EVALUACIÓN PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE CIRUGÍA TORÁCICA

Katherine E. Massa Mendoza

MR2 HNGAI

UNFV-USMP

87% de pacientes con Ca de pulmón fallecen por su enfermedad.

Tasa de Curación 13% 26 000 supervivientes en Estados Unidos.

Evaluación en 2 fases:

Evaluación Inicial Clínica.

Evaluación final Día del ingreso a sala.

Complicaciones Perioperatorias

Principal causa de morbimortalidad perioperatoria:

Respiratorias (15 – 20%) : Atelectasias, neumonía e insuficiencia respiratoria.

Mortalidad esperada: 3-4%.

Cardiacas (10 - 15%) : Arritmias e isquemia.

Evaluación de la función respiratoria

MECÁNICA RESPIRATORIA

FUNCIÓN PARENQUIMATOSA PULMONAR

INTERACCIÓN CARDIOPULMONAR

I. MECÁNICA RESPIRATORIA

VEMS Postoperatorio predicho (%VEMSpop)

Estima el % de tejido pulmonar funcional.

Cálculo de número de subsegmentos funcionales del pulmón extirpado).

Volumen Espiratorio Máximo en un segundo

VEMSpop > 40% bajo riesgo de complicaciones respiratorias post operatorias.

VEMSpop < 30% riesgo elevado de complicaciones respiratorias post operatorias.

VEMSpop = %VEMS x (1 - % tejido pulmonar funcional extirpado/100)

6

4

12

10

10

II. FUNCIÓN PARENQUIMATOSA PULMONAR

Capacidad de intercambio de Oxígeno y Dióxido de Carbono entre lecho vascular pulmonar y alveolos.

Gasometría PO2<69mmHg o PaCO2>45mmHg.

Dlco Capacidad de difusión del Dióxido de Carbono.

Superficie toral funcional

Dlcopop<40% Mayores complicaciones respiratorias y cardiacas.

DLcopop<20% Mortalidad perioperatoria inaceptablemente alta.

III. INTERACCIÓN CARDIOPULMONAR

Prueba de Esfuerzo “patrón de oro”.

Consumo de Oxígeno (VO2max) Factor predictivo más útil post toracotomía.

<15ml/kg/min Riesgo extremadamnte alto.

>20ml/kg/min Pocas complicaciones respiratorias.

Subir escaleras.

<2 pisos Riesgo muy elevado.

Prueba de la marcha en 6 minutos.

Reducción de la SpO2>4%.

<610m = <15ml/kg/min Riesgo alto.

<10ml/kg/min contraindica cirugía.

TR

ÍPO

DE D

E L

A E

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RESP

IRA

TO

RIA

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EV

IA A

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MECÁNICA RESPIRATORIA

RESERVA CARDIOPULMONAR

FUNCIÓN PARENQUIMATOSA

PULMONAR

VEMS (pop>40%)VMM, VR/CPTCVF

VO2máx (>15ml/kg/min)Subir escaleras >2pisos 6min de caminarSpO2<4%

Dlco (pop>40%)PaO2>60mmHgPaCOe<45mmHg

CONTROL ANESTÉSICO POST

TORACOTOMIA

VEMS POSTOPERATORIO PREDICO

(%)

>40%

Extubar en el quirófano si:

Paciente alerta, caliente y

cómodo.

30 – 40%

Considerar la extubación basándose en:

Tolerancia al ejercicio

Dlco

Gammagrafia V/Q

Enfermedades Asociadas

<30%

Destete secuencial de ventilación Mecánica.

Considerar extubación si >20% y Analgesia

Epidural Torácica.

ENFERMEDADES ISQUÉMICAS ASOCIADAS

Complicaciones cardiacas segunda causa de morbimortalidad operatoria.

Tabaquismo Arteriopatía coronaria.

Riesgo intermedio Isquemia Cardiaca Perioperatoria.

Incidencia máxima 5% en el 2-3 día post operatorio.

4-6semanas post infarto de miocardio.

3 meses para endoprótesis metálicas recubiertas.

6meses para endoprótesis con liberación de fármacos.

ARRITMIAS

30-50% en el postoperatorio.

Fibrilación auricular la más frecuente (60-70%).

Mayor incidencia de arritmias:

Extensión de la resección (neumonectomia del 60%, lobectomía 40% y toracotomía 30%).

Disección intrapericárdica.

Pérdida de sangre perioperatoria.

Edad del paciente.

Neumonectomia transpleural.

EDAD

80-92 años tasa de mortalidad del 3%.

Complicaciones respiratorias 40%.

Complicaciones cardiacas 40%.

Capacidad funcional adecuada (4METS o subir un piso de escaleras).

Ecocardiografía transtorácica Descartar H

INSUFICIENCIA RENAL

Elevación de la creatinina Mortalidad del 19%.

Factores asociados: insuficiencia renal previa, tratamiento con diuréticos, neumonectomía, infección postoperatoria y transfusiones de sangre..

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

Enfisema, enfermedad de vías respiratorias periféricas y bronquitis crónica.

Alteración de flujo aéreo.

Esperanza de vida <3años: Estadío III y >60años.

Gra

ved

ad

del EP

OC

Estadío I >50%

Estadío II 35-50%

Estadío III <35%

TABAQUISMO

Complicaciones menores en pacientes que dejan de fumar más de 4 semanas.

Concentraciones de Carboxihemoglobina disminuye si se deja de fumar más de 12hrs.

Prolonga la hipoxemia tisular.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN LOS PACIENTES CON CA DE PULMÓN

4M

s

Masa

Metabólico

Metástasis

Medicaciones