Estudio Antropológico Provincia de Kwanza Norte - ANGOLA

Marie-Laure Deneffe Dobrzynski, Médecins du Monde

Organización comunitaria y itinerarios terapéuticos en salud sexual y reproductiva

Trabajo de campo realizado del 6 a 28 de octubre de 2011

Algunos datos de contexto… 27 años de guerra civil (1975-2002).

Fase de reconstrucción de la infraestructura sanitaria, educativa y transporte.

Gratuidad de la atención médica y de los medicamentos en los establecimientos de salud.

5,8 hijos/mujer.

610 mujeres mueren por cada 100 000 nacidos vivos.

1 de cada 4 niños muere antes de los 5 años.

Inicio del Programa MdM que tiene como objetivo reducir la mortalidad en 4 regiones de la provincia de Kwanza Norte.

OBJETIVOS

Conocer la organización comunitaria y los itinerarios terapéuticos para:

Violencia doméstica y abuso sexual.

Embarazo y embarazo precoz.

Parto.

Planificación familiar (anticoncepción, aborto).

ITS, incluido VIH / SIDA y PTMI.

METODOLOGÍA Entrevistas individuales y

colectivas, observaciones

4 regiones seleccionadas.

Estudio en 41 pueblos (rurales y urbanas), 10 clínicas de salud, 4 hospitales regionales y 1 hospital de referencia con quirófano, 4 centros de salud, comisiones, administraciones ...

Duración: Misión de 3 semanas.

Equipo: Responsable de estudio, traductor de quibundu, conductor

ORGANIZACIÓN COMUNITARIA

Información y autorizaciones

Dirección provincial de salud

Administración Municipal + información a la « Policía municipal » de los desplazamientos

Administración Comunal + información a la Policía comunal de los desplazamientos

Regidor, Soba

Comunidad

(Ayudantes, responsable OMA, movilizador…)

«Sin autorización, no podíamos dejarlos entrar al pueblo.» Un jefe tradicional (soba)

«El soba y sus ayudantes están en el campo. No dejó instrucciones de su llegada. Si quiere trabajar con nosotros, debe volver cuando están aquí.» Miembros de la comunidad

La familia en la comunidad

1. Poligamia Cada mujer tiene casa, cultivo de

tierra. Marido responsable de los

gastos en educación y salud de los niños.

2. Niño: Duerme con la madre (hasta los 5

años si la madre no está embarazada), luego duerme con hermanos mayores o abuela (después del destete).

Escuela partir de 6 años. De 10 a 11 años, las hermanas y

hermanos duermen por separado. Un niño de 10 a 14 años gana una

porción de tierra de los padres.

3. Autoridades: Marido. Tío materno.

«La familia es la familia de mi esposa y la mía: tíos, primos, sobrinos…»

«Para los asuntos de día a día, es mi marido quien decide por mí y los niños.»

«Las decisiones importantes son tomadas por el tío materno.»

«Cada familia tiene sus tradiciones. El tío materno es el jefe de las tradiciones.»

«El tío materno puede cortar la cabeza de su sobrino. Hoy jugamos, pero antes era así.»

Cohabitación entre adolescentes

Aproximarse a una chica.

Relaciones sexuales.

Solicitud a los padres. Validación si no hay problemas entre las dos familias.

Pareja joven ocupa una habitación en la casa de los padres del chico.

Después de algún tiempo, la pareja joven construye su casa y se muda para allá.

Eventual casamiento por la iglesia algunos años más tarde.

>>> violencia +++ y abuso sexual entre parejas adolescentes.

>>> comunidades de edad deben cohabitar durante el mismo año.

«Cuando la chica acepta la solicitud de galanteo, tenemos relaciones sexuales.» Un adolescente de 14 años de edad.

«Normalmente, es el chico quien quiere ir a la cama. Si la chica rechaza, la golpea y mantienen relaciones forzadas.» Una adolescente de 12 años 1/2 de edad.

«Si no nos entendemos más con una chica, terminamos la relación. Si nos entendemos y ella se comporta bien, vamos a conversar con sus padres.» Un adolescente de 15 años de edad.

«Antes, el matrimonio era una tradición. Pero todo esto se había perdido con la guerra. Ahora la chica concibe y va a vivir con su futuro marido, pero no hay ninguna celebración. » Una mujer anciana.

Embarazo en la adolescencia en el

contexto de la cohabitación

Primeros embarazos entre 12 y 16 a 17 años.

Abandono escolar.

Parto más difícil para las parteras, pero explicaciones sobre mortalidad conectadas a fetichismos.

Sensibilización contra el embarazo adolescente ligada a la sensibilización contra la cohabitación prematura >>> interrogatorio del control interno de las comunidades y negativa del mensaje.

«Está bien visto por la comunidad que una chica conciba cuando encuentra un marido. Algunas tienen hijos a los 13 o 14, otras a los 15 o 16 años.» Un soba

«Las niñas con canal estrecho tienen partos largos y difíciles.» Parteras

«Una niña de 12 años murió en el parto. Hago uso de la muerte de adolescentes durante el parto para sensibilizar a las comunidades. Pero éstas no relacionan la muerte con la edad de la madre, creen que es la brujería.» Un administrador

Embarazo en la adolescencia sin

cohabitación Embarazo después de las

relaciones entre adolescentes y no asumidas por la pareja.

Embarazo después de las relaciones vividas de los adolescentes con la esperanza de tener mejores condiciones de vida.

Embarazo después de una relación sexual sin consentimiento.

Chicas embarazadas que viven con sus padres... y las otras?

En principio, no hay perjuicio relativo a una futura cohabitación.

Ser niño dentro de la nueva pareja...?

«Los jóvenes tienen relaciones sexuales de camino a la escuela y la chica queda embarazada. Si el chico es serio, busca a la familia de su pareja. En caso contrario, los padres asumen el embarazo. Antes, no era así.» Una mujer anciana

«Las chicas salen fácilmente con hombres ricos.» Un hombre.

«Ellos están casados y buscan aquí una novia de 15 años.» Una mujer hablando de los empleados expatriados de las empresas privadas

«Cuando pedimos al chico usar condón, él puede rechazarlo y obligarnos a tener relaciones.» Una alumna de 13 años

«Las chicas que han tenido hijos solas se casan fácilmente más tarde.» Una mujer anciana

Percepción del abuso sexual

Difícil denuncia de asalto por las víctimas (silencio++)

Gestión comunitaria habitual: casamiento de la víctima con el agresor, recompensas materiales a la familia.

Registro de Denuncias: Sólo violaciones de niños (bebés hasta 12 años) por personas ajenas a la familia >>> no hay quejas de violaciones de adolescentes, mujeres, niños, hombres (y niños violados por un miembro de la familia)

Testimonios frecuentes de víctimas de abuso sexual en la familia desde la formación de la pareja.

«Si rechazamos tener relaciones sexuales con el marido, él nos golpea y nos obliga al acto.»

«Cuando somos violadas por un chico, no decimos nada a nuestros padres por temor a que nos golpean también.» Una adolescente de 13 años 1/2

«Si la chica es buena, no le dice a nadie que fue violada por su novio.» Una adolescente de 14 años 1/2

«Si la chica rechaza casarse con su agresor sexual, la familia de él debe proporcionar el dinero y la bebida (cerveza y refrescos) a la familia de ella. La chica no recibe nada.»

«Podemos pedir al soba ayuda para llegar a un acuerdo con la otra familia.»

«Cuando el abuso sexual es cometido por un miembro de la familia, resolvemos el problema en familia. Es un asunto privado.».

Cotidiano de la madre de familia

Vida dividida entre trabajo agrícola y doméstico.

Trabajo físico intenso y fatigoso para las mujeres.

Precariedad socioeconómica.

Embarazos sucesivos.

Violencia doméstica.

Poder de decisión reducido.

>>> Agotamiento físico y emocional

«Normalmente, deberíamos tener dos meses de descanso después del parto. Pero si yo no trabajo en el campo, ¿quién va a alimentar a mi familia? Trabajo, trabajo, sin parar...»

«Buscar agua, pilar, trabajar en el campo ... Todos los días. Incluso embarazada y con dolores.»

«Cuando vendo los productos de mi tierra, escondo una parte del dinero a mi marido. Lo utilizo cuando uno de mis hijos se enferma y cuando mi marido no ayuda.»

«Las mujeres obedecen a los hombres. No tenemos ningún poder de decisión. »

«Si hacemos algo que desagrada a nuestro esposo, él grita. Si respondemos, él nos golpea.»

Percepción de la violencia doméstica

Factores agravantes de

la violencia

Alcoholismo

Aislamiento

Control

Vecinos, familia

Soba

Policía

«Mi hijo manchó un documento de mi marido. Él me golpeó. No es justo, pero si me quejo de la comunidad, dicen que mi marido tiene razón.»

«Cuando él llega a casa y ve a los platos de los niños en la mesa, me golpea.»

«La familia y los vecinos no intervienen, sólo en los casos en que se lastima la mujer, o en el peor de los casos.»

«Lo que hago más como soba es gestionar los conflictos entre marido y mujer. La mujer desobedece a su marido cuando ella bebe. Y cuando bebe, provoca confusión.» Un soba

«En algunas comunidades, las familias viven aisladas en el campo. La situación empeora cuando el hombre y la mujer beben. Cuando llega la policía, los únicos testigos son los niños. Se cortan, se queman, se matan ... Mi proyecto es reunir a las familias en los pueblos para reducir la violencia doméstica.» Un administrador

Itinerarios terapéuticos

CAUSA DE LA ENFERMEDAD Y EL RECURSO TERAPÉUTICO

Primeros síntomas

Determinación de la causa de la enfermedad (paciente, parientes próximos, consejo de familia extendida con tío materno)

Causa natural Causa sobrenatural (trastorno social, espiritual)

Fitoterapia(automedicación

o kibanda)

Alopatía(automedicación

o estructura sanitaria)

+/-

«Hay enfermedades hereditarias tratadas por las tradiciones, hay enfermedades tratadas con hojas y raíces y enfermedades tratadas con medicamentos hospitalarios.»

Reparación social e espiritual(tío materno, kibanda)

«Las enfermedades tratadas por las tradiciones son las enfermedades "heredadas": un antepasado murió de una enfermedad. Mientras no se cura, sigue circulando en la familia.»

+/-+/-

EMBARAZO: Itinerarios Terapéuticos

Automedicación (plantas medicinales o medicamentos alopáticas o técnicas de reparación social y espiritual).

Si no hay mejoría: reunión familiar con el tío materno: descubrimiento de las causas, decisión de los recursos, contribuciones.

kibanda Estrutura de salud

Embarazada

“Saludable” (madre y marido)

Sin acceso a la infraestructura de salud

Con acceso a la infraestructura de salud

Preconcepción: papel del kibanda

Simple vigilancia de la madre y del marido

CPN

Síntomas de enfermedad

(madre y marido)

Parto: Itinerario TerapéuticoSola o acompañada de una mujer

elegida por su marido“Di a luz sola mis cuatro hijos. Una valiente mujer da a luz sola y llama a alguien para enterrar la placenta.”

Para otra mujer en caso de dificultad

Hasta 5, 6 mujeres en caso de “parto complicado”

Si no hay mejoría: reunión familiar con el tío materno: descubrimiento de las causas,

decisión de los recursos, contribuciones

kibanda Estrutura de saludClínica > H municipal > H provincial

“Todas las mujeres son parteras. Las más curiosas y valientes son las más experimentadas.”

“Es una familia en la que hay mucha violencia. El hospital no puede hacer nada hasta que hacemos tradiciones para reconciliar a la mujer con sus hermanos.” Tío materno de una mujer con dilatación completa sin compromiso

“Cuando hay un parto complicado, toda la comunidad está preocupada y se queda en el pueblo. Nadie viene al trabajo de campo.”

Mortalidad materna Angola: 1400/100 000

Prática de los kibandas

Diagnóstico por adivinación (diálogo con espíritus durantelos sueños, por el río, por posesión ...)

Tratamiento con plantas medicinales

Prácticas de reparación social y espiritual con los espíritus de muertos familiares

responsables de la enfermedad

Curación

Pago

Sin curación: reunión de familia

Otro sanador Clínica de salud

“Froto los palos y me pregunto: ¿es una enfermedad del abuelo? ¿Tío? ... Si no muevo los palos, no tengo la respuesta.”

Costo: 5000-7000 kwanzas + tela, alcohol, arroz, pollo, cabra

Prácticas de las mujeres durante el

parto

Dilatación y nacimiento: acompañamiento (verbal, táctil), posiciones, expresión del útero, plantas medicinales (vía oral para mejorar contracciones, vía vaginal para ensanchar el canal ...), versión de maniobra externa.

Bebé con dificultades después del parto: tabaco soplado en la nariz y la boca, masaje del cordón, dedo en el ano, teas en la placenta, bañera.

Expulsión de la placenta: expresión del útero con el bebé colocado sobre el vientre o con el pie de la partera.

Cordón cortado con una cuchilla nueva, después de la expulsión de la placenta.

Cuidados con el cordón: sal, cenizas, plantas medicinales...

Placenta: enterrada.

“Si no entierran la placenta, la mujer no tendrá más hijos. Si se tira en el hospital, no hay consecuencias porque está fuera de la comunidad”

“Si la mujer muere, la culpa es de la partera. Si el bebé muere, la culpa es de la madre.” No hay pago ni compensación

Política de integración de las parteras de la comunidad por el

gobierno

Censo por el gobierno de las mujeres parteras en cada comunidad (las más experimentadas y necesarias), que se llamarán parteras tradicionales (PT) y:

Formación y material previstos.

Registro de actividades solicitado mensualmente.

Colaboración con enfermera de la clínica de salud solicitada a las PT.

No hay financiación del gobierno, la aplicación está pendiente.

Política aplicada de manera desigual (subregiones casi ninguna cobertura)

“Sigo a las mujeres a la CPN y ayudo a la enfermera para que hagan las preguntas. Si no me paga, lo voy a dejar.” PT contra de la clínica con mujeres embarazadas

“No recibimos nada del gobierno para nuestro trabajo. Ni de la comunidad. Ni siquiera un gracias. Sólo problemas. Ahora, cuando una mujer tiene dolor, corro.” Una PT

“Cuando un parto es complicado, la TBA me llama y yo la acompaño a la casa del paciente. O vienen a la clínica, si la madre puede desprenderse.” Enfermera de la clínica

“Es difícil trabajar con las TBA. Las forman, pero ellas no ayudan: no proporcionan los registros.” Una enfermera

>>> Las PT censadas se quejan de la falta de reconocimiento y del aumento de la carga de trabajo solicitada por el gobierno.

Amamantamiento, destete

100% amamantamiento materno.

Duración deseada por las mujeres: al menos 1 año 1/2 - 2 años.

En caso de embarazo: destete (durante el embarazo o después del parto), o amamantamiento simultáneo (amamantamiento de dos hijos de diferentes edades).

Percepción ++ problemas de salud para el niño destetado en las comunidades donde se practica la amamantamiento simultáneo (más destete precoz).

«Desteté mi hijo antes que empezara a caminar porque estaba embarazada.»

«Después del destete, el niño está triste, no juega, enferma, su pelo se hace rojo, se hincha la cara, su piel se descama. Ella puede incluso morir.»

«Para la salud del niño, tienes que amamantarle por lo menos 2 años.»

Mortalidad infantil K. Norte: 260/1000

Anticoncepción

Comunidades aisladas: acceso reducido a la información.

Comunidades menos aisladas: más informadas, práctica reducida, miedo de infertilidad o esterilidad secundarias (Depo-provera, píldora).

Fuente de información: radio, personal médico, escuela.

Métodos conocidos: abstinencia, depo, píldora, condón.

Mensaje de sensibilización: evitar destete precoz y preservar la salud del niño.

Autorización del marido y de los padres solicitada por el personal de salud.

«Dios es el que decide si los niños vienen al mundo o no.»

« Un hombre debe eliminar todos los hijos del vientre de su esposa. »

«Necesitamos reemplazar los hombres que murieron en la guerra.» Maridos

«Si rechazamos a dormir con nuestros maridos porque el bebé es pequeño y no queremos quedarnos embarazadas, él nos golpea y nos obliga a tener relaciones sexuales.»

«Prefiero esperar a que mi hijo tenga dos años para quedarme embarazada de nuevo y poder amamantar, pero temo volverme estéril con la inyección.»

«Tengo 29 años y 9 hijos. Quería parar, pero mi marido no quiere.» Esposas

Aborto

Automedicación en fitoterapia

« Una mujer vino a mí, porque le dolía la barriga. Ella había cosechado raíces para interrumpir el embarazo. Ella tiene 8 hijos y su marido no le ayuda. Ella estaba desesperada porque no tenía los medios para cuidar a los niños que ya ha tenido. » Una partera tradicional

Automedicación en alopatía

«Para interrumpir un embarazo no muy avanzado, compramos pastillas en el mercado.»

Clínicas de salud en zonas rurales o privadas

«En las clínicas de salud, el aborto es peligroso. Si hay un problema, no saben que hacer. Muchas mujeres mueren.»

Hospital provincial

«Una vez que los médicos comenzaron a trabajar en el hospital, hay un menor número de muertes causadas por el aborto. Realmente ayudan a las mujeres. No queremos que tengan problemas porque hablamos.»

Costo aborto ilegal en la estructura de salud: cerca de 15 000 kwanzas (150 dólares)

ITS, VIH/SIDA Infecciones genitales frecuentes y

graves.

Preocupación mayor en comunidades urbanas y al borde del camino.

VIH/SIDA: información reducida, en comunidades aisladas.

Origen información sobre VIH/SIDA: radio++, escuela, campaña realizada por la administración, personal médico.

ITS, VIH/SIDA: creencia de que origen está «fuera de la comunidad»

PTMI: pruebas en CPN, tratamiento si la prueba +, las mujeres no saben decir qué pruebas se hicieron, personal médico debe explicar.

Uso del condón: dificultad en la obtención de los mismos, los frenos de uso regulares

«He escuchado sobre el SIDA en la radio. ¿Qué es?»

«El administrador dijo que ahora que estamos en tiempo de paz, hay más circulación de extranjeros. Hay que tener cuidado porque así es como se propaga el SIDA entre la población. Los hombres que tienen relaciones sexuales con mujeres de la ciudad que no conocen pueden traer enfermedades a la comunidad. Es peligroso.»

«Usamos condones cuando salimos con mujeres que no son de la comunidad.»

«Es difícil conseguir condones. En el hospital, hay a veces un descanso de stock o rechazan a darles a los más jóvenes.»

«Los hombres no aceptan los condones que ofrecemos. Ellos quieren tener un contacto directo con las mujeres.»

No frecuentar las estructuras de salud o transferencia tardía: ¿por

qué? Mal funcionamiento de las estructuras de salud: clínicas fantasma,

desviación de medicamentos, ausentismo de las enfermeras, falta de materiales, construcción deteriorada, mala recepción, mala organización del servicio, falta de participación de la comunidad.

Distancia, caminos intransitables, falta de transporte o dinero para pagar por ello.

Percepción negativa de los cuidados de salud: conocimientos no reconocidos de las enfermeras, desconfianza de esta nueva oferta de cuidados de salud, causa de la enfermedad sin relación con los cuidados dispensados, género.

«Para reducir la mortalidad en las mujeres, se precisan clínicas y hospitales que funcionen correctamente, carreteras y medios de transporte.» Un soba

Recomendaciones para el proyecto MdM en Salud Sexual y Reproductiva (1/2)

Mediadores identificados: Administradores > Sobas > hombres, kibandas…

Responsable regional de la Organização da Mulher Angolana (OMA) > responsable comunitaria de la OMA > mujeres.

Partera-mediadora > parteras > mujeres.

Enfermeras de las clínicas de salud > comunidades.

Profesores > adolescentes escolarizados.

Difusión de mensajes de sensibilización por las Radio Nacional, Rádio Malinge, Rádio Kwanza Norte, Rádio N’gola Yetu entre las 5 y las 8 y entre las 18 y las 22.

Mensajes de sensibilización sobre la planificación familiar centrados en la lucha contra el embarazo precoz, los embarazos sucesivos, los embarazos entre las multíparas, el embarazo a una edad avanzada. No asociar mensajes de lucha contra el matrimonio precoz a los mensajes de lucha contra el embarazo adolescente. Adaptar los mensajes dirigidos a los adolescentes en función de su situación (casadas o solteras).

Formar al personal de salud en salud reproductiva (práctica de consulta prenatal, planificación familiar, en particular, recepción de los adolescentes, nacimientos, enfermedades de transmisión sexual, VIH/SIDA, violencia de género, complicaciones post-aborto ...).

Objetivos prioritarios: 1. Mejora de la referencia de embarazos y partos 2. Promoción de la planificación familiar (acceso a la anticoncepción, a la atención post-parto y a los abortos "limpios", a la prevención, al diagnóstico y al tratamiento de las ITS – VIH/SIDA) 3. Lucha contra la violencia de género.

Mejorar el transporte de pacientes de las clínicas a los centros de salud y los hospitales: apoyar a la sociedad civil en defensa de la mejora del estado de las carreteras, organizar reuniones entre los sobas, administradores, enfermeras de las clínicas de salud y directores de los hospitales para implementar nuevas organizaciones, estudiar el sistema de transporte de triciclos existente en Lucala para aplicarlo en otras regiones, servir del uso de móviles en las comunidades para organizar el transporte...

Reflejar junto con las comunidades sobre las posibilidades existentes, o la creación de viviendas cercanas al hospital para las mujeres embarazadas con factores de riesgo (viviendas familiares, servicio de maternidad, maternity waiting home…)

Organizar reuniones de trabajo con representantes del Ministerio de Salud, enfermeras, sobas y administradores para discutir sus opiniones sobre el no uso de los estructuras de salud, favorecer la identificación consensual de soluciones y seguir a su implementación

Identificar y reforzar las iniciativas de la sociedad civil en defensa del derecho a la salud (mal funcionamiento de la infraestructura de salud y de transporte, despenalización del aborto, luchar contra los prejuicios y la discriminación contra las personas infectadas por el VIH, la lucha contra la violencia de género …)

Integrar en la estrategia de lucha contra la violencia de género, los factores locales que contribuyen a su existencia (formas de masculinidad, traumatismos relacionados con la guerra civil, alcoholismo…)

Recomendaciones para el proyecto (2/2)

>>> Leer toda las recomendaciones y sus detalles en el informe de la investigación

GRACIAS por su atención