Refutacionista

Epidemiology: an introduction. Kenneth J. Rothman.KJ Rothman - Oxford University Press

What is Causation?. Cap. 2

Principios de Hill:

1. Human experiments

2. Strength of association

3. Consistency of association

4. Temporal relationship

5. Dose-response gradient

6. Biological plausibility

7. Epidemiological plausibility

8. Specificity

9. AnalogyHill A.B. The Environment and Disease: Association or Causation?. Proc. R. Soc Med, 1965; 58: 295-300.

Coultas D.B & Samet J.M. Cigarrette Smoking. Ch 7 de Clinical epidemiology of COPD. M. Decker, N.Y. 1989, pp 109-138.

Hill A.B. The Environment and Disease: Association or Causation?. Proc. R. Soc Med, 1965; 58: 295-300.

Coultas D.B & Samet J.M. Cigarrette Smoking. Ch 7 de Clinical epidemiology of COPD. M. Decker, N.Y. 1989, pp 109-138.

Origen ConfusiónOrigen Confusión

• Host Factors– Genes

– Airway Hyperresponsiveness

– Lung Growth

• Exposures– Tobacco Smoke

– Occupational Dust and Chemicals

– Outdoor and Indoor Air Pollution

– Infections

– Socioeconomic Status



– Lung Growth




– Infections


Risk FactorsRisk Factors



– Lung Growth




– Infections




– Lung Growth




– Infections





– Lung Growth




– Infections




– Lung Growth




– Infections


Muy

AmbiguoMuy

Ambiguo


Contaminación Ciencia: Resistencia contumaz a poner tabaco en la definición.

En GOLD nunca, sólo versión 2008, menciona que la relación tabaco-EPOC es dosis-efecto.

Se emplean aprox. 700 palabras hasta mencionar tabaco (GOLD 2001)

Exagerar mito irreversibilidad a pesar del abandono de tabaco

Retirar estadío 0 a pesar evidencia (Stavem K, et al. Can global initiative for

Chronic Obstructive Lung Disease stage 0 provide prognostic information on long-term

mortality in men? Chest. 2006; 130 (2): 318-25.

Origen ConfusiónOrigen Confusión

Definición propuestaDefinición propuesta

EPOC: “enfermedad respiratoria por exposición crónica al humo del tabaco, que origina cambios patológicos en proporción no uniforme a las diferentes estructuras (bronquios, bronquiolos, alveólos e incluso vasos) que suele cursar con tos, expectoración y obstrucción bronquial poco reversible”.

EPOC: “enfermedad respiratoria por exposición crónica al humo del tabaco, que origina cambios patológicos en proporción no uniforme a las diferentes estructuras (bronquios, bronquiolos, alveólos e incluso vasos) que suele cursar con tos, expectoración y obstrucción bronquial poco reversible”.

EjemplosEjemplos

EPOC secundaria a tabaquismo crónico EPOC del granjero de porcinoMonsó E, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in never-smoking animal

farmers working inside confinement buildings. Am J Ind Med. 2004; 46(4): 357-62.

EPOC por secuelas de tuberculosis EPOC por humo de biomasa

Otras

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1. La definición actual de EPOC (GOLD) es muy controvertida

2. Una definición inexacta de EPOC origina: Contradicciones práctica clínica diaria Empobrecimiento de la especialidad Errores metodológicos Confusión Investigación poco fructífera

3. Sería preferible definición/es basada/s en la etiología

van der Eijk EA, et al. Heredity versus environment in tuberculosis in twins: the 1950s United Kingdom Prophit Survey Simonds and Comstock revisited. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Dec 15;176(12):1281-8. Simonds B. Tuberculosis in twins: a report for the Prophit Committee of the Royal College of Physicians. London: Pitman Medical Publishing; 1963.

Comstock GW. Tuberculosis in twins: a re-analysis of the Prophit study. Am Rev Respir Dis 1978;117:621–624.

Zhai G, et al. The interaction of genes and smoking on forced expiratory volume: a classic twin study. Chest. 2007 Dec;132(6):1772-7.

Tuberculosis in TwinTuberculosis in Twin

Clinical Radiologic and induced sputum features of chronic obstructive pulmonary

disease in nonsmokers. A descriptive study.



Birring S.S., et al. AJRCCM, 2002; 166: 1079-1083.Birring S.S., et al. AJRCCM, 2002; 166: 1079-1083.





Birring S.S., et al. AJRCCM, 2002; 166: 1079-1083.Birring S.S., et al. AJRCCM, 2002; 166: 1079-1083.

25=5.7%25=5.7%

2 AÑOS: 441 2 AÑOS: 441 PACIENTESPACIENTES

340 340 FUMADORESFUMADORES

101 NO 101 NO FUMADORESFUMADORES

57 57 REVERSIBLESREVERSIBLES

44 NO 44 NO REVERSIBLESREVERSIBLES

15 FILIADOS: 15 FILIADOS: BronquiectasiasBronquiectasias

, otros, otros

9 EOSINOFILIA 9 EOSINOFILIA ESPUTOESPUTO

16 SIN 16 SIN EOSINOFILIA EOSINOFILIA

ANTICUERPOS ANTICUERPOS ORGANOESPECÍFICOSORGANOESPECÍFICOS

Edad media= 70a / 70% mujeres

Antigüedad = 7 añosFEV1= 58%; FEV1/ FVC= 55%

Health & Medicine

EPOC, hacia una nueva definición