estudio del bienestar y madurez fetal

Republica Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Educación

SuperiorUniversidad del Zulia

Facultad de Medicina – Escuela de MedicinaCátedra de Ginecología y Obstetricia

Bienestar Fetal

Un feto que esta recibiendo un adecuado aporte de oxigeno y de los nutrientes necesarios para un correcto crecimiento y desarrollo

Madurez Fetal

Un feto es maduro cuando todos sus sistemas orgánicos adquieren

un grado de desarrollo que le permiten adaptarse a la vida

extrauterina sin ningún riesgo

Metabolismo de estrógenos en el embarazo

FETO PLACENTA MADRE

Colesterol

Pregnenolona PregnenolonaSulfato de Pregnenolona

DHA - S DHA

Progesterona

Estrona y Estradiol Estrona y Estradiol

16 HDHA - S 16 α OHDHA

16 α Hidroxiandrostenodiona

Estriol

Estriol

E3 conjugado

Colesterol

Adrenal

-- - 3 βOL – Deshidrogenasa - - - DS – 4 Isomerasa

sulfatasa

Hígado( 16 α hidroxilasa)

Riñones

Hígado

17 β deshidrogenasaAromatasa

orina

• ↑producción y excreción de estrona y estradiol

• Papel funcional del Estriol en el embarazo es producir un incremento en el flujo sanguíneo útero - placentario

Metabolismo de Estrógenos en el embarazo

Concentraciones plasmáticas y eliminación urinaria

• 2mg en orina de 24h → 16 semanas• 35 – 45mg en orina de 24h → termino del embarazo

Esteroides de la Unidad Feto-Placenta-Madre

Indicadores bioquímicos ante – parto del estado de salud fetal

Origen Indicador Utilidad

Esteroide de la unidad Estriol Funcionalidad feto placentaria

Feto – placentaria Estetrol

Esteroides de las unidades Estrona

Feto – placentaria y materno placentaria Estradiol No confiable

Esteroides de origen placentario exclusivamente

Progesterona Manejo de aborto por insuficiencia luteínica

Proteínas de origen placentario exclusivamente

HCG, HPLSP1, PAPP-APP5, PP12

Diagnostico de embarazoDiagnostico de embarazo y de RCIUEvaluación de la masa placentaria

Proteína de origen fetal exclusivamente Alfa - Feto Proteína Diagnostico de defectos “abiertos ” del tubo neural

Enzimas placentarias exclusivamente Fosfatasa alcalina termoestableL – cistina aminopeptidasa (oxitocinasa)

No confiableNo confiable

• La medición del Estriol es utilizada exclusivamente para la valoración del bienestar fetal

• Con cada análisis de orina es necesario medir además, el nivel de creatinina

Utilidad clínica del EstriolUn Estriol normal indica

un feto sano. Valores subnormales no indican necesariamente un feto

afectado

Valores↑ 12mg/orina → Buena vitalidad fetal4 – 12mg/orina → Recién nacido levemente afectado↓ 4mg/orina → Peligro de muerte fetal inminente

Utilidad clínica del Estriol

Posibles Causas de bajo nivel de Estriol

• Anormalidades placentarias- Adquiridas: embarazo prolongado, diabetes mellitus, enfermedad hipertensiva del embarazo- Congénitas: deficiencia congénita enzimática, tumores.

• Anormalidades fetales-Del SNC: anencefalia, hidrocefalia, - De las Glándulas Suprarrenales: hipoplasia primaria o secundaria, supresión renal iatrogénica

• Anormalidades maternas-Del hígado: por conjugación alterada- De riñones: alteraciones en la función renal

Otras patologías relacionadas con la medición seriada de Estriol

son


Diabetes MellitusRetardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU)

Otros factores feto – placentarios o extraovulares que pueden influenciar la biosíntesis de estrógenos

Feto- Placentarios

Extraovulares

Embarazo Múltiple, Anencefalia, Carencia de sulfatasa placentaria o Enfermedad del trofoblasto

Administración de corticoides a la madre, Malnutrición materna, Embarazo en las altitudes, Hemoglobinopatías y Toxicomanías

Condiciones capaces de modificar niveles estrogénicas

1. Tratamientos con antibióticos

2. Administración de diuréticos

3. Alteraciones de la función renal


Nunca debe emplearse la determinación de estrógenos

como método exclusivo de evaluación fetal

• Primeras 7 semanas producida por el cuerpo lúteo, posteriormente por la placenta

• En el primer trimestre del embarazo la importancia de la determinación de progesterona plasmática radica en la asociación con aborto habitual e insuficiencia del cuerpo lúteo

Esteroides de origen placentario (PROGESTERONA)

Producidas por el sincitiotrofoblasto

Proteínas de origen placentario

Gonadotrofina Coriónica Humana (HCG)Es detectada en sangre inmediatamente después de la implantación del blastocistoUtilizada en el diagnóstico precoz de embarazo tubárico

Lactógeno Placentario (HPL)Es detectada en sangre materna 12 –18d después de ocurrida la fertilizaciónUtilizada como método bioquímico de valoración de la funcionalidad placentaria en el seguimiento de embarazos de alto riesgo perinatal

Proteínas de origen placentario

SP1 – Glicoproteína Beta-EspecificaSe produce inmediatamente después de la implantación y aumenta progresivamente a través del embarazoUtilizada en el diagnóstico precoz del embarazo normal o ectópico

Otras proteínas placentarias

Proteína Plasmática Asociada al Embarazo (PAPP – A)Antifibrinolitica por inhibición de la plasminaAumenta a través de la gestación y existen niveles elevados en la enfermedad hipertensiva del embarazo

Proteína Placentaria 5 (PP5)Tiene un papel en la coagulación y fibrinólisis mediada por el trofoblastoSe detecta entre las semanas 36 a 37Niveles elevados en el embarazo gemelar y en el abruptio placenta

Proteína Plasmática 12 (PP12)Detectada en mayor cantidad entre las semanas 22 a 30

• Producida en el saco vitelino, el hígado fetal y el tracto gastrointestinal desde la 6° semana

• Declina progresivamente en el transcurso de la gestación

• Valores mas altos en la circulación fetal

(Pico máximo en la semana 32)

• Utilizada en el diagnóstico precoz de defectos abiertos del tubo neural

Proteína de origen fetal: ALFA FETO PROTEÍNA (AFP)

Otros defectos asociados con altos niveles de AFP- Nefrosis Congénita- Onfalocele- Teratomas sacrococcígeo- Atresia duodenal- Síndrome de turner- Defectos congénitos de la piel- Seno pilonidal- Hidrocefalia- Isoinmunización Rh- Muerte fetal



•La mejor época para tomar muestra en plasma materno de AFP es entre las semana 16 y 18 de gestación•Indicaciones para practicar amniocentesis y medir AFP en LA:

- Edad materna de 34 o mas años- 2 muestras consecutivas con niveles altos de AFP en plasma- Nacimiento previo de un niño con cualquier malformación congénita en algunos de los padres o parientes en primer grado de consanguinidad

Otros métodos auxiliares para descartar probable malformación fetal

• Ecografía

• Electroforesis de acetilcolinesterasa

Triple Marcador Genético (TMG) combina el análisis bioquímico sérico materno de 3 elementos:


- Alfafetoproteina - Betagonadotropina Coriónica- Estriol no conjugado

Movimientos fetales (CONTEO DIARIO DE MOVIMIENTOS FETALES)

Signo de Vitalidad fetal ↓ movimiento fetal indicador de Hipoxia Fetal

•Método útil de monitoreo fetal•Comienzan a ser percibidos entre las semanas 15 –20 de gestación•Incrementan con la edad gestacional•El promedio diario normal de movimientos fetales en la 2° mitad de la gestación es variable•Deben registrarse con la paciente en reposo y durante un periodo de 12 horas•Especificidad mayor del 90% y una sensibilidad cercana al 70%

• Evalúa la reserva funcional fetal después de la semana 28 de gestación

• Limite critico 18mmHg → estimulación del nervio vago

• Durante el parto en condiciones normales PO₂ esta alrededor de 24mmHg

• ↓PO₂ por debajo del limite critico produce un dip tardío, indica Hipoxemia fetal

• Monitoria simultanea de CU y FCF

Monitoria anteparto de FCF y CU

• Prueba de tolerancia fetal a las contracciones uterinas (PTC)


Clasificación de la PTC

• Positiva: cuando hay 3 o mas dips tardíos en 10 contracciones uterinas espontaneas o inducidas con oxitocina exógena o endógena

• Negativa: cuando no hay dips tardíos

• Sospechosa o dudosa: cuando hay 1 o 2 dips tardíos en 10 contracciones o estos son producidos por hiperestimulación uterina

• No satisfactoria: cuando el trazado de la FCF es de mala calidad, su interpretación es difícil o la actividad uterina es inferior a la de un trabajo de parto

Contraindicaciones

• Cesárea con incisión clásica

• Dos cesáreas previas con incisión segmentaria

• Ruptura prematura de membranas ovulares


FCF ↔ Movimientos fetales

Para realizar la PNS:

• Movilización del feto en forma manual (5seg)

• Monitorización de la FCF (20min)

• Registro de movimientos fetales y cambios en la FCF

• Prueba de no stress (PNS)

Clasificación

• Reactiva: cuando hay 2 o mas aceleraciones en la FCF

• No reactiva: cuando hay una o ninguna aceleración en la FCF después de una periodo inicial de 20min pasados los cuales, se estimula de nuevo al feto y la FCF permanece sin reaccionar durante otros 20min

Prueba de elección como prueba de tamizaje cuando se quiere evaluar la salud fetal

Se realiza de acuerdo con los siguientes pasos:

1. Monitoria electrónica mediante registro continuo

2. Se aplica en el abdomen materno cerca al polo cefálico un estimulo vibroacustico de 2seg

3. Registro continuo de la FCF 10min después del EVA

• Prueba de no stress con estimulo vibroacustico (PNS con EVA)

Clasificación

• Reactiva: cuando se produce un incremento en la FCF de 15 latidos durante 15 seg.

• No reactiva: cuando no se producen cambios en la FCF o esta se incrementa por debajo 15 latidos

• Primer Trimestre: diagnóstico de vitalidad fetal

• Segundo trimestre: determinación de edad gestacional y diagnostico de malformaciones congénitas

• Tercer trimestre: diagnostico de sufrimiento fetal crónico

Actividad Biofísica Fetal

Primera actividad biofísica fetal que aparece durante el desarrollo es la ultima en desaparecer en caso de hipoxia

Evaluación por ultrasonido

Aparición cronológica de los principales centros reguladores de la actividad biofísica

Tono fetal → 7-8 semanas

Movimientos gruesos → 9 semanas

Movimientos respiratorios → 20-21 semanas

Actividad cardiaca → 26-28 semanas


PERFIL BIOFISICO FETALVariables Biofísicas

1. Movimientos respiratorios fetales (MRF)

2. Movimientos fetales (MF)3. Tono fetal (TF)4. Volumen de liquido amniótico (VLA)


Método de Evaluación Fetal

Componente Criterio

PNS Reactiva (2pts)No reactiva (0pts)

MRF Al menos 1 episodio en 30 min (2pts)Ausencia (0pts)

MF Al menos 3 episodios de MG del cuerpo en 30 min (2pts)2 o menos movimientos (0pts)

TF Al menos 1 episodio de extensión y flexión de las extremidades o de la columna (2pts)Si hay extensión sin flexión o la mano fetal permanece abierta (0pts)

VLA Presencia de un lago de 1 o mas cm en 2 planos perpendiculares (2pts)Menor de 1cm (0pts)

Velocimetría doppler

• Análisis del flujo sanguíneo por algunas arterias materno – fetales• Método no invasivo para evaluación del bienestar fetal• Utilizado para la evaluación de: - Relación S/D

- Índice de pulsatilidad- Índice de resistencia (o de Pourcelot)

• Ciclos menstruales previos regulares

• No uso de anticoncepción hormonal en los 3 meses previos

• Control prenatal en la primera mitad de la gestación, con test positivo a las 5 o 6 semanas

Amenorrea con FUR confiable

Para que la amenorrea sea confiable debe tener las siguientes características

Aumenta en relación con la edad del embarazo

• 18 semanas

• 22 semanas

• 30 semanas

• 37 semanas

Altura uterina

La percepción de los movimientos fetales suele ocurrir por primera vez

alrededor de las 17 semanas en las multigestantes y a las 19 semanas en las primigestas

Sensación subjetiva de movimientos fetales

Obtención de Liquido amniótico por punción transparieto abdominal

Amniocentesis

La búsqueda de elementos fetales permiten una evaluación exacta de la

madurez de los diferentes órganos o sistemas y particularmente del tracto respiratorio fetal

Estudio del liquido amniótico (LA)

Colina Acido Fosfatidico

Fosfato de colina

Citidildifosfocolina Diacilglierol

Lecitina(fosfatidilcolina)

Fosfotransferasade colina

ATP

CTP

Fosfatasa de acido fosfatidico CTP

Citidildifosfodia –cilglicerol

Fosfato defosfatidilglicerol

Fosfatidilglicerol

• Fosfatidilcolina (o lecitina)

• Una relación lecitina – esfingomielina igual o mayor de 2 es indicativa de madurez pulmonar fetal adecuada

• Valores de lecitina – esfingomielina menores de 1 se relaciona con enfermedad de membrana hialina en el neonato

• Relación Lecitina - Esfingomielina

• Test de Clements

• Fosfatidil- glicerol constituye el 10% de los fosfolipidos tenso activos producidos por el alveolo pulmonar

• Para su determinación se utiliza la cromatografía bidimensional en capa delgada con gel H de sílice

• Aparece alrededor de las 35 semanas incrementa progresivamente hasta termino

• Determinación de Fosfatidil – Glicerol (FG)

• Existen condiciones que aceleran o retardan la maduración pulmonar

• Determinación de Fosfatidil – Glicerol (FG)

Maduración Pulmonar

Acelerada Retardada

-Preeclampsia severa- Hipertensión arterial crónica-Diabetes con compromiso vascular- anemia falciforme- Adicción a narcóticos- Insuficiencia placentaria- RPM prolongada- Fármacos:

Glucocorticoides, betaestimulantes, tiroxina intraamniotica, TRH vía materna, prolactina, factores de crecimiento y agonistas purinicos

-Diabetes no vascular- Enfermedad renal no hipertensiva- Hidropesía fetal- Hernia diafragmática

• Esta directamente relacionada con la concentración de los cuerpos lamelares (de los neumocitos tipo II)

• Absorvancia del liquido amniótico a 650nm

• Apoproteina ligada al surfactante

Se incrementa por encima de las 37 semanas

• Se hace por medio de polarización fluorescente para diagnóstico de madurez pulmonar fetal

• Microviscosidad del liquido amniótico

• TDX - FLM

• Test diagnóstico para medir por fluorescencia la relación surfactante -albumina

• Consiste en colocar una gota de LA en una lámina y se le agrega una gota de sulfato de azul de nilo al 0,1%

• Células anaranjadas: contenido lipidio provenientes de las glándulas sebáceas de la piel fetal

• Células azules: provenientes de otros epitelios

• Citología del liquido amniótico

• Aumenta progresivamente con el incremento de la maduración renal fetal hasta la semana 34 en que dicho aumento se hace mayor. Su concentración se ve afectada por la masa, metabolismo muscular fetal, ingesta de diuréticos o enfermedades que eleven su concentración como IR, miopatías, DM mal controlada

• Su disminución se ve en fetos con RCIU o eritroblastosis fetal

• Creatinina

• Aparecen en el LA en sus niveles mas altos entre las semanas 24 – 26

• Se mide por espectrofotometría

• No es valido para asignar madurez fetal en pacientes:

• Pigmentos bilirrubinoides

1. Rh (–) sensibilizadas 2. Polihidramnios3. LA teñido por meconio o sangre

• Diámetro biparietal (DBP): crece a una velocidad de 3mm x semana de la 16 a la 30

1,3mm x semana de la 30 a la 34

1mm x semana después de la semana 34

• Longitud céfalo - nalga del embrión (LCN): especialmente de la semana 6 a la 14

• Longitud de los huesos largos: especialmente del fémur

• Perímetro abdominal: es de utilidad para asignar edad fetal cuando se desconoce FUR o no es confiable.

Ecografía bidimensional

• Cambios en la placenta: al comienzo de la gestación y hasta la semana 32 la placenta es de aspecto homogéneo sin densidades ecogénicas, limitado por una placa corial suave brillante y bien definida (placenta inmadura o grado I)

• Semana 32 a la 37 aparecen elementos ecorrefringentes y en la placa corial ondulaciones que se van haciendo mas marcadas (placenta intermedia o grado II)

• Embarazo de termino o postérmino las ondulaciones se extienden desde la lamina Coriónica hasta la placa basal dividiendo la sustancia placentaria en compartimientos (cotiledones) con zonas centrales econegativas (placenta madura o grado III)

Ecografía bidimensional

Health & Medicine

estudio del bienestar y madurez fetal