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La Medicina pide disculpas
Falacias
Martín Cañás Fundación Femeba
XXI Congreso de Medicina Interna General
“El clínico en distintos ámbitos de la atención. Una propuesta ante la fragmentación de los cuidados”
19 de septiembre de 2013
No tengo compromisos dobles, financieros o de otro tipo, que puedan entrar en conflicto con el carácter objetivo e imparcial de mi presentación
Declaración conflictos de interés
En lógica, una falacia (del latín fallacia, «engaño»)
es un argumento que parece válido, pero no lo es
¿Porque de algunas falacias?
¿Cómo llevar a adelante las falacias?
¿Qué estrategias?
Medicinas “Alternativas”
Hoja de ruta
¿Qué metodología?
¿Porque de algunas falacias?
Promoción de la salud vs. afán de lucro empresarial. IF justifica el precio elevado de los medicamentos en función de las inversiones que realiza en investigación y desarrollo. Muchos observadores las señalan más como instituciones comerciales que científicas
Ciencia y negocios
I & D
Francia 2004: Veintitres años de calificación de nuevos medicamentos por La Revue Prescrire (a)
Calificación de Prescrire
No de especialidades farmacêuticas
%
¡ Bravo ! 7 0,24
Interesante 77 2,68
Trae algún beneficio 217 7,56
Eventualmente útil 455 15,85
Nada de nuevo 1.913 66,63
Inaceptable 80 2,79
La comisión de redacción no se puede pronunciar
122 4,25
Total 2.871 (b) 100
(a) De 1981 a 2003, inclusive; (b) Solamente nuevas especialidades o nuevas indicaciones terapéuticas de productos registrados.
¿Innovaciones?
¿Cómo llevar a adelante las falacias?
Inversión en investigación y desarrollo 2004
Informe de “Families USA”
Investiga informes de la bolsa de valores de 9 compañías:
Merck, Pfizer, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Abbott, Wyeth, Allergan, Pharmacia y Schering-Plough.
En promedio destinaron sus ingresos en
32% marketing
14% investigación
Gastos en Promoción y Marketing • Visitadores médicos
• Educación Médica continua
• Pagos de viajes a congresos.
• Pagos a médicos que dirigen ensayos clínicos de fase 4
• Pago a investigadores para escribir artículos y por firmar artículos
de escritores fantasmas
• Ayudas económicas a las asociaciones de pacientes
• Distribución de millones de muestras gratis
• Disease Mongering
Una de las formas de medicalizar la vida ordinaria:
ensanchar los límites de las enfermedades tratables para expandir los mercados de aquellos que venden y proveen los tratamientos
Disease mongering
(promoción de enfermedades, enfermedades exageradas, tráfico de enfermedades)
Moynihan et al. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering.
BMJ 2002; 324:886-891
Promoción de enfermedades
Son necesarios varios ingredientes para una buena cocina:
•Exagerar la prevalencia
•Promover más diagnósticos
•Todo paciente debe ser tratado
Woloshin, Schwartz. (2006) PLoS Med 3(4): e170
.
Exagerar la Prevalencia
Promover más diagnósticos
Schwartz LM and Woloshin S. Changing Disease Definitions: Implications for Disease Prevalence. Effective Clinical Practice, March/April 1999
Pre-HTA (JNC VII)
Glucemia
Prediabetes (ADA) Prediabetes (ADA)
Colesterol
IMC
TA Sistólica
Martín Urtasun, 2006
Promover más diagnósticos
Promover más diagnósticos
Todo paciente debe ser tratado:
•Exagerar los beneficios
•Implicar que no hay riesgos o daños, omitiéndolos
• Citar el respaldo de investigadores reconocidos. Líderes de Opinión
Woloshin, Schwartz. (2006) PLoS Med 3(4): e170
Todo paciente debe ser tratado.
En definitiva entender el negocio
• Ansiedad, ansiedad generalizada
• Eyaculación precoz
• Osteoporosis, preosteoporosis (osteopenia)
• Colesterol
• Hipertensión, prehipertensión
• Diabetes, prediabetes
• Depresión, tristeza
• “Protección gástrica”
• Demencia, predemencia
Es necesaria una estrategia
Steinman, M. A. et. al. Ann Intern Med 2006;145:284-293
Marco de referencia para comercialización de gabapentina
Actividades con clara intención promocional
Actividades con intención
promocional mixta
Actividades con intención
promocional oculta o poco clara
Steinman, M. A. et. al. Ann Intern Med 2006;145:284-293
Prescripciones de gabapentina, por diagnóstico
Ampliar las indicaciones
Y algunos artilugios metodológicos
Sesgos en la información
Conflictos de interés y otros sesgos Investigación clínica estándares muy altos de objetividad Evidencias: cuando la industria auspicia un estudio influye en los resultados de los ensayos clínicos y de los estudios farmacoeconómicos. y muestran. Varias revisiones sistemáticas recientes documentaron y mostraron este tipo de influencia en los resultados de ensayos clínicos.
Bekelman JE, et al. JAMA. 2003; Lexchin J, et al. BMJ. 2003;
Als-Nielsen B, et al. JAMA 2003; Ridker PM et al. JAMA 2006.
Bero L. JAMA Intern Med 2013
Influencia del patrocinador en los resultados – Un ejemplo:
Heres S, et al. 2006
Evaluaron ensayos clínicos, financiados por la industria farmacéutica que comparaban cinco antipsicóticos atípicos con otro medicamento: Identificaron 33 ensayos, en el 90% la conclusión favorecía al fármaco de la compañía.
En 5 ensayos clínicos Eli Lilly comparó olanzapina (Zyprexa, Eli Lilly) con risperidona (Risperdal, Janssen) = su medicamento (olanzapina) resultó superior.
En 4 ensayos clínicos Janssen comparó risperidona con olanzapina = su medicamento (risperidona) resultó superior.
Introducción de sesgos en ensayos clínicos
Uso de controles inapropiados artrosis: 151 estudios comparativos de AINEs. 149 comparaban un AINE con otro y solo dos comparaban un AINE con un analgésico
Selección inapropiada de la población del estudio solo el 2,1 % de los sujetos en un ensayo clínico con AINEs eran mayores de 65 años
Utilizar dosis que favorezcan al fármaco experimental en el 48 % los ensayos con AINEs las dosis del fármaco auspiciado eran mayores que los productos de la competencia. La eficacia siempre fue superior o equivalente
sesgos en ensayos clínicos (Cont.)
enmascaramiento de los efectos secundarios CLASS - Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study (SILVERSTEIN et al., 2000), donde se lo comparaba con diclofenac e ibuprofeno. Usar múltiples variables en el ensayo y seleccionar para su publicación solo aquellas que brindaron resultados favorables. DREAM - Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication. Llevar a cabo análisis de subgrupos y seleccionar para publicación solo aquellos que sean favorables. Presentar resultados que probablemente impresionen más—por ejemplo, una reducción en el riesgo relativo en lugar del absoluto.
sesgos en ensayos clínicos (Cont.)
utilizar placebo como tratamiento comparativo, usar variables subrogadas vs clínicamente relevantes utilizar vías inapropiadas para el fármaco de referencia, Retrasar la publicación y la retención de datos.
Sesgos en la diseminación
publicación
Whittington CJ, et al
revisión sistemática que analizaba los datos publicados y los no publicados sobre el ISRS en niños y adolescentes. 5 ensayos publicados ( 2 fluoxetina, 1 paroxetina , 2 sertralina) sugerían que la relación beneficio riesgo era favorable..
Publicación selectiva : ISRS
Lancet. 2004 Apr 24;363(9418):1341-5.
Metanálisis (publicados y no publicados) a excepción de la fluoxetina, mostró que los riesgos de los ISRS superaban los beneficios. Algo semejante se observó con los metanálisis de los ensayos incluidos sobre el citalopram y la venlafaxina
Oseltamivir 1999, Organización Mundial de la Salud 1er plan para pandemia de influenza: recomienda antivirales como profilaxis.
2002 hace un llamado a incluirlos en los programas nacionales
2005 Gobiernos compran grandes cantidades de Tamiflu para la pandemia por gripe aviar (H5N1), basados en directrices de OMS en 2004.
Vaccine. 2003 May 1;21(16):1744-8.
World Health Organization 2004
2006, revisión sistemática Cochrane: Oseltamivir efectivo en prevenir complicaciones asociadas a influenza
2009 Abril gripe porcina (H1N1) Julio médico japonés señala que las conclusiones de la RS de Cochrane se basan en 1 solo estudio: análisis agrupado de 10 ECA conducidos y financiados por Roche, 2 publicados, 8 no publicados.
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3):CD001265
Oseltamivir Agosto Jefferson y Doshi (revisión Cochrane) contactan a los autores del estudio Kaiser, y otros (Treanor , 1er estudio en JAMA y Nicholson, 2do estudio en Lancet): remitir consultas únicamente a Roche.
2009
Diciembre Roche anuncia entrega de informes completos para revisión independiente.
Diciembre Jefferson y col: revisión sistemática con metaanálisis en el BMJ refutando la efectividad de oseltamivir. No hay evidencia que reduzca complicaciones por influenza.
BMJ. 2009 Dec 8;339:b5106
2012
Carta de la directora del BMJ,, al Presidente del NICE Sir Michael Rawlins, pregunta por qué motivos el NICE no exige todos los datos individuales de cada uno de los pacientes participantes en los ensayos clínicos de los fármacos que evalúa.
Chalmers I, Glasziou P, Godlee F. BMJ 2013;346:8.
2013
http://www.alltrials.net/
no los ha entregado hasta la fecha
Oseltamivir
La ley de los beneficios inversos “..la relación entre los efectos beneficiosos y los daños para los pacientes que toman estos fármacos tiende a ser inversamente proporcional a la intensidad de sus correspondientes campañas de comercialización ..”
eje X: umbral de inicio del tratamiento que recomienda la evidencia científica (el área bajo la curva a la derecha de X incluye la población en que está indicado el tratamiento). eje Y: umbral propugnado por la Industria Farmacéutica.
Ley de los beneficios inversos
La medicina pide perdón
http://www.prevencion4.com.ar/
Algunas iniciativas
http://www.choosingwisely.org/
http://minimallydisruptivemedicine.org/
http://prescripcionprudente.wordpress.com/
Algunas iniciativas
http://sellingsickness.com/
http://www.preventingoverdiagnosis.net
Public Citizen http://www.citizen.org/ Healthy Skepticism (desde 2010 se hace cargo de No Free Lunch)
healthyskepticism.org Acción Internacional Para la Salud (AIS/HAI) http://www.aislac.org/
Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB) www.isdbweb.org /
Diferentes Iniciativas para contrarrestar los efectos de la promoción
Desde 2006 tres países la implementan como parte de asignaturas formales del plan de estudios de medicina y farmacia.
Proyecto colaborativo América Latina
Enseñanza de Análisis Crítico de la Promoción Farmacéutica a Estudiantes de Medicina y Farmacia en Nicaragua, Argentina y Colombia
http://www.haiweb.org/06102010/understanding_and_responding_to_pharmaceutical%20promotion_ES.pdf
2009
guía HAI/OMS Comprender la Promoción
Excellencis
Proyecto regional de autoevaluación y autoformación
para la promoción de las buenas prácticas de atención y prescripción
Objetivos
• Promover una modalidad de autoevaluación y autoformación sobre buenas prácticas de atención y prescripción entre diferentes países de la región.
• Desarrollar herramienta de comunicación electrónica para educación permanente.
https://www.excellencis.org
Quino
Enfermedades exageradas/inventadas
“Escepticemia: Trastorno raro y, en general, de baja infectividad. La educación recibida en las facultades de medicina puede llegar a conferir inmunidad de por vida frente al mismo”.
Skrabanek P, McCormick J. Follies and fallacies in medicine. Glasgow: The Tarragon Press; 1992. p. 1-153.
