Expo gine buena

Trastornos

hipertensivos del

embarazo

Ricardo Garcìa Contreras

EPIDEMIOLOGÍA Hipertensión: 6-10% de embarazos THE: causas principales

morbilidad/mortalidad en el mundo (50,000)

Países en vías de desarrollo primera causa de muerte materna (mayor a 25%)

Primer causa de morbilidad y mortalidad perinatal en México.

Hipertensión crónica SIN preeclampsia: 0.3% + desarrollo preeclampsia: 10%

FACTORES DE RIESGO

Factores personales maternos• Primer embarazo• Primi-paternidad• Edad menor de 18 años• Historia familiar de preecalpsia en familiares de 1er grado• Obesidad• Nivel S.E bajo• Intervalo intergenésico menor a 2 años o mayor a 10 años• Presión diastólica al inicio del embarazo entre 80 y 89

Factores médicos maternos• Edad mayor o igual a 40 años• HTA crónica• Obesidad Extrema• Nefropatía crónica• Enf. Renal• Diabetes mellitus 1 y 2• LES• Historia de migrañas• Preeclampsia previa

Factores inherentes

• Embarazo múltiple• Embarazo molar• Polihidroamnios• Macrosomía• Enfermedad trofoblástica

gestacional• triploidias

FORMA DE TOMAR LA TENSIÓN ARTERIAL Paciente sentada. Ambiente tranquilo. Reposo >5 min. Sin fumar o ingerir café

por lo menos 30 min antes.

- No estrés.

- Sin ganas de ir al baño.

CLASIFICACIÓN DE LAS EHAE

1.- Hipertensión arterial sistémica

crónica (HASC) .

2.- Hipertensión gestacional.

3.- Preeclampsia

4.- Preeclampsia sobreagregada a

HASC.

hhttp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/058_GPC_Enf.HipertdelEmb/HIPERTENSION_EMBARAZADAS_EVR_CENETEC.pdf

HASC

Hipertensión arterial que precede a la semana 20 del embarazo.

Presión arterial mayor o igual: a) Sistólica: 140 mmHg b) Diastólica: 90 mmHg


Hipertensión y proteinuria antes de la semana 20:

Súbito incremento en la proteinuria. Súbito incremento en la presión arterial. Trombocitopenia. Incremento en las enzimas hepáticas.

Preeclampsia sobreagregada a HASC


HIPERTENSION GESTACIONAL

DefiniciónPresión arterial sistólica mayor o gual a 140 mmHg y/o presión

arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg en una mujer previamente NORMOTENSA, después de las semanas 20 de gestación. En dos tomas separadas por un intervalo de 4 o 6 horas entre una y otra. Con ausencia de proteinuria.

.

Elevación de la presión arterial detectada por primera vez en la segunda mitad del embarazo sin la presencia de

proteinuria.

Working group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183(1):S1-S19.


PREECLAMPSIAPresencia de hipertensión gestacional asociada a proteinuria significativa P: mayor a 300mg en 24h/ tira reactiva 30mg/dL

PREECLAMPSIACLASIFICACIÓN:

Preeclampsia leve• P.A.S >140 mmHg• P.A.D > 90 mmHg• Proteinuria > 300 mg

o tira reactiva de 1+

Preeclampsia Severa• P.A.S >160 mmHg• P.A.D > 110 mmHg• Proteinuria >5gr o tira

reactiva de 3+


PREECLAMPSIA SEVERA Criterios diagnósticos:

Oliguria: <500 ml en 24 horasRestricción del crecimiento intrauterino (RCIU) Alteraciones visuales o cerebralesEdema de pulmón o cianosisEpigastralgiaTrombocitopenia


TEORIAS DEETIOPATOGENIA

• IMPLANTACIÓN PLACENTARIA CON INVASIÓN TROFOBLÁSTICA ANORMAL DE VASOS UTERINOS.

• TOLERANCIA INMUNITARIA MAL ADAPTADA ENTRE TEJIDOS MATERNOS Y FETALES.

• MALA ADAPTACIÓN DE LA MADRE A LOS CAMBIOS CARDIOVASCULARES E INFLAMATORIOS DEL EMBARAZO ANORMAL.

• FACTORES GENÉTICOS: INCLUIDOS GENES PREDISPONENTES HEREDADOS E INFLUENCIAS EPIGENÉTICAS.

Efecto citotoxico directo y actividad tromboplastica

del plasma materno ocasiona lesión y muerte

endotelial.

Produce: Fuga transcapilar de líquidos, solutos y macroproteinas. Aumento del tono vascular.

-Hipertensión -Proteinuria

Preeclampsia y Eclampsia

Endotelio dañado

Renal

Cerebral

Cardiaco

Pulmonar

Hepático

C O M P L I C A C I O N E S

MATERNAS

EVCEdema cerebral masivo

CIDEdema pulmonar agudo

SIRASangrado de tubo alto

IRA, IRC, necrosis corticalSx HELLP

FETALES

Sufrimiento fetalÓbito

Retraso en el crecimiento IUPrematurez y dificultad

respiratoria

“FETOPATÍA TOXÉMICA”

Clinical Obstetrics and Gynecology 2002; 45(2):307-329

ECLAMPSIA

Diagnóstico clínico basado en la presencia de una o más convulsiones y/o coma en una mujer con preeclampsia en ausencia de otras condiciones neurológicas.

COMPLICACIONES

COMPLICACIONESSINDROME DE HELLP

Descrito por Weinstein en 1982

H – hemólisis

EL – Enzimas hepáticas elevadas

LP – Cuenta plaquetaria disminuída

Am J Obstet Gynecol. 1982; 142: 159-67

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Clin Perinatol 31 (2004) 807 - 833

DIAGNÓSTICO Hemólisis:

Frotis periférico anormal

Bilirrubina total > 1.2 mg/dl

Enzimas alteradas:

AST/ mayor 72 UI/l y LDH mayor a 600 UI/l

Clin Obstet Gynecol. 1999; 4212: 381-389

Plaquetas < 100 000 mm3

CLASIFICACION DEL SÍNDROME DE HELLP

BMC Pregnancy and childbirth 2009, 9:8

TRATAMIENTO

Clinical Obstetrics and Gynecology 2002; 45(2):307-329

TRATAMIENTO DE LAS EHAE No farmacológico Farmacológico

Crisis hipertensivaPrevención de la crisis convulsiva

Tratamiento de la crisis convulsiva

Rev Cubana Obstet Ginecol. 2002;26(2) 99-114

PREECLAMPSIA LEVE Tratamiento hospitalario

ReposoT/A c/4 horasPerfil toxémico 2 veces por semanaTira reactiva en orina por turnoDepuración de creatinina y proteinuriaPSS

Rev Cub Obstet Ginecol. 2002; 26(2): 99-114

PREECLAMPSIA SEVERA Manejo conservador:

Reposo absolutoControl diario de pesoTA c/4 horasTx antihipertensivoInductores de madurez pulmonarLaboratorio c/48 horasPSS

PREECLAMPSIA SEVERA

VIGILANCIA CLINICATA, FC, FRColoraciónROT’sReflejos pupilaresDiuresisEstado de conciencia

MANEJO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS Tratamiento

Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro"

• AMD 250 mg cada 8 h + hidralacina 10mg cada 6h• Dosis máxima: AMD1500 mg/gl – hidralacina: 200 mg/dlA• Labetalol 200mg/dl en 4 tomas. A partir de l,800 mg/d

+ hidralacina 40 mg - 200 mg/d. labetaol dosis máxima: 2400mg/dl

B

• Nifedipina 10 mg cada 8 h hasta una dosis total de 30 mg C

• Atenolol: Hipertensa con cardiopatía D

Burgos. Uninet. 2000; 1.17: 1-9 OMS. Feb 2003;2

PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS CRISIS CONVULSIVAS:

Sulfato de magnesio:○Efectos anticonvulsivos y vasodilatadores○Monitorización

Volumen urinario: >30 ml/horaReflejo rotulianoFunción respiratoria: >16/min

○Continuación hasta 24 horas postparto

Burgos. Uninet. 2000; 1.17: 1-9

TRATAMIENTO ALTERNATIVAS

DIFENILHIDANTOÍNA:○250 mg IV DU○Posteriormente 125 mg IV c / 8 horas○O bien 15 a 25 mg/kg (<25 mg/min)○Profilaxis: 100 mg IV o IM c/4 hrs

World Health Organization. Feb 2003;2Norma de Preeclampsia-eclampsia. 1998.

TRATAMIENTO ALTERNATIVAS

DIAZEPAMImpregnación:10 mg IV x 2 minutosMantenimiento:40 mg en 500 ml de solución salina o ringer lactato<100 mg en 24 horas

FENOBARBITAL:○ 1 ámpula de 0.33gr IM o IV cada 8 a 12

horas

Ahued, PAC GO-1. 2002; 549-581Rev Cubana Obstet Ginecol. 2002. 26(2):99-114

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

CAUSA MATERNAPresión sistólica mayor a 185

mmHg con presión diastólica mayor a 115 mm Hg

T/A diastólica de 100 o más refractaria al tratamiento

Vasoespasmo persistenteHemorragia retiniana

Cunninham. Obstetrics. 2001;21:567-618

Clínicas OG. 1999;42(3):413-435


CAUSA MATERNAPérdida parcial o total de la visión

EstuporHiperreflexia generalizada Eclampsia

Ahued. PAC GO-1. 2002;549-581Clínicas OG. 1999;42(3):413-435


CAUSA MATERNADiuresis <400 ml en 24 horasProteinuria de 5 gr o mayorAumento progresivo de la

creatinina sérica de 1 mg/dl en relación a la cifra basal

Depuración de creatinina <50 ml/min

Ahued. PAC GO-1. 2002;549-581Clínicas OG. 1999;42(3):413-435


CAUSA MATERNAPlaquetas <100 000/mm3

HemólisisHemorragiaEvidencia de CID

Cunninham. Obstetrics. 2001;21:567-618

Clínicas OG. 1999;42(3):413-435

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

CAUSA MATERNAInicio del trabajo de partoRuptura de membranasEdema agudo de pulmónDPPNI

Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. 1999;42(3):413-433

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

CAUSA FETAL RCIUOligohidramniosDesaceleraciones tardías

repetitivasEvidencia de feto maduroEdad gestacional de 38

semanas o másInductores de madurez

pulmonar

OMS. Feb 2003;2 Rev Cubana Obstet Ginecol. 2002. 26(2):99-114

MANEJOPreeclampsia

Leve Severa

<38 sem = o >38 sem <34 sem = o >34 sem

Tx médico I E* manejo conservador I E*

*I E: Interrupción del embarazo

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