María Fernanda Ochoa Ariza

Evaluación y Tratamiento de las quemaduras en la niñez

• 80% de las lesiones térmicas en niños son prevenibles

• En la década de los 40, el 50% de los niños que sufrían quemaduras de 50% del ASC moría irremediablemente, en los últimos años la mortalidad ha disminuido y los niños con quemaduras de hasta el 90% de ASC tienen 50% de supervivencia.

• El aumento de supervivencia es dado por mejor conocimiento de la fisiopatología de las quemaduras y el tratamiento multidisciplinario.

• Manejo multidisciplinario va encaminado a preservar función orgánica (cicatrización y complicaciones) y necesidades psicosociales.

DATOS GENERALES

DIFERENCIAS DEL NIÑO Y DEL ADULTO

• Vía aérea del niño es mas vulnerable (lesiones por inhalación=mayor probabilidad de obstrucción de la vía aérea)

• Niños más susceptibles a la intoxicación por CO

• Mayor predisposición a la hipotermia (> ASC)

• Niños tienen diferentes proporciones en cuanto al ASC ( afecta el cálculo de extensión de la quemadura)

• Piel del niño es de menor espesor = lesiones más profundas y graves.

FUNCIONES DE LA PIEL

• Protege al cuerpo de la infección, barrera contra bacterias y organismos patogénicos.

• Regula el balance hidroelectrolítico y mantiene temperatura corporal (cuando hay quemadura mayor es la pérdida de líquidos y calor)

• Órgano sensitivo (presión, dolor, etc), en quemaduras intermedias hay exposición de terminales y en las profundas éstas están destruidas por lo que sensación de dolor se pierde.

• Determina apariencia física y la identidad

RESPUESTA LOCAL A LA LESIÓN TÉRMICA• Lesión térmica produce reacciones

sistémicas y locales.

• Repuesta local se manifiesta con edema, pérdida de líquidos y estasis circulatorio.

1. Zona de coagulación: área de mayor contacto térmico(coagulación de las proteínas por efecto térmico)

2. Zona de estasis: Disminución de la perfusión

3. Zona de hiperemia o externa: Representa uno de los primeros intentos de curación

• Con reanimación y cuidadados, las zona 2 y 3 se pueden recuperar y curar, sin tratamiento el flujo sanguíneo en la zona 2 disminuirá aún más y producirá mayor Nx y pérdida de tejido

RESPUESTA SISTÉMICA A LA LESIÓN TÉRMICA

• Reacciones sistémicas ocurren con quemaduras mayores de 15% de superficie corporal quemada y el impacto fisiológico de la lesión varía con la cantidad total de ASC afectada y su profundidad.

• Liberación de mediadores inflamatorios (citoquinas, quininas, histamina, TXA2 y radicales libres)

• Primeros 5 días aumentan niveles séricos de IL1, IL6, IL8 t FNT α.

• Respuesta hipermetabólica (aumenta hasta 2-3 veces), liberación de cortisol, catecolaminas, glucagón que generan aumento de proteólisis, lipólisis y gluconeogénesis.

RESPUESTA SISTÉMICA A LA LESIÓN TÉRMICA

• Disminución de la masa muscular, hígado graso, hepatomegalia y alteración funcional sistémica.

• Taquicardia, aumento de GC y consumo miocárdico de O2

• Mayor predisposición a las infecciones (disminución en población linfocitaria, actividad de los macrófagos y neutrófilos, inmunoglobulinas)

CHOQUE POR QUEMADURASCambios circulatorios que ocurren inmediatamente después de una lesión térmica.

• Liberación de mediadores inflamatorios (alteración en permeabilidad microvascular, pérdida de líquido rico en proteínas del compartimento intravascular al extravascular)

• Reducción del volumen circulante efectivo hasta 20%

• Reanimación adecuada se logra que el GC se recupere en 24-36 hr

• Aumento de la permeabilidad por trastorno de la integridad microvascular

• Aumento de la presión hidrostática (escape de agua, electrolitos, con la formación de edema)

• PA inicialemente esta normal por lo que no es un marcador de afección circulatoria en las primeras horas.

FISIOPATOLOGÍA QUEMADURAS

ENFOQUE DEL PACIENTE QUEMADO

• Inicia desde el momento en que se produzca la lesión

• Examen físico inicial se enfocará con el ABC de la reanimación

• Evaluación del tiempo, tipo, extensión, profundidad de las quemaduras y lesiones asociadas

EVALUACIÓN PRIMARIA DEL PACIENTE • Permeabilidad de la vía aérea y ventilación: Administrar

oxígeno al 100%, si tiene cuadro clínico de obstrucción de la VA o afección marcada del estado de conciencia debe ser intubado. Siempre sospechar lesiones por inhalación.

• Circulación: En quemaduras grandes es prioridad reanimación con líquidos tan pronto como sea posible

Asegurarse 2 accesos venosos periféricos. Si no hay tejido sano se justifica poner accesos en la quemadura temprana cuando la escara todavía está estéril. En caso de que sea imposible lo anterior se recurre a infusión intraósea, cateterismo venoso central o venodisescción.

EVALUACIÓN DE LA QUEMADURA

• Gravedad de la quemadura se estima por su profundidad y extensión

• Grado de destrucción tisular determinado por agente agresor, su temperatura y duración de la exposición a este agente.

CÁLCULO DE LA EXTENSIÓN Regla de los Nueves (WALLACE)

No es la más exacta en los niños.Todas las partes del cuerpo están divididas en porcentajes de un total, en múltiplos de 9.En miembros inferiores cada pie tiene 2%, el resto corresponde al muslo y a la pierna, y muslo 2% más que la pierna

Método palmarSe puede calcular usando el puño cerrado del niño que es equivalente a 1% de su ASC. El área afectada será tantas veces como esté el área de superficie palmar en la zona quemada

Tabla de Lund y BrowderSe puede determinar de manera más exácta en los niños.Diseñada para tener en cuanta los cambios en el tamaño corporal que ocurre con el crecimiento y la mayor ASC en la cabeza y la menor en los MI, comparada con los adultos

Profundidad

Superficial: Afecta epidermis y no se extiende a la dermis. Destrucción en el tejido superficial. La piel es rojiza y aclara con la presión, no hay formación de vesículas y son dolorosas. Evoluciona con descamación, prurito y curan sin secuelas en 3-7 días

Intermedia superficial: Abarca toda la epidermis y gran parte del corion. La piel se vuelve rosada, edematizada, formación de ampollas. Quemaduras dolorosas porque hay exposición de terminales al medio ambiente. Generalmente curán espontáneamente en 10-21 días.

Intermedia profunda: Lesiones que se extiende hasta las capas profundas del corion. Superficie quemada puede estar húmeda, pero el exudado que se forma no es tan abundante como en la intermedia superficial. Aspecto moteado con predominio de zonas blancas en vez de rojas o rosadas. La regeneración epitelial se hace a expensas de las glándulas sudoríparas y folículos pilosos.

Profunda: Toda la dermis hasta la capa gruesa de grasa subcutánea es destruida por la necrosis de coagulación. La piel es seca y acartonada, coloración café o de aspecto carbonizado por las partículas de piel destruida. La lesión es indolora porque las terminaciones son destruidas. Requieren injertos.

CRITERIOS DE REMISIÓN DE UN PACIENTE QUEMADO

La remisión depende de la evaluación de la gravedad de la lesión térmica

El traslado oportuno mejora el pronóstico.

Deben ser trasladados con una vía asegurada, buenos accesos venosos, administración de líquidos, sonda vesical, SNG y mantenimiento de la temperatura corporal.

Enviarse al centro de remisión con toda la documentación de todas las intervenciones hechas en el sitio del accidente hasta el hospital.

CRITERIOS DE REMISIÓN DE UN PACIENTE QUEMADO

• Quemaduras intermedias de más de 10% del ASC

• Quemaduras profundas de más de 5% del ASC

• Quemaduras que afectan áreas especiales: cara, manos, pies, genitales, periné y grandes articulaciones.

• Quemaduras eléctricas

• Quemaduras químicas con grave riesgo de alteración funcional o cosmética

• Lesiones por inhalación

• Quemaduras circulares de extremidades y tórax.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

Quemaduras graves-Quemaduras intermedias de más de 10% de extensión-Quemaduras profundas de más de 5% de extensión-Todas las quemaduras que afecten cara, ojos, pabellones auriculares, manos, pies y periné.-Todas las quemaduras eléctricas y todas las quemaduras complicadas con lesión por inhalación o trauma asociado

Quemaduras moderadas-Quemaduras intermedias de 5-10% de extensión-Quemaduras profundas de 2-5% de extensión que no afecten alguna de las áreas denominadas especiales: cara (ojos, pabellón auricular), cuello, manos, pies y periné

Quemaduras leves-Quemaduras intermedias de menos de 5% de extensión-Quemaduras profundas de menos de 2% de extensión

Pacientes con quemaduras graves deben ser hospitalizados para su tratamiento

Pacientes con quemaduras moderadas requieren hospitalización pero no terapia intensiva

Pacientes con quemaduras leves pueden ser tratados ambulatoriamente

TRATAMIENTO DEL PACIENTE QUEMADO

Tratamiento Ambulatorio

-Ausencia de afección de la VA

- Ausencia de lesión por inhalación

- Ausencia de quemaduras eléctricas-Ausencia de lesiones

asociadas-Familia que pueda

aprender el tratamiento y entienda la importancia

de los controles.-Quemaduras de <10% ASC intermedias y < 2%

profundas

Tratamiento hospitalario

Reanimación hídrica: Niños que excedan 15% ASC requieren terapia hídrica para tratamiento de choque por quemadura. Debe ser suficiente para compensar pérdidas hídricas, suplir el deficit de sodio, restaurar volumen circulante efectivo, proveer buena perfusión, corregir acidosis y mejorar la función renal.

Fórmula de Carvajal modificada (Unidad de quemados del Hospital de la Misericordia): tiene glucosa al 4,75% y 1,25% de albúmina.

• Primeras 24 h: 5000 ml * ASC quemada (líquidos de sustitución) + 2000ml * ASC (líquidos de mantenimiento) sin administrar K

• Segundo día: 4000ml * ASC quemada (líquidos de sustitución) + 2000ml * ASC (líquidos de mantenimiento) sin administrar K

• Tercer día: 3000ml * ASC quemada (líquidos de sustitución) + 20000ml * ASC (líquidos de mantenimiento) inicio de K 30 meq/ASC/día

Mitad de los líquidos calculados en primeras 8 h contadas desde el momento de la quemadura, el resto de los líquidos se administrarán en las siguientes 16 h.

Aplicación de coloides: Puede administrarse después de las primeras 24 h. Se usa Albúmina al 5% isotónica.

Analgesia: Implica aliviar el dolor y el sufrimiento.-Sulfato de morfina (droga de elección en quemaduras graves) produce analgesia, sedación y euforia: 0,1-0,2 mg/kg IV dosis cada 4-6h

-Fentanilo: 1-2 µg/kg intermitentemente cada 1-2 h o infusión continua de 1-5 µg/kg/h

-Ketorolac (AINES): 0.5 mg/kg dosis cada 6 h

-Acetaminofén

-Ketamina: útil en cambio de vendajes, para evitar las alucinaciones durante la recuperación se recomiendo acompañarse con midazolam

Monitorización:Sensorio: que se mantenga consciente y sin irritabilidad

Temperatura distal: que este tibio periféricamente

Diuresis: que tenga mínimo 1 cc/kg/h (sin glucosuria). Reemplazo de líquidos debe mantenerse en un volumen que asegure un gasto urinario de 1-2 ml/kg/h en niños menores de 30 kg y 30-50 ml/h en los demás. La administración de líquidos debe disminuirse a medida que aumente el gasto urinario.

Exceso de bases: que se mantenga en <2

Nutrición: Administración de nutrición enteral es beneficiosa en las primeras 24 h (disminuye frecuencia de las infecciones, promueve cicatrización temprana, disminuye el catabolismo proteico, mejora el balance de nitrógeno y atenúa la respuesta hipermetabólica)

CUIDADO DE LA HERIDA POR QUEMADURA

• Permitir que la herida se mantenga en un medio húmedo pero limpio

• Prevenir infecciones, remoción de tejido necrótico y curación de la herida.

• Escarectomía extensa y temprana: elección en quemaduras profundas en las primeras 24-48h una vez el paciente esté estable hemodinámicamente.

• Documentarse el estado de inmunización: quemaduras son heridas tetanógenas

FASE DE REHABILITACIÓN

Atención para evitar alteraciones en el movimiento

Atención para conservar la función de las articulaciones (dedos y manos)

Tratar de restablecer el estilo de vida que se tenía antes de la quemadura (regreso al colegio)

BIBLIOGRAFÍA• Evaluación y tratameinto de las

quemaduras en la niñez, http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_3_vin_3/precop_ano3_mod3_quemaduras.pdf

• Manejo del Paciente Quemado, http://fccp.org/images/documentos/231Manejo%20del%20paciente%20quemado%20SaludUIS.pdf

GRACIAS