Cuando realizar el retiro de la

ventilación Mecánica en el paciente

pediátrico?PATRICIA CACERES

DOCENTE

ESPECIALISTA EN CUIDADO CRITICO

Que produce la Ventilación Mecánica

prolongada?

Riesgo de infección

Aumento de las Neumonías nosocomiales

Aumenta el riesgo de mortalidad

Síndrome de desacondicionamiento

Aumento de los costos hospitalarios

Consideraciones requeridas para el

destete

1. Establecer las razones que llevo al paciente a la

ventilación mecánica

2. Identificar los paciente aptos para iniciar el destete.

3. Utilizar las mejores estrategias de la Ventilación Mecánica

para ofrecer un adecuado soporte ventilatorio.

4. Gestionar estrategias de manejo para aquellos pacientes

con ventilación mecánica prolongada.

A quienes se les utiliza el termino

“dependencia del ventilador”?

A los pacientes que precisan ventilación mecánica durante

más de 24 horas

O a los que no han respondido durante los intentos de

abandono

Causas de la dependencia del ventilador

Alteraciones del SNC, alteraciones nerviosas periféricas.

Alteraciones la mecánica respiratoria,

Alteraciones de las propiedades de los músculos respiratorios

Aumento de la tasa metabólica

Alteraciones en el suministro de oxígeno y la extracción

Alteraciones en el intercambio de gases

Alteraciones en la ventilación / perfusión

Falla en la bomba cardiaca

Problemas psicológicos

Como tomar la decisión de retiro de la

ventilación mecánica?

Preguntas a responder:

1. ¿Cuándo se puede iniciar el proceso de destete de la

ventilación mecanica?

2. Cuales son las estrategias para identificar qué el

paciente está listo para interrumpir el apoyo ventilatorio?

3. ¿Cuándo puede la extubación llevarse a cabo?

Criterios de destete?

I. MEDIDAS OBJETIVAS

1. Oxigenación adecuada:

PaO2 por encima de 60mmHg con FiO2< 0,4 y saturación > 90%

PO2/FiO2 >200

Índice de respiración rápida y superficial f / TV (por debajo de 100 )

DAaO2 < de 350 mmHg con FIO2 de 100%

Qs/QT < de 20%

DE > de 30 ml/cm H20 o mayor

Mediciones Objetivas

Signos vitales estables de acuerdo a grupo atareó

Ventilación minuto < de 10 lpm

Mantener PaCO2 inferior a 50 mmHg con PH normal

Frecuencia respiratoria menor de 30 rpm

Afebril

Electrolito Estable

Glasgow superior a 13

II. MEDIDAS SUBJETIVAS

Resolución de la fase aguda de la enfermedad

Criterio medico para interrupción de la ventilación

mecánica

Tos y deglución adecuados

Parámetros de ventilador para extubación:

Más de 1: probabilidad de éxito aumenta

Menos de 1: probabilidad de aumento de fracaso

Proporción de más de 10 o menos de 0,1 se correlaciona con muy gran cambio en la probabilidad

Evidencia B

Medidas durante la prueba de

respiración espontanea

Procedimientos de retiro de ventilación

mecánica

1. Tubo en T con CPAP de 5 cm H20, entre 30-120 minutos

Frecuencia respiratoria entre 25-30

- La FR no aumenta más de un 20 de la línea de base

No arritmia

2.Presion de soporte

Se puede utilizar con SIMV o PSV

Disminución por 2-3 cm/H2O hasta por debajo de 5

Acerca de los nuevos modos

Faltan ensayos para establecer el papel de estos enfoques

automatizados:

Ventilación apoyo adaptativo

Automode

Volumen soportado

Utilizar VMNI con PSV?

En extubación difícil

Se utiliza para facilitar la interrupción dela ventilación

mecánica invasiva

Se ha demostrado que la VMNI ha reducido la estancia en

UCI, la duración de la ventilación mecánica, la

mortalidad, la incidencia de neumonía nosocomial

Antes de extubar:

¿El problema subyacente se ha corregido?

¿El paciente está bien oxigenado y ventilado ?

¿Puede el corazón tolerar el aumento del trabajo respiratorio?

Siiiii

disminuir la PEEP (4-5cm H20)

disminuir la Frecuencia respiratoria

disminuir el PIP (según sea necesario)

“Lo que quiero hacer es disminuir lo que hace la ventilación y ver si el paciente puede compensar la diferencia”

Predictores de destete

Índice de destete simplificado (SWI)

F de la frecuencia ventilatoria =

PC- PEEP / PIM X PCO2 / 40

Si debajo de 9 bueno para el destete

Más de 11 pobre probabilidad

Índice de CROP

Conclusiones

Evaluación diaria estado clínico del paciente

Realización diaria de ensayos de respiración espontanea

La suspensión diaria de la sedación, permite acortar la duración de la

VM, y la evaluación a través de la escala COMFORT evita la sedación

excesiva en los pacientes pediátricos.

No todos los pacientes pediátricos requieren una estrategia de destete

protocolizada. Esta medida puede ser más efectiva en pacientes

pediátricos que presentan factores de riesgo, como por ejemplo corta

edad, mayor duración de la VM, síndromes genéticos, alteraciones

respiratorias y neurológicas crónicas.

Bibliografia

Brigham C Willis, Graham Alam S., Yoon Eunice, Wetzel Randall C., NewthCristhopher J.L. (2005). Pressure-rate products and phase angles in children on minimal support ventilation and after extubation. Intensive Care Med (2005) 31:1700–1705

Chatburn, R., Deem, S., (2007). Should Weaning protocols be used with all patients who receive mechanical ventilation?. Respire Care 52(5):609-619.

Chavez, A., Cruz, R., y Zaritsky, A., (2006). Prueba de respiración espontanea como predictor de éxito de extubación en lactantes y niños. Pediatric criticcare med vol.7.No.4.

Fariasa J.a., f. Frutos-Vivarb, J. Casado Floresc, A. Siabaa, A. Rettaa, A. Fernándeza, A. Baltodanod, I.J. Koa, M. Johnsone y A. Estebanb. Factores asociados al Pronóstico de los pacientes pediátricos ventilados mecánicamente. Un estudio internacional. Med Intensiva 30(9):425-31

Girard Timothy D., Wesley Ely E. (2008). Protocol-Driven Ventilator Weaning: Reviewing the Evidence. Clin Chest Med 29 (2008) 241–252.

Kendirli T, et al (2006). Mechanical ventilation in children. The Turkish Journal of Pediatrics 48: 323-327.

Newth Christopher J. L., MD, FRCPC; Shekhar Venkataraman, MD; Douglas F. Willson, MD; Kathleen L. Meert, MD; entre otros and Human Development Collaborative Pediatric Critical Care Research Network (2009). Weaning and extubation readiness in pediatric patients. Pediatr Crit Care Med Vol. 10, No 1.

Noizet O, Leclerc F, Sadik A, Grandbastien B, Riou Y, Dorkenoo A, Fourier C, Cremer R , Leteurtre R, (2005) Does taking endurance into account improve the prediction of weaning outcome in mechanically ventilated children? Critical Care Vol 9 No 6.