Estudios de Gabinete en el Px con Vértigo.

Dra. Ana Elisa Ramírez Sánchez.

• Ante un paciente que consulta por “vértigo”, “mareo”, “inestabilidad” o “desequilibrio”, además del estudio clínico otorrinolaringológico completo , donde la anamnesis es la parte más importante, los estudios audiológicos y si fuera necesario, neurorradiológicos, es preciso realizar un examen neurootológico dirigido a evaluar el sistema oculomotor, los reflejos vestibulooculares y los reflejos vestibuloespinales.

• El sistema vestibular estabiliza al globo ocular durante los movimientos de la cabeza, con el fin de tener una visión clara. La función vestibular representa la integración fisiológica de señales de los órganos sensoriales (oído interno, visión y propiocepción) con los sistemas motores (oculomotor extrínseco y muscular general) haciendo posible la percepción del movimiento y objetos en el espacio con el mantenimiento del equilibrio.

Electronistagmografia:

• Pueden incluir una o más de las siguientes mediciones:

• EXAMEN DE CALIBRACIÓN / SACADAS OCULARES: Consiste en seguir con los ojos una luz que se encuentra a cerca de 1.2 m de distancia. Este examen mide la dismetría ocular.

• EXAMEN DE MIRADA FIJA PARA DETECTAR EL NISTAGMO : Consiste en mirar fijamente una luz inmóvil colocada en el centro o a un costado de donde usted está sentado o recostado. Este examen mide su capacidad de fijar la mirada en un objeto sin que se le muevan los ojos de manera involuntaria.

• EXAMEN DE SEGUIMIENTO DEL PÉNDULO / DERIVAS OCULARES: Como su nombre lo indica, mide la capacidad de seguir una luz con los ojos a medida que ésta se mueve como el péndulo de un reloj.

• EXAMEN OPTOCINÉTICO: Mide la capacidad de seguir una luz a medida que atraviesa y se mueve rápidamente dentro y fuera del campo visual mientras se mantiene la cabeza inmóvil.

• EXAMEN POSTURAL: Consiste en mover la cabeza y en ocasiones el cuerpo entero en lugar de sólo los ojos. Por ejemplo, se le puede indicar que mueva la cabeza rápidamente hacia un lado o bien que se incorpore rápidamente después de haber estado recostado. La cantidad de movimiento ocular que genera esta actividad queda registrada.

• EXAMEN DE ESTIMULACIÓN CALÓRICA CON AGUA/AIRE: Consiste en introducir agua tibia o fresca en el canal auditivo con una jeringa de modo que toque la membrana timpánica. Si no existe ningún problema, los ojos se mueven involuntariamente ante este estímulo. También puede utilizarse aire en lugar de agua como estímulo para este examen, en especial, en personas que tienen lesiones en la membrana timpánica.

Sacadas Oculares/Prueba de Calibración:

• Sacada es un termino aplicado a cualquier movimiento rápido del ojo que cambian inmediatamente la dirección de la mirada. Llevan la imagen de interés hacia la fóvea en el mínimo tiempo posible.

• Para examinar las sacadas voluntarias se pide al paciente que mire de frente, a la derecha, a la izquierda, arriba y abajo.

• Después se le instruye para que mire señales fijas a mas de 1.2 m. distantes 20° del punto central de fijación.

• Las sacadas de búsqueda de objetivos se prueba con el uso de luces intermitentes al frente y 10 a 20° fuera del centro de la visión en los planos vertical y horizontal.*

• Se puede valorar cada ojo por separado y cada musculo extraocular aisladamente.

• Los músculos rectos interno y externo se prueban encendiendo/apagando las luces en el plano horizontal.

• Los rectos superior e inferior son probados volteando la cabeza 30° en dirección contraria al ojo que se examinara, manteniendo la mirada dirigida al frente y activando las luces en plano vertical.

• Para los oblicuos se rota la cabeza 70° pero al mismo lado del ojo por explorar.

• El estudio de los movimientos sacadicos del ojo se emplea con el propósito de detectar anomalías cualitativas como dismetría, temblor o inestabilidad terminal.

• La velocidad máxima durante el pulso sacadico varia de acuerdo al ángulo de desplazamiento de la sacada, este va de 150°/S en una sacada de 5° hasta 375°/S en una sacada de 30°.

• En una sacada normal el ojo toma la nueva posición con cada movimiento rápido, sin oscilaciones o corrección detectable.

• Sacada parética: La nueva posición del ojo se alcanza con un movimiento mas lento, pero que todavía semeja sacadas normales.

• Sacada Abolida/Paralitica: El ojo viaja a su nueva posición con un movimiento lento que es < a 90°/s para una sacada de 15°.

• Dismetría sacadica: El movimiento rápido es excesivo (hipermetrico) o insuficiente (hipometrico) y se realiza la corrección por medio de movimientos pequeños.

• Dismetría Glisadica: La corrección se hace por movimientos lentos.

• Temblor: Se aprecia como movimientos pequeños y frecuentes de alrededor de 1° de amplitud y 50 Hz de frecuencia.

• Inestabilidad Terminal: Imposibilidad del ojo de mantenerse fijo en un blanco en el intervalo de las sacadas, presentando retorno a la posición central.

• Lesiones vestibulares periféricas.-Neuronitis Vestibular.-Laberintectomia.

• Alteración de mecanismos voluntarios debido a trastornos cerebrales:

- Apraxia oculomotora.

• Lesión cerebelosa:- Dismetrías sacadicas.*- < Velocidad Máxima.- Inestabilidad Terminal.- Nistagmus de reojo.

• Enfermedad de Tallo Cerebral:- < VSM. - Degeneración olivo ponto – cerebelosa.- Esclerosis Múltiple. - Oftalmoplejia Internuclear.- Parkinson.- Enfermedades vasculares.

Derivas Oculares/Rastreo Pendular:

• Cuando un sujeto sigue con la mirada un objeto que se mueve, los ojos pueden efectuar dos diferentes tipos de movimientos:

• Cambios rápidos de posición.

• Movimientos suaves y progresivos de persecución.

- La velocidad angular del objeto que se mueve esta dentro del margen de las derivas oculares.

- La imagen inicialmente se encuentra en la fóvea.

*Cuando dicho margen se encuentra disminuido por enfermedad, los ojos continuaran efectuando una compensación de los errores de posición, pero con función sacadica y no de derivas.*

• La disminución de la velocidad máxima de seguimiento ocular se observa con mayor frecuencia en daño que involucra al tallo cerebral y en padecimientos del cerebelo.

• El estudio de rastreo puede hacer Dx entre lesión vestibular periférica o central.*

• La prueba de rastreo pendular permite reconocer entidades patológicas como:

- Nistagmus congénito.- Síndrome Opsoclonus Mioclonus. (SOM)- E. Parkinson- E. Degenerativas del cerebelo.- Sospecha de tumores.- EVC. (infartos de tallo cerebral)- Procesos infecciosos (mesencefalitis).

• El Dx de prueba de rastreo ocular pendular se resume como sigue:

• Las enfermedades laberínticas periféricas no alteran la prueba.*

• R. Sacadico – R. Atáxico:- Administración de drogas.- Enfermedades degenerativas de cerebelo.- Oclusiones vasculares de arterias cerebelosas.- Tumores del Angulo pontocerebeloso.

• R. Nistagmico:- Tipifica al nistagmus congénito en todas sus variantes.

• R. Abolido: Constituye un estadio avanzado del rastreo atáxico.- Infartos de tallo cerebral.- Mesencefalitis.- Tumores propios de tallo o su vecindad.

Pruebas Térmicas/Calóricas:• Hasta ahora es el único procedimiento que permite estimular cada

laberinto por separado.*

• Normalmente los conductos semicirculares y su neuroepitelio detectan aceleraciones angulares, pero también pueden estimularse artificialmente con métodos termicos, mecánicos y con corrientes galvánicas.

• Bárány (1906) introdujo las pruebas térmicas a la practica clínica, y descubrió la relación entre la temperatura del agua y la dirección con que ocurre el nistagmus.

• El cambio de temperatura se transmite por las paredes óseas y la cadena tímpano-osicular llegando primero al conducto semicircular horizontal y luego se extiende progresivamente a todo el laberinto.

• El tipo de estimulación calórica utilizada se basa en la metodología descrita por FitzGerald y Hallpike en 1942 y no cabe duda que es el procedimiento más largo y difícil del estudio vestibular si bien, es el que más información aporta respecto a la localización de la lesión.

• Su objetivo es la estimulación de los canales semicirculares de cada lado a diferentes temperaturas, lo cual genera una respuesta nistágmica en direcciones contrarias que nos van a permitir determinar la actividad refleja desde cada oído así como su integración en el SNC.

• El enfriamiento produce un cambio de densidad y la endolinfa tiende a dirigirse hacia abajo produciéndose un estimulo ampulífugo.

• Si el estimulo térmico es caliente la corriente endolinfatica sera hacia arriba y habrá un estimulo ampulípeto.

Técnica de Exploración:

• En esta técnica el Px El paciente se encuentra en decúbito supino con la cabeza elevada sobre la horizontal formando un ángulo de 30°, de modo que el conducto semicircular horizontal quede en plano vertical.

• La irrigación del CAE usa alrededor de 300 ml de agua tanto a 30° como a 44°, fluyendo durante 40 s.

• Se procede a irrigar uno de los oídos con agua a 30° C y luego el otro a idéntica temperatura para posteriormente pasar al primer oído con agua a 44° C terminando con el contrario a dicha temperatura.

• Se mantiene el registro durante 160-300 s que se inician en el momento de comenzar la estimulación calórica.

• El Px debe estar realizando alguna actividad mental que permita evitar el fenómeno de supresión central de la respuesta.

• Es preciso ser insistentes con el paciente en cuanto a la posición ocular al frente, óptima para el análisis y el que permanezca con los ojos abiertos.

• Las respuestas nistágmicas se pueden medir: - Por su duración. - Por su intensidad.

• La duración del nistagmus se mide en función del lapso comprendido entre la aplicación del estimulo y el final de la respuesta.

• Intensidad : - Frecuencia nistágmica: Se refiere al numero de sacudidas por segundo, la

frecuencia máxima ocurre entre 90 y 60 s después de iniciado el nistagmus y se llama “frecuencia de culminación”.

- Amplitud nistágmica: Se refiere al desplazamiento ocular fuera de la posición primaria de la mirada, y es medida en °.

- Velocidad: La velocidad de fase lenta es la más fiel exponente de la actividad de RVO. Por medio de ella definimos los valores relativos de la paresia canalicular, la preponderancia direccional y la reflectividad vestibular.

Significado Clínico de las Anormalidades de las Pruebas Térmicas:

• Pueden ser cuantitativas:- Paresia canalicular.- Preponderancia direccional.- Prolongación global de las respuestas.

• Cualitativas:- Disritmia del nistagmus/Pausas.- Micrografía.

• Paresia Canalicular/Vestibular: Es la disminución de la respuesta cuando se estimula un oído, tanto con agua fría como con agua caliente.

- Falta de generación de impulsos por enfermedad laberíntica.- Falta de conducción por el nervio acústico.- Defecto de transmisión entre los núcleos vestibulares y los núcleos

oculomotores.- La paresia unilateral señala en forma universal un trastorno del laberinto o

del nervio.- La paresia bilateral siempre se manifiesta en lesiones de tallo cerebral, que

comprometan al lemnisco medio y el fascículo longitudinal posterior.

• Preponderancia Direccional: Consiste en que el nistagmus hacia un lado es mas intenso que el nistagmus hacia el otro, cualquiera que sea el oído estimulado.

• Se considera resultado de una asimetría en el tono vestibular.

• Por lesión de elementos facilitadores de un lado o por lesión de elementos inhibidores del otro.*

• La lesión periférica o de los núcleos vestibulares, al suprimir impulsos facilitadores ipsilaterales del tono vestibular, ocasiona nistagmus espontaneo hacia el lado opuesto de la lesión.

• Si la disminución del tono no es tan importante para producir nistagmus espontaneo, se manifestara únicamente con preponderancia contralateral.

• Una lesión que dañe vías inhibitorias, si es suficientemente intensa producirá nistagmus espontaneo ipsilaterales, si no lo es tanto se manifiesta por preponderancia direccional ipsilateral.

• En otras palabras la preponderancia direccional del nistagmus térmico aparece en lesiones a cualquier nivel de las vías vestibulo-oculomotoras.

• En lesiones periféricas agudas en el estimulo del oído lesionado no produce nistagmus ni con agua fría ni con agua caliente, hay “paresia vestibular”.

• Cuando se estimula el otro oído genera nistagmus hacia ambos lados, pero el nistagmus ipsilaterales al lado estimulado da respuesta mayor.*

Prolongación Global de la Respuestas:

• Las respuestas vestibulares están aumentadas en magnitud ante cualquier estimulo.

• Significa supresión/fallo en los impulsos inhibitorios provenientes del cerebelo.

• Una forma extrema es el Sx de Bruns, en que un estimulo tan simple como un cambio de postura, desencadena los fenómenos característicos de hiperexitación vestibular.

Resultado de la prueba calórica: paresia canalicular derecha (68%), preponderancia direccional normal.

Anormalidades Cualitativas:

• Disritmia/Pausas: Son las variaciones de la amplitud, frecuencia y forma de los elementos del nistagmus en lapsos cortos, con lo que la grafica pierde regularidad.

• Las pausas significan aumento en la intensidad de las disritmias.

• Micrografía: La velocidad de la fase lenta nistágmica es normal, pero los movimientos individuales son de pequeña amplitud y muy frecuentes.

• Se relaciona a enfermedad vestibular periférica y también se ve asociado a padecimientos vasculares sistemicos.

Bibliografía:

• Jorge Corvera B.(1978) NEUROOTOLOGIA CLÍNICA.

• ROBERT W.BALOH(1996) DISORDERS OF THE VESTIBULAR SYSTEM.

• Dr. J. Rama. Pruebas Vestibulares y Posturografía. Departamento de ORL Clínica Universitária de Navarra. REV MED UNIV. NAVARRA/VOL 47, Nº 4, 2003.