Evaluación y manejo de la hipoglucemia en el paciente con diabetes mellitus. Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus - Soc Española de Endocrinología y Nutrición - SEEN - Endocrinol

Documento des

Endocrinol Nutr. (2013);60(9):517.e1---517.e18

ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN

www.elsevier.es/endo

ORIGINAL

Documento de posicionamiento: evaluación y manejo de lahipoglucemia en el paciente con diabetes mellitus. Grupo deTrabajo de Diabetes Mellitus de la Sociedad Espanola deEndocrinología y Nutrición

Pedro Mezquita-Rayaa,b,∗, Rebeca Reyes-Garcíac, Óscar Moreno-Pérezd,Manuel Munoz-Torrese, Juan Francisco Merino-Torres f, Juan José Gorgojo-Martínezg,Esteban Jódar-Gimenoh, Javier Escalada San Martín i, Manuel Gargallo-Fernándezj,Alfonso Soto-Gonzalezk, Noemí González Pérez de Villar l, Antonio Becerra Fernándezm,Diego Bellido Guerreron, Marta Botella-Serranoo, Fernando Gómez-Peraltap,Martín López de la Torre Casaresq y Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de laSociedad Espanola de Endocrinología y Nutrición (SEEN)

a Unidad de Endocrinología, Nutrición y Riesgo vascular, Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería, Espanab Servicio de Endocrinología, Clínica San Pedro, Almería, Espanac Unidad de Endocrinología, Hospital General Universitario Rafael Méndez, Lorca, Murcia, Espanad Sección de Endocrinología y Nutrición, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espanae Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, Espanaf Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, Espanag Unidad de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, Espanah Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario Quirón Madrid, Madrid, Espanai Departamento de Endocrinología y Nutrición, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Espanaj Sección de Endocrinología y Nutrición, Hospital Virgen de la Torre, Madrid, Espanak Servicio de Endocrinología y Nutrición, Complejo Hospitalario Universitario A Coruna, A Coruna, Espanal Sección de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, Espanam Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, Espanan Servicio de Endocrinología y Nutrición, Complejo Hospitalario Universitario Ferrol, A Coruna, Espanao Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, Espanap Unidad de Endocrinología y Nutrición, Hospital General de Segovia, Segovia, Espanaq Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario Virgen de Las Nieves, Granada, Espana

Recibido el 11 de marzo de 2013; aceptado el 16 de abril de 2013Disponible en Internet el 1 de agosto de 2013

cargado de http://http://zl.elsevier.es el 26/11/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

PALABRAS CLAVEHipoglucemia;

ResumenObjetivo: Proporcionar unas recomendaciones prácticas para la evaluación y el manejo de lahipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (P. Mezquita-Raya).

1575-0922/$ – see front matter © 2013 SEEN. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2013.04.005

dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2013.04.005

http://www.elsevier.es/endo

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2013.04.005

517.e2 P. Mezquita-Raya et al

Diabetes mellitus;Posicionamiento

Participantes: Miembros del Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de la Sociedad Espanola deEndocrinología y Nutrición (SEEN).Métodos: Las recomendaciones se formularon de acuerdo al sistema Grading of Recommen-dations, Assessment, Development, and Evaluation para establecer tanto la fuerza de lasrecomendaciones como el grado de evidencia. Se realizó una búsqueda sistemática en MED-LINE (PubMed) de la evidencia disponible para cada tema, y se revisaron artículos escritos eninglés y castellano con fecha de inclusión hasta el 15 de febrero de 2013. Para las recomen-daciones acerca del uso de fármacos, se consideraron tratamientos aprobados por la AgenciaEuropea de Medicamentos con esa misma fecha. Tras la formulación de las recomendacionesestas se discutieron conjuntamente por el Grupo de trabajo.Conclusiones: El documento establece unas recomendaciones prácticas basadas en la evidenciaacerca de la evaluación y manejo de la hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus.© 2013 SEEN. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSHypoglycemia;Diabetes mellitus;Consensus statement

Position statement: Hypoglycemia management in patients with diabetes mellitus.Diabetes Mellitus Working Group of the Spanish Society of Endocrinologyand Nutrition

AbstractObjective: To provide practical recommendations for evaluation and management of hypogly-cemia in patients with diabetes mellitus.Participants: Members of the Diabetes Mellitus Working Group of the Spanish Society of Endo-crinology and Nutrition.Methods: Recommendations were formulated according to the Grading of Recommendations,Assessment, Development, and Evaluation system to describe both the strength of recommen-dations and the quality of evidence. A systematic search was made in MEDLINE (PubMed). Papersin English and Spanish with publication date before 15 February 2013 were included. For recom-mendations about drugs only those approved by the European Medicines Agency were included.After formulation of recommendations, they were discussed by the Working Group.Conclusions: The document provides evidence-based practical recommendations for evaluationand management of hypoglycemia in patients with diabetes mellitus.© 2013 SEEN. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 26/11/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ntroducción

a aparición de hipoglucemia inducida por el tratamientoipoglucemiante es uno de los principales factores limitan-es para la obtención de un adecuado control metabólico ena diabetes mellitus (DM), fundamental para la prevenciónel desarrollo de complicaciones1,2. La hipoglucemia estásociada con un exceso de morbimortalidad, incrementa eloste asociado al cuidado de la DM y conlleva una pérdidae productividad de los sujetos afectados3---6.

El Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de la Sociedadspanola de Endocrinología y Nutrición consideró la evalua-ión y el manejo de la hipoglucemia en pacientes con DMn área prioritaria para el desarrollo de directrices de prác-ica clínica, y elaboró estas recomendaciones basadas en lavidencia.

étodo de desarrollo de las guías de prácticalínica basadas en la evidencia

as recomendaciones se formularon de acuerdo al sistemarading of Recommendations, Assessment, Development,nd Evaluation (GRADE) para establecer la fuerza de lasecomendaciones y el grado de evidencia7. En términos de

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uerza de recomendación se distinguen recomendacionesuertes, expresadas como «recomendamos» y el número 1,

recomendaciones débiles expresadas como «sugerimos» el número 2. La calidad de la evidencia se expresa conímbolos: ⊕©©© indica evidencia muy baja; ⊕⊕©©,videncia baja; ⊕⊕⊕©, evidencia moderada; y ⊕⊕⊕⊕,videncia alta. Junto a cada recomendación se describea evidencia que sustenta dicha recomendación.

Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE (Pub-ed) de la evidencia disponible para cada tema, y se

evisaron artículos escritos en inglés y castellano con fechae inclusión hasta el 15 de febrero de 2013. Para las reco-endaciones acerca del uso de fármacos se consideraron

ratamientos aprobados por la Agencia Europea de Medica-entos hasta esa misma fecha. Tras la formulación de las

ecomendaciones estas se discutieron conjuntamente por elrupo de trabajo.

efinición y clasificación de hipoglucemia

ecomendaciones

Recomendamos evaluar la presencia y gravedad de lashipoglucemias sintomáticas o asintomáticas en cada visita

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Documento de posicionamiento: hipoglucemia en el pacient

realizada a los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) y tipo2 (DM2) en riesgo de hipoglucemia (1⊕⊕⊕©).

- Sugerimos que los sujetos con DM estén alertados antela posibilidad de desarrollar una hipoglucemia cuandoen la automonitorización de glucemia capilar (AMGC) lasconcentraciones de glucosa desciendan rápidamente osean inferiores a 70 mg/dl (2⊕©©©).

Evidencia

En pacientes con DM, la hipoglucemia se define comocualquier episodio de concentración plasmática de glucosaanormalmente baja (con o sin síntomas) en el que el indi-viduo se expone a un dano8,9. El valor por debajo del cualse define la hipoglucemia en pacientes con DM, 70 mg/dl,es más alto que el empleado para diagnosticar la hipoglu-cemia en pacientes no diabéticos (menor de 55 mg/dl), yno está exento de debate10---12. Se define tomando comobase el umbral glucémico normal para la secreción hormo-nal contrarreguladora9 .En la práctica, la hipoglucemia seclasifica por sus consecuencias clínicas8.

Hipoglucemia graveRequiere para su recuperación de la ayuda de otra personaque administre los hidratos de carbono (CH), glucagón uotras medidas. Aunque no se disponga de medición de gluce-mia, la recuperación neurológica atribuible a la restauraciónde la concentración normal de glucosa se considera eviden-cia suficiente.

Hipoglucemia documentada sintomáticaLos síntomas típicos de hipoglucemia son acompanados poruna determinación de glucosa en plasma inferior a 70 mg/dl.

Hipoglucemia asintomáticaDeterminación de glucosa en plasma inferior a 70 mg/dl sinsíntomas acompanantes.

Hipoglucemia sintomática probableSíntomas típicos de hipoglucemia que no se acompanan deuna determinación de glucosa plasmática, pero que presumi-blemente están causados por una concentración de glucosaen plasma inferior a 70 mg/dl.

Hipoglucemia relativaEl sujeto con DM muestra los síntomas típicos de hipoglu-cemia, y los interpreta como indicativos de hipoglucemia,pero la concentración medida de glucosa en plasma es mayorde 70 mg/dl. Refleja el hecho de que los pacientes con malcontrol glucémico pueden experimentar síntomas de hipo-glucemia con niveles de glucosa en plasma superiores a70 mg/dl.

Respuesta contrarreguladora

En situación fisiológica, la primera respuesta ante una
hipoglucemia es la inhibición de la propia secreción de insu-lina endógena13, situación que no es aplicable al pacientecon DM1 y en muchos casos en la DM2. Además hay unaserie de hormonas contrarreguladoras cuya acción conduce
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diabetes mellitus 517.e3

un incremento de la concentración plasmática de glu-osa: glucagón, adrenalina, hormona del crecimiento (GH) yortisol13. Existe también una respuesta neurógena a la hipo-lucemia iniciada por sensores neurales de glucosa a niveleriférico y central, mediada por diferentes neurotransmi-ores responsables de algunos de los síntomas neurológicose la hipoglucemia14.

Los umbrales de glucemia que inician los diferentesecanismos contrarreguladores varían14, y además se modi-can por diferentes situaciones fisiopatológicas que seroducen en la DM. El aumento de glucagón constituye,unto con la inhibición de la secreción de insulina, la primeraínea de respuesta a la hipoglucemia; estimula la gluco-enólisis y favorece indirectamente la gluconeogénesis. Laecreción de adrenalina desempena un papel secundario ena contrarregulación después del glucagón, aunque adquieremportancia cuando la secreción de glucagón es deficiente.us acciones incluyen la estimulación de la glucogenólisis ye la gluconeogénesis hepática (y también renal), y la dis-inución de la utilización periférica de glucosa13. Además,

nhibe directamente la secreción de insulina por la célulaeta.

La hipoglucemia genera además una respuesta del sis-ema nervioso autónomo simpático y parasimpático, quejerce acciones contrarreguladoras directas por la accióneural a nivel periférico, limitando la secreción de insulina

estimulando la secreción de hormonas contrarregulado-as. Entre ellas se encuentran la GH y la corticotropina cuyaecreción es estimulada a través del hipotálamo. El incre-ento de cortisol y de GH tiene un efecto hiperglucemianteue se inicia al cabo de 2-3 h, y sus acciones suponen unumento de la producción hepática de glucosa y una dismi-ución de su utilización a nivel periférico.

ipoglucemia en la diabetes tipo 1

ecomendaciones

Recomendamos la prevención de la hipoglucemia a travésde un equilibrio adecuado entre dosis de insulina, ingestay actividad física, así como su búsqueda activa mediantela AMGC, especialmente cuando la DM tiene más de 5 anosde evolución (1⊕⊕⊕⊕).

Recomendamos valorar la terapia con bomba de infusiónsubcutánea continua de insulina (ISCI) en pacientes conDM1 e hipoglucemias frecuentes (graves o no)(1⊕⊕⊕⊕)

videncia

a hipoglucemia de causa iatrogénica va unida al trata-iento con insulina en la DM1, y es uno de los principales

actores limitantes en la consecución de los objetivos deontrol glucémico. Se estima que la glucemia puede serenor de 50 mg/dl hasta en el 10% de la vida del paciente

on DM1. Como media estos pacientes sufren 2 episodiose hipoglucemia sintomática por semana y uno de hipo-lucemia grave por ano13. Además, se calcula que uno de
ada 25 pacientes con DM1 morirá por una hipoglucemiaatrogénica15.
El Diabetes Control and Complications Trial obje-ivó una incidencia de hipoglucemia grave iatrogénica de

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2 episodios por cada 100 pacientes/ano16. No obstante,ás recientemente el United Kingdom Hypoglycaemia Studyroup encontró una incidencia de hipoglucemia grave enM1 en tratamiento con insulina durante menos de 5 anose 110 episodios por cada 100 pacientes/ano17, similar a losatos del Stockholm Diabetes Intervention Study18, y unancidencia de 320 episodios de hipoglucemia grave por cada00 pacientes/ano cuando se incluyen pacientes con DM1ratados con insulina durante más de 15 anos17. Por otraarte, en un estudio observacional prospectivo que incluyó

7.067 pacientes con DM1 la incidencia fue de 300 episodiose hipoglucemia por cada 100 pacientes/ano19.

Diversos metaanálisis han demostrado que la terapia conSCI disminuye hasta 4 veces el número de hipoglucemiasraves; esta reducción es mayor en los pacientes con mayorúmero de hipoglucemias graves previas20. También se haemostrado una reducción de entre el 50-75% del númerootal de episodios de hipoglucemias21.

ipoglucemia en la diabetes tipo 2

ecomendación

Recomendamos como objetivo prioritario en la DM2 evitarla hipoglucemia por su asociación con mayor probabilidadde abandono del tratamiento, mayor coste y deterioro dela calidad de vida (1⊕⊕⊕⊕).

videncia

n pacientes con DM2 en tratamiento con insulina y/o anti-iabéticos orales en EE. UU., la frecuencia estimada deonsulta a un centro médico por hipoglucemia de cualquieripo fue 0,054 por paciente/ano. La hipoglucemia se asoció

mayor probabilidad de abandono de tratamiento y a unayor coste sanitario relacionado o no con la DM22.La incidencia de hipoglucemia en DM2 descrita por

os diferentes estudios es variable. En un amplio estudiobservacional, la incidencia de hipoglucemia grave fue de1,8 episodios/100 pacientes/ano, similar a la encontradan DM1 en el mismo estudio23. La frecuencia de hipoglu-emias no graves es muy difícil de estimar. En un estudioetrospectivo24 realizado en 14.357 pacientes en trata-iento con antidiabéticos orales y/o insulina, el 11% de losacientes había tenido al menos un episodio de hipoglucemiasignificativa» en los 12 meses previos. En DM2, la inciden-ia de hipoglucemia leve y grave en pacientes tratados connsulina durante más de 5 anos fue similar a la observada enacientes con DM1, mientras que los pacientes con DM2 tra-ados con insulina durante menos de 2 anos presentaron unancidencia de hipoglucemia similar a la observada durante elratamiento con sulfonilureas (SU) e inferior a la reportadan la DM117.

ipoglucemia y enfermedad cardiovascular

ecomendaciones

Recomendamos considerar en la DM2 la hipoglucemiacomo factor asociado a enfermedad cardiovascular (ECV)

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P. Mezquita-Raya et al

(1⊕⊕©©) y la hipoglucemia grave como factor asociadoa mortalidad total (1⊕⊕⊕©).

Sugerimos que la hipoglucemia grave en DM1 no debe con-siderarse como un factor asociado a la aparición de ECV(2⊕⊕©©).

videncia

n el estudio Action in Diabetes and Vascular DiseaseADVANCE)5 la hipoglucemia grave se asoció con un aumentoignificativo en el riesgo de mortalidad total (hazard ratioHR] ajustado: 3,30; intervalo de confianza [IC]: 2,31-,72). El estudio Action to Control Cardiovascular Risk iniabetes25 también demostró una asociación significativantre hipoglucemia grave y muerte de cualquier causa, tanton el grupo intensivo (HR: 1,41; IC: 1,03---1,93) como enl convencional (HR: 2,30; IC: 146-3,65), sin relación entreipoglucemia no grave y/o asintomática y mortalidad26.

Los estudios observacionales también apoyan la relaciónntre hipoglucemia y mortalidad total, salvo un trabajo queo encontró relación entre mortalidad total e hipoglucemiarave de cualquier tipo tras 4 anos de seguimiento27. En unstudio, la hipoglucemia grave autorreferida suponía un HRe mortalidad al cabo de 5 anos de 3,4 (IC: 1,5-7,4) frente

los que habían referido hipoglucemia no grave o ningunaipoglucemia28; en otro estudio el HR ajustado fue de 2,48IC: 1,41---4,38) para mortalidad total en caso de hipogluce-ia grave o no grave29. Una revisión sistemática del Veteransealth Administration concluye que existe evidencia sufi-iente para establecer la asociación entre hipoglucemiarave y mortalidad total a largo plazo, aunque no a cortolazo30.

La relación entre la hipoglucemia y la mortalidad car-iovascular está menos establecida, y no existen datosuficientes para establecer o descartar esta asociación. Elnico dato disponible surgió del análisis post hoc del estu-io ADVANCE5, que demostró una relación significativa entreipoglucemia grave y muerte cardiovascular (HR: 3,78; IC:,34---6,11). No se encontró una relación temporal entreipoglucemia grave y mortalidad y tampoco existía una rela-ión dosis-respuesta, por lo que los autores cuestionan que laipoglucemia grave pudiera tener un papel causal en la mor-alidad o solo sea un marcador de riesgo o de vulnerabilidadara la aparición de complicaciones.

En cuanto a la relación de las hipoglucemias con la apa-ición de ECV global en DM2, el estudio ADVANCE5 demostróspecíficamente la asociación de hipoglucemia grave conCV (HR: 2,88; IC: 2,01---4,12). El resto de la evidenciaroviene de estudios observacionales: en uno de ellos seemuestra una relación significativa entre ECV e hipoglu-emia de cualquier tipo en DM2 tras 4 anos de seguimientoHR: 2; IC: 1,63-2,44)26; otro estudio describe una asocia-ión entre hipoglucemias y ECV (OR: 1,79; IC: 1,69-1,89)31,, finalmente se ha descrito que la hipoglucemia grave oo grave supone un HR de 2,09 (IC: 1,63---2,67) de asociarCV29. Además, un estudio transversal observó que las hipo-
lucemias sintomáticas estaban incrementadas en sujetoson DM2 y ECV frente a los que no presentaba ECV (OR:,73; IC: 1,31-10,65)32 De nuevo estos datos no permitenstablecer una relación causal.

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En sujetos con DM1, los grandes ensayos clínicosrealizados16,33 no mostraron mayor mortalidad total o car-diovascular o ECV en el grupo de tratamiento intensivo que,además, presentaba mayor incidencia de hipoglucemias.Un estudio retrospectivo espanol encuentra una asociaciónentre antecedentes de hipoglucemia grave y desarrollo deECV, que desaparece al ajustar por edad y duración de laDM34. Por último, en el EURODIAB Prospective Complica-cions Study35, con 2.181 pacientes con DM1 seguidos durantemás de 7 anos, la incidencia de ECV no se asoció con lafrecuencia de hipoglucemia grave.

Hipoglucemia y riesgo de fractura en elpaciente con diabetes mellitus

Recomendaciones

- Recomendamos considerar que los episodios de hipoglu-cemia están asociados con un aumento del riesgo defracturas en pacientes con DM (1⊕⊕©©).

- Sugerimos estrategias terapéuticas dirigidas a prevenir lascaídas relacionadas con hipoglucemias y mejorar la saludósea en los pacientes con DM y fragilidad (2⊕©©©).

Evidencia

La DM, las caídas y las fracturas son procesos comunes enpersonas de edad avanzada. Las caídas están relacionadascon lesiones en diferentes órganos y, particularmente,fracturas36. Los pacientes con DM2 presentan diversosfactores de riesgo para caídas y fracturas: edad avanzada,menor actividad física, neuropatía periférica y autonó-mica, disminución de la visión, amputación de miembrosinferiores, deficiencia de vitamina D y tratamiento conglitazonas37. Los fármacos antidiabéticos pueden influir enel riesgo de fracturas por diversos mecanismos incluyendoel riesgo de hipoglucemias y caídas.

Un estudio observacional retrospectivo reciente haevaluado la asociación entre hipoglucemia y fracturas rela-cionadas con caídas en una cohorte de 361.210 pacientescon DM238. En este estudio, los pacientes con episodiosde hipoglucemia presentaban un riesgo un 70% mayor defracturas relacionadas con caídas que los pacientes sin hipo-glucemias (OR = 1,70; IC 95%: 1,58-1,53). Las fracturas decadera y vertebrales fueron las más comunes. En otro estu-dio observacional de casos y controles de una cohorte de1.945 pacientes con DM2 seguidos durante más de 4 anosel tratamiento insulínico estaba significativamente asociadocon fracturas en varones (OR = 3,20; IC 95%: 1,32-7,74)39. Elresto de la evidencia disponible procede de series de casos ydescripciones de casos aislados en pacientes con DM1 y DM2,mayoritariamente asociados a convulsiones.

Hipoglucemia y ejercicio físico

Recomendaciones

- Recomendamos la AMGC en todos los pacientes con DM1,antes, durante y después de la práctica de ejercicio físico(1⊕©©©).

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Recomendamos reducir el bolo de insulina rápida antesdel ejercicio (cuando el ejercicio se realiza 90-120 mintras este) y/o modificar la ingesta de CH para prevenir lahipoglucemia (1⊕⊕©©).

Recomendamos ingerir CH antes de iniciar el ejercicio sila glucemia es menor de 100 mg/dl y después del ejerciciosegún la glucemia (1⊕⊕©©).

Sugerimos reducir la insulina después del ejercicio y/otomar CH después del ejercicio (2⊕⊕©©) para evitar lahipoglucemia posterior a la actividad física.

En pacientes con DM2 en tratamiento con SU o repagliniday/o insulina recomendamos comprobar la glucemia antesdel ejercicio físico (1⊕©©©) y ajustar el tratamientofarmacológico para prevenir la hipoglucemia asociada alejercicio (1⊕⊕©©).

videncia

n los pacientes con DM1 debe determinarse la gluce-ia capilar antes, durante, poco después y varias horas

ras la finalización del ejercicio40. Si la duración deljercicio es superior a 30 min y se realiza 2-3 h tras lanyección de análogos rápidos o 4-6 h tras insulina regu-ar, se debe considerar la reducción entre el 50 y el 90%e la dosis de insulina dependiendo de la intensidad yuración del ejercicio planeado41,42. Además se deberíangerir una cantidad extra de CH (10-20 g) si la gluce-ia antes del ejercicio es menor de 100 mg/dl43,44. La

ngesta de glucosa (bebidas o alimentos fortificados) a unitmo de 1 g/kg/h mejora el rendimiento y reduce el riesgoe hipoglucemia45.

El efecto hipoglucemiante es mayor en los 60-90 minosteriores a la actividad física46, aunque persiste 6-15 hras su finalización47. Además se reduce la respuesta con-rarreguladora lo que puede afectar a la percepción de laipoglucemia48. Realizar un sprint de 10 s a máxima inten-idad, antes o después del ejercicio49, reduce el riesgo deipoglucemia inmediatamente después del ejercicio al indu-ir una respuesta de catecolaminas. La ingesta de 5 mg/kge cafeína previamente al ejercicio reduce la hipoglucemiaurante y después del ejercicio50. También se recomiendaeducir la dosis de insulina basal después del ejercicio segúna intensidad y duración de este. Tras la actividad es reco-endable comprobar la glucemia y tomar un suplemento de

nos 15-20 g de CH si la glucemia es inferior a 120 mg/dl. Elomento de la ingesta de CH después del ejercicio afecta la

íntesis de glucógeno a corto plazo: dentro de los 30 min des-ués del ejercicio (1,0-1,5 g CH/kg a intervalos de 2 h hasta

h) da lugar a mayores niveles de glucógeno que cuando langesta se retrasa 2 h51.

En pacientes con DM2 tratados con insulina y/o SU o repa-linida existe también un aumento del riesgo durante y trasl ejercicio, especialmente si la glucemia previa es inferior

100 mg/dl44. Para prevenir la hipoglucemia se recomiendaeducir la medicación oral52 o la dosis de insulina antes

posiblemente después del ejercicio52,53. En ejercicios dearga duración (más de 60-90 min) o no planificados se reco-
ienda la ingesta de suplementos de CH según su duración
intensidad43; una vez acabada la actividad se recomiendaomprobar la glucemia e ingerir 15-20 g de CH si es inferior

120 mg/dl.

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anejo nutricional de la hipoglucemia

ecomendaciones

Recomendamos determinar el contenido de CH, ya seamediante recuento, intercambio o por estimación basadaen la experiencia, como estrategia esencial para conse-guir un buen control glucémico y prevenir la hipoglucemiaen pacientes en tratamiento con insulina (1⊕⊕⊕©).

Recomendamos una dieta con bajo índice glucémico paradisminuir los episodios de hipoglucemia, tanto en ninoscomo en adultos (1⊕⊕©©).

Durante un proceso intercurrente agudo, además dehidratación suficiente y AMGC, recomendamos la ingestaadecuada de CH para evitar la hipoglucemia (1⊕⊕⊕©).

videncia

unque la composición óptima de macronutrientes de laieta para los pacientes con DM es controvertida54, se aceptaniversalmente que la gestión del contenido de CH es funda-ental para un correcto control glucémico55. La Americaniabetes Association recomienda el recuento de CH comol mejor medio de control de la glucemia, fomentando alismo tiempo el consumo de granos enteros y fibra56,57.Además del contenido de CH, es importante el índice glu-

émico (IG) y la carga glucémica. Diversos estudios clínicosugieren que las dietas de bajo IG son particularmente efi-aces en caso de insulinorresistencia, sobrepeso u obesidad

tratamiento insulínico58. Un metaanálisis de Cochrane haemostrado que una dieta con CH de bajo IG mejora el con-rol glucémico, reduce el riesgo cardiovascular y disminuyel riesgo de hipoglucemia59.

El recuento, tipo y distribución de CH es particular-ente importante en pacientes en tratamiento con insulina

ápida60,61. En caso de insulinización intensiva es esenciala educación por profesionales expertos para mantener laeguridad en las estimaciones62. El tratamiento con insulinaremezclada precisa de la administración de alimentos conontenido estimado en CH de forma regular según las nece-idades, mientras que en la terapia bolo-basal o con ISCIa estimación del contenido de CH de las ingestas permitedaptar la dosis de insulina rápida necesaria.

Las cantidades moderadas de alcohol ingeridas con laomida no aumentan significativamente el riesgo de hipo-lucemia, pero sí la ingesta elevadade alcohol o la ingestaislada sin CH63.

ntervenciones farmacológicas en diabetesellitus: terapia oral

ecomendaciones

Recomendamos el uso de metformina como primeraopción en la DM2 por el bajo riesgo de hipoglucemia ypor sus efectos beneficiosos sobre parámetros metabólicos
y posiblemente sobre la morbimortalidad cardiovascular(1⊕⊕⊕⊕). En caso de contraindicación o intolerancia ametformina, recomendamos monoterapia con un fármacooral con bajo riesgo de hipoglucemia, especialmente en
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pacientes con algún factor de riesgo de hipoglucemiasgraves (1⊕⊕⊕©).

Recomendamos antes de iniciar tratamiento con SU orepaglinida evaluar los factores de riesgo para hipogluce-mias y las posibles interacciones con fármacos que puedenpotenciar su acción hipoglucemiante (1⊕⊕⊕⊕).

Recomendamos evitar SU de acción prolongada, como laclorpropramida o la glibenclamida, por su mayor riesgo dehipoglucemias (1⊕⊕⊕⊕).

Recomendamos una reevaluación inmediata del régimenterapéutico en pacientes con hipoglucemias graves o inad-vertidas que estén en tratamiento con SU o repaglinida, yconsiderar el uso de otro fármaco sin riesgo de hipogluce-mias (1⊕⊕⊕©).

Sugerimos en pacientes con DM2 con terapia dual, HbA1ccercana al objetivo terapéutico y riesgo elevado de hipo-glucemia utilizar una triple combinación de fármacos queno induzcan hipoglucemias (2⊕⊕©©).

videncia

na reciente revisión de la Agency for Healthcare Researchnd Quality64 muestra un riesgo de hipoglucemia leve ooderada 3-7 veces superior para SU o glinidas (sin dife-

encias entre ambas) frente a metformina, glitazonas onhibidores de DPP4 (IDPP4), sin diferencias entre ellos. Lancidencia de hipoglucemia grave no fue diferente entreas distintas monoterapias. La revisión concluye recomen-ando la metformina como fármaco de primera elección enonoterapia por sus efectos sobre la HbA1c, el peso y los

ípidos, con bajo riesgo de hipoglucemias y bajo coste. Dosrupos farmacológicos no incluidos en esta revisión, inhibi-ores de alfa-glucosidasas e inhibidores del cotransportadorodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), muestran en monoterapia unancidencia de hipoglucemias similar a placebo. Los inhibido-es de la alfa-glucosidasa han mostrado similar incidenciae hipoglucemias que metformina o IDPP4 pero menor queU65---68.

La prevalencia de hipoglucemia leve en pacientes queoman SU es del 16-20%69. Recomendamos evaluar los fac-ores de riesgo para hipoglucemias (tabla 1) y las posiblesnteracciones con fármacos que pueden potenciar su acciónipoglucemiante (tabla 2) antes de iniciar tratamiento conU o glinidas8,70, eligiendo otro grupo terapéutico si elaciente presenta riesgo de hipoglucemia. Debe evitarsel uso de SU con mayor duración de acción (clorpropramida,libenclamida) por su mayor frecuencia de hipoglucemiasn comparación con las SU de acción más corta (glipizida,liclazida, glimepirida) o las glinidas71---73.

Como segunda opción, la revisión de la Agency forealthcare Research and Quality mostró un mayor riesgoe hipoglucemias leves o moderadas para pacientes conerapias en combinación comparado con monoterapia64. Eliesgo relativo (RR) de hipoglucemia fue 5,8 para la com-inación SU-metformina frente a glitazona-metformina, y,8 para metformina-glinida frente a metformina-glitazona,in diferencias significativas en la combinación metformina-
litazona frente a metformina-IDPP4.
En 2 metaanálisis, SU y glinidas se asociaron a un riesgoumentado de hipoglucemia de 4,6-8,9 y 7,5-10,5 veces res-ectivamente en comparación con placebo. No se observó

Documento de posicionamiento: hipoglucemia en el paciente con

Tabla 1 Factores de riesgo para hipoglucemias en la dia-betes mellitus tipo 2

Factores de riesgo convencionales (exceso absolutoo relativo de insulina)Dosis excesiva, inadecuada o errónea de insulinao secretatogoEmpleo de sulfonilureas de acción prolongada(glibenclamida, clorpropramida)Disminución de aporte exógeno de glucosa (ayunonocturno, omisión de comidas, malnutrición)Utilización aumentada de glucosa (ejercicio)Disminución de producción endógena de glucosa (ingestade alcohol, insuficiencia hepática)Aumento de la sensibilidad a la insulina (tras pérdida depeso, incremento de ejercicio físico regular, mejoríadel control glucémico o durante la noche)Disminución del aclaramiento de insulina (insuficienciarenal)

Factores de riesgo para insuficiencia autonómica asociadaa hipoglucemiaDeficiencia absoluta de insulina endógenaHistoria de hipoglucemias graves, inadvertidaso recientesControl glucémico agresivo

Factores de riesgo para sufrir consecuencias gravestras una hipoglucemiaProfesiones de riesgo (conductores, trabajos en altura,cuerpos de seguridad. . .)Cardiopatía: enfermedad coronaria, arritmiasAncianosPacientes con frecuentes ingresos hospitalarios

Tabla 2 Interacciones con fármacos que pueden potenciarsu acción hipoglucemiante

Mecanismo de acción Fármacos

Desplazamiento de lasproteínas plasmáticas

Salicilatos, fenilbutazona,sulfonamidas, warfarina,fibratos

Disminución delmetabolismo hepático

Warfarina, inhibidores de laMAO, cloramfenicol,fenilbutazona

Actividad hipoglucemianteintrínseca

Salicilatos, fenfluramina,alcohol, inhibidores de laMAO, beta-bloqueadores,quinina, pentamidina, otrosfármacos antidiabéticos

Excreción renal disminuida Salicilatos, probenecid,alopurinol

Enmascaramiento de signosautonómicos dehipoglucemia

Beta-bloqueadores

Mecanismo desconocido Gatifloxacino

MAO: monoaminoxidasa.

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ncremento de riesgo con glitazonas, inhibidores de alfa-lucosidasa o IDPP4 en comparación con placebo74,75. Lancidencia de hipoglucemia para los inhibidores de SGLT2n doble o triple terapia es similar a placebo, y menor quelipizida en el caso de dapagliflozina (3,4 vs. 39,7%)76.

Algunos consensos contemplan la posibilidad de anadirn tercer fármaco no insulínico y de mecanismo de acciónomplementario a la terapia dual, cuando el paciente pre-enta mal control metabólico y la HbA1c no está muy elevadamenor del 8,5%)77. Si el riesgo de hipoglucemia es alto,eben seleccionarse fármacos con bajo riesgo de hipoglu-emia.

ntervenciones farmacológicas en diabetesellitus: terapias subcutáneas

ecomendaciones

Recomendamos el uso de análogos de insulina basal paradisminuir el riesgo de hipoglucemia, especialmente lahipoglucemia nocturna (1⊕⊕⊕©).

Recomendamos el uso de análogos de insulina rápidapara disminuir el riesgo de hipoglucemia posprandial(1⊕⊕©©).

En pacientes en tratamiento con ISCI recomendamos eluso de análogos de insulina rápida (aspart o lispro) paradisminuir el riesgo de hipoglucemia (1⊕⊕©©).

En pacientes con DM2 y obesidad recomendamos el uso deagonistas de glucagón-like peptide (GLP-1), en segunda otercera línea, por su bajo riesgo de hipoglucemia, poten-cia antidiabética y sus efectos adicionales de reducciónponderal (1⊕⊕⊕©).

videncia

l uso de análogos de insulina ha demostrado reducir eliesgo de hipoglucemia comparado con las insulinas huma-as. Considerando los análogos de insulina basal, en DM1anto glargina78 como detemir79 han demostrado reducir lancidencia de hipoglucemia total y especialmente la hipoglu-emia nocturna. En pacientes con DM2 los análogos basalese asocian a un menor riesgo de hipoglucemia, especial-ente nocturna (50% de reducción), en comparación con

nsulina NPH80,81. En un metaanálisis del National Instituteor Health and Clinical Excellence, las tasas de hipoglucemiaueron significativamente menores en los pacientes tratadoson insulina glargina (RR: 0,89; IC 95%: 0,83-0,96) o insulinaetemir (RR: 0,68; IC 95%: 0,54-0,86) comparado con NPH82.

Los análogos de insulina rápida también han mostradoeducir la frecuencia de hipoglucemias respecto a la insu-ina regular83---86. Por último, en pacientes portadores de ISCI,anto aspart como lispro reducen la tasa de hipoglucemias

inducen un mejor control de la glucemia posprandial87---90.Degludec es un nuevo análogo de insulina basal con una

ayor duración de acción que consigue un control glucémicoomparable a glargina aunque con un efecto superior sobre
a glucemia basal. En un reciente metaanálisis91 la inciden-ia de hipoglucemia fue menor en pacientes tratados conegludec comparado con glargina (DM2, RR hipoglucemiaotal: 0,83 e IC 95%: 0,74-0,94; RR hipoglucemia nocturna:

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17.e8

,68 e IC 95%: 0,57-0,82; DM1, RR hipoglucemia nocturna:,75 e IC 95%: 0,60-0,94).

Los agonistas del receptor de GLP-1 son un grupoerapéutico que en la DM2 aportan un potente efecto nor-oglucemiante junto con un bajo riesgo de hipoglucemia y

fectos positivos sobre el peso92. Los episodios de hipoglu-emia se presentan fundamentalmente en asociación con SU

insulina92. En el programa de ensayos clínicos Liraglutideffect and Action in Diabetes (LEAD), la incidencia globale hipoglucemia asociada a liraglutida osciló entre 0,03 y,9 eventos/paciente/ano, sin diferencias respecto a pla-ebo para la dosis de 1,2 mg93. El tratamiento con liraglutida,8 mg también conlleva un riesgo de hipoglucemia escaso,unque ligeramente superior a placebo, en los estudios enombinación con SU: 0,47 vs. 0,17 eventos/paciente/anon el estudio LEAD-1-SU94; 0,6 vs. 0,2 eventos/paciente/anon LEAD-495; 0,06 y 1,2 (hipoglucemia mayor y menor respec-ivamente) vs. 0 y 1,0 eventos/pacientes/ano en LEAD-596.

El tratamiento con exenatida también asocia un bajoiesgo de hipoglucemia. En los estudios Diabetes Therapytilization: Researching Changes in A1C, Weight and Otheractors Through Intervention with Exenatide Once WeeklyDURATION] 1-5), el 13% de los pacientes tratados con exe-atida semanal y el 16% de los tratados con exenatida

veces/día presentaron algún episodio de hipoglucemiaenor, aunque la incidencia en pacientes no tratados con

U fue del 1% y menor del 1% respectivamente97. En losnsayos clínicos de comparación directa, la incidencia deipoglucemia menor fue inferior en el grupo de liraglu-ida respecto a exenatida (liraglutida: 1,93 vs. exenatida:,60 eventos/paciente/ano; RR: 0,55; IC 95%: 0,34-0,88;

= 0,0131) y fue similar frente a exenatida semanal (lira-lutida: 10,8% vs. exenatida semanal: 8,9%; p = 0,374), aesar de un efecto significativamente superior de liraglutidaobre el control glucémico93,97,98. En pacientes insuficien-emente controlados con insulina basal con o sin SU, lancidencia de hipoglucemia sintomática fue más frecuenteon un nuevo análogo, lixisenatida (42,9%), comparado conlacebo (23,6%), aunque fue similar en ambos grupos (32,6s. 28,3%) cuando se excluían los pacientes tratados con SU,

no se presentaron casos de hipoglucemia grave99.

tras situaciones con influencia sobre laipoglucemia

ecomendaciones

Recomendamos mayor atención a los sujetos diabéticoscon menor índice de masa corporal (IMC) y mayor duraciónde la enfermedad por el mayor riesgo de hipoglucemiagrave (1⊕⊕⊕©).

Recomendamos intensificar los cuidados para prevenir lahipoglucemia en pacientes con insuficiencia renal, neu-ropatía autonómica (1⊕⊕⊕⊕) o presencia de úlcerasperiféricas (1⊕⊕©©).

videncia

l IMC se asocia inversamente al riesgo de hipogluce-ia grave. Un IMC mayor de 30 kg/m2 se asoció con una

pura


ncidencia 35% menor de hipoglucemia grave que un IMCenor de 25 kg/m2 (HR: 0,65; IC 95%: 0,5-0,85)100. En el

studio ADVANCE4 por cada unidad de aumento del IMC serodujo un descenso del 5% en el riesgo de hipoglucemiarave (HR: 0,95; IC 95%: 0,93-0,98). La duración de la DMambién constituye un factor de riesgo para hipoglucemiarave en DM2101 y DM1102, con un incremento del riesgo del% por cada ano de DM a partir de una evolución de unos0-15 anos4.

La insuficiencia renal100 y la neuropatía periférica103

socian también un mayor riesgo de hipoglucemia grave,ientras que la presencia de úlceras periféricas se asociaositivamente con el riesgo de hospitalización por hipoglu-emia (OR: 1,71; IC 95%: 1,2-2,44)104.

ipoglucemia en situaciones especiales

estación

ecomendaciones

Recomendamos un control glucémico estricto antes dela gestación y en el primer trimestre, evitando tantolas fluctuaciones de glucemia como las hipoglucemias(1⊕⊕©©).

Recomendamos realizar educación diabetológica a lapaciente y a quienes convivan con ella para prevenir ytratar las hipoglucemias eficazmente, aconsejando AMGCantes y una hora después de las comidas, al acostarsey entre las 2 y 4 AM si existe sospecha de hipoglucemianocturna (1⊕⊕©©).

Recomendamos el uso de detemir como insulina basal,asociada a análogos rápidos (aspart y lispro) (1⊕⊕©©).

videnciaurante la gestación los objetivos de control glucémico sonás rigurosos2 lo que aumenta el riesgo de hipoglucemias105,

obre todo inadvertidas y graves, en el primer trimestre delmbarazo. La alteración de la respuesta contrarreguladorante la hipoglucemia y la presencia de náuseas o vómitosontribuyen a esta situación.

Constituyen factores de riesgo para hipoglucemia grave:ntecedentes de hipoglucemia grave en el ano previo, hipo-lucemias inadvertidas, mayor duración de la DM, HbA1caja pregestacional, glucemias fluctuantes y uso excesivo denyecciones suplementarias de insulina. La distribución no esomogénea, de forma que el 10% de las pacientes sufren el0% de los eventos106.

Los análogos rápidos lispro y aspart son seguros en elmbarazo107, e inducen menor frecuencia de hipoglucemias

fluctuaciones glucémicas en algunos estudios, aunque non todos86. En el embarazo no existe un beneficio claroel uso de ISCI respecto al riesgo de hipoglucemia108. Enuanto a los análogos basales, glargina parece segura109

ero todavía no hay suficientes estudios que avalen suso en la gestante, mientras que detemir sí tiene auto-izado su uso110 al igual que NPH (categoría B parambas).

e con diabetes mellitus 517.e9

Tabla 3 Alimentos que contienen 15 g de hidratos decarbono

15 g de glucosa (3 tabletas de 5 g o equivalente)Dos sobres o 3 cucharillas de postre de azúcar disueltas

en agua175 ml de zumo o refresco15 ml (una cucharada sopera) de mielUn vaso de leche

ddeppdtegtlcmi

aselaehmh

lipez2dchdaod

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Anciano

Recomendaciones

- Recomendamos objetivos de control individualizados enel anciano, considerando de forma prioritaria el riesgo dehipoglucemia (1⊕⊕⊕©).

- Recomendamos realizar educación diabetológica adap-tada al paciente y a quienes convivan con él, necesariapara prevenir y tratar las hipoglucemias eficazmente(1⊕⊕©©).

- Sugerimos la AMGC, especialmente ante cualquier altera-ción de la situación neurológica (2⊕©©©).

EvidenciaLas hipoglucemias son frecuentes en el anciano con DM,más vulnerable a las mismas por su peor situación física,nutricional, cognitiva, de respuesta contrarreguladora y decapacidad de reacción111. Las comorbilidades y polifarma-cia aumentan aún más el riesgo de hipoglucemias graves einadvertidas112. En ellos predomina la clínica neuroglucopé-nica, y hay riesgo de dano neurológico113,114 y físico (caídas,arritmias, etc.)115.

La hipoglucemia grave tiene gran impacto sobre la adhe-rencia al tratamiento, la calidad de vida116 e incluso lamortalidad del anciano101,117, ocasionando ingresos hospi-talarios frecuentes118 generalmente ligados al tratamientocon SU o insulina. El tratamiento intensivo para obtener uncontrol glucémico estricto se asocia a un mayor riesgo dehipoglucemia grave, lo que obliga a una individualizacióndel tratamiento, considerando como factores de riesgo laedad101, la disminución de la función renal, el enlenteci-miento en la regulación y contrarregulación hormonal, elestado de hidratación, el apetito variable, la ingesta nutri-cional y la polifarmacia119.

Tratamiento de la hipoglucemia

Recomendaciones

- Recomendamos en pacientes conscientes el tratamientodel episodio de hipoglucemia preferentemente con 15 g deglucosa, o con cualquier CH que contenga esta cantidad.Este tratamiento debe repetirse a los 15 min si al reali-zar una glucemia capilar persiste la hipoglucemia. Cuandola glucemia ha vuelto a valores normales, recomendamosconsumir un suplemento de CH de absorción lenta paraprevenir una nueva hipoglucemia (1⊕⊕©©).

- Recomendamos en pacientes inconscientes la administra-ción de glucagón por inyección subcutánea (1⊕⊕©©).

- Recomendamos en pacientes tratados con insulina, SUo repaglinida evaluar periódicamente los conocimientosacerca de la detección y el tratamiento de la hipoglu-cemia, así como recordar la necesidad de llevar siempreconsigo CH suficientes para el tratamiento de una hipo-glucemia y disponer de glucagón (1⊕©©©).

Evidencia

Para el tratamiento de la hipoglucemia (glucemia capilarmenor de 70 mg/dl) se recomienda la administración de 15 g

dlde

Una pieza de frutaTres galletas

e glucosa (fig. 1) o equivalente2,120 (tabla 3). En un estu-io aleatorizado con 41 pacientes con DM1 que comparó elfecto de 7 métodos de tratamiento (glucosa en solución,astillas o gel, sacarosa en solución o pastillas, solución deolisacárido hidrolizado y zumo de naranja)121, el aumentoe las cifras de glucemia fue similar para todos los compues-os, salvo para el gel y el zumo de naranja, que no mostraronfecto a los 10 min y causaron una menor elevación de lalucemia a los 20 min121. Por lo tanto, es preferible el tra-amiento con glucosa oral por su efecto más rápido sobrea glucemia y la mejora de los síntomas121 en comparaciónon otras opciones (leche o zumo de naranja) con efectoás lento122, aunque en caso de no disponer de glucosa la

ngesta de cualquier CH es válida.No se recomienda el tratamiento de la hipoglucemia con

limentos ricos en grasas (dulces, chocolate), ya que retra-an la absorción de CH y puede traducirse en una mayorxcursión hiperglucémica posterior. Tampoco se recomiendaa ingesta de preparados que asocian cafeína y/o fructosa

la glucosa por la ausencia de evidencia acerca de susfectos. Si el paciente presenta síntomas compatibles conipoglucemia pero no dispone de glucómetro para su confir-ación, se recomienda tratar la situación como si fuera una

ipoglucemia120.Los episodios de hipoglucemia grave pueden requerir

a administración de glucagón por inyección subcutánea ontramuscular y debe comprobarse periódicamente que elaciente dispone de este fármaco. El efecto del glucagónstá alterado en pacientes con enfermedad hepática avan-ada y en aquellos que han consumido alcohol (más de

medidas) en las horas previas120. No se han observadoiferencias en función de la vía de administración del glu-agón (subcutánea frente a intramuscular)123. En caso deipoglucemia grave en un contexto sanitario y si se disponee acceso venoso es preferible la administración de glucosal 50% (50 ml intravenosa) que la de glucagón (intravenosa

intramuscular), por su efecto más rápido en la resolucióne la glucemia124,125.

Asimismo, es importante que todos los pacientes queeciban tratamiento con insulina y/o SU o repaglinida seandiestrados no solo en el reconocimiento de los sínto-as de hipoglucemia sino también en las medidas para su

orrecto tratamiento. El conocimiento de estas medidas
ebe reevaluarse periódicamente durante el seguimiento deos pacientes, así como recordar al paciente la necesidade llevar consigo CH suficientes para el tratamiento de unpisodio de hipoglucemia.

517.e10 P. Mezquita-Raya et al

Sintomatología compatible con hipoglucemia

- Determi nar glucemia capi lar. Si es inferior a 70 mg/dl:

(Si no es posible determi nar gluc emia capi lar, tratar como si fuera una hipoglucemia)

PACIENTE INCONSCIENTE PACIENTE CONSCIENTE:“REGLA DEL 15”

Administrar glucagón

(vía subcutánea o intramuscular) - Administrar 15 gramos de glucosa * o equivalente

- Glucemia capilar tras 15 minutos

Glucemia inferior a 70 mg/dl:

Repetir toma de glucosa y nueva determinación de glucemia a los

15 minutos

Glucemia mayor a 70 mg/dl:

Tomar suplemento de CH de absorción lenta para prevenir una

nueva hipoglucemia

Tras recuperación de conciencia, tomar suplemento de CH de

absorción lenta para prevenir una nueva hipoglucemia

*Esta opción es preferible sobre las demás por su efecto más rápido en la glucemia y la corrección de los síntomas

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Figura 1 Tratamiento de la hip

ipoglucemia inadvertida

ecomendaciones

Recomendamos considerar los factores de riesgo con-vencionales y aquellos que indican alteración de lacontrarregulación en pacientes con hipoglucemias derepetición (1⊕⊕⊕⊕).

Recomendamos en pacientes con hipoglucemia asinto-mática evitar la hipoglucemia durante al menos 2 a3 semanas para mejorar la percepción de la hipoglucemia(1⊕⊕©©).

videncia

os episodios recurrentes de hipoglucemia disminuyen laespuesta contrarreguladora simpaticoadrenal y de gluca-ón en un círculo vicioso que hace que los pacientes seanás vulnerables a episodios de hipoglucemia inadvertida1

fig. 2).Existen diferentes estrategias para la prevención y

anejo de la hipoglucemia inadvertida (tabla 4)126---129. Laedida fundamental es evitar las hipoglucemias para rever-

ir la pérdida de respuesta contrarreguladora, lo que puedeejorar la percepción de la hipoglucemia tras unos 3 días y

estituir la respuesta a esta en unas 3 semanas.En pacientes con DM1 e hipoglucemia inadvertida la

SCI reduce a la mitad los episodios de hipoglucemia especialmente las hipoglucemias graves (de 1,25 a
,05 eventos/ano)130. En caso de hipoglucemias recurrentesraves, el trasplante de páncreas e islotes de célu-as pancreáticas debe ser considerado como una opciónerapéutica10.
m

dm

cemia. CH: hidratos de carbono.

bjetivo de control metabólico en pacienteson hipoglucemia

ecomendaciones

Recomendamos fijar objetivos de control glucémico menosagresivos en personas con DM que han sufrido hipogluce-mias (especialmente graves) o cuando se considere que suriesgo de hipoglucemia es mayor (1⊕⊕⊕⊕).

Sugerimos en estos casos un objetivo de HbA1c entre 7 y8%, o superior si existe muy alto riesgo (2⊕⊕©©).

Recomendamos flexibilizar los objetivos de control glu-cémico en pacientes de alto riesgo cardiovascular(1⊕⊕⊕©).

Recomendamos establecer objetivos de control más ambi-ciosos en DM2 si el tratamiento antidiabético incluyefármacos con bajo riesgo de hipoglucemia (1⊕⊕⊕©).

Sugerimos reducir la variabilidad glucémica para disminuirel riesgo de hipoglucemia y alcanzar objetivos de HbA1cmás estrictos (2⊕⊕©©).

videncia

l tratamiento intensivo de la DM se asocia con un mayoriesgo de hipoglucemias. En DM2, 2 metaanálisis recientesuestran un mayor riesgo de hipoglucemia grave en el grupoe tratamiento intensivo (HR: 2,48; IC 95%: 1,91-3,21)131 yOR: 3,01; IC: 1,47-4,60)132. Algunas características de losacientes se asocian a mayor riesgo de hipoglucemia y debenonsiderarse para fijar un objetivo de control glucémico
enos estricto (tabla 1).Entre los pacientes tratados con insulina, el riesgo
e hipoglucemia es mayor en aquellos con menor gluce-ia media y mayor variabilidad glucémica (medida como

Documento de posicionamiento: hipoglucemia en el paciente con diabetes mellitus 517.e11

DM1DM 2 de larga evolución

Ausencia de descensode insulina

Ausencia de aumentoglucagón

Hipoglucemia

Déficit autonómico

Defecto de respuestacontra-reguladora

Descenso de laproducción adrenalina

Alteración del sistemanervioso simpático

Hipoglucemiainadvertida

Tratamiento con insulina

DM1

-

-

-

E

L


Figura 2 Fisiopatología de la hipoglucemia inadvertida.

desviación estándar en AMGC)133, por lo que se concluyeque el riesgo de hipoglucemia asociado a la intensificacióndel tratamiento en DM2 podría minimizarse abordando lareducción de la variabilidad glucémica. En este sentido, seha propuesto que la variabilidad glucémica podría influir enel riesgo de hipoglucemia de forma independiente del tipode tratamiento empleado (insulinosensibilizadores, fárma-cos secretagogos orales o insulina) y del control glucémicoglobal134.

Aunque se recomiendan objetivos de control glucémicomenos estrictos en pacientes en riesgo de hipoglucemiagrave135 no se especifican cifras concretas de HbA1c y, espe-cialmente, de glucemia basal y posprandial, por lo que elcriterio clínico resulta insustituible.

Utilidad de la automonitorización de glucemiacapilar

Recomendaciones

- Recomendamos la AMGC cuando se sospeche la presenciade hipoglucemia, después del tratamiento de esta hasta

trdr

Tabla 4 Estrategias para la prevención y manejo de la hipogluce

Opciones Mecanismo

Ajuste de objetivos glucémicos Evitar la hipoglucemia

Optimización del tratamientode insulina

Evitar la hipoglucemia

Terapia farmacológicaAlanina126 Estimular la respuesta del glucaB2-adrenérgicos126 Aumentar el efecto de la adrenDerivados de lasmetilxantinas127

Estimulo del sistema nervioso c

Fructosa128 Modulación del sentido de la hiEducación diabetológica129 Mejorar la detección exacta de

hipoglucemia

: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2.

que se restablezca la normoglucemia y antes de realizaractividades que puedan incrementar su riesgo (ejercicio)o sean potencialmente peligrosas (conducir, cuidado deninos, trabajos de riesgo) (1⊕⊕⊕⊕).

Recomendamos comprobar periódicamente la técnica deAMGC, los resultados y la capacidad para tomar decisionesadecuadas en función de estos (1⊕©©©).

Recomendamos la monitorización continua de la glucosa(MCG) en pacientes con hipoglucemia inadvertida o conhipoglucemias frecuentes (1⊕©©©).

Sugerimos utilizar la MCG en la DM1, ya que reduce eltiempo en hipoglucemia comparado con la AMGC aun-que no el número de hipoglucemias graves o totales(1⊕⊕⊕©).

videncia

a importancia de la AMGC, como parte integral en el tra-
amiento intensivo de la DM1 y en la DM2 tratada con SU oepaglinida y/o insulina es clara, ya que minimiza el riesgoe hipoglucemia y ayuda a su identificación. La frecuenciaecomendada de AMGC se resume en la tabla 52,136.
mia inadvertida

Observaciones

Dos a 3 semanas es suficiente para mejorarla percepción de la hipoglucemiaEl efecto sobre la contrarregulacióndepende de la eficacia de evitar lahipoglucemia

gón Ausencia de datos de ensayos clínicosalina Ausencia de datos de ensayos clínicosentral Su tolerancia puede limitar el efecto de uso

a largo plazopoglucemia Ausencia de datos de ensayos clínicos

la Se necesita un programa intensivo y notodos los estudios confirman su eficacia

517.e12

Tabla 5 Recomendaciones de automonitorización de laglucemia capilar

Modalidad de tratamiento Frecuencia de AMGC

Bolo-basal o ISCI 3-4 determinaciones/díaInsulina no intensiva 2-3 determinaciones/díaInsulina basal 1-2 determinaciones/día- La frecuencia de las determinaciones debe aumentardurante el ajuste de fármacos ---insulina, sulfonilureas orepaglinida− y en pacientes con hipoglucemias frecuentesy/o inadvertidas- La AMGC se recomienda también en situación de ayuno,y antes de actividades peligrosas como conducir, o queexigen una función cognitiva intacta como quedaral cuidado de ninos

AMGC: automonitorización de glucemia capilar; ISCI: infusión

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subcutánea continua de insulina.Fuente: American Diabetes Association2 y Bergenstal et al.136.

En ninos y adolescentes con DM1, una mayor frecuen-ia de AMGC se asoció a mejor HbA1c (hasta un 20% poreterminación adicional entre 2 y 5 al día) y a menoresomplicaciones agudas, incluida la hipoglucemia137. El bene-cio sobre la calidad de vida o en el control metabólico enacientes con DM2 no tratados con insulina es discutido y losatos sobre su eficacia en la prevención de hipoglucemiason discordantes138,139.

La precisión de la AMGC es muy dependiente del usuario del instrumento140, por lo que debe revisarse periódica-ente su técnica, la necesidad de realización de AMGC, su

recuencia y momento de realización, así como los conoci-ientos del paciente sobre las medidas a tomar en funciónel valor de la AMGC140.

El efecto de la MCG sobre las hipoglucemias graves nostá totalmente establecido141,142. Podría ser útil en sujetoson hipoglucemias muy frecuentes y/o inadvertidas, espe-ialmente en pacientes con buen control. En pacientes conM1 con HbA1c menor del 7,5% la MCG redujo el tiempon hipoglucemia (0,48 vs. 0,97 h/día; p = 0,03), aunque nol número de hipoglucemias, mejorando el control glucé-ico y sin hipoglucemias graves143. No obstante, no se haemostrado un beneficio claro sobre el riesgo de hipoglu-emia (grave y no grave) frente a la AMGC144---148 salvo unaiscreta reducción en el tiempo en hipoglucemia (23% o5 min/día)149,150.

ipoglucemia y actividad laboral

ecomendaciones

Sugerimos que el empleador facilite turnos estables alpaciente con DM y permita la realización de autocontrolesde glucemia capilar y la toma de CH durante la jornadalaboral (2⊕©©©).

Sugerimos la adecuación de la legislación vigente para laobtención de licencias para actividades de riesgo (con-
ducción de vehículos, armas, seguridad aérea, cuerpos deseguridad del estado) a las nuevas realidades, como lautilización de medicamentos con menor riesgo de hipo-glucemias (2⊕©©©).
gLlc


videncia

a presencia de hipoglucemias es un factor limitante paral trabajador con DM, siendo un factor de exclusión eneterminadas profesiones. Supone un aumento de absen-ismo laboral, reduce la productividad y la calidad de vida6.l estudio individualizado de cada caso por el médico, laelección de terapias con bajo riesgo de hipoglucemia y laducación del paciente en el manejo de esta, son fundamen-ales para mantener unos estándares de calidad y seguridadaboral151.

La aparición de nuevos fármacos con bajo riesgo deipoglucemia ha permitido el acceso de pacientes conM2 a actividades en que tradicionalmente la hipogluce-ia constituía un problema: conducción de transportesúblicos, aviones, trenes, supervisión de tráfico aéreo

motorizado; trabajos relacionados con armas (policía,jército) o con riesgo de caída (electricista, trabajo enejados). En algunos de ellos, la DM tratada con insu-ina aún sigue siendo excluida. En el resto, se limitan función de la frecuencia o gravedad de crisis deipoglucemia152.

Según la legislación vigente de Seguridad Aéreaspanola152, padecer una DM1 implica la pérdida o no con-ecución de la licencia de vuelo. En la DM2 únicamente seermite el uso de metformina y alfa-glucosidasas; no existenecomendaciones actualizadas sobre terapias incretínicas yiazolidinedionas.

En lo relativo al carné de conducir, para el grupo 1 (A1,2, B1 y B2) no debe existir DM con inestabilidad metabó-

ica grave o que requiera asistencia hospitalaria y, en el casoel grupo 2 (C1, C2, D y E), se excluye además la DM1153.n las renovaciones de licencia, es obligatorio un informeédico favorable, siendo el período de vigencia para la DM1

DM2 con insulina menor que para el resto. La legislaciónara los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado es exclu-ente con la DM sin considerar el tratamiento o el riesgo deipoglucemia.

Se desaconsejan los turnos de trabajo variables «en dia-éticos insulinodependientes, aunque pueden adaptarse,on educación y adecuando dieta e insulina a los reque-imientos laborales». El turno de noche será factible si elaciente es capaz de adaptar sus necesidades de insulina.n el personal sanitario (médicos o enfermeras), «por susonocimientos y acceso a los recursos sanitarios en caso dergencia» se justifica menos la exclusión de estos turnos.e recomienda asimismo, que se eviten las temperaturasxtremas que puedan provocar deshidrataciones o precipitaripoglucemias154.

inanciación

ste documento de consenso ha contado con financia-ión externa mediante una beca de la Fundación dea Sociedad Espanola de Endocrinología (FSEEN), a tra-és de una subvención educativa ilimitada (unrestricted
rant) de los laboratorios Novo Nordisk y FAES Farma.os patrocinadores no han influido en ninguna etapa dea elaboración del documento ni han tenido acceso a suontenido.

e con



Contribución en la elaboración del manuscrito−autor (tema)−Laboratorios: A: Almirall; AZ: Astra-Zeneca; B: BoehringerIngelheim; BMS: Bristol-Myers Squibb; E: Esteve; F: Ferrer;FF: Faes Farma; GSK: Glaxo Smith Kline; I: Intarctia J:Janssen-Cilag; L: Lilly; MSD: MSD; N: Novartis; NN: NovoNordisk; R: Roche; SA: Sanofi-Aventis; T: Takeda.

Ó Moreno (Definición y clasificación de hipoglucemia),ponente/consultor: NN, L, MSD, N, B. JF Merino (Hipoglu-cemia en la diabetes tipo 1), investigador clínico: NN, L,SA, MSD, AZ; ponente/consultor: NN, L, MSD, N, B, AZ,BMS, E, SA, FF. M Botella (Hipoglucemia en la diabetestipo 2), investigador clínico: SA, L, MSD; ponente: NN, L,SA, MSD, R, GSK. M Gargallo (Hipoglucemia y enferme-dad cardiovascular), ponente/consultor: AZ, BMS, B, NN,MSD, SA. M Munoz (Hipoglucemia y riesgo de fractura enel paciente con diabetes mellitus), investigador clínico:NN, J, GSK; ponente/consultor: NN, GSK, FF. J Escalada(Hipoglucemia y ejercicio físico), ponente/consultor: AZ,B, BMS, L, NN, MSD, SA, A. D Bellido (Manejo nutricionalde la hipoglucemia), investigador clínico: L, R. SA, MSD,NN; ponente/consultor: L, N, NN, AZ, E, SA. JJ Gorgojo(Intervenciones farmacológicas en diabetes mellitus: tera-pia oral), consultor/ponente/investigador: NN, L, SA, GSK,A, N, MSD, BMS, AZ, D, F. R Reyes (Intervenciones far-macológicas en diabetes mellitus: terapias subcutáneas),investigador clínico: NN, J; ponente/consultor: NN, SA, GSK,FF, A, N. A. Becerra (Otras situaciones con influencia sobrela hipoglucemia), investigador clínico: NN, L, GSK, N, R,SA; ponente/consultor: L, NN, GSK, N, R, SA, A, AZ, E, FF.M López de la Torre (Hipoglucemia en situaciones especia-les), consultor/ponente/investigador: NN, L, SA, GSK, A,N, MSD, BMS, FF, AZ, D, F. P Mezquita (Tratamiento de lahipoglucemia), investigador clínico: L, R, SA, NN, MSD, B;ponente/consultor: L, A, N, NN, AZ, BMS, E, MSD, SA, FF.A Soto (Hipoglucemia inadvertida), investigador clínico L,R, SA, NN, T; ponente/consultor: L, A, T, N, NN, AZ, E,SA, FF. F Gómez Peralta (Objetivo de control metabólicoen pacientes con hipoglucemia), investigador: L, SA, NN, B;ponente/consultor: L, N, NN, AZ, BMS, E, MSD, as. E Jódar(Utilidad de la automonitorización de glucemia capilar),investigador B, GSK, J, L, MSD, NN, I; ponente/consultor:FF, L, N, NN; N González (Hipoglucemia y actividad laboral),ponente NN, L, B, L, R, N, MSD, GSK, FF.

Conflicto de intereses

Ningún autor ha reportado conflicto de intereses relevantecon la elaboración de este artículo. La versión final delartículo ha sido aprobada por todos los autores. Todos losautores han contribuido por igual en la elaboración del docu-mento.

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Health & Medicine

Evaluación y manejo de la hipoglucemia en el paciente con diabetes mellitus. Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus - Soc Española de Endocrinología y Nutrición - SEEN - Endocrinol