Farmacología del Sistema

RespiratorioRespiratorio

Docente Alejandro Letelier Sanzana

Químico Farmacéutico

Magíster en Salud Pública y Sistemas de Salud

Junio 2013

ANTITUSÍGENOS Y MUCOLÍTICOS

¿Qué es la tos? ¿Es una enfermedad o un

síntoma?

• La tos no es una enfermedad por sí misma,

sino que la principal manifestación clínica de

múltiples enfermedades respiratorias, es una

respuesta fisiológica normal por medio de la respuesta fisiológica normal por medio de la

cual el organismo intenta defenderse de una

posible injuria hacia el aparato respiratorio.

TOS� La tos es un reflejo y es el método más efectivo de

remoción de las secreciones de la vía aérea.

◦ Receptores ⇒ vía aferente vagal

◦ SNC

◦ Vía eferente vagal⇒músculo liso bronquial

◦ la vía aferente, que comprende al nervio vago y ramas del glosofaríngeo que llegan al centro de la tos, ubicado en el

◦ la vía aferente, que comprende al nervio vago y ramas del glosofaríngeo que llegan al centro de la tos, ubicado en el sistema nervioso central, a nivel de la médula oblonga.

◦ la vía eferente, que comprende los nervios vago, frénico y espinales motores, que van a inervar faringe, diafragma, músculos de la pared torácica, músculos de la pared abdominal y del piso pélvico.

TOS

� Centro de la tos

◦ SNC

� Receptores

◦ Fosas nasales

◦ Oído medio◦ Oído medio

◦ Glotis

◦ Traquea

◦ Bronquios

◦ Pericardio

◦ Peritoneo

¿Cuál es la conducta a seguir frente a un

paciente con tos?

• La tos no siempre requiere de tratamiento.

• El tratamiento de la tos debe ir dirigido a tratar la

alteración que la desencadena.

• Evitar el empleo de antitusígenos.• Evitar el empleo de antitusígenos.

• Antitusígenos centrales no debieran prescribirse a

menores de 2 años de edad por el riesgo de

depresión respiratoria.

Antitusígenos

• Centrales

– Codeína

Dionina

• Periféricos

– Broncodilatadores

??– Dionina

– Dextrometorfán

– Noscapina

??

– Anestésicos locales

– Antihistamínicos

– Antiinflamatorios

Antitusígenos Centrales

• Codeína

– Derivado Opioide.

• Analgésico

• Depresión respiratoria

• Escasa dependencia

– Actúa sobre el centro de la

tos.

– Es el antitusígeno más

utilizado.

– Vía oral

• Reacciones Adversas:

– Dependencia

– Sedación

– Depresión respiratoria– Depresión respiratoria

Antitusígenos Centrales

• Dionina

– Derivado opioide.

– No presenta ventajas respecto de codeina.

• Dextrometorfán• Dextrometorfán

– Derivado opioide, sin actividad opioide.

– No deprime el centro respiratorio.

– Sin efecto analgésico.

– Potencia antitusígeno similar a codeína.

Antitusivo de acción periférica.

Antitusivo de acción periférica.

Mucolíticos, Expectorantes

• Mucolíticos

– Fármacos que disminuyen la viscosidad de las

secreciones respiratorias.

• Expectorantes

– Fármacos que aumentan el volumen de las

secreciones respiratorias.

Expectorantes◦ Yoduro de Potasio◦ Guayacolato◦ Cloruro de Amonio◦ Jarabe de IpecaJarabe de Ipeca

◦ Los expectorantes son medicamentos que por mecanismos reflejos aumentan la cantidad de agua de las secreciones

◦ producen una condición asociada a medicamentos que es la polifarmacia, es decir que están asociadas a más de un compuesto

◦ irritantes de la mucosa gástrica, que estimulan la producción de secreciones de la vía aérea, pero se ha demostrado que en general no son muy efectivos.

Mucolíticos

Los mucolíticos son sustancias que disminuyen la viscosidad de las secreciones

� Acetilcisteína

� Carbocisteína� Carbocisteína

� Bromexina

� Ambroxol

� Deoxiribonucleasa recombinante humana (rh).

� Hidratación Adecuada

� En las crisis asmáticas los mucolíticos no tienen utilidad terapéutica � Esteroides.

N-Acetilcisteína

• Es el mucolítico más antiguo y más utilizado.

• Disminuye la viscosidad de las secreciones tanto in vitrocomo in vivo al romper las uniones disulfuro (S-S) de lasglicoproteínas del moco.

• Su eficacia in vivo como mucolítico ha sido difícil de• Su eficacia in vivo como mucolítico ha sido difícil dedemostrar a pesar de las claras evidencias de su efecto invitro.

• Útil en pacientes con broncorrea conectados a ventilaciónmecánica y en pacientes con fibrosis quística.

• Vía de administración– Oral

– Inhalatoria, la más utilizada.

N-Acetilcisteína - RAM

• Broncoconstricción: es irritante de la vía aérea.– Se aconseja su empleo simultáneo con broncodilatador.

• Aumento importante de secreciones.– Requiere de la aspiración de secreciones en forma precoz

después de ser nebulizada.

• Fármaco de mal sabor y muy mal olor, a azufre, lo quelo hace poco tolerable.

• Uso clínico como mucolítico es limitado .

• Vía oral: como antagonista en la intoxicación porparacetamol.

S-Carbocisteína

• Mucolítico derivado de cisteína.

• Actúa rompiendo las uniones disulfuro de las

glicoproteínas -> disminuye la viscosidad de las

secreciones.

• A diferencia de N-Acetílcisteina es bien tolerado por• A diferencia de N-Acetílcisteina es bien tolerado por

vía oral.

• cisteína es un potente broncoconstrictor en

pacientes con hiperactividad bronquial como los

asmáticos

• Existen pocas evidencias de su utilidad clínica,

especialmente en pacientes con fibrosis quística,

asma bronquial o hipersecreción bronquial.

Bromexina

• Mucolítico derivado de un alcaloide extraído de la

Adhatoda Vasica, planta de la India utilizada en el

tratamiento del asma.

• Aumenta el volumen y fluidez de las secreciones• Aumenta el volumen y fluidez de las secreciones

por mecanismo desconocido.

• No existen evidencias de mejoría de la función

pulmonar en pacientes con asma bronquial,

fibrosis quística o hipersecreción bronquial.

Ambroxol

• Metabolito N-desmetilado de bromhexina.

• Aumenta las secreciones y disminuye su viscosidad.

• Estimula el transporte mucociliar por estimulo de lamotilidad ciliar.

• Estimula la síntesis y liberación de surfactante pulmonar.• Estimula la síntesis y liberación de surfactante pulmonar.

• Se absorbe rápidamente por vía oral.– Concentración máxima a las 2 horas.

• Se elimina por vía renal en el 70 a 80%.

• Generalmente bien tolerado, con escasas reaccionesadversas.– Diarrea.

Ambroxol

• Indicaciones:

– Tratamiento de la hipersecreción bronquial• Infecciones pulmonares y

• Asma bronquial

– Prevención y tratamiento del síndrome de distress– Prevención y tratamiento del síndrome de distressrespiratorio del recién nacido o enfermedad demembrana hialina

– Prevención del daño pulmonar producido porantineoplásicos.

– Dosis:• Mucolítico 1.5 a 2 mg/kg/día vo en 2 dosis.

• Prevención de enfermedad hialina 20 mg/Kg/día iv en 2 dosispor 7 días.

Deoxiribonucleasa recombinante

humana VISCOZYME

• Deoxiribonucleasa recombinante humana (rh).

• Cada ampolla de 2.5 ml solución acuosa, estéril, clara y sin color contiene: rH-Dornasa-alfa 2.5 mg.

• Enzima mucolítica que liquifica las secreciones purulentas, • Enzima mucolítica que liquifica las secreciones purulentas, no así las secreciones mucosas.

• Uso por vía inhalatoria (nebulizaciòn)

• Aumento importante de secreciones al hacerlas más fluidas -> requiere de aspiración para evitar la inundación de la vía aérea.

• Efecto transitorio, bien demostrado en pacientes con fibrosis quística.

Revisión sistemática de ensayos clínicos que evalúan la eficacia de la hoja de

hiedra (Hedera helix) para las infecciones agudas del tracto respiratorio.

• Introducción. Entre los remedios para la tos no antibióticas, las preparaciones a base de

hierbas que contienen extractos de las hojas de la hiedra (Hedera helix) gozan de gran

popularidad. Objetivo. Una revisión sistemática para evaluar la eficacia y la tolerabilidad de la

hiedra de las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores (IVRS). Métodos. Se

realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos clínicos controlados

no aleatorios y estudios observacionales que evaluaron la eficacia de las preparaciones de

hiedra para IVRS aguda. La calidad del estudio se evaluó mediante la escala de Jadad o la

herramienta EPHPP. Resultados. Se identificaron 10 estudios elegibles informar sobre 17.463 herramienta EPHPP. Resultados. Se identificaron 10 estudios elegibles informar sobre 17.463

sujetos. Los estudios fueron heterogéneos en el diseño y la realización; 2 fueron ECA. Tres

estudios evaluaron una combinación de hiedra y tomillo, 7 estudios investigaron

monopreparados de hiedra. Sólo un ECA (n = 360) la investigación de una combinación hiedra

/ tomillo utiliza un control de placebo y mostró una superioridad estadísticamente

significativa en la reducción de la frecuencia y la duración de la tos. El resto de los estudios

carecen de un control con placebo y muestran graves defectos metodológicos. Todos ellos

concluyen que los extractos de hiedra son eficaces para reducir los síntomas de URTI.

Conclusión. A pesar de todos los estudios informan de que los extractos de hiedra son

eficaces para reducir los síntomas de URTI (infecciones agudas de las vías respiratorias

superiores), no hay evidencia convincente debido a los defectos metodológicos graves y la

falta de controles de placebo. La combinación de la hiedra y el tomillo podría ser más eficaz,

pero necesita confirmación

Evid Based Complement Alternat Med. 2011; 2011: 382789.

Caso Clínico

• Sujeto asmático, que ingresa en un centro

hospitalario por una agudización grave de

ésta. A pesar del tratamiento recibido, el

paciente desarrolla un cuadro de retención de paciente desarrolla un cuadro de retención de

secreciones importante, motivo por el cual se

decide iniciar terapéutica con cisteína

inhalada.

¿Qué precaución ha de tomarse en este

paciente?

Caso Clínico

• Debe administrarse, previamente a la cisteína

inhalada, un broncodilatador (p. ej., salbutamol), 2

inhalaciones con cámara espaciadora, o nebulizado

(2,5 mg disueltos en suero fisiológico). Recuérdese

que cisteína es un potente broncoconstrictor en que cisteína es un potente broncoconstrictor en

pacientes con hiperactividad bronquial como los

asmáticos. En un sentido práctico debiera evitarse el

uso de estos fármacos en pacientes asmáticos por vía

nebulizada, siendo preferible usar uno alternativo

como ambroxol o administrarlo v.o. (donde la

posibilidad de desarrollar un broncospasmo es

prácticamente nula).

Caso Clínico

• En el caso de que el enfermo anterior tuviera

77 años, un estreñimiento pertinaz y

enfermedad diverticular asociada, ¿cuál sería

el antitusígeno de elección?el antitusígeno de elección?

Caso Clínico

• En un paciente anciano, con estreñimiento y

enfermedad diverticular asociada, el

antitusígeno de elección es dextrometorfán;

no sólo porque tiene muy escasos efectos no sólo porque tiene muy escasos efectos

adversos en el área gastrointestinal, como es

el estreñimiento sino que, además, la

posibilidad de producir efectos depresores del

sistema nervioso es mucho menor que con la

codeína