EXPEDIENTE CLINICO

YASPECTOS ETICOS Y LEGALES

¿QUE ES UN EXPEDIENTE CLINICO?

• es la constancia escrita que se deja de los hechos esenciales, con el fin de tener un historial continuo de los acontecimientos ocurridos durante un periodo determinado. Los registros siempre deben ser escritos, ya que constituyen un documento legal y formal donde queda constancia de todo lo referente a la evolución del paciente.

¿PARA QUE SIRVE EL EXPEDIENTE CLINICO?

Sirve como protocolo de estudio en la investigación clínico de un solo caso.

Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática sobre el paciente y su entorno.

Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo.

Marcar los problemas a resolver.

Establecer una ruta crítica para la resolución de la problemática establecida.

Conservador los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolución de problemas.

EXTRUCTURA DEL EXPEDIENTE CLINICO

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

DATOS PERSONALES

REGISRTO DE LA ATENCION

DE SALUD

INFORMACION COMPLEMENTA

RIA

Datos generales:• Nombre y domicilio del establecimiento y en su caso nombre de la

institución en que pertenece.

• Nombre, sexo, edad, domicilio y ocupación de usuario

Integración del expediente clínico

Consulta externa• Historia clínica • Nota de evaluación • Nota de interconsulta• Nota de referencia/traslado

Urgencias:• Nota inicial

• Nota de evaluación

• Interconsulta

• Referencia/traslado En toda y cada una de las notas debe

señalarse fecha, hora, nombre y firma de quien lo elabora

Hospitalización:

• Nota de ingreso

• Historia clínica

• Nota de referencia/traslado

• Nota pre operatoria

• Nota de anestesia, vigilancia, y registros anestésicos

• Nota post operatoria

• Nota de egreso

• Hoja de enfermería

• Resultados de laboratorio y gabinete

• Carta de consentimiento bajo información

• Hoja de egreso a voluntario

• Hoja de notificación al ministerio publico

• Reporte de causa muerte sujeta a la vigilancia epidemiológica

• Nota de defunción y muerte fetal

El expediente clínico debe tener:

Ser realizado y firmados por el medico tratante.

Anotar fecha y hora

Señalar el numero de cama y nombre de paciente

Estar numeradas las hojas

Elaborar sin tachaduras

Ser elaborados con apego a las instrucciones que dispongan la s normas oficiales

Ser congruentes con las condiciones clínicas del paciente

Tener elaboración contemporánea a los hechos clínicos

Se debe evitar:Escribir sobre lo escrito

Escribir entere líneas

Sobre añadidos en el escrito, con posteridad

Maquillar la notas

Uso de abreviaturas

La subjetividad en los comentarios médicos

ASPECTOS ETICOS Y LEGALES

es necesario atender a los principios éticos básicos del ejercicio profesional enfermero y todo ello porque la relación que se establece entre enfermera/usuario, a nivel individual o integrado en el equipo de salud, es una relación terapéutica que exige de la enfermera profesional un comportamiento que puede etiquetarse como comportamiento práctico moral. La enfermera profesional, en su acción de cuidar, toma una serie de decisiones que repercuten positiva o negativamente sobre los usuarios de los servicios de salud.

¿QUE SON LOS ASPECTOS ETICOS EN ENFERMERIA?

¿QUE SON LOS ASPECTOS LEGALES?

es responsabilidad legal del profesional de enfermería es un tema que cada vez adquiere mayor importancia en la práctica diaria. Esto es fácil de entender si consideramos, por un lado, que la salud es uno de los bienes más preciados en la vida humana. Por otro lado, la sociedad ha adquirido una mayor conciencia sobre sus derechos en materia de prestación de servicios de salud, así como el conocimiento de las diferentes instancias y herramientas jurídicas para hacer valer esos derechos. Esto hace que el riesgo de demandas por mala práctica en el Sector Salud, así como la acción al respecto por parte de las autoridades judiciales, se vean incrementados.

La norma del expediente clínico

La norma del expediente clínico es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias , como ya fue mencionado, para todos los presentadores de servicios de atención medicina de los sectores públicos, social y privado, incluidos los consultorios , en términos preventivos de la misma.

Todo documentó normativo que regule la presentación de servicios de salud, se orienta en dos vertientes , una a quien presenta los servicios y otra a quien los recibe; o sea , a aquel que tiene una función y deber de proteger el derecho de salud como un bien social ,al individuo objeto de esa protección .