Expo TBC

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS PULMONARPULMONAR

Kevin AcostaGustavo GaitánGerman Lozada

DEFINICIÓN Y ETIOLOGIADEFINICIÓN Y ETIOLOGIA

Mycobacterium Tuberculosis

Bovis

Africanum

Microti

Canettii

TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

• Seres humanos único reservorio para M. tuberculosis

• Bacilo curvo, 1 – 4 mcm, aeróbico obligado, inmóvil, pared celular rica en lípidos de alto peso molecular,

• Crecimiento lento, tiempo de generación 15 – 20 h, crecimiento visible 3 – 6 semanas

MICROBIOLOGIAMICROBIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAAproximadamente 1/3 de la población

mundial está infectada con m. tuberculosis8.8 millones de casos nuevos a nivel

mundial2.9 millones de muerte ocurren

anualmente por TBCA nivel mundial: Aprox. 8 millones de A nivel mundial: Aprox. 8 millones de

casos nuevos de TBC (activa) al año.casos nuevos de TBC (activa) al año.Tasa de incidencia de 141 por 100.000

habitantesCrecimiento anual de 1.1% por ano,

siendo mayor en el Africa subsahariana y en la antigua Unión Soviética.

PREVALENCIA ESTIMADA DE VIH EN PREVALENCIA ESTIMADA DE VIH EN PACIENTES CON TBC - 2002PACIENTES CON TBC - 2002

EPIDEMIOLOGIA EN COLOMBIAEPIDEMIOLOGIA EN COLOMBIA

PATOGENESISPATOGENESIS

CONDICIONES PREDISPONENTESCONDICIONES PREDISPONENTESHacinamientoPaíses de alta

prevalenciaIndigentesTrabajadores en

instituciones para para vagabundos y asilos.

EdadDesnutriciónHIVAlcoholismo

• Menor acceso al servicio de salud

• DM• Malignidad• Gastrectomia• Corticoterapia• Drogadicción IV• Bajo nivel socio-

económico

PATOGENESISPATOGENESIS Vía de entrada: inhalación,

ingestión e inoculación directa.

Inhalación: partículas > 10 micras se filtran en nariz, < 5 micras hasta alvéolos ( 1 – 5 bacilos)

Resultado de infección: respuesta inmune de hospedero

En la mayoría se restringe el crecimiento del bacilo

FisiopatologíaFisiopatología

Infección sistémicaInfección sistémicaInfección/ Enfermedad primariaInfección/ Enfermedad primariaEnfermedad primaria progresivaEnfermedad primaria progresivaEnfermedad miliarEnfermedad miliarMeningitisMeningitisTBC Crónica (reactivacion)TBC Crónica (reactivacion)

PATOGENESISPATOGENESIS

En bronquiolo respiratorio y alveolo las partículas son fagocitadas por macrófago

Si el número de bacilos sobrepasa la capacidad microbicida: neumonitis TB localizada.

Si la respuesta celular es efectiva: lesión cura con calcificación del foco parenquimatoso (foco de Gohn)

Calcificación de nódulos hiliares(complejo de Ranke)

INGRESO DE PARTICULAS INGRESO DE PARTICULAS POR VIA RESPIRATORIAPOR VIA RESPIRATORIA

MACROFAGOMACROFAGO

LINFOCITOS T CD 4LINFOCITOS T CD 4

IL 12IL 12IL 18IL 18

IF GAMMAIF GAMMA

FORMACION DE GRANULOMAFORMACION DE GRANULOMACONTROL DE LA INFECCIONCONTROL DE LA INFECCION

FNT FNT αα

Inhalation of InfectedInhalation of InfectedDroplet NucleiDroplet Nuclei

non-specific bronchopneumonianon-specific bronchopneumonia

complete resolutioncomplete resolution (rare)(rare) progressionprogression

healing with granuloma formationhealing with granuloma formation

stablestablebreakdown with development of breakdown with development of

(re-activation)TB (re-activation)TB DISEASEDISEASE

1) skin test sensitization1) skin test sensitization

2) resistance to exogenous reinfection2) resistance to exogenous reinfection

3) lympho-hematogenous spread3) lympho-hematogenous spread

massive necrosismassive necrosis (rare)(rare)

Historia Natural de la TBC en Historia Natural de la TBC en primoinfeccioón primoinfeccioón (infección no es necesariamente (infección no es necesariamente enfermedad)enfermedad)

CONTACTOCONTACTO

NO INFECCIÓNNO INFECCIÓN

INFECCIÓNINFECCIÓN

NO NO ENFERMEDADENFERMEDAD

ENFERMEDADENFERMEDAD

Enfermedad Enfermedad TempranaTemprana

Enfermedad Enfermedad TardíaTardía

Inmunidad Inmunidad mediada mediada

por célulaspor células

DefensasDefensas

(5%)(5%)

(5%)(5%)

(90%)(90%)

INFECCIÓNINFECCIÓNInmunidad Inmunidad mediada por mediada por célulascélulas

INFECCIÓNINFECCIÓNInmunidad Inmunidad mediada por mediada por célulascélulas

PPD positivaPPD positiva

FORMAS CLINICASFORMAS CLINICAS

TBC PULMONAR (85%) (60 – 70 %

inmunocomprometidos)

TBC EXTRAPULMONAR ( 15%)

- Pulmonar primaria- Secundaria

- Linfática: 27%- Pleural: 21.5%- Genito-urinario: 16%- Miliar: 9.8 %- Osteoarticular: 8.5%- Meníngea: 4.2%- Peritoneo: 3.7%- Otras: 9.3%

TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIATUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA

Aparece consecutivamente a la infección inicial por el bacilo

Afecta especialmente a niños, localizada en campos medios e inferiores de los pulmones

La mayoría cura espontáneamente, permanece latente

Generalmente asintomática, adenopatías hiliares

En niños e inmunocomprometidos: manifestaciones clínicas

Casos graves: derrame pleural, cavernas, diseminación hematógena

Prueba de tuberculina positiva

TB: Infección PrimariaTB: Infección Primaria95% de los casos 95% de los casos

inician con focos inician con focos pulmonarespulmonares

Usualmente con un Usualmente con un UNICO focoUNICO foco

Desarrollo de Desarrollo de hipersensibilidad 2-hipersensibilidad 2-6 semanas 6 semanas despuésdespués◦ Luego el foco puede Luego el foco puede

crecercrecer◦ La hipersensibiilidad La hipersensibiilidad

provoca caseificaciónprovoca caseificación

Jha, A. K. et al. N Engl J Med 2004;350:2399-2404

Tissue Specimens Obtained at Autopsy from the Patient

Infección Primaria: Infección Primaria: Propagación LinfoHematógenaPropagación LinfoHematógena

8-14 semanas después 8-14 semanas después del comienzo de la TBCdel comienzo de la TBC

Usualmente ocultaUsualmente ocultaMantoux (+) durante Mantoux (+) durante

esta faseesta faseFocos a lo largo del Focos a lo largo del

cuerpo durante esta cuerpo durante esta fasefase◦ Hueso, riñon, meninges, etc.Hueso, riñon, meninges, etc.

Jha, A. K. et al. N Engl J Med 2004;350:2399-2404

TBC Primaria: Consecuencias TBC Primaria: Consecuencias endobronquialesendobronquiales

Se involucran los nódulos linfáticos que Se involucran los nódulos linfáticos que drenan la infección primariadrenan la infección primaria

La cápsula del nodo linfático se adhiere La cápsula del nodo linfático se adhiere a la pared bronquiala la pared bronquial◦La infección puede progresar hacia La infección puede progresar hacia

ulceración en la pared bronquialulceración en la pared bronquial◦La comprensión bronquial sucede cuando La comprensión bronquial sucede cuando

hay compromiso de mas de un nodo al hay compromiso de mas de un nodo al mismo nivelmismo nivel

◦Al sanar, puede quedar constricción o Al sanar, puede quedar constricción o estenosis bronquialestenosis bronquial

INFECTIONINFECTION TO ENDO-BRONCHIAL DISEASEDISEASE

TO STENOSISSTENOSIS

HEALED PRIMARY INFECTIONHEALED PRIMARY INFECTION

CALCIFIED nodesCALCIFIED nodesand peripheral lesionand peripheral lesion(Ghon complex)

CALCIFIED nodesCALCIFIED nodesand peripheral lesionand peripheral lesion(Ghon complex)

other VISCERAL sitesother VISCERAL sites

USUAL PROGRESSION USUAL PROGRESSION OF OF PRIMARYPRIMARY INFECTION INFECTION

infectioninfection

lympho-hematogenous lympho-hematogenous spreadspread

healed healed PRIMARYPRIMARY infectioninfection

Pared de tuberculoma. C: caseificación, B: barrera epiteloídea con célula gigante de Langhans, L: barrera linfocitaria

TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

GRANULOMA TBCGRANULOMA TBC

PROGRESSIVE PRIMARY PROGRESSIVE PRIMARY TBTB(DISEASE)(DISEASE)

occasional (3.7%) local progression, despite occasional (3.7%) local progression, despite hypersensitivity (more common in younger hypersensitivity (more common in younger pt)pt)

can be cavitarycan be cavitarycan have endo-bronchial spreadcan have endo-bronchial spreadsimilar in appearance to adult type, similar in appearance to adult type,

“reactivation”“reactivation” disease disease2/3 of cases progress to death in the 2/3 of cases progress to death in the

untreated untreated

PROGRESSIVE PRIMARY PROGRESSIVE PRIMARY DISEASEDISEASE

pleural effusionpleural effusion

cavitationcavitation

lymph node involvementlymph node involvement

Progressive Primary DiseaseProgressive Primary Disease

ENDOBRONCHIAL SPREADENDOBRONCHIAL SPREADWITH SUBSEQUENT WITH SUBSEQUENT BRONCHOPNEUMONIABRONCHOPNEUMONIA

Disseminated TB Disseminated TB pneumoniapneumonia

TUBERCULOSIS PULMONAR TUBERCULOSIS PULMONAR SECUNDARIASECUNDARIA

Tipo adulto, secundaria o de reactivación

Reactivación endógena a partir de foco latente

Segmentos apicales y posteriores de lóbulos superiores, y superiores de los lóbulos inferiores (infiltrados , cavernas)

Focos satélites, confluentes: neumonía TBC

1/3 de formas graves: mueren en pocas semanas

Otros remisión espontánea

Otros forma progresiva consuntiva: fibrosis, calcificación

Pueden persistir cavernas que siguen expulsando bacilos

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Inicio Inespecífico

Fiebre

Tos, Pérdida de Peso

Dolor Pleurítico

Disnea

Hemoptisis: ¼ de Pacientes

Estertores especialmente después de la tos, roncus

Anemia ligera, leucocitosis ocasional

Manifestaciones en Ancianos suelen diferir de los jóvenes.

TBC Miliar: TBC hematógena TBC Miliar: TBC hematógena generalizadageneralizada

Diseminación generalizada hacia el Diseminación generalizada hacia el torrente sanguíneotorrente sanguíneo◦Ruptura de focos caseosos en los vasos Ruptura de focos caseosos en los vasos

sanguíneossanguíneos◦Crecimiento de tubérculos en los vasos Crecimiento de tubérculos en los vasos

sanguíneossanguíneos◦Puede ser aguda, crónica y oculta.Puede ser aguda, crónica y oculta.

Siempre es fatal si no se trataSiempre es fatal si no se trataRaraRaraOcurre usualmente en los 4 primeros Ocurre usualmente en los 4 primeros

meses luego de la infección primariameses luego de la infección primaria

TBC MiliarTBC Miliar

A los Rx: Apariencia A los Rx: Apariencia de semillas de de semillas de “mijo”“mijo”

La mayoría La mayoría desarrollan desarrollan meningitismeningitis

MENINGITIS TUBERCULOSAMENINGITIS TUBERCULOSAFocos primariosFocos primariosCaseificación lesiona meninges adyacenteCaseificación lesiona meninges adyacenteCrecimiento/ DescargaCrecimiento/ DescargaUsualmente insidiosaUsualmente insidiosa

TB MENINGITISTB MENINGITIS40% de los casos ocurren dentro de los 3 40% de los casos ocurren dentro de los 3

meses del inicio estimado de la TBCmeses del inicio estimado de la TBC◦Raramente < 1 mesRaramente < 1 mes

90% de meningitis TBC: PPD (+)90% de meningitis TBC: PPD (+)Duración promedio desde Dx hasta Duración promedio desde Dx hasta

muerte (sin tto): 19.5 diasmuerte (sin tto): 19.5 dias

TBC Pulmonar Crónica TBC Pulmonar Crónica (Reactivación /adult type)(Reactivación /adult type)

Ocurre solo después de infección Ocurre solo después de infección primariaprimaria◦0.5-10 % incidencia0.5-10 % incidencia◦La mayoría de casos ocurren cuando la La mayoría de casos ocurren cuando la

infección primaria se adquirió antes de los 7 infección primaria se adquirió antes de los 7 añosaños

Hipersensibilidad tisular- Formación de Hipersensibilidad tisular- Formación de cavidadescavidades

0

2

4

6

8

10

12

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Annual risk of developing chronic pulmonary tuberculosisAnnual risk of developing chronic pulmonary tuberculosis among survivors of pulmonary primary tuberculosisamong survivors of pulmonary primary tuberculosis((Dis Chest 38:473, 1960))

Rate

per

10

00

Age in years

TBC Pulmonar….TBC Pulmonar….

TB like manifestationsTB like manifestations

Indicaciones para el test Indicaciones para el test cutáneo (CDC)cutáneo (CDC)

Pacientes con signos y síntomas de TBC Contacto reciente con personas conocidas o con sospecha de

TBC Pacientes con lesiones fibróticas a nivel del lóbulo superior,

sin Dx Pacientes infectados con VIH Alcohólicos y abusadores de drogas IV Pacientes con condiciones médicas conocidas que podrían

tener infección en curso:◦ Silicosis, gastrectomía, Bypass yeyunoileal, pérdida significativa de peso,

falla renal crónica, DM, Tto con altas dosis de corticosteroides u otra terapia inmunosupresora, leucemia, linfoma, malignidadsignificant weight loss below IBW, chronic renal failure, diabetes mellitus, high dose corticosteroid treatment or other immunosuppressive therapy, leukemia, lymphoma, malignancy

Grupos con alto riesgo de Infeccioón:◦ América Latina, Oceanía, Poblaciones con bajo acceso a la

salud, residentes deLatin America, Oceana, medically underserved populations, residentes en instituciones de cuidado a largo plazo

Grupos que posean un riesgo significativo para otros si se enferman: Empleados de centros de cuidado de niños, etc.

DIAGNOSTICO DE INFECCION DIAGNOSTICO DE INFECCION LATENTELATENTE

Prueba de tuberculinaPrueba de tuberculina::

• Si la lectura es > 5 mm, la PT es Positiva en : – - Pacientes VIH +. – - Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea – Evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes que no fueron tratados con

pautas de reconocida eficacia.

• Si la lectura es > 10mm, la PT es Positiva en : – - Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH + – - Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH. – - Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de

deshabituación de toxicómanos. – - Personal sanitario. – - Niños menores de 5 años. – Si la lectura es > 15 mm, la PT es Positiva en : Cualquier Persona con ó sin

Factores de riesgo

Prueba cutánea para TBC: Prueba cutánea para TBC: MATERIALESMATERIALES

Tuberculina antigua (OT):Tuberculina antigua (OT):◦ Cultivo del bacilo tuberculoso en caldo de glycol peptonaCultivo del bacilo tuberculoso en caldo de glycol peptona◦Test de púa para TBC (escarificación)Test de púa para TBC (escarificación)

PURIFIED PROTEIN DERIVATIVE (PPD)PURIFIED PROTEIN DERIVATIVE (PPD)◦Bacilo tuberculoso desarrollado en medio de Bacilo tuberculoso desarrollado en medio de

Long, filtrado después de ser sometido a Long, filtrado después de ser sometido a calentamientoatingcalentamientoating

◦Se estandarizó por OMS desde 1950Se estandarizó por OMS desde 1950◦PPD-S (Derivado protéico purificado de Seibert) PPD-S (Derivado protéico purificado de Seibert)

19521952◦Dosis = 5 UIDosis = 5 UI

Test cutáneo de Mantoux para Test cutáneo de Mantoux para TBCTBC Intradérmico Intradérmico

◦Importante control de calidadImportante control de calidad◦Es necesario el entrenamiento del Es necesario el entrenamiento del

examinadorexaminadorHipersensibilidad retardadaHipersensibilidad retardada

◦Mediada por célulasMediada por células◦48-72 horas48-72 horas

Falso negativoFalso negativo◦Condiciones de inmuno-compromisoCondiciones de inmuno-compromiso◦Inmunizaciones al sarampiónInmunizaciones al sarampión

Reacciones no específicasReacciones no específicas◦increase >10 IUincrease >10 IU◦cross reactions, atypical MBcross reactions, atypical MB

LIMITACIONESLIMITACIONES• Cerca de 200 antígenos, compartidos con otras Cerca de 200 antígenos, compartidos con otras

micobacteriasmicobacterias

• puede indicar inmunización con BCGpuede indicar inmunización con BCG

• Poco específico en inmigrantes de zonas endémicas (BCG – Poco específico en inmigrantes de zonas endémicas (BCG –

micobacterias No TBC)micobacterias No TBC)

• Falso negativo:Falso negativo:

En anergia por inmunosupresiónEn anergia por inmunosupresión

Hasta 10 semanas luego de infecciónHasta 10 semanas luego de infección

• Sensibilidad y especificidad desconocidas por ausencia de Sensibilidad y especificidad desconocidas por ausencia de

referencia para el diagnóstico y variabilidad entre referencia para el diagnóstico y variabilidad entre

observadoresobservadores

Factores causantes de disminucón Factores causantes de disminucón de respuesta a Tuberculinade respuesta a Tuberculina

Factores personales:◦ Infecciones

Virales (Sarampión, paperas, varicela) Bacterianas (fiebre tifoidea, brucelosis, tifo, typhoid fever, brucelosis,

typhus, tos ferina), Fúngica (Blastomicosis sudamericana)

◦ Vacunas de virus vivos (MMR)◦ Trastornos metabólicos (falla renal crónica)◦ Factores nutricionales (hipoproteinemia)◦ Enfermedades que afectan órganos linfáticos (Linfoma Hodgkin,

leucemia linfocítica crónica, sarcoidosis)◦ Medicamentos (corticosteroides, otros agentes inmunosupresores)◦ Edad (recién nacidos, adultos mayores)◦ Infecciones recientes contundentes con M. tuberculosis◦ Estrés (cirugía, quemaduras, enfermedad mental, reacciones de injerto

contra huésped) Factores relacionas a la tuberculina usada Factors relacionados al método de administración Factors relacionados a la lectura de los resultados

DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICO DE INFECCION ACTIVAINFECCION ACTIVA

PT (+)PT (+)

CLINICA Y RX TORAXCLINICA Y RX TORAX

BK DE ESPUTOBK DE ESPUTOCULTIVOCULTIVO

ENFERMEDAD ACTIVAENFERMEDAD ACTIVATRATAMIENTOTRATAMIENTO

ENFERMEDAD LATENTEENFERMEDAD LATENTETRATAMIENTOTRATAMIENTO

METODOS DIAGNOSTICOSMETODOS DIAGNOSTICOS

• Sospecha ClínicaSospecha Clínica

• Rx TóraxRx Tórax

• BK en Esputo u Otra Muestra ClínicaBK en Esputo u Otra Muestra Clínica

• CultivoCultivo

• HistoPatologiaHistoPatologia

DIAGNOSTICO BASADO EN DIAGNOSTICO BASADO EN ESPUTOESPUTO

• Estandar en paises de bajos recursosEstandar en paises de bajos recursos

• Necesita de 5000 a 10000 bacilos/ml en la muestra para ser Necesita de 5000 a 10000 bacilos/ml en la muestra para ser diagnósticodiagnóstico

• Un resultado negativo en probabilidad pretest alta obliga a Un resultado negativo en probabilidad pretest alta obliga a pruebas confirmatoriaspruebas confirmatorias

• Tres Muestras en PromedioTres Muestras en Promedio

• Sensibilidad de 34 a 80%Sensibilidad de 34 a 80%

• Mayor sensibilidad en presencia de enfermedad avanzadaMayor sensibilidad en presencia de enfermedad avanzada

INDUCCION DE ESPUTOINDUCCION DE ESPUTO

• Incrementa la sensibilidad en el paciente con muestra Incrementa la sensibilidad en el paciente con muestra

espontánea negativaespontánea negativa

• En paises del tercer mundo, su rendimiento es alto, En paises del tercer mundo, su rendimiento es alto,

similar al lavado gástricosimilar al lavado gástrico

• En paises industrializados, las muestras repetidas (hasta En paises industrializados, las muestras repetidas (hasta

4 muestras) lleva a un rendimiento diagnóstico cercano 4 muestras) lleva a un rendimiento diagnóstico cercano

al 99%al 99%

Baciloscopia (esputo)Baciloscopia (esputo)

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICODIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Negativo O bacilos en 100 campos

+ < 1 bacilo por campo en 100 campos observados

++ 1-10 bacilos por campo en 50 campos observados

+++ > 10 bacilos por campo en 20 campos observadaos

RX TORAXRX TORAX

EN TBC Primaria

Adenopatía Hiliar 65%

33% Efusión Pleural

27% Infiltrados PeriHiliares derechos

Colapso de lobulo medio

RX TORAXRX TORAX

EN TBC PostPrimaria

Apical Posterior 80-90%

Segmento Superior de Lobulos inferiores

Segmento Anterior de lóbulos superiores

Presentaciones Atipicas: 13-30%

FIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIA

UTILIDADUTILIDADOBTENER MUESTRA APROPIADAOBTENER MUESTRA APROPIADA

DIAGNÓSTICO PRECOZ EN 30 A 70% DE PACIENTESDIAGNÓSTICO PRECOZ EN 30 A 70% DE PACIENTES

FIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIALAVADO BRONQUIALLAVADO BRONQUIAL

CEPILLADO BRONQUIALCEPILLADO BRONQUIALBIOPSIA TRANSBRONQUIALBIOPSIA TRANSBRONQUIAL

COLECCIÓN DE ESPUTO POSTBRONCOSCOPIACOLECCIÓN DE ESPUTO POSTBRONCOSCOPIA

UTILIDADUTILIDADPACIENTE QUE NO EXPECTORA O CON ESPUTO NEGATIVOPACIENTE QUE NO EXPECTORA O CON ESPUTO NEGATIVO

PACIENTE CON DIAGNOSTICO DUDOSOPACIENTE CON DIAGNOSTICO DUDOSO

CULTIVOSCULTIVOS

EN MEDIO SOLIDOEN MEDIO SOLIDO• LOWENSTEIN JENSENLOWENSTEIN JENSEN

• AGAR Middlebrook 7H10 Y 7H11AGAR Middlebrook 7H10 Y 7H11• REQUIEREN MAS TIEMPO (HASTA 8 SEMANASREQUIEREN MAS TIEMPO (HASTA 8 SEMANAS))

EN MEDIO LIQUIDOEN MEDIO LIQUIDO•Middlebrook 7H12Middlebrook 7H12

•JUNTO A SONDAS DE ADN BRINDA RESULTADOS EN 2 SEMANAS (BK +) O 4 SEMANASJUNTO A SONDAS DE ADN BRINDA RESULTADOS EN 2 SEMANAS (BK +) O 4 SEMANAS

CON SONDASCON SONDAS•BACTEC 460TBBACTEC 460TB

• BACTEC MB9000BACTEC MB9000•GRAN RENDIMIENTO DIAGNOSTICOGRAN RENDIMIENTO DIAGNOSTICO

REQUIEREN DE 10 A 100 BACILOS/MLREQUIEREN DE 10 A 100 BACILOS/ML•SENSIBILIDAD DE 90%SENSIBILIDAD DE 90%

•ESPECIFICIDAD DE 98%ESPECIFICIDAD DE 98%

AMPLIFICACION DE ACIDOS NUCLEICOSAMPLIFICACION DE ACIDOS NUCLEICOS

AMPLICORAMPLICORAMPLIFICA CON PCRAMPLIFICA CON PCR

AMPLIFIED MYCOBATERIUMAMPLIFIED MYCOBATERIUMTUBERCULOSIS DIRECT (MTD) TESTTUBERCULOSIS DIRECT (MTD) TEST

AMPLIFICA rRNAAMPLIFICA rRNA

RECOMENDACIÓN CDCRECOMENDACIÓN CDCPACIENTE CON SOSPECHA: ESPUTO + AMPLIFICACIONPACIENTE CON SOSPECHA: ESPUTO + AMPLIFICACION

ESPUTO (+) Y AMP (-): BUSCAR INHIBIDORESESPUTO (+) Y AMP (-): BUSCAR INHIBIDORESSI NO HAY INHIBIDORES, REPETIR PROCEDIMIENTOSI NO HAY INHIBIDORES, REPETIR PROCEDIMIENTO

SI SE OBTIENE IGUAL RESULTADO, PENSAR EN MICOBACT NO TBCSI SE OBTIENE IGUAL RESULTADO, PENSAR EN MICOBACT NO TBCSOLO EL MTD ESTA AVALADO PARA MUESTRAS NEGATIVASSOLO EL MTD ESTA AVALADO PARA MUESTRAS NEGATIVAS

Muestras paucibacilaresMuestras paucibacilaresClínicaClínica

Respuesta al tratamientoRespuesta al tratamiento

ESPUTO: BAJA SENSIBILIDADESPUTO: BAJA SENSIBILIDAD

TBC PLEURALTBC PLEURAL•INDUCCIÓN DE ESPUTO: 50% SENSIBILIDADINDUCCIÓN DE ESPUTO: 50% SENSIBILIDAD

•BIOPSIA PLEURAL: 60 A 80% DE SENSIBILIDADBIOPSIA PLEURAL: 60 A 80% DE SENSIBILIDAD•ADA: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE 92%ADA: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE 92%

•ADA + PCR???ADA + PCR???•AMPLIFICACION DE DNA – MTD: SENSIBILIDAD DE 67 A 80%AMPLIFICACION DE DNA – MTD: SENSIBILIDAD DE 67 A 80%

TBC MILIARTBC MILIAR•ESPUTO: BAJA SENSIBILIDADESPUTO: BAJA SENSIBILIDAD

•FIBROBRONCOCOPIA + CEPILLADOFIBROBRONCOCOPIA + CEPILLADO•MTDMTD

DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICODIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO

Granulomas con necrosis de caseificación + ZN positivo son diagnósticos de TBC

Granulomas + ZN negativo : sugestivos

Excepcional realización de biopsia en TBC pulmonar

ACTIVIDAD DE ADENOSIN ACTIVIDAD DE ADENOSIN DEAMINASADEAMINASA

Enzima presente en linfocitos activados

Degrada las purinas, es necesaria para la maduración y diferenciación de las células linfoides

No reemplaza al estudio bacteriológico, lo complementa

S: 100 % E: 95% (descartado empiema y A. Reumatoidea) niveles de 40 a 60 U /L

Mejores resultados en líquido pleural, ascítico, pericárdico, LCR

METODOS ALTERNATIVOSMETODOS ALTERNATIVOS

ELISA Y RADIOINMUNOENSAYO para la búsqueda de Ac: útil en muestras

homogéneas con escasos bacilos

HIBRIDACIÓN DE ÁCIDO NUCLEICO Sondas de ARN o ADN específicas del bacilo

PCR: No distingue entre bacilos vivos y muertos Puede detectar hasta 10 MO por muestra Se utilizan para tipificar Menor sensibilidad comparada con cultivo

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIALActinomicosis

Aspergilosis

Bronquiectasias

Histoplasmosis

Absceso Pulmonar

Neoplasia

Otras Micobacterias

Paracoccidioidomicosi

s

Sarcoidosis

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESHemoptisis masiva <5%

Pneumotórax espontáneo 1%

Bronquiectasias

Destrucción y Fibrosis Pulmonar

Caso confirmadoCaso confirmado:: todo individuo que presenta tos y expectoración de más de 15 días de evolución (sintomático respiratorio) que ha sido confirmado por laboratorio, es decir, que presenta baciloscopia de esputo positiva; cultivo de esputo positivo; baciloscopia negativa y cultivo negativo, pero con criterio clínico y radiológico u otro, seguido por una decisión médica de tratar al paciente

Caso nuevo:Caso nuevo:Paciente que nunca recibió tratamiento o sólo lo recibió pormenos de 4 semanas.

Recaída:Recaída:Habiendo sido declarado curado de una TB de cualquier forma después de un ciclo completo tratamiento, presenta esputo positivo.

DEFINICION DE CASOSDEFINICION DE CASOS

Curación:Curación: seis meses de tratamiento regular, baciloscopia negativa a más tardar desde 4 mes. Fracaso:Fracaso: se considera sospechoso de fracaso el caso con baciloscopia inicial positiva que siguió siendo, o volvió a ser, positivo al cuarto mes de haber comenzado el tratamiento.

- Fracaso: baciloscopia positiva al 6 mes, debe solicitarse cultivo y pruebas de sensibilidad

- O con baciloscopia negativa antes de iniciar, pero positivo O con baciloscopia negativa antes de iniciar, pero positivo luego del 2° mes de tratamiento.luego del 2° mes de tratamiento.


Tratamiento terminado:Tratamiento terminado: caso con baciloscopia inicial positiva que concluyó el tratamiento, pero que no se le realizó baciloscopia de control al final del tratamiento. O bien, el paciente con baciloscopia negativa inicial, como formas infantiles, pleuresía, miliares y otras extrapulmonares, que recibió un ciclo completo de tratamiento. Tratamiento posterior a interrupciónTratamiento posterior a interrupción (TPI) (antes denominado (TPI) (antes denominado retorno después de abandono)retorno después de abandono)Interrupción del tratamiento durante 2 o más meses, regresa al Interrupción del tratamiento durante 2 o más meses, regresa al servicio de salud y presenta esputo positivo (a veces la baciloscopia servicio de salud y presenta esputo positivo (a veces la baciloscopia es negativa, pero existe una TB activa según criterios clínicos y es negativa, pero existe una TB activa según criterios clínicos y radiológicos).radiológicos).

Caso crónico:Caso crónico:Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia positiva luego de haber terminado un régimen de retratamiento positiva luego de haber terminado un régimen de retratamiento supervisado.supervisado.


Abandono: Abandono: Paciente que no toma medicamentos ni asiste a Paciente que no toma medicamentos ni asiste a controles durante más de un mes. Necesario sospechar desde controles durante más de un mes. Necesario sospechar desde segundo día de inasistencia.segundo día de inasistencia.


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Esquemas actuales: tasa de curación > 98% ( si se termina todo el tratamiento)

Tasas de abandono 25%

La mayoría en los 2 primeros meses

Motivar el cumplimiento de la terapia

Mortalidad <5% con Esquema Acortado Supervisado

METAS DEL TRATAMIENTO METAS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO

1- Convertir a negativo el BK y/o cultivo lo más pronto posible

2- Prevenir la aparición de resistencia a medicamentos

3- Asegurar cura completa sin recaídas

2011: Tratamiento actual según Decreto 4122011: Tratamiento actual según Decreto 412

CATEGORÍA I- ADULTOS

Peso en Kg Primera Fase: 2 meses (8 semanas): 48 dosis diarias lunes a sábado

Segunda Fase: 4 meses (18 semanas): 54 dosis 3 veces por semana

Nº de tabletasCombinación de HRZE*

75 mg+ 150 mg + 400 mg + 275 mg

Nº de tabletasCombinación de HR*

150 mg + 150 mg

30- 37 2 y ½ 2 y ½

38- 40 3 3

41- 50 3 y ½ 3 y ½

51- 54 4 4

55- 70 4 y ½ 4 y ½

71 o más 5 5

CATEGORÍA I- NIÑOS < O = A 12 KILOS



Nº de tabletasCombinación de HRZ*

30 mg+ 60 mg + 150 mg


60 mg + 60 mg

< ó = a 3 ½ ½

4 ¾ ¾

5- 6 1 1

7- 9 1 y ½ 1 y ½

10- 12 2 2

CATEGORÍA I- NIÑOS PESOS DE 13 A 50 Kg



Nº de tabletasCombinación de HRZE*

75 mg+ 150 mg + 400 mg + 275 mg


150 mg + 150 mg

13- 15 1 1

16- 18 1 y ¼ 1 y ¼

19- 21 1 y ½ 1 y ½

22- 25 1 y ¾ 1 y ¾

26- 29 2 2

30- 37 2 y ½ 2 y ½

38- 40 3 3

41- 50 3 y ½ 3 y ½

ESTREPTOMICINAESTREPTOMICINA

• Mecanismo de Acción AminoglucósidoMecanismo de Acción Aminoglucósido

• RAM: Oto-NefroToxicidadRAM: Oto-NefroToxicidad

ISONIAZIDAISONIAZIDA

• Inhibe síntesis de paredcelularInhibe síntesis de paredcelular

• Pico en plasma a los 60 a 120 minPico en plasma a los 60 a 120 min

• Adversos:Adversos:

- Elevación de transaminasas hasta 5 veces (20%)Elevación de transaminasas hasta 5 veces (20%)

- Hepatitis (0.15%) – Hepatitis fatal (0.001%)Hepatitis (0.15%) – Hepatitis fatal (0.001%)

- Neuropatía periféricaNeuropatía periférica

- Hipersensibilidad (15%)Hipersensibilidad (15%)

RIFAMICINASRIFAMICINAS

• Inhiben la síntesis del RNAmInhiben la síntesis del RNAm

• Rifampicina, Rifabutina y RifapentineRifampicina, Rifabutina y Rifapentine

• Inductores variables del CitP450Inductores variables del CitP450

• Adversos:Adversos:

- Coloración naranja de fluidos corporalesColoración naranja de fluidos corporales

- Síndrome similar a influenza, mediado por inmunidadSíndrome similar a influenza, mediado por inmunidad

- Rash (0.07%), IRA (0.1%), trombocitopenia (0.01%) e Rash (0.07%), IRA (0.1%), trombocitopenia (0.01%) e

hipotensión (0.01%), Hepatitishipotensión (0.01%), Hepatitis

ETHAMBUTOLETHAMBUTOL

• Inhibe síntesis de pared celularInhibe síntesis de pared celular

• Usado para prevenir selección de organismos Usado para prevenir selección de organismos

resistentesresistentes

• Adversos: Neuropatía Optica, Rash.Adversos: Neuropatía Optica, Rash.

PIRAZINAMIDAPIRAZINAMIDA

• Efecto esterilizanteEfecto esterilizante

• Primer metabolismo en el hígado (hepatotóxica) 15%Primer metabolismo en el hígado (hepatotóxica) 15%

• Eleva ácido úrico. Rifampicina contrarresta este efectoEleva ácido úrico. Rifampicina contrarresta este efecto

FLUOROQUINOLONASFLUOROQUINOLONAS

• Levofloxacina (500-1000 mg/día); Levofloxacina (500-1000 mg/día); Moxifloxacina (400 mg/día) o GatifloxacinaMoxifloxacina (400 mg/día) o Gatifloxacina

• Uso: Paciente que no tolera Uso: Paciente que no tolera medicamentos de primera lineamedicamentos de primera linea

• Concentración en SNC: 20% de la de Concentración en SNC: 20% de la de suerosuero

• No aprobados por la FDA para TBCNo aprobados por la FDA para TBC• Adversos: GI; SNCAdversos: GI; SNC

AMINOGLICOSIDOSAMINOGLICOSIDOS

• Amikacina; Kanamicina; CapreomicinaAmikacina; Kanamicina; Capreomicina

• Dosis: 15 mg/kg/día – Máximo 1 gr/díaDosis: 15 mg/kg/día – Máximo 1 gr/día

• Nefro y ototóxicosNefro y ototóxicos

• Uso: Segunda linea en TBC resistenteUso: Segunda linea en TBC resistente

Fármacos Efectos adversos

Isoniazida

Hepatitis, neuropatía periférica, reacción de hipersensibilidad, fiebre, vértigo, convulsiones, psicosis, ataxia, neuritis óptica, agranulocitosis, ginecomastia...

Rifampicina

Hepatitis, reacción de hipersensibilidad, intolerancia digestiva, fiebre, trombopenia, interacción medicamentosa, nefritis intersticial, síndrome gripal...

PirazinamidaHepatitis, , hiperuricemia, fotosensibilidad, vómitos, artralgias, hipersensibilidad cutánea

Etambutol

Neuritis retrobulbar, artralgias, hiperuricemia, neuropatía periférica, reacción de hipersensibilidad, trombopenia.

Estreptomicina Toxicidad auditiva, vestibular y renal

TERAPIA ACORTADA SUPERVISADA TERAPIA ACORTADA SUPERVISADA DIRECTAMENTE OBSERVADA (DOTS)DIRECTAMENTE OBSERVADA (DOTS)

Se recomienda tratamiento acortado de 6 meses, de manera supervisada, directamente observada

Puede resultar económicamente más óptima y ayudar a prevención de desarrollo de TBC multiresistente

Eficacia 98 %

Tasas de recaídas a 2 años < 5%

Indicado en cualquier forma de TBC (Pulmonar y extrapulmonar)

En situaciones como DM, inmunosupresión, Silicosis se debe prolongar hasta 9 meses

Cuándo no está indicado el Cuándo no está indicado el DOTS ?DOTS ?

Sospecha o evidencia de resistencia a la H o a la R: se incluye a los pacientes de regiones o entidades que cursen con prevalencia elevada de resistencia, o aquellos contactos de pacientes con TBC resistente comprobada.

Cuando no se usa R: se debe considerar el uso de esquemas más prolongados.

Cuando no se usa H: Se recomienda el uso de R y E por un mínimo de 12 meses

Cuándo no está indicado el DOTS ?Cuándo no está indicado el DOTS ?

Cuando no se usa H ni R: Se puede requerir tres o cuatro drogas diferentes a los cuales el micro-organismo es sensible, por 18 meses.

En presencia de falla hepática significativa: Se recomienda E + H o R por un mínimo de 12 meses.

TBC RESISTENTETBC RESISTENTE

Indigentes, inmigrantes, desplazados

Drogadictos

Inmunosuprimidos

Contacto con tuberculoso resistente

Rerapia previa con abandono o irregularidad

Recaída, especialmente si es temprana

Terapia con mala evolución clínica y bacteriológicamente ( persistencia de positividad)

DEFINICIÓN DE TBC RESISTENTE Y DEFINICIÓN DE TBC RESISTENTE Y MULTIRESISTENTEMULTIRESISTENTE

Se refiere a los casos de TBC causados por un aislamiento de M. tuberculosis el cual es resistente a uno de los medicamentos antituberculosos de primera línea: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, o estreptomicina.

Tuberculosis multiresistente es causada por un aislamiento que presenta resistencia a 2 o más medicamentos de primera línea usualmente H y R

MEDICAMENTOS DE RESERVAMEDICAMENTOS DE RESERVA

SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES

MENINGITIS TBCMENINGITIS TBC•ESQUEMAS CON ISONIAZIDA Y PIRAZINAMIDAESQUEMAS CON ISONIAZIDA Y PIRAZINAMIDA

•DEXAMETASONA 4 SEM (GRAVE) O 2 SEM (LEVE) Y DEXAMETASONA 4 SEM (GRAVE) O 2 SEM (LEVE) Y DISMINUCION ORAL GRADUAL POR 4 SEMDISMINUCION ORAL GRADUAL POR 4 SEM

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DEL FNT ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DEL FNT αα* SUSPENDERLOS* SUSPENDERLOS

EMBARAZADAEMBARAZADA•EVITAR PIRAZINAMIDAEVITAR PIRAZINAMIDA

•ADMINISTRAR PIRIDOXINA 25 MG/DÍAADMINISTRAR PIRIDOXINA 25 MG/DÍA•MANTENER TTO 9 MESESMANTENER TTO 9 MESES

•NO SUSPENDER LACTANCIANO SUSPENDER LACTANCIA

IRCIRC* ESPACIAR DOSIS DE ETHAMBUTOL* ESPACIAR DOSIS DE ETHAMBUTOL

Health & Medicine

Expo TBC