Estudio codimet

Introducción

Riesgo Atribuible de Infarto al Miocardio asociado a los diferentes factores de riesgo estudiados en la

población seleccionadaINTERHEART: Estudio de Casos-ControlesN=15.152 pacientes y 14.820 controles de 52 países

Adaptada de Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937‐52.

Guías ESC/EAS 2011: Objetivos c-LDL

En pacientes de muy alto riesgo, solo si no se logra el objetivo recomendado, se aconseja una reducción del c-LDL del 50% con respecto al basal

Adaptado de Reiner Z et al. Eur Heart J. 2011;32:1769-1818.

Nivel de Riesgo Cardiovascular Objetivo c-LDL

Clase Nivel de Evidencia

Riesgo CV Muy alto Riesgo CV Muy alto Enfermedad CV establecidaEnfermedad CV establecida

y/o diabéticos tipo I y II con microalbuminuria y/o diabéticos tipo I y II con microalbuminuria y/o Enfermedad renal crónicay/o Enfermedad renal crónica

y/o Score >10%y/o Score >10%

< 70 mg/dl< 70 mg/dl II AA

Riesgo CV altoRiesgo CV altoFactores simples de riesgo marcadamente elevados como Factores simples de riesgo marcadamente elevados como

dislipemia familiar o hipertensión grave.dislipemia familiar o hipertensión grave.Score 5-10%Score 5-10%

< 100 mg/dl< 100 mg/dl IIII AA

Riesgo CV moderado Riesgo CV moderado Score 1-5%Score 1-5% < 115 mg/dl< 115 mg/dl IIII CC

Riesgo CV bajo Riesgo CV bajo Score <1%Score <1% NANA

Guías de Prevención CV 2012


Clase Nivel de Evidencia


y/o diabéticos tipo I y II o más FRCV y/o órgano diana y/o diabéticos tipo I y II o más FRCV y/o órgano diana dañado y/o Enfermedad renal crónica (FG < dañado y/o Enfermedad renal crónica (FG <

30ml/min/1,73m30ml/min/1,73m22))y/o Score >10%y/o Score >10%


Riesgo CV altoRiesgo CV altoFactores simples de riesgo marcadamente elevados como Factores simples de riesgo marcadamente elevados como

dislipemia familiar o hipertensión grave.dislipemia familiar o hipertensión grave.Enfermedad renal crónica moderada (FG < Enfermedad renal crónica moderada (FG <

60ml/min/1,73m60ml/min/1,73m22))Score 5-10%Score 5-10%


Riesgo CV moderado Riesgo CV moderado Score 1-5%Score 1-5% < 115 mg/dl< 115 mg/dl II AA

Riesgo CV bajo Riesgo CV bajo Score <1%Score <1% NANA

Adaptado de Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77.

Guía SemFYC 2012 para el Manejo Práctico de las Dislipemias

A pesar de la evidente necesidad de alcanzar objetivos de c-LDL para reducir el RCV, hasta un 63,1% de los pacientes tratados con estatinas en España NO logran dichos objetivos1.La Guía semFyC2 está basada en las recomendaciones de las Guías Europeas ESC/EAS para el manejo de la dislipemia de 2011 y las de Prevención Cardiovascular de 2012, pudiendo servir para la toma de decisiones prácticas.

1. González-Juanatey JR et al. Rev Esp Cardiol. 2011;64(4):286-94.2. Blasco Valle M et al. Guías semFYC para el tratamiento de las dislipemias en AP. 2012.



Diabéticos (con lesión de órgano diana a un FRCV asociado) Diabéticos (con lesión de órgano diana a un FRCV asociado) Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73mEnfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m22))

y/o Score >10%y/o Score >10%

< 70 mg/dl (1,8 mmol/l) < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) (o reducción del 50% de c-LDL)(o reducción del 50% de c-LDL)

Riesgo CV altoRiesgo CV altoDiabéticos (sin lesión de órgano diana a un FRCV asociado) Score 5-10%Diabéticos (sin lesión de órgano diana a un FRCV asociado) Score 5-10% < 100 mg/dl (2,6 mmol/l)< 100 mg/dl (2,6 mmol/l)

Riesgo CV moderado Riesgo CV moderado Score 1-5%Score 1-5% < 115 mg/dl (2,9 mmol/l)< 115 mg/dl (2,9 mmol/l)

Riesgo CV bajo Riesgo CV bajo Score <1%Score <1% Control de otros FRCVControl de otros FRCV

Diseño• Estudio epidemiológico, multicéntrico, transversal con pacientes incluidos

por muestreo secuencial.

• Recogida de datos:

– Tres meses previos a la inclusión del paciente o

– en la visita del estudio.

• Se recogieron datos del historial clínico de los pacientes.

• No se modificó el manejo de los pacientes.

• Aprobado por el comité ético del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

• Los pacientes dieron su consentimiento por escrito.

• La inclusión de pacientes fue de julio a noviembre de 2006.

Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.

Objetivos del estudio CODIMET

1. Conocer el porcentaje de pacientes coronarios y/o diabéticos con niveles de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) por encima de 100 mg/dl (2,6 mmol/l) y por encima de 70 mg/dl (1,8 mmol/l).

2. Estimar la prevalencia de diversos FRCV y de SM en pacientes coronarios y/o diabéticos.


Médicos participantes

• 874 investigadores de 838 centros ubicados en 17 CCAA.– Especialidades:

• Atención Primaria.

• Cardiología.

• Endocrinología.

• Medicina Interna.

– Los centros y los médicos participantes fueron seleccionados intentando conseguir una distribución homogénea entre las diferentes CC.AA., en función de su número de habitantes.


Población de estudio• Pacientes de ambos sexos.• Mayores de 18 años.• Consentimiento informado por escrito.• Al menos un episodio documentado:

– IAM o angina de pecho (grupo coronario) o– Diagnosticados de DM-2 (grupo diabético sin enfermedad coronaria) o– Con ambos diagnósticos (grupo mixto).

• Criterios de exclusión:– Negativa a otorgar consentimiento informado por escrito.– Pacientes en otro, o que fueran a ser incluidos en un ensayo clínico.


Flujo de pacientes


Médicos participantes


Control de la concentración de c-LDL


Control de la concentración de c-HDL


Control de la concentración de triglicéridos (TG)


Prevalencia de Síndrome Metabólico


Frecuencia de cada Factor de Riesgo Cardiovascular (FRCV)

TotalGrupo

coronarioGrupo DM-2 Grupo mixto Valor de p

FRCV N % N % N % N % Nivel c-LDL > 100

mg/dl 3.991 57,0 1.477 57,1 1.630 61,4 876 50,1 p < 0,0001a-c

Historia familiar de CI prematura

1.375 19,7 667 25,8 301 11,3 402 23,0 p < 0,0001a-c

DM-2 4.402 62,9 0 0,0 2.654 100,0 1.748 100,0 p < 0,0001

Fumador actual 848 12,1 342 13,2 342 12,9 163 9,3 p < 0,0001b,c

Actividad física sedentaria

3.527 50,4 1.210 46,8 1.356 51,1 960 54,9 p < 0,0001a-c

Síndrome metabólico 4.550 65,1 1.241 48,0 1.964 74,0 1.342 76,8 p < 0,0001a-c

Hipertensión arterial 5.066 72,5 1.725 66,7 1.911 72,0 1.431 81,9 p < 0,0001a-c

Nivel c-HDL bajo 4.148 59,3 1.488 57,5 1.479 55,7 1.180 67,5 p < 0,0001b,c

ap < 0,05 para la comparación grupo coronario-grupo diabético;bp < 0,05 para la comparación grupo coronario-grupo mixto;cp < 0,05 para la comparación grupo diabético-grupo mixto.

CI: Cardiopatía isquémica; c-LDL: colesterol ligado a proteínas de baja densidad. c-HDL: colesterol ligado a proteínas de alta densidad.;DM-2: Diabeltes Mellitus 2; p: significación para la comparación entre los grupos del estudio;.


Control y tratamiento del colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL)

Control de la concentración de c-LDL


Control de c-LDL por especialidades

Pérez de Isla L, et al. Rev Esp Cardiol. 2013;66(9):748-749.

Porcentaje de pacientes de muy alto riesgo cardiovascular con valores de c-LDL >70 mg/dl por especialidad médica

Cardio: Cardiología. Endoc: Endocrinología. Med. Int.: Medicina Interna. AP: Antención Primaria. No Clasif.: No Clasificados

Falta de control de c-LDL por CCAA - Total

Pérez de Isla L et al. Rev Esp Cardiol. 2013;66(9):748-749.

Porcentaje de pacientes de muy alto riesgo cardiovascular con valores de c-LDL >70 mg/dl por Comunidad Autónoma

Falta de control de c-LDL por CCAA – Pacientes Coronarios


Falta de control de c-LDL por CCAA – Pacientes Diabéticos


Falta de control de c-LDL por CCAA – Grupo Mixto


Tratamiento con estatinas

Las estatinas más empleadas fueron: atorvastatina (en el 39,7% de los enfermos; dosis media 30 mg/día), simvastatina (22,1%; 26 mg/día); pravastatina (7,5%; 29 mg/día), fluvastatina (5,5%; 74 mg/día) y lovastatina (0,6%; 26 mg/día). Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.

Tratamiento con estatinas por especialidades

Cardio: Cardiología. Endoc: Endocrinología. Med. Int.: Medicina Interna. AP: Antención Primaria. No Clasif.: No Clasificados


Tratamiento con estatinas + ezetimiba


Tratamiento con estatinas + ezetimiba por especialidades

Cardio: Cardiología. Endoc: Endocrinología. Med. Int.: Medicina Interna. AP: Antención Primaria. No Clasif.: No Clasificados Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.

Uso de estatinas por CCAA


Uso de estatinas + ezetimiba por CCAA


Dosis media estatina por especialidades, independientemente del tipo de estatina empleada

Media (mg/día) IC 95%

Cardiología 37,24 35,17 - 39,31

Endocrinología 51,18 43,56 - 58,80

Medicina Interna 48,85 41,89 - 55,81

AP 35,69 25,72 - 45,65

No clasificado 37,12 27,91 - 46,80


Dosis media estatina por CCAA, independientemente del tipo de estatina empleada

Media IC 95%

Andalucía47,72 38,27 - 51,19

Aragón 35,98 18,51 - 53,44

Asturias 56,71 24,88 - 88,53

Baleares 49,72 30,51 - 68,92

C. León 34,68 28,91 - 40,46

C. Mancha 59,51 41,38 - 77,65

C. Valenciana 49,94 41,86 - 58,02

Canarias 31,28 25,87 - 36,68

Cantabria 28,48 24,02 - 32,95

Cataluña 40,01 35,14 - 44,88

País Vasco 41,42 31,49 - 51,36

Extremadura 41,62 36,88 - 46,35

Galicia 33,46 31,06 - 35,86

La Rioja 47,94 13,42 - 82,46

Madrid 41,82 34,61 - 49,04

Murcia 35,30 28,61 - 41,99

Navarra 35,53 25,72 - 45,33Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.

Discusión

• CODIMET es el primer estudio que evalúa en una amplia población de pacientes coronarios y/o diabéticos en España en el contexto de práctica clínica habitual:

– Nivel de control lipídico.– Prevalencia de otros FRCV.– Prevalencia de SM.– Asociación entre FRCV.

• Los resultados muestran:

– Deficiente control del c-LDL.– Deficiente control de otras fracciones lipídicas.– Alta prevalencia de FRCV.– Asociaciones entre FRCV.

• Estos hallazgos no habían sido descritos con anterioridad


Discusión

• El control deficiente de c-LDL es una realidad1.

• El control es especialmente deficiente en pacientes de muy alto riesgo, como los de CODIMET1.

• Es necesario cumplir los objetivos marcados en las guías europeas2 para el tratamiento de la dislipidemia1.

• También existe control deficiente del c-HDL y de los TG1.

1. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.2. Reiner Z et al. Eur Heart J. 2011;32:1769-1818.

Discusión

• Asociación entre FRCV:

– Es un hecho bien conocido.

– Necesidad de hacer una valoración global del riesgo CV.


Discusión

• La prevalencia de SM es elevada.• Se asocia con prevalencia y mortalidad CV.• En la actualidad se discute si el SM como tal

implica un mayor riesgo CV que la suma de sus componentes.


Conclusiones

El estudio CODIMET mostró:

1. Los pacientes diabéticos y/o coronarios en España participantes en el estudio no alcanzaron los objetivos recomendados de c-LDL.

2. Se encontraron alteraciones importantes en los niveles de c-HDL y TG.

3. Se encontró una alta prevalencia de diversos FRCV y de SM.

4. La asociación de FRCV entre sí es importante.


Aspectos importantes a recordar en un paciente con cardiopatía isquémica:

• En los pacientes que han padecido un síndrome coronario agudo o cirugía de revascularización miocárdica, la determinación de lípidos realizada durante las primeras 24 horas es representativa de la situación del paciente1.

• En pacientes de muy alto riesgo cardiovascular se debe analizar el perfil lipídico cada 2 meses hasta conseguir objetivo. Una vez alcanzado el objetivo, se debe analizar cada 6-12 meses2.

1. Blasco Valle M et al. Guías semFYC para el tratamiento de las dislipemias en AP. 2012. 2. Reiner Z et al. Eur Heart J. 2011;32:1769-1818.

Estatina, mg

Red

ucc

ión d

el C

-LD

L, %

0 10 30 50 8020 40 7060

6% de reducción6% de reducción

6% de reducción

x 2 = -6% c-LDL

Estatinas: ”Regla del 6”

Knopp RH. Drug treatment of lipid disorders. N Engl J Med. 1999;341:498–511.

Aspectos importantes a recordar en un paciente con cardiopatía isquémica

• En general la capacidad reductora de c-LDL aumenta con la concentración de la estatina empleada y, a dosis equipotentes, todas las estatinas son capaces de conseguir los mismos objetivos terapéuticos, tanto para el c-LDL, como para el c-HDL y los TG1.

• Duplicar la dosis de estatina produce una reducción porcentual del c-LDL promedio de un 6%2.

1. Weng TC et al. J Clin Pharm Ther. 2010;35(2):139-51.2. Knopp RH. N Engl J Med. 1999;341:498–511.

Adaptada de Weng TC et al. J Clin Pharm Ther. 2010;35(2):139-51.

Dosis de estatinas terapéuticamente equivalentes: Metanálisis y Revisión Sitemática1

Reducción del c-LDL (%)

Fármaco <20 20-30 30-40 > 40

Atorvastatina10 mg

> 20 mg

Fluvastatina

20 mg

40 mg

80 mg

Lovastatina10/20 mg

40/80 mg

Pravastatina10 mg

20/40 mg

Rosuvastatina > 5 mg

Simvastatina

10 mg

20 mg

>40 mg

Tratamiento con estatinasde ALTA intensidad

Tratamiento con estatinasde MODERADA intensidad

Tratamiento con estatinasde BAJA intensidad

La dosis diaria disminuye c-LDL aproximadamente ≥ 50%

La dosis diaria disminuyec-LDL de 30% a < 50%

La dosis diaria disminuyec-LDL < 30%

Atorvastatina (40†)-80 mgRosuvastatina 20 (40) mg

Atorvastatina 10 (20) mgRosuvastatina (5) 10 mgSimvastatina 20-40 mg‡Pravastatina 40 (80) mgLovastatina 40 mgFluvastatina XL 80 mgFluvastatina 40 mg bidPitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mgPravastatina 10-20 mgLovastatina 20 mgFluvastatina 20-40 mgPitavastatina 1 mg

Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline This document was approved by the American College of Cardiology Board of Trustees and the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee in November 2013.

En pacientes de muy alto riesgo el tratamiento hipolipemiante, incluso con altas dosis de estatinas, en ocasiones no es suficiente para alcanzar el objetivo marcado por las guías para pacientes de muy alto riesgo cardiovascular: diabéticos o coronarios1-3.

Estudio ACTE2

Estudio EzPATH3

1. Expert Panel on Detection and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-97.2. Grundy SM et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:720-32. 3. González-Juanatey JR et al. Rev Esp Cardiol. 2011;64:286-94. 4. Bays HE et al. Am J Cardiol 2011;108:523-30.5. Leiter, LA et al. Am J Cardiol 2008;102:1495-1501.

Selección Aleatorización Final del estudio Semana -4 Semana 0 Semana 6

Eficacia de ezetimiba coadministrada con rosuvastatina (5 ó 10 mg) frente a la duplicación de rosuvastatina (5 a 10 mg ó 10 a 20 mg) en pacientes con hipercolesterolemia

Eficacia de ezetimiba coadministrada con rosuvastatina (5 ó 10 mg) frente a la duplicación de rosuvastatina (5 a 10 mg ó 10 a 20 mg) en pacientes con hipercolesterolemia

Estudio ACTEEstudio ACTE

Rosuvastatina 10 mg

n= 243

R10 + EZE10 n= 122

R20 n= 121

Rosuvastatina 5 mg

n= 197

R5 + EZE10 n= 99

R10 n= 98

Estrato 2

Estrato 1

Bays HE et al. Am J Cardiol 2011;108:523-30.

Estrato I Estrato II Estrato I y II agrupados

R5+EZT

10R 10

R 10+EZT 10

R20R5,10+EZT

10R 10,

20% pacientes que consiguen c-LDL < 70mg/dl* 31,6 12,5 53,7 21,5 43,8 17,5

% pacientes que consiguen c-LDL < 100mg/dl (sin enfermedad arterioesclerótica) o < 70 mg/dl en pacientes con enfermedad arterioesclerótica*

55,1 31,3 62,8 30,6 59,4 30,9

Estudio ACTE: Eficacia de la coadministración de Ezetimiba con Rosuvastatina en pacientes en objetivo

Estudio ACTE: Eficacia de la coadministración de Ezetimiba con Rosuvastatina en pacientes en objetivo

Se observó que con la adición de 10mg/día de ezetimiba al tratamiento

rosuvastatina había un porcentaje significativamente mayor de

pacientes que consiguieron llegar al objetivo de c-LDL < 70 o <

100mg/dL que con la duplicación de dosis de rosuvastatina.

Bays HE et al. Am J Cardiol 2011;108:523-30.

*p < 0,001 para la comparativa entre brazos de cada uno de los en los tres grupos: Estrato I, Estrato II y Estrato I+II.

Selección Aleatorización Final del estudio

Semana -4 o -5 Semana 0 Semana 6

Eficacia de ezetimiba coadministrada con atorvastatina (40 mg) en comparación con la duplicación de atorvastatina (a 80 mg) en pacientes de alto riesgo coronario con hipercolesterolemia (c-LDL ≥ 70mg/dL)

Eficacia de ezetimiba coadministrada con atorvastatina (40 mg) en comparación con la duplicación de atorvastatina (a 80 mg) en pacientes de alto riesgo coronario con hipercolesterolemia (c-LDL ≥ 70mg/dL)

Estudio EzPATHEstudio EzPATH

Atorvastatina 40 mg

AT40 + EZE10 n= 288

AT80 n=291

Leiter, LA et al. Am J Cardiol 2008;102:1495-1501.

Estudio EzPATH: Eficacia de la coadministración de Ezetimiba con Atorvastatina en pacientes en objetivo

Estudio EzPATH: Eficacia de la coadministración de Ezetimiba con Atorvastatina en pacientes en objetivo

La coadministración de ezetimiba con atorvastatina 40 mg consiguió que el doble de pacientes alcanzara el objetivo de c-LDL<70 mg/dl que con la

duplicación a atorvastatina 80 mg

A40-EZT10 A 80

% pacientes que consiguen LDL-colesterol < 70mg/dl a las 6 semanas* 74 32

% de disminución de los niveles basales de LDL-c a las 6 semanas* -27 -11

Leiter, LA et al. Am J Cardiol 2008;102:1495-1501.

*p < 0,001 para la comparativa entre brazos : A40-EZT10 vs A80.

Dos fuentes de Colesterol: Síntesis hepática y Absorción intestinal

AcidosBiliares

Síntesis

Lipoproteínas AterogénicasExcreción en heces

Bilis

Absorción

Dieta

Colesterol1100 mg

750 mg

400 mgHÍGADO

INTESTINO

Representación artística a partir de los datos de 1. Goldstein JL, Brown MS. Science. 2001;292:1310–12. 2. Turley SD, Dietschy JM. Prev Cardiol. 2003;6:29-33. 3. Cohen DE, Armstrong EJ. Pharmacology of cholesterol and lipoprotein metabolism. In: Golan DE, Tashjian AH Jr, Armstrong EJ, eds. Principles of Pharmacology: The Pathophysiologic Basis of Drug Therapy. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2007:417–38.

Health & Medicine

Estudio codimet